Download - SCLEROZA SISTEMICA
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
1/71
SCLERODERMIA- scleroza sistemic -
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
2/71
DEFINIIE
BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I
VISCEREACUMULARE EXTRACELULAR DE
COLAGEN
PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare
variabil piele i viscere
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
3/71
SCLERODERMIA - variante
ScS DIFUZ membre, trunchi, fa,viscere
Sc LIMITAT extremiti, fa, viscere
CREST C (calcinoz)R ( Raynaud)E (esofag)S (sclerodactilie)
T (telangiectazii) n general - progresie lent
- forme severe, tardiv plmn
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
4/71
SCLERODERMIA - variante
LOCALIZAT:- MORFEA plci fibroase unice sau multiple
(trunchi, membre)
- LINEAR copii, adolesceni, liliachie- membre, rar fa- en coup de sabre, fa, scalp
- spontan 2-5 ani, pronostic vital bun
FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,
BUSCHKE)
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
5/71
SCLERODERMIA - variante
Sine scleroderma viscere, serologie
Forme overlap alte colagenoze
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
6/71
ETIOPATOGENIE
Genetic exist unele anomalii cromozomiale,dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLAnecorelat strict
Nu este boal ereditar Factori de mediu substane chimice :silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri minerale, bleomicina,pentazocin, vitamina K, anorexigene
- vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
7/71
ETIOPATOGENIE
FIBROZA DIFUZ - extracelular
- intimal OBSTRUCIA
MICROVASCULARIZAIEI
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
8/71
ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :
- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi
antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.- IMUNITATEA CELULAR :
TH - TS raport B/T normal
- MACROFAGELE - citokine FIBROZ- MASTOCITELE - peptidaze, histamina
leziune endotelial, fibroz
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
9/71
FIBROZA :
colagen tip I i tip III, fibronectin
glicozoaminoglicani- sintez crescut a tuturor acestora
- degradarea este nemodificat
- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,cord)
Fibroblatii au capacitate de sintez crescut iperpetu !!!
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
10/71
LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
- normal = 1.- separarea de mediul perivascular
2.- prevenirea agregrii plachetare
secreie prostaciclina (PGI2)
vasodilatator i antiagregant
3.- inhibarea cascadei coagulrii
4.- modularea tonusului vascular
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
11/71
LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
-Scade secreie de prostaciclin
-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand( semn al activrii endoteliale)
-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n
snge( selectine, VCAM, ICAM )
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
12/71
TROMBOCITELE
se activeaz secundar leziunilor endoteliele
cresc agregatele circulante trombocitare se elibereaz coninutul granulaiilor
trombocitare
cresc factorul 4, factorul trombocitar de
cretere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu
unde acioneaz asupra fibroblatilor
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
13/71
CITOKINELE
- produse de macrofage, limfocite T activate,fibroblati
- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa
ENDOTELINA
- produs de celulele endoteliale- rol vasoconstrictor puternic
- stimuleaz producerea de colagen
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
14/71
IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC
LEZIUNEENDOTELIALA ACTIVARE IMUN
LTB LTT
AUTOANTICORPI CITOKINE
TROMBOCITE
FIBROBLATI MACROFAGE
FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
15/71
ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000 feminin/masculin = 3-20/1 25-55 ani debut - frecvent fen. Raynaud
edem degete, ngroare degete- poliartralgii (poliartrite ?)
- polimiozit (sclerodermatomiozit)- f. rar debut visceral
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
16/71
FENOMENUL RAYNAUD
Vasoconstricie a arterelor digitale carspuns la frig (i/sau alte cauze)
Modificri ale culorii pielii corespunztordiverselor faze ale vasospasmului Paloare i/sau cianoz strict demarcat
Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,
autoamputare)
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
17/71
FENOMENUL RAYNAUD
Primar 4-15% din populaie- fr leziuni ale vaselor, fr consecine
- adolescente, 30% rude grad I- fr alte boli, VSH normal, antinucleari
negativ
- tulburare vasomotorie funcional
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
18/71
FENOMENUL RAYNAUD
Secundar arteriolospasm SS = 90%alte colagenoze
trombangeita obliterant- hipervscozitate - policitemie- boli vasospastice, ASC,
Takayasu
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
19/71
FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
20/71
Aspect cianotic al minilor
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
21/71
Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
22/71
Gangren binedelimitat n scleroz sistemic
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
23/71
Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
24/71
ASPECTUL CLINIC
ORGANELE AFECTATE :- PIELEA
- OSTEOARTICULAR- TUBUL DIGESTIV- PLMNUL
- RINICHIUL- CORDUL
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
25/71
AFECTAREA PIELII
Faza edematoas edem nedurerossimetric, bilateral al minilor i degetelor
(crnciori) i feei - ulterior antebrae,picioare, torace, abdomen (prurit !)- durata sptmni, luni
- CREST nedefinit- progresiunea leziunilor pielii secoreleaz cu apariia leziunilor viscerale
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
26/71
FAZA EDEMATOAS aspect al minii
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
27/71
FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
28/71
AFECTAREA PIELII
Faza indurativ ngroare, indurare cencepe de la vrful degetelor, pieleadevine dur i neted (dispar pliurile !)- faa se modific : inexpresiv, buzesubiri, microstomie (oarece, bizantin !)- hiperpigmentare, depigmentare- telangiectazii
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
29/71
SCLERODERMIE A FEEI
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
30/71
SCLERO-
DERMIETORACIC
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
31/71
DEPIGMENTARE SARE I PIPER
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
32/71
TELANGI -
ECTAZII
ALE
FEEI
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
33/71
TELANGIECTAZII DIGITALE
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
34/71
AFECTAREA PIELII
Calcinosis circumscripta CREST !!! Dispare prul
Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopic derm ngroat bogat n
colagen
- atrofia apendicilor dermici, epidermsubiat, arteriole fibrozate, hialinizate
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
35/71
CALCINOZ SUBCUTANAT
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
36/71
Epiderm subiat
Derm ngroat, colagen nexces
Infiltrat inflamator perivascular
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
37/71
CAPILAROSCOPIA- aspect normal -
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
38/71
CAPILAROSCOPIA- sclerodermie -
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
39/71
AFECTAREA OSTEOARTICULAR
Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv
Cracmente la nivel de tendoane(rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal
(frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete,
radius, ulna, unghi mandibul
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
40/71
ASPECT AL MINII N SS
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
41/71
ACROATROFII FALANGE DISTALE
ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
42/71
CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
43/71
REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
44/71
REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
45/71
AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV
Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea
localizat Sediul lezional principal m.netedAtrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ?
- afect. microvascularizaiei ?( nu exist ischemie evident !)
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
46/71
ESOFAGUL
Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct. Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,
esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,rar adenocarcinom
Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii(stomac, int. Subire, colon)
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
47/71
HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT
Esofag
de sticl
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
48/71
STOMACUL
Atonie, tulb. golire (saietate)
Ectazii vasculare antrale- stomac pepene rou (watermelon)
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
49/71
WATERMELON STOMACH
Aspect
endoscopic
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
50/71
INTESTIN
Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturidiaree, staza, disbacterie, malabsorbie,
malnutriie, scdere ponderal, Colon - constipaie, diverticuli tipici ! Ficat hepatit autoimun
- ciroz biliar primitiv- atenie la AT crescute din muchi !
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
51/71
diverticuli cu baza larg
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
52/71
AFECTAREA PULMONARA
FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz
hipertensiunea pulmonar
FID SS primii cinci ani
HTP CREST dup cinci ani
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
53/71
FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ
Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl
mat) TCO , disfuncie restrictiv LBA celularitate bogat:
- neutrofile, eozinofile
- limfocite CD8+ Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
54/71
FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
55/71
HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Asimptomatic mult timp !
Dispnee efort, insuficien cardiac
Rx, ecg, ecocardiografie
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
56/71
HIPERTENSIUNE PULMONAR
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
57/71
ALTE MANIFESTRI PULMONARE
Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii !
BOOP bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia Pleurezii
Pneumotorax
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
58/71
AFECTAREA RENAL
CRIZA RENAL HTA malign + insuf.renal rapid progresiv
Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii ani) Factori risc afectare tegumentar
important, crepitaii tendoane, anemieinexplicabil, anti-RNA polimeraza III
Criza normotensiv !Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
59/71
AFECTAREA CARDIAC
Fibroz miocardic, miocardit rarAsimptomatic de obicei Dispnee efort, palpitaii, rar angor
(vasospasm reversibil microcirculaie) Pericardit uzual, asimptomatic (eco !) Tulburri ritm, conducere prognostic
mai sever Boala clinic evident - idem
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
60/71
ALTE COMPLICAII
natere prematur neuropatii periferice hipotiroidie ( fibroza tiroidei )
impoten
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
61/71
AUTOANTICORPII
ANTICORPII ScS CREST
Antinucleari (ptat) 90-95% 90-95%
Antitopoizomeraza I(anti-Scl 70)
20-30% 10-15%
Anticentromer 5% 70-90
Anti-ARN polimerazaIII
50% 5%
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
62/71
ALTE DATE PARACLINICE
Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie
Anemie polietiologie :- anemie cronic simpl- hemoliza mecanic (microangiopatic)- hemoliza autoimun
- hemoragic Examen urin
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
63/71
DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ARA de clasificare (1980)major - afectare cutanat proximal de
articulaiile metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale- sclerodactilie- fibroza pulmonar difuz
Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
64/71
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate
Fasciita cu eozinofile Expunere la toxice siliciuAlte colagenoze sindroame overlap
- boala mixt de esut conjunctiv(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
65/71
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general !
Posibile remisiuni spontane ! Prezena afectrilor viscerale agraveaz
mult prognosticul
Atenie ! leziuni viscerale la afectarecutanat minim !
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
66/71
FASCIITA CU EOZINOFILE
Debut acut,dup efort, edem extremiti- degete n crncior !
Edem urmat de indurare a tegumentelor braesimetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )
Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
67/71
FASCIITA CU EOZINOFILE
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
68/71
TRATAMENT
Nu exist un tratament de fond eficient !
Tratamentul de fond etape patogenice imunosupresie, vasodilataie,antifibrotic
Tratamentul afectrii viscerale
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
69/71
TRATAMENT
SS - DIAGNOSTIC CONFIRMATSS DIAGNOSTIC CONFIRMAT
DE FOND
DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS
TRATAMENT SPECIFIC
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
70/71
TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie
- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporinaAntifibrotic d-penicilamina
- interferon gamma, minociclina
Vasodilatator blocani calciu- inhibitori ECA, prostaciclina, chirurgical
-
8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA
71/71
TRATAMENT
Reflux gastroesofagian lansoprazolAlveolita fibrozant corticoterapie,
ciclofosfamida Hipertensiunea pulmonar dicumarine,
iloprost, bosentan, sildenafil (viagra),
Criza renal inhibitori ECA, iloprost, Miozita, artrita cortico, metotrexat