Download - SiStema de hombro verSátil ANATÓMICO. …quirofanos-maritimo.esy.es/Manuales/Protesis de hombro versatil.pdf · El sistema de hombro Equinoxe ... gaste posterior de la glena (con

SiStema de hombro verSátil

ANATÓMICO.REDEFINIDO.

Técnica quirúrgica

equipo de diseño del sistema de hombro equinoxe®:Lynn A. Crosby, MD Medical College of Georgia

Pierre-Henri Flurin, MD Surgical Clinic of Bordeaux, Merignac (France)

Thomas W. Wright, MD University of Florida

Joseph D. Zuckerman, MD NYU Hospital for Joint Diseases

ÍndiceINTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................3

HOMBRO ANATÓMICO ..................................................................................................................3HOMBRO INVERTIDO .....................................................................................................................3

EsPECIFICACIONEs DEL sIsTEMA (DIMENsIONEs EN MM) ............................................................4

HOMBRO ANATÓMICO ...........................................................................................................................6

TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA ��6TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA ��9 INDICACIONES DE USO ��9 EVALUACIÓN PREOPERATORIA ��9 PASO 1: COLOCACIÓN DEL PACIENTE ��10 PASO 2: AbORDAjE QUIRÚRGICO ��10 PASO 3: PREPARACIÓN hUMERAL ��11 PASO 4: PREPARACIÓN DE LA GLENA ��15 PASO 5: COLOCACIÓN DE LA CAbEzA hUMERAL �� 22 PASO 6: CIERRE �� 26 PASO 7: REhAbILITACIÓN POSTOPERATORIA �� 26

HOMBRO INVERTIDO .......................................................................................................................... 27

TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA �� 27TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA �� 30 INDICACIONES �� 30 CONTRAINDICACIONES �� 30 PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA �� 30 PASO 1: COLOCACIÓN DEL PACIENTE �� 30 PASO 2: AbORDAjE QUIRÚRGICO �� 31 PASO 3: PREPARACIÓN hUMERAL �� 32 PASO 4: PREPARACIÓN DE LA GLENA �� 34 PASO 5: PRUEbA DE LA bANDEjA ADAPTADORA E INSERTO hUMERAL �� 42 PASO 6: INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES DEFINITIVOS �� 43 PASO 7A CIERRE DELTOPECTORAL �� 46 PASO 7b CIERRRE SUPEROLATERAL �� 47

IMPLANTEs ........................................................................................................................................... 48

INsTRUMENTAL ................................................................................................................................... 50

33

introducciÓn

El sistema de hombro Equinoxe® redefine el concepto “anatómico”. El vástago anatómico permite el ajuste independiente de los cuatro parámetros anatómicos in situ. El hombro invertido posee un diseño optimizado para evitar la erosión escapular y el aflojamiento de la glena, con una conversión desde un hombro de fractura o anatómico sencilla. La desviación, la aleta anterolateral y los lechos tuberositarios asimétricos del vástago de fractura definen la próxima generación en la reconstrucción de fracturas complejas. El sistema de plataforma versátil de los vástagos anatómico y de fractura permiten una gran flexibilidad intraoperatoria, pudiendo elegir realizar una artroplastia parcial, una primaria anatómica total o invertida total, ya que en caso necesario se pueden pasar a hombro invertido en una futura revisión.Gracias por tener en consideración el Sistema de hombro Equinoxe� Durante su desa-rrollo, nuestro equipo investigador ha colaborado en cada punto del sistema, incluyendo esta técnica quirúrgica� Nuestro objetivo es desarrollar soluciones para situaciones complejas, y creemos encarecidamente que el Sistema de hombro Equinoxe mejora de manera significativa la capacidad del cirujano para la reconstrucción de la anatomía del paciente, con las siguientes ventajas de diseño:

HOMBRO ANATÓMICO

Placa de replicación patentada. Permite el ajuste independiente in situ (±7,5º) de la ver-sión y ángulo del cuello sin necesidad de pruebas�Glenas anatómicas. Con quilla o tetones, con el radio de curvatura óptimo para la cabeza humeral seleccionada�Flexibilidad intraoperatoria. Permite el paso a invertida sin retirar el vástago primario�

HOMBRO INVERTIDO

Minimiza la erosión escapular. Lateraliza el húmero utilizando glenoesferas de gran tama-ño y disminuyendo el ángulo del cuello humeral� La placa glenoidea cubre distalmente la glena, previniendo la erosión escapular�1,2

Mejora de la fijación a la glena. El cajetín de la placa glenoidea proporciona una fijación inicial robusta, y la configuración de los tornillos, con 30º de variabilidad angular, asegura la fijación a largo plazo, incluso en casos de baja calidad ósea�Fácil de revisar. Los seis orificios para los tornillos proporcionan una fijación óptima, en caso de revisión de una glena con quilla o tetones�Conservación de hueso. No es necesario el raspado del húmero proximal, con lo que el tamaño de la glenoesfera no está limitado por el tamaño del componente humeral�

Esta técnica quirúrgica tiene el propósito de explicar en profundidad, paso a paso, cada una de las etapas de la técnica quirúrgica, y ha de ser leída al menos una vez antes de utilizar el Sistema de hombro Equinoxe�

Esperamos que nuestro trabajo, tanto en la técnica como en el Sistema de hombro Equinoxe, facilite “Un Gran Día en Quirófano” para el cirujano y todo su equipo�

Lynn A. Crosby, MDPierre-Henri Flurin, MDThomas W. Wright, MDJoseph D. Zuckerman, MD

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especificaciones del sistema (dimensiones en mm)

Vástago humeral

diámetro distal longitud* desviación

medial materialacabado superficial geometría

proximal distal proximal distal

7 1007.5

Ti-6Al-4VChorreo con granalla de

grado 16

Satinado pulido en

brillo intensoTrapezoidal Cilíndrico

con estrías

9 105

11 110 8.5

13 115

9.515 120

17 125

* Medido del extremo distal al centro del orificio proximal.

placas de replicaciÓn

* Incluye el efecto de las cabezas.

offset materialdesviación ángulos

med/lat ant/post inclinación Versión

1.5Ti-6Al-4V 0 - 14 0 - 6 125 - 140 +/-7.5

4,5

cabeZas humerales

diámetroaltura glena

baja alta expandida offset curvatura material

38 16 19 0

Alpha

Co-Cr

41 16 20 0

44 17 21 1.5

47 18 22 26 1.5

Beta50 19 23 27 1.5

53 20 24 28 1.5

glenas

tamaños fijación material grosor mínimo del pe forma

PequeñaTetón o quilla UHMPWE

moldeado por compresión

5.5 Anatómica (pera)

Mediana

GrandeTetón

Extra grande*

† Pedido especial

ø Diámetro Distal

Offset Medial

Longitud del vástago

Offset

Offset

Diámetro

Altura

55

8.1mm 7.5mm

16.6mm

25.4mm

33.8mm

7.1mm

insertos humerales +0mm (estándar y

constreñido)

insertos humerales +2,5mm (estándar y

constreñido)

Bandeja humeral +0 0 2.5



Bandeja humeral +15* 15 17.5

bandeja humeral/inserto humeral

† Pedido especial

profundidad inserto estándar (+0mm y

+2.5mm)

profundidad inserto constreñido (+0mm y

+2.5mm)

Inserto humeral 38 8.5 12.0



diámetro grosorlateralización del centro de

rotación

Glenosfera 38 38 23.12.3

Glenosfera 42 42 25.1

Glenosfera 46 46 27.1 2.3

comparaciones inserto humeral

placa glenoidea/glenoesferas

† Pedido especial

tornillos de compresiÓn

diámetro externo longitud color

4,5

18 Blanco

22 Negro

26 Naranja

30 Azul

34 Rojo

38 Verde

42 Amarillo

46 Morado

Bandeja humeral +0mm

Offset

Profundidad inserto constreñidoProfundidad

inserto estándar

Grosor

Lateralización del centro de rotación

Bandeja humeral +5mm

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hombro anatÓmicotÉcnica quirÚrgica resumida

a incisión y abordaje

e raspado de la diáfisis humeral

o cementación e impactación de la glena definitiva

j opción canulada: inserción aguja de Kirschner, fresado y brocado del orificio central

b resección de la cabeza humeral

f inserción del vástago definitivo

K preparación glena con tetones

g colocación del protector del vástago

n presurización del cemento

77

p selección y anclaje de la placa de replicación

l preparación glena con quilla

d fresado de la diáfisis humeral

i opción punta guía: broca central y fresado de la glena

c Valoración de la altura y del diámetro de la cabeza humeral

h elección de la glena

m glena de prueba

8

q doble offset sobre la superficie resecada

s bloqueo del tornillo de torsión

r Valoración rango de movimiento

t impactación de la cabeza humeral definitiva

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indicaciones de usoEl sistema de hombro Equinoxe está indicado para aliviar el dolor y restaurar la función de la articulación glenohu-meral en individuos con esqueleto maduro portadores de enfermedades degenerativas, o fracturas de dicha articu-lación�

• El vástago cementado primario, largo y de revisión, vásta-go de fractura y todas las glenas Equinoxe están diseñados para su fijación con cemento�

• Los vástagos humerales press-fit pueden ser utilizados con cemento si se desea�

• Los componentes humerales de la prótesis invertida se utilizarán con cemento o en casos de revisión, cuando el componente humeral está bien fijado, estable, según la valoración del cirujano�

Las indicaciones para los componentes PRIMARIO (P), LARGO/REVISIÓN (L/R) Y FRACTURA (F) se detallan a con-tinuación:

El sistema de hombro invertido Equinoxe está indicado para su uso en individuos con esqueleto maduro porta-dores de enfermedades degenerativas en la articulación glenohumeral y lesiones irreparables del manguito rota-dor� El sistema de hombro invertido también está indicado tras fracaso de reemplazo de la articulación glenohumeral, con pérdida de función del manguito rotador y posterior migración superior del húmero�

El vástago de fractura Equinoxe está indicado para su uti-lización en individuos con esqueleto maduro con fracturas del húmero proximal y desplazamiento de las tuberosi-dades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del húmero proximal (hemiartroplastia), o fractura aguda del húmero proximal con fracaso de la articulación glenohumeral (artroplastia total)� El vástago de fractura Equinoxe está también indicado en fracturas agudas del húmero proxi-mal en combinación con patologías degenerativas de la articulación glenohumeral y daño masivo del manguito de los rotadores, con pérdida de función y posterior migra-ción superior del húmero� El vástago de fracturas Equinoxe está diseñado para una implantación cementada�

eValuaciÓn preoperatoria

Tras una valoración exhaustiva, se deben tomar radiografías para valorar el estrechamiento del espacio glenohumeral, deformidades óseas y desgaste de la glena� Las siguientes proyecciones han de ser obtenidas: 1) proyección A/P de la articulación glenohumeral (30º externa oblicua), 2) vista late-ral de la escápula y 3) proyección axilar�En pacientes con osteoartritis, es común la presencia de des-gaste posterior de la glena (con subluxación posterior de la cabeza humeral) y la imagen por RMN puede ser de ayuda� El estado del manguito de los rotadores puede ser determinado en el momento de la cirugía, por esta razón RMN o ultraso-nografía no son realizadas de forma rutinaria, aunque esta decisión depende de la preferencia del cirujano�Para ayudar la planificación se facilitan plantillas radiográfi-cas disponibles para determinar el tamaño requerido de vás-tagos y cabezas humerales, así como de las glenas utilizadas�

tÉcnica quirÚrgica detallada

P L/R F Indicaciones

Artritis reumatoide, osteoartritis, osteonecrosis o problemas degenerativos postraumáticos.

Anormalidades congénitas en el esqueleto maduro.

Necrosis primaria y secundaria de la cabeza humeral.

Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades.

Patologías donde la artrodesis o artroplastia de resección de la cabeza humeral no son aceptables.

Revisión de prótesis humeral cuando otros tratamientos o dispositivos han fracasado (cuando se puede conseguir una fijación adecuada).

Fracturas de tres o cuatro fragmentos con desplazamiento.

Fracturas espiroideas y otras fracturas en la diáfisis media (en combinación con patología degenerativa glenohumeral).

Revisión de reconstrucciones previas cuando se requiere fijación distal.

Para restaurar la movilidad de procedimientos previos (p. ej. fusiones previas).

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paso 1: colocaciÓn del pacienteEl paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica� A continuación se eleva la cabecera de la mesa quirúrgica aproximada-mente 30º� Se sitúa un pequeño cojín por debajo de la escápula del lado afectado� Se desplaza al paciente hacia el extremo lateral de la mesa, permitiendo la movilidad de la extremidad supe-rior incluso en extensión máxima� Para evitar cualquier cambio de posición durante la inter-vención se fija al paciente en la mesa quirúrgica�Se debe preparar toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervención�Una vez fijada, se valora el rango de movimien-to de la extremidad del paciente, con especial atención a la rotación externa� Si la rotación externa aparece restringida (p�e� contractura de la rotación interna) puede ser necesario una movilización del subescapular más extensa�

paso 2: abordaje quirÚrgico

Se realiza una incisión deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavícula, atravesando a nivel de la apófisis coracoides y extendiéndose en dirección distal hasta la inserción del deltoides� Se hacen los colgajos subcutáneos medial y lateral y se visua-liza el intervalo deltopectoral� Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena cefálica� Normalmente, la zona delto-pectoral se profundiza en dirección medial con respecto a la vena cefálica; según lo prefiera el cirujano, también se puede trabajar esta zona en dirección lateral� Se cauterizan las ramas de la vena cefálica del lado del abordaje y se continúa la disección de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral� La ventaja de retraer la vena cefálica junto con el deltoides es que la mayoría de sus ramas provienen del deltoides� La desventaja es que en esta posición la vena es más susceptible de lesión con el separador a su paso por el borde superior del intervalo�Se moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo� Se incide longitudinal-mente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendón conjunto� Se coloca un sepa-rador autostático evitando realizar una tracción excesiva sobre el tendón conjunto� Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo� Se identifica la inserción del tendón del subes-capular (si está presente) en el troquín, a lo largo del intervalo de los rotadores� Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos hume-rales anteriores a lo largo del borde inferior del

músculo subescapular (las “tres hermanas”)� Se debe palpar el nervio axilar en su posición en el borde inferomedial del subescapular� Se realiza una tenotomía del tendón del subescapular y de la cápsula, 1cm medial al troquín, y se marca con varias suturas del nº 1� Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su inserción con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo� básicamente, la decisión respecto a la desinserción del subescapular y su posterior reinserción depende de las preferencias del cirujano�El intervalo rotador se divide en dirección lateral a medial hacia el anillo superior de la glena� Con el húmero en extensión, aducción y rotación externa, se diseca la cápsula cuidadosamente del borde inferior del cuello humeral, protegien-do el nervio inferior con un retractor romo colo-cado justo bajo la cápsula� Con ello se permitirá conseguir 90º de rotación externa� El retractor autostático se posicionará para retraer el sub-escapular� En este momento, la cabeza humeral puede ser dislocada�

1111

paso 3: preparaciÓn humeral

Resección de la cabeza humeralEn primer lugar, realizar la osteotomía de la cabeza humeral� Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una gubia, para poder observar el cuello anatómico del húmero ya que una adecuada resección a lo largo del cuello anatómico hará posible repro-ducir la anatomía del húmero de forma precisa�Existen tres opciones para realizar la osteoto-mía de la cabeza humeral�

Guía de Corte AnatómicoLa guía de corte anatómico Equinoxe (311-01-01) permite al cirujano realizar la osteotomía de la cabeza humeral a través del cuello anatómico de manera precisa (Figura 1)� Las ramas de la guía rodean la cabeza del húmero a lo largo del cuello anatómico, actuando como una superfi-cie de corte�Al realizar el corte de abajo arriba (Figura 1a), la rama fina de la guía se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador� La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porción medial del cuello anatómico� Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior (Figura 1b), con la rama fina rodeando la parte posterior del cuello anatómi-co y la rama de corte situada en su cara ante-rior� Cuando la guía está situada en su posición, se fija utilizando un tornillo de cierre� Para ase-gurarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotomía� Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por enci-ma ni por detrás de la rama fina�

Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatómico, lo que favorece que los dientes de la guía de corte hagan presa.

Corte manualLocalizar el cuello anatómico y resecar la cabe-za del húmero utilizando una sierra oscilante

Guía de ángulo fijo (132,5°)Este método no se basa en la anatomía indivi-dual del paciente� Se utiliza una guía de corte con un ángulo fijo (311-01-10) (Figura 2)� Existen tres opciones para esta guía: 1) se introduce la guía en un mango (315-07-20), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversión de 20°, 2) se fija la guía al hueso mediante agujas de Kirschner, ó 3) se usa la superficie de corte para marcar la línea de resección con un bisturí eléctrico y se procede a realizar un corte manual�Con este método, la parte superior de la línea de resección debe ser medial a la inserción del man-guito rotador� Se debe determinar el grado de retroversión (20º a 40º) colocando el húmero en rotación externa antes de realizar la osteotomía�

Figura 1Guía de corte anatómico

Figura 2Guía de corte de ángulo fijo

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Medida del tamaño de cabeza humeralUna vez resecada la cabeza humeral, se debe usar el medidor (311-01-20) para estimar el diá-metro de la cabeza (circunferencial) y la altura, para determinar el tamaño de la cabeza hume-ral modular (Figura 3)� El diámetro de la cabeza va a determinar el tipo de glena necesaria, Alfa o beta (en artroplastias totales de hombro), tal y como aparece descrito en la Tabla 1�

Fresado de la diáfisis humeralLa fresa más pequeña utilizada (301-05-07 (7mm)) tiene la punta afilada para facilitar la entrada ini-cial en el canal intramedular (Figura 4)� El punto de entrada es por detrás de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie ósea resecada� Recordar la importancia de man-tener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo� El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endóstica� La fresa (301-05-07 a 301-05-15) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indicada por los marcadores de profundidad; el fresado pre-para el canal para al diámetro distal del vástago y determina el diámetro del vástago definitivo� No hay necesidad de forzar el fresado� Si hay dificul-tad para insertar totalmente la fresa, la raspa y el implante seccionado deberían ser del mismo tamaño que la última raspa utilizada� Si no existe ninguna objeción al tamaño del implante, se elegirá la opción más pequeña siempre que el vástago pueda cementarse en su lugar correcto

Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la línea que marca la profundidad des-aparece en el interior de la diáfisis pero todavía es visible el número.

Nota: ya que la fresa es el único instrumento que prepara el canal distal, no intente implantar un vástago mayor que la última fresa utilizada.

Medidor de profundidad

Tamaño de la cabeza (mm)

38 41 44 47 50 53

Curvatura de la glena Alfa Beta

Table 1Relación entre diámetro de la cabeza humeral

y curvatura de la glena

Figura 4Fresado recto

Figura 3Medidor de diámetro y altura

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Raspado de la diáfisis humeralDespués de fresar la diáfisis, colocar la raspa más pequeña (7mm) en el mango de la raspa (301-03-01) (Figura 5)� La raspa se debe introdu-cir en el canal con una anteversión que coincida con la de la superficie de corte (el tope de la raspa) (301-01-07 a 301-01-15) y se deberá intro-ducir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada� Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamaño de la raspa coincida con el de la última fresa utili-zada� Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie ósea� La raspa no se debe hundir dentro de la diáfisis� Para colocar la raspa sólo se debe golpear sobre la superficie de impactación�Para estimar el grado de retroversión se acopla el mango de retroversión (301-03-10) al mango de la raspa (“L” y “R” indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es nece-sario que el codo del paciente sea estable)� Esto nos proporcionará una retroversión de 20º�

Nota: la raspa está infradimensionada distalmen-te porque la fresa prepara el canal distal. Esto permite al cirujano crear un manto de cemento aumentando el fresado en casos en los que se necesita mayor cantidad de cemento proximal.

Inserción del vástago humeralLa mayor ventaja del sistema de hombro Equinoxe es que no se necesita probar el vás-tago� Una vez preparado el canal humeral, se puede implantar el vástago definitivo� El implan-te definitivo (del mismo tamaño que la última raspa utilizada) se fija al introductor del vástago (301-07-10) (Figura 6), con cuidado de ajustarlo correctamente�Las raspas están infra infradimensionadas 0,5mm proximalmente (para asegurar un press-fit ade-cuado); así pues, no es necesario impactar para insertar el vástago en el canal� Por esta razón es importante que el vástago esté perfectamente acoplado al impactor para prevenir su deterioro� Use un mazo para impactar el impacto del vásta-go hasta que la superficie del vástago se alinee con la línea de resección (sólo debe golpearse la superficie de impactación)�Como guía visual para valorar la versión, el mango de retroversión puede ser acoplado al impactor del vástago tal y como se describe pre-viamente�

Nota: si se realiza una reparación tendón-tendón, perforar los orificios en el húmero proximal para facilitar la reparación del subes-capular previa a la inserción del vástago.

Figura 6Inserción del vástago humeral

Figura 5Inserción de la raspa

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Cementado del vástago press-fitEl vástago humeral press-fit Equinoxe ha sido diseñado con una serie de características que optimizan su aplicación no cementada� Sin embargo, las características del vástago per-miten que se cemente si así se desea� En esta situación, un vástago una talla más pequeño en diámetro (que la raspa utilizada) proporcionará una capa de cemento de al menos 1,5mm en el segmento proximal, y 2mm en la parte distal� En los casos en que el ajuste a presión no se consigue de manera adecuada, el cirujano tiene dos opciones� Puede utilizarse una técnica míni-mamente cementada si se coloca una pequeña cantidad de cemento en el canal proximal y, por ejemplo, un vástago de 11mm se cementa en un húmero que ha sido fresado y raspado hasta un 11� Alternativamente, en el mismo escenario, el cirujano puede raspar hasta un tamaño 13 para crear espacio para un mayor manto de cemento proximal y luego cementar el vástago de 11mm� El uso de un restrictor de cemento se basa en función de la preferencia del cirujano� El restric-tor de cemento de tamaño adecuado mejorará la distribución del cemento� ha de evitarse la presurización del cemento para disminuir el ries-go de fractura del canal femoral� Una vez que en canal se haya preparado y secado, se mezcla el cemento y se inyecta en el canal�

Protector del vástago humeralCuando el paciente necesita un componente glenoideo, se debe colocar el protector del vás-tago (301-07-20) sobre la parte proximal del vás-tago ya implantado y así proteger la superficie ósea resecada durante la reparación de la glena (Figura 7)� Si no se va a colocar un componente glenoideo, el paso 4 se omitirá�

Nota: el protector del vástago tiene una desvia-ción de forma que puede rotarse para obtener la máxima cobertura, de manera que durante el abordaje a la glena no se deteriore el hueso esponjoso. Se proporciona además un protec-tor de menor tamaño.

Figura 7Protector del vástago

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paso 4: preparaciÓn de la glena

Exposición de la glenaSe proporcionan separadores para la exposi-ción de la glena� Utilizar un separador glenoi-deo posterior para desplazar el húmero proxi-mal en dirección posterior� Luego, se coloca un separador de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo� Colocar unos separadores de hohmann en la parte superior e inferior de la glena� A continuación, seccionar el rodete glenoideo y liberar la cápsula articular anterior e inferior para facilitar la exposición y movilización de las partes blandas� Sólo debe realizarse una libera-ción capsular posterior total cuando el abordaje no ha permitido una buena exposición de la glena, o existe una gran limitación de la rota-ción interna�Algunos cirujanos prefieren resecar la inserción del bíceps y realizar una tenodesis bicipital, para así mejorar la exposición de la glena� Una vez hecho todo esto puede visualizarse el grado y localización de la erosión de la glena�

Nota: pasos para el correcto abordaje de la glena:

1) Movilizar todo el espacio subdeltoideo. 2) Liberar completamente la porción inferior

de la cápsula articular haciendo rotación externa del húmero.

3) Liberar de la glena la porción anterior de la cápsula y el subescapular.

4) Seccionar el rodete glenoideo y liberar la porción anterior e inferior de la cápsula (protege al nervio axilar).

5) Resecar la cantidad necesaria del húmero. 6) Aislar la cápsula posterior con ayuda de un

separador de cabeza humeral, desplazando el húmero por detrás de la glena.

7) Liberar el bíceps y extraer la parte superior del rodete glenoideo hará más fácil el abor-daje de la glena.

8) Cuando se realizan estos pasos y se obser-va que el abordaje todavía no es el ade-cuado, liberar la parte posteroinferior de la cápsula y la inserción proximal del tríceps (tener cuidado con el nervio axilar).

9) Si el abordaje no es aún correcto (poco fre-cuente) se debe liberar la porción posterior de la cápsula articular.

1616

Valoración de la orientación de la glenaEl desgaste de la glena merece una consi-deración especial� Según aumenta la erosión posterior, aumenta la posibilidad de que se produzca una subluxación posterior de la cabeza humeral, con una distensión secundaria de la cápsula posterior� Existen varias opciones para tratar estas erosiones asimétricas: 1) el fresado excéntrico hasta rebajar la altura de la porción no desgastada (solución utilizada más frecuen-temente); 2) en casos más graves, el injerto óseo para elevar la zona deprimida (desgastada); 3) se puede modificar el grado de anteversión de la cabeza humeral hasta 7,5º en caso de que sea necesaria una estabilización complementaria� En ocasiones, puede existir un marcado desgaste simétrico (central), frecuente en las artropatías inflamatorias� En estos casos se debe valorar la capacidad de la bóveda glenoidea para alojar un implante� En la mayoría de los casos con desgaste central moderado se puede implantar una glena con quilla� Si se utiliza una glena con tetones se puede producir la rotura del lecho de uno o varios tetones� Aunque generalmente aceptable, debe procurar evitarse�Si el remanente óseo glenoideo es insuficiente (poco frecuente), se realizará una hemiartro-plastia tallando la glena para proporcionar una superficie cóncava para la cabeza humeral�

Elección de la glenaEl Sistema Equinoxe dispone de componentes glenoideos con quilla o con tetones (Figura 8), con tres tamaños diferentes (pequeño, media-no o grande) para poder acoplarse a cualquier tamaño de componente de cabeza humeral (38mm – 53mm)� Para obtener un grado de congruencia articular óptimo (medio 5,5mm) se dispone de dos radios de curvatura diferentes en el componente glenoideo (alfa o beta)� Para conseguir esto se debe elegir una glena Alfa o beta de acuerdo al diámetro de la cabeza humeral seleccionada (38, 41 y 44mm, glena de curvatura alfa; 47, 50, 53mm, glena de curvatura beta) (Tabla 2)�

Figura 8Glenas Equinoxe con tetones / con quilla

Tabla 2Correspondencia glena/cabeza humeral

Diámetro Cabeza Humeral

38mm 41mm 44mm 47mm 50mm 53mm

glenas con quilla/tetón pequeña, mediana, grande

glenas con quilla -ß mediana y grande

glenas con tetones mediana, grande y extragrande -ß

1717

Fresado de la glenaSe debe determinar el tamaño adecuado de la glena utilizando la guía de broca de quilla (315-07-02 a 315-07-04) de la quilla como medi-dor de la glena (Fig� 9)�

Nota: el mango siempre se acopla en la parte anterior del taladro de la glena y la parte estrecha de la glena siempre queda en la parte superior. Cuando se ha seleccionado el tamaño corres-pondiente, buscar el centro de la glena y los pilares de la escápula� El centro está definido por el punto de intersección de los ejes supe-roinferior y anteroposterior� En este punto se realiza una perforación utilizando el taladro central de quilla/ tetones (315-07-60) para evitar el desplazamiento de la broca (Fig� 10)�

Nota: asegurarse de que se han extirpado los osteofitos de la glena de forma que se pueda localizar con exactitud el centro de la fosa glenoidea. Luego se coloca la fresa glenoidea (315-05-01 a 315-05-04) del tamaño adecuado al mango en T (Fig. 11). Se puede conectar el dispositivo de fresado a un motor, pero se reco-mienda el fresado manual para conservar una cantidad ósea adecuada.

Se utiliza una fresa glenoidea extra pequeña (315-05-01) extra para iniciar el fresado�

Figura 9Medición de la glena

Figura 10Perforación del orificio central

Figura 11Fresado de la glena

1818

Implantación de la glena Glena con quillaUtilizar la guía del taladro de la quilla (315-07-02 a 315-07-04) del tamaño apropiado al mango de la guía de taladro� Alinear bien su orificio central con el centro de la glena y volver a taladrar el orificio central hasta alcanzar una profundidad adecuada con el taladro central (315-07-60) antes de insertar el perno de sujeción (315-07-40) en forma de T (Fig. 12) en el orificio perforado� Posteriormente usar el taladro corto de quilla (315-07-61) para perforar el segundo orificio y colocar un segundo perno de sujeción en forma de T (315-07-40) (Fig. 13) en el orificio perforado� Luego perforar el tercer orificio y utilizar una gubia o una fresa para eliminar el hueso corti-cal que queda entre los orificios, de manera que la raspa sólo contacte con hueso esponjoso� A continuación impactar la raspa de quilla (315-09-02 a 315-09-03) (comenzando con el tamaño pequeño) hasta tallar el lecho de la quilla (Fig. 14)� No se debe encastrar la raspa de quilla� Finalmente insertar la glena de prueba (315-01-02 a 315-01-04) para comprobar que el ajuste y el tamaño son los adecuados� Recordar que para proporcionar un ajuste esta-ble sin necesidad de utilizar cemento, la quilla de la glena de prueba tiene que tener un tamaño ligeramente mayor que la raspa�

Nota: la quilla de las glena de tamaño mediano y grande tiene el mismo tamaño, de forma que el instrumental sólo dispone de dos raspas de quilla.

Glena con tetonesInsertar la guía del taladro de tetones (315-07-10) al mango de la guía del taladro (315-07-20) (Fig. 15)� Utilizar, si es necesario, el taladro central de quilla/tetones (315-07-60) para volver a perforar el orificio central y colocar el perno de sujeción central (315-07-30) de acero inoxidable (Fig. 15) en el orificio de perforación�

Nota: todos los pernos de sujeción pueden retirarse en un único paso simplemente levan-tando la guía de perforación una vez perforados todos los orificios.

El perno de sujeción central es el más impor-tante porque controla la profundidad de los tres orificios periféricos� Taladrar los ori-ficios restantes con el mismo taladro y uti-lizar los pernos de sujeción en forma de T (315-07-40) para estabilizar la guía de perfora-ción� Finalmente, colocar la glena de prueba para comprobar que el ajuste y el tamaño son los adecuados� hay que recordar que los tetones de la glena de prueba tienen un tamaño ligeramen-te mayor para proporcionar un ajuste estable sin necesidad de utilizar cemento�

Figura 12Taladro de la quilla de

la glenoide

Figura 13Taladro del lecho de

la quilla

Figura 14Taladro del lecho

del tetón

Figura 15Implantación de la

glena de prueba

1919

Nota: perforar primero el orificio central y superior de las clavijas; una vez realizados los orificios inferiores, es difícil cambiar a una glena con quilla.

Nota: la curvatura de la glena (Alfa o Beta) está determinada por el diámetro de la cabeza, de forma que en el instrumental únicamente hay un juego de prueba de las glena con tetones y con quilla.

En cualquier caso, tanto si se está utilizando una glena con quilla como con tetones, se debe preparar el lecho óseo lavando abundantemen-te los orificios para eliminar cualquier resto� Aplicar un apósito hemostático local empapado en trombina, o un agente hemostático similar, en los orificios de la quilla o de los tetones� El cemento se debe aplicar manualmente, elimi-nando el cemento sobrante� Luego se coloca el componente glenoideo usando el impactor de glena (311-07-05)� Antes de colocar el implante debe comprobarse que el componente glenoi-deo se ajusta al impactor (Fig. 16)� Se debe aplicar una presión firme y constante sobre el componente, mediante el impactor de la glena o con presión digital, hasta que finalice la polimerización (Fig. 17)� Comprobar el borde del componente glenoideo con un pequeño separador para asegurarse que no han quedado partes blandas interpues-tas� A continuación retirar el exceso de cemento de los bordes del implante antes de que se endurezca el cemento�

Figura 16Presurización del cemento

Figura 17Impactor con punta

de glena

2020

paso 5: colocaciÓn de la cabeZa humeral

selección de la Placa de ReplicaciónUna vez retirado el protector del vástago hume-ral (201-07-20) se debe valorar la posición del orificio esférico del vástago con respecto a la superficie resecada del húmero proximal� En la mayoría de los casos, el vástago está des-centrado más de 3mm respecto al centro de la superficie resecada� Si es así, se utiliza una placa de replicación de 4,5mm (300-10-45)� En caso contrario (es decir, cuando la cabeza no está descentrada), se utiliza una placa de repli-cación de 1,5mm (300-10-15)�

Colocación de la Placa de ReplicaciónSe debe acoplar de forma manual la placa de replicación en el vástago, apretando el tornillo de torsión (320-20-02) con el destornillador específico, teniendo cuidado de no forzar la rosca (Figura 18)� Cuando el tornillo de torsión ofrezca resistencia, aflojarlo una vuelta (para proporcionar un ajuste adecuado a la placa de replicación, y conseguir la posición deseada de la cabeza)�

Nota: el mango en T concéntrico puede ser uti-lizado para la fijación inicial.

selección de la Posición de la CabezaSe debe colocar la placa de guía (301-10-38 a 301-10-53) del tamaño adecuado (equivalen-te al de la cabeza seleccionada) en la placa de replicación (321-10-35 y 301-10-00) e introducir el mango de replicación (301-10-30 ó 301-10-40) en los dos agujeros situa-dos en la placa de replicación (Figura 19)� El cirujano puede ajustar cuatro variables inde-pendientes para asegurar que la prótesis repro-duce la anatomía original del paciente: desvia-ción medial, desviación posterior, inclinación y versión� Cuando la resección de la cabeza coincide con el cuello anatómico, el cirujano puede reproducir la anatomía original tan sólo cubriendo la superficie humeral resecada�

Nota: tanto la placa de guía como la placa de replicación rotan de forma independiente para proporcionar una doble excentricidad.

4,5mm Placa de replicación

1,5mm Placa de replicación

Figura 18Ensamblado de la placa de replicación

Figura 19Doble excentricidad

2121

El Sistema Equinoxe proporciona una doble excentricidad: en la cabeza humeral y en la placa de replicación� Esto permite al cirujano reprodu-cir tanto la desviación medial como la posterior de forma independiente, girando la placa de replicación y la placa de guía por separado� Si es conveniente compensar una resección humeral imperfecta, el sistema proporciona la posibilidad de ajustar el ángulo del cuello (inclinación) hasta ± 7,5º, y la versión hasta un rango total de 15º para cada parámetro�Si el cirujano está de acuerdo con la resección de la cabeza humeral, comience la prueba con la placa de guía paralela a la línea de resección (p�ej� Ángulo del cuello y retroversión adecuados al corte)� Cubra la superficie resecada rotando la placa de guía con los dedos y la placa de repli-cación con el mango de replicación� El ajuste de la angulación (ángulo del cuello y retroversión) debe ser realizado durante la reducción de prue-ba (p�ej� Si existe inestabilidad posterior, consi-dere reducir la retroversión aflojando el tornillo de torsión y gire la placa de replicación)�Cuando la placa de guía está perfectamente colocada, apretar el tornillo de torsión (no se aprieta por completo hasta que se ha valo-rado el rango de movimiento)� Observando los números existentes en la placa de guía, determine la posición definitiva de la cabe-za, haciendo una marca para colocar la cabeza de prueba (311-01-38 a 311-01-53 ó 311-02-38 a 311-02-53 ó 311-03-38 a 311-03-53) (Tabla 1) en la placa de replicación con la misma orientación� Cambiar la placa de guía por la cabeza de prueba del mismo tamaño (codificada por colores) y valorar el arco de movimiento (Figura 20)�

Evaluación del Rango de MovimientoLa valoración de la estabilidad se realiza en varios pasos: 1) se valora el arco de movimiento con el brazo situado al costado� Se realiza una rotación interna y externa del brazo; la rotación debe ser suave y la cabeza humeral debe man-tenerse reducida en el componente glenoideo� 2) con el brazo al costado, se valora la traslación anterior, posterior e inferior� Se acepta una traslación posterior e inferior de hasta el 50%, y anterior de hasta el 25%� 3) se valora el rango de movimiento� El brazo debe poder realizar una rotación interna hasta alcanzar la pared anterior del tórax y en 90º de abducción, el hombro debe ser capaz de rotar internamente 70º�

Figura 20Prueba de la cabeza humeral

2222

La variabilidad de alturas de la cabeza humeral permite optimizar la estabilidad y el arco de movimiento (Tabla 4)� Cuando existe una laxi-tud excesiva de las partes blandas, a veces se necesita una cabeza humeral más alta, y si la tensión de las partes blandas es excesiva, se suele necesitar una cabeza humeral más corta�

Como regla, se debe utilizar la cabeza humeral más delgada que proporcione una estabilidad adecuada, para evitar que la articulación tenga demasiado volumen.

Cuando se decide reajustar la posición de la cabeza, se debe aflojar el tornillo media vuelta y repetir los pasos anteriores�

Tornillo de TorsiónSi el cirujano está satisfecho con la posición de la placa de replicación y con el tamaño de la cabeza humeral de prueba, se retira la cabeza de prueba y se acopla el mango de replicaciónen los agujeros sobre la placa de replicación, estando lista para colocarse en su posición definitiva� Con una mano, utilizar el atornillador desecha-ble (proporcionado con la placa de replicación) acoplado al mango en T (301-07-30), para apre-tar el tornillo hasta que su porción superior se desprenda (Figura 21), lo que se produce al aplicar una fuerza de torsión de 11Nm� Para evi-tar que el vástago gire en el interior de la diáfi-sis humeral, mientras se aplica esta fuerza, se debe mantener en la posición deseada utilizan-do el mango de la placa de replicación� La parte del tornillo que permanece en el implante tiene una cabeza cuadrada que el cirujano puede aflojar utilizando el extractor del tornillo de tor-sión (301-10-10), que permite en caso necesario extraer la placa de replicación (p�ej� revisión de una parcial o paso de AhT a invertida)�

Impactación de la Cabeza HumeralSe debe limpiar y secar la porción visible de la placa de replicación y colocar el implante defini-tivo de la cabeza humeral sobre la placa de repli-cación utilizando los números localizados en la parte inferior del implante para reproducir la orientación de la cabeza de prueba (311-01-38/53, 311-02-38/53, 311-03-47/53)� Usar el impactor de la cabeza (311-07-05) y un mazo para golpear la cabeza directamente en línea con el cono del vástago, asegurando un acoplamiento adecua-do con el cuello Morse (Figura 22)� Verificar que la punta del impactor de la cabeza (311-07-07)está completamente acoplada al impactor antes de golpear� Corroborar de forma manual que el acoplamiento sea adecuado�

Figura 22Impactación de la cabeza humeral

Figura 21Liberación de la porción superior del tornillo

diámetro de la cabeza (mm)

Altu

ra

38 41 44 47 50 53baja 16 16 17 18 19 20alta 19 20 21 22 23 24expandida 26 27 28

Tabla 4Medida de las cabezas humerales

2323

Revisión de una hemiartroplastiaExtraer la cabeza de la placa de replicación utilizando el extractor de la cabeza (311-05-01) (Figura 23)� Cuando se coloca el tornillo de torsión, la porción que se retira deja visible un elemento de forma cuadrada que se puede utilizar para extraer el tornillo� Acoplar el extractor del tornillo (301-10-10) al mango en T asimétrico (301-07-30) y aflojar el tornillo (Figura 24)� Así se puede extraer la placa de replicación� Proteger la superficie humeral resecada y el vástago humeral con el protector del vástago humeral mientras se prepara la glena� Se debe utilizar una placa de replicación, un tornillo y una cabeza nuevos, para asegurar un ajuste adecua-do del cuello Morse�

Figura 24Herramienta de retirada del tornillo

Figura 23Extractor de la cabeza humeral

24

paso 6: cierre

El cierre comienza reparándose el subescapular, lo que depende del tipo de abordaje utilizado: tenotomía, desinserción del hueso o elevación con una esquirla ósea� Se utiliza una sutura trenzada no absorbible del nº 2, o su equivalen-te, para realizar una reparación tendón-tendón, tendón-hueso o hueso-hueso� Luego se cierra el intervalo rotador, aunque, en ocasiones para evitar un exceso de tensión se puede dejar par-cialmente abierto en su parte medial� Entonces se comprueba el grado de rotación externa para determinar la movilidad permitida durante la rehabilitación postoperatoria� Se puede dejar un drenaje profundo en el intervalo deltopectoral� A continuación se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del subcutáneo y de la piel� Se coloca un apósito sobre la herida quirúrgica y se inmo-viliza el brazo en cabestrillo�

paso 7: rehabilitaciÓn postoperatoria

Se debe iniciar el programa de rehabilitación el mismo día de la intervención, o al día siguien-te� Los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, muñeca y mano� Se autoriza la antepulsión pasiva, la rotación exter-na según la valoración realizada tras la repara-ción del subescapular y la rotación interna hasta alcanzar la parte anterior del tórax (si existen dudas acerca de la seguridad de la reparación del subescapular, la rotación externa debe limi-tarse a 0º)� Se pueden realizar ejercicios isomé-tricos de fortalecimiento del deltoides�

Los pacientes deben realizar estos ejercicios cinco o seis veces al día durante cortos perío-dos de tiempo, (hasta 10 minutos)� A las cuatro semanas se retira el cabestrillo� Si existen dudas acerca de la reparación de las partes blandas se debe utilizar el cabestrillo durante un perio-do más prolongado� Cuando se ha retirado se comienza con los ejercicios de movilidad activa� También se puede comenzar a ejercitar la rota-ción interna por detrás de la espalda� A las seis semanas se añaden los ejercicios isométricos de rotación interna y externa� A las 10-12 semanas tras la intervención se inician los ejercicios de fortalecimiento contra resistencia suave del del-toides y del manguito de los rotadores� Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso del miembro superior para las actividades de la vida diaria� Los ejercicios de fortalecimiento más intensos comienzan a las 12 semanas de la intervención�

25

hombro inVertidotÉcnica quirÚrgica resumida

a resección cabeza humeral

b fresado canal humeral

e inserción protector del vástago

c raspado canal humeral

f alineación de la guía de broca

d inserción vástago humeral

g taladrado del orificio piloto para la fresa de la glena

a. Abordaje superolateral

b. Abordaje deltopectoral

26

h opción canulada: inserción de aguja de Kirschner, fresado de la glena y perforación de la glena sobre la aguja

l inserción de la glenoesfera de prueba

p cementación del vástago definitivo

q implante de la bandeja definitiva

i inserción de la placa glenoidea

introductor con camisa introductor con puntaintroductor sin punta

2727

PurpleYellowGreenRedBlueOrangeBlackWhite

Tornillo perpendicular a la placa glenoidea

[ ]

Tornillo con angu-lación de 15º

r implantación del inserto definitivo

m inserción de la bandeja humeral de prueba y el inserto de prueba

n extracción del inserto de prueba o inserción de la glenoesfera definitiva

j taladrado e implantación de los tornillos de compresión

K apretar los cierres de bloqueo

2828

La artropatía del manguito de los rotadores se caracteriza por la presencia de una artritis glenohumeral en presencia de daño masivo e irreparable del manguito de los rotadores

indicaciones

El sistema de hombro Equinoxe está indicado para aliviar el dolor y restaurar la función de la articulación glenohumeral en individuos con esqueleto maduro portadores de enferme-dades degenerativas, o fracturas de dicha articulación�• El vástago humeral cementado, vástago largo/revisión,

vástago de fractura y todas las glenas Equinoxe están dise-ñadas para su utilización cementada

• Los vástagos press-fit poseen indicación para utilización de encaje a presión, pero se pueden cementar si el cirujano así lo desea

• Los componentes del sistema de hombro invertido Equinoxe han sido diseñados para ser utilizados en aplicaciones cementadas o bien en casos de revisión cuando el compo-nente humeral está bien fijado/estable, según la apreciación del cirujano

• Las cabezas humerales pueden utilizarse en aplicaciones cementadas como no cementadas

Indicaciones clínicas para el vástago primario (P), largo/revi-sión (L/R), y fractura (F):

El sistema de hombro invertido Equinoxe está indicado para su utilización en individuos con esqueleto maduro con alteracio-nes degenerativas de la articulación glenohumeral junto con una rotura irreparable o pérdida de función del manguito de los rotadores o migración superior del húmero�

El vástago de fractura Equinoxe está indicado para su utiliza-ción en individuos con esqueleto maduro con fracturas agudas del húmero proximal y desplazamiento de las tuberosidades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del humero proximal (hemiartroplastia), o fracturas agudas del húmero proximal con fracaso de la articulación glenohumeral (artroplastia de hombro total)� El vástago de fracturas Equinoxe está también indicado en fracturas del húmero proximal en combinación con patologías degenerativas de la articulación glenohumeral con defectos masivos e irreparables del manguito de los rota-dores, con una migración superior del húmero (artroplastia total invertida)� El vástago de fracturas Equinoxe está tan sólo indicado para su utilización en aplicación cementada�

contraindicaciones

El uso del sistema de hombro invertido Equinoxe está contra-indicado en los siguientes casos:• Osteomielitis de la escápula o el húmero proximal; si se

sospecha o confirma una infección diseminada o una infec-ción a distancia secundaria, debe retrasarse la implantación hasta que desaparezca la infección�

• Presencia de masa ósea inadecuada o malformaciones óseas que imposibilita una fijación o apoyo adecuados de la prótesis�

• Enfermedades neuromusculares que no permiten que el paciente controle la articulación�

• Lesión importante del plexo braquial.• Deltoides no funcional.• Si el cirujano prevé un fracaso precoz del sistema debido a

la edad, el peso o el nivel de actividad del paciente�• Si el paciente no desea o no es capaz de seguir las indica-

ciones postoperatorias�• Alcoholismo, drogadicción o toxicomanía.• Cualquier enfermedad que pueda influir negativamente en

la función o longevidad del implante�

planificaciÓn preoperatoria

Tras una exploración física cuidadosa, han de realizarse radiografías para valorar el espacio de la articulación gle-nohumeral, deformidades óseas y desgaste de la glena� La realización de un TAC puede ayudar a evaluar la cantidad de hueso presente y determinar las deformidades óseas presen-tes� Una resonancia puede ser necesaria para diagnosticar el estado de los tejidos blandos adyacentes� Se provee de plantillas radiográficas para el componente humeral y los componentes glenoideos para facilitar la determinación del tamaño de los implantes definitivos�

paso 1: colocaciÓn del paciente

Se coloca al paciente en decúbito supino� La cabeza de la mesa quirúrgica se eleva aproximadamente 30º� Se coloca un pequeño cojín por debajo del hombro afectado� Se desplaza el paciente hacia el extremo lateral de la mesa, para que la extremidad superior se pueda colocar en máxima extensión y no estorbe en la mesa quirúrgica� Se fija el paciente a la

tÉcnica quirÚrgica detallada

p l/r f indications

Artritis reumatoide, artrosis, osteonecrosis o alteraciones degenerativas secundarias a traumatismos.

Anormalidades congénitas en el esqueleto maduro.

Necrosis de la cabeza humeral.

Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades.

Enfermedades en las que no es aceptable una artrodesis o artroplastia de resección de la cabeza del húmero.

Revisiones de prótesis de hombro por fracaso de otros tratamientos o dispositivos (cuando pueda obtenerse una buena fijación).

Fracturas de tres y cuatro fragmentos.

Fracturas espiroideas y otras fracturas en la diáfisis media del húmero (en combinación con cambios degenerativos en la articulación glenohumeral).

Revisiones de fracasos de reconstrucciones previas cuando es necesario anclaje distal.

Para restablecer la movilidad tras procedimientos anteriores (como, por ejemplo, una fusión previa).

29

mesa quirúrgica para evitar cambios de posición� Cuando el paciente está colocado, se examina la extremidad y se valora el arco de movimiento, en particular el grado de rotación externa con el brazo situado en la parte lateral del tórax� Si existe una limitación de la rotación externa (por ejemplo, una contractura en rotación interna), será necesaria una movilización más extensa del subescapular o la realización de técnicas de elongación tendinosa� Se deben envolver con toallas estériles toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervención�Dependiendo de la preferencia del cirujano se puede elegir realizar un abordaje deltopectoral o superolateral

paso 2: abordaje quirÚrgico

Abordaje Deltopectoral Se realiza una incisión deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavícula, atravesando a nivel de la apófisis coracoides y extendiéndose en dirección distal hasta la inserción del deltoides� Se hacen los colgajos subcu-táneos medial y lateral y se visualiza el intervalo deltopectoral� Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena cefálica� Normalmente, la zona deltopectoral se profundiza en dirección medial con respecto a la vena cefálica; según lo prefiera el cirujano, también se puede trabajar esta zona en dirección lateral� Se cauterizan las ramas de la vena cefálica del lado del abordaje y se continúa la disección de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral� La ventaja de retraer la vena cefálica junto con el deltoides es que la mayoría de sus ramas provienen del deltoides� La desventaja es que en esta posición la vena es más susceptible de lesión con el separador a su paso por el borde superior del intervalo� Se moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo� Se incide longitudinalmente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendón conjunto� Se colo-ca un separador autostático evitando realizar una tracción excesiva sobre el tendón conjunto� Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo� Se identifica la inserción del tendón del subescapular (si está presente) en el troquín, a lo largo del intervalo de los rotadores� Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos humerales anteriores a lo largo del borde inferior del músculo subescapular (las “tres hermanas”)� Se debe palpar el nervio axilar en su posición en el borde infero-medial del subescapular� En este momento se puede exponer el nervio para su visualización directa, según las preferencias del cirujano� Se palpa el tendón del bíceps (si está presente) en la corredera bicipital� En este momento se puede realizar una tenodesis del bíceps dividiendo el tendón en la porción media de la corredera y fijándolo a las partes blandas o al hueso adyacente, según las preferencias del cirujano� Se reali-za una tenotomía del tendón del subescapular y de la cápsula, 1cm medial al troquín, y se marca con varias suturas del nº 1� La cápsula inferior debe liberarse del cuello humeral para permitir una rotación externa del húmero de 90°� Al realizar esta liberación debe protegerse el nervio axilar colocando un separador romo entre éste y la cápsula inferior�

Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su inserción con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo� básicamente, la decisión respecto a la desin-serción del subescapular y su posterior reinserción depende de las preferencias del cirujano� En algunos casos, especial-mente en cirugía de revisión, el subescapular puede estar ausente o puede que sólo quede su porción inferior�La exposición del espacio subacromial revelará una rotura masiva del manguito de los rotadores severa� A menudo, esta zona está llena de una cantidad importante de tejido fibroso y bursal que debe resecarse� A continuación se sitúa el húmero en extensión, aducción y rotación externa para empezar a preparar el húmero� Para ampliar la exposición del húmero proximal debe utilizarse el separador deltoideo grande�

Abordaje superolateralSe realiza una incisión superolateral, comenzando en el borde anterior del acromion y dirigida posterolateralmente en direc-ción oblicua� Se realiza una disección subcutánea para elevar colgajos amplios medialmente y lateralmente� Se identifica y desarrolla hacia superior, por encima de la parte superior del acromion, el intervalo entre las porciones anterior y media del deltoides� Al hacerlo, se desprende el deltoides anterior de su inserción acromial a lo largo de la inserción del liga-mento coracoacromial� Se desarrolla el intervalo hasta 4cm en dirección distal desde el acromion para no lesionar el ner-vio axilar� Así, se expone el espacio subacromial, que suele estar lleno de tejido fibroso y bursal que debe resecarse para exponer la cabeza del húmero� Debe visualizarse todo resto del manguito de los rotadores intacto, que suele incluir una parte del subescapular y el redondo menor, aunque pueden estar ausentes tanto uno como ambos�Se sitúa el húmero en extensión, aducción y rotación externa, y se desplaza hacia superior para luxar la cabeza del húme-ro en dirección anterosuperior con vistas a su exposición� También puede utilizarse el separador deltoideo grande para ampliar la visualización y exposición del húmero proximal�

3030

paso 3: preparaciÓn humeral

Resección de la cabeza humeralEn primer lugar, realizar la osteotomía de la cabeza humeral� Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una pinza gubia (Figura 25), para poder observar el cuello anatómico del húmero� Se recomienda realizar un corte a lo largo de la línea del cuello o justo por debajo de él, con cuidado de no realizar la resección con más de 20º de retroversión, lo que limitaría la rotación interna� hay tres opciones para realizar la osteotomía de la cabeza humeral:

Guía de corte anatómica: La guía de corte ana-tómica Equinoxe (311-01-01) permite al cirujano realizar la osteotomía de la cabeza humeral a través del cuello anatómico de manera bastan-te precisa (Figura 26)� Las ramas del dispositivo de corte rodean la cabeza del húmero a lo largo del cuello anatómico, actuando como una superficie de corte� Al realizar el corte de abajo arriba, la rama fina de la guía se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador� La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porción medial del cuello ana-tómico� Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior, con la rama fina rodean-do la parte posterior del cuello anatómico y la rama de corte situada en su cara anterior� Cuando la guía está situada en su posición, se fija utilizando un tornillo de cierre� Para asegu-rarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotomía� Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por enci-ma ni por detrás de la rama fina�

Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatómico, aunque esto también favorece que los dientes de la guía de corte hagan presa.

Corte manual: localizar el cuello anatómico y resecar la cabeza del húmero utilizando una sierra oscilante�

Guía de ángulo fijo (132,5°): Este método no se basa en la anatomía individual del paciente� Se uti-liza una guía de corte con un ángulo fijo (311-01-10) (Figura 27)� Existen tres opciones para esta guía: 1) Se usa la superficie de corte para marcar la

línea de resección con un bisturí eléctrico y se procede a realizar un corte manual�

2) Se introduce la guía en un mango (315-07-20), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversión de 20°,

3) Se fija la guía al hueso mediante agujas de Kirschner en el húmero proximal� La guía de corte de ángulo fijo no se utiliza en el abordaje superior� Una vez que la cabeza humeral es resecada, el cirujano puede trabajar sobre la glena o bien continuar preparando el húmero� Esta última opción permite utilizar un protector del vástago para minimizar el daño sobre el húmero proximal mientras se expone la glena�

Figura 25Húmero

Figura 26Guía de corte anatómico

Figura 27Guía de corte de ángulo fijo

3131

Fresado de la diáfisis humeralLa fresa más pequeña utilizada (301-05-07, 7mm) tiene la punta afilada para facilitar la entrada ini-cial en el canal intramedular (Figura 28)� El punto de entrada es por detrás de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie ósea resecada� Recordar la importancia de man-tener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo� El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endóstica�La fresa (de 301-05-07 a 301-05-15) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indi-cada por los marcadores de profundidad; el fresa-do adapta el canal al diámetro distal del vástago�

Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la línea que marca la profundidad des-aparece en el interior de la diáfisis pero todavía es visible el número.

Raspado de la diáfisis humeralDespués de fresar el conducto medular, colocar la raspa más pequeña (7mm) en el mango de la raspa (Figura 29)� La raspa se debe introducir en el canal con una anteversión que coincida con la de la superficie de corte y se deberá introdu-cir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada� Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamaño de la raspa coincida con el de la última fresa utilizada� Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie ósea, sin hundirse dentro de la diá-fisis� Para colocar la raspa sólo se debe golpear sobre la superficie de impactación del mango de la raspa� Para estimar el grado de retroversión se acopla el mango de retroversión (301-03-10) al mango de la raspa (“L” y “R” indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es necesario que el codo del paciente sea estable)� Esto nos proporcionará una retro-versión de 20º�

Nota: la raspa queda firmemente asegurada al mango cuando el pestillo está en la posición inicia.

Figura 28Inserción de la fresa

Figura 29Inserción de la raspa

Medidor de profundidad

3232

Inserción del vástago humeral de pruebaEl tamaño del vástago humeral de prueba viene determinado por la última fresa utilizada (Figura 30)� El vástago de prueba se acopla al impactor del vástago de prueba y se impacta hasta que se asiente completamente en el húme-ro (Figura 31)� El vástago para prótesis invertida puede ser utilizado siguiendo una aplicación cementada o bien no cementado si el vástago alcanza una fijación estable, según la valoración del cirujano o mediante radiografía� Protector del vástago humeralSe debe colocar el protector del vástago (301-07-20) sobre la parte proximal del vástago ya implan-tado y así proteger la superficie ósea resecada durante la reparación de la glena (Figura 32)�

Nota: el protector del vástago tiene una desvia-ción de forma que puede rotarse para obtener la máxima cobertura.

paso 4: preparaciÓn de la glena

Exposición de la glenaSe proporciona una bandeja de separadores para facilitar el abordaje de la glena� Utilizar un separador glenoideo posterior (p�ej� Retractor de Wolfe) para desplazar el húmero proximal en dirección posterior� Luego, se coloca un sepa-rador provisto de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo� Colocar unos sepa-radores de hohmann en la parte superior y en la parte inferior de la glena�

Figura 30Inserción del vástago de prueba

Figura31Vástago de prueba implantado Figura 32

Protector del vástago

3333

A continuación, seccionar el rodete glenoideo para exponer la superficie de la glena� ha de eliminarse cualquier resto del tendón del bíceps� A menudo existen restos del manguito de los rotadores, que también han de resecarse para facilitar la visualización� La cápsula anterior, superior e inferior debe eliminarse para mejorar la exposición y la movilización� La liberación capsular posterior puede ser útil para permitir la retracción posterior del húmero proximal, permi-tiendo la exposición de la glena�Una vez hecho todo esto debe observarse el grado y localización de la erosión de la glena, para fresarla consiguiendo la orientación ade-cuada� Los retractores específicos facilitan la exposición de la glena� Para un abordaje delto-pectoral, el retractor posterior de la glena resulta esencial� El retractor bifurcado (317-20-01), o bien el retractor Darrach pueden ser utilizados con este fin� Los retractores de palanca han de colocarse anterior, superior e inferiormente para exponer los márgenes de la glena�Cuando se realiza un abordaje superior, es importante liberar la cápsula inferior� El retractor bifurcado puede colocarse inferiormente para retraer el húmero proximal�

Nota: la placa glenoidea no debe ser implan-tada con inclinación posterior, sino con una orientación neutra.

Fresado de la glenaEl sistema de hombro invertido Equinoxe propor-ciona 2 opciones para fresar la glena: 1) Fresas con punta y 2) fresas canuladas (Figuras 33a y b)� Las fresas canuladas rotan alrededor de una aguja de Kirschner de 2mm y proporciona al cirujano una máxima precisión� Independientemente de la técnica de fresado uti-lizada, el primer paso es alinear el aspecto inferior de la guía de broca de la placa glenoidea (32-15-01 a 321-15-03) con la cara inferior de la glena, una vez que se hayan eliminado los osteofitos (Figuras 34 a y b)� Esto asegura que la glenoesfe-ra esté bien posicionada� Palpar el cuello anterior de la glena para determinar el ángulo de fresado�

Nota: se proporcionan dos opciones de guías de broca de la placa glenoidea para dos abor-dajes quirúrgicos diferentes.

Figura 33aFresa con punta

Figura 33bFresa canulada

Figura 34aAbordaje deltopectoral

Figura 34bAbordaje superolateral

3434

Fresas con puntaSi se utilizan las fresas con punta, se crea un orificio de 2mm para crear un eje central sobre el que fresar la glena (Figura 35)� La fresa iniciadora invertida se proporciona para cada tipo de fresa-do y ayudar al cirujano en la preparación inicial� Conectar el mango modular al motor utilizando un jacob Chuck (Figura 36)� A continuación conecte la fresa modular de tamaño adecuado al mango modular (Figura 37)�La fresa con punta se coloca sobre el orificio piloto de perforación y la glena se fresa con tamaños secuenciales (Figura 38), comenzando con la fresa iniciadora hasta el tamaño máximo de acuerdo al tamaño de la glenoesfera� Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamaño de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento periférico (p�ej� La placa glenoidea se fijará a la glena y no será posible aumentar el tamaño de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas están disponibles con un código cromático que corresponden a los tres tamaños de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5�

Fresas canuladasSi se utilizan fresas canuladas, alinee el aspecto inferior de la guía de broca de la placa glenoidea con el aspecto inferior de la glena� Perfore con una aguja de Kirschner de 2mm el orificio central de la guía� Conecte el tamaño de fresa adecuado al mango modular (Figura 39).

Figura 35Perforación orificio piloto de 2mm

Figura 36Conexión del mango modular al motor

Figura 37Conexión de la fresa al mango modular

Figura 38Fresado de la glena

3535

El fresado comienza con la fresa iniciadora y se aumenta secuencialmente de talla hasta el tama-ño de glenoesfera definido en el preoperatorio� De manera secuencial frese la glena sobre la aguja de Kirschner hasta que se corrija la erosión de la glena, y se obtenga un contacto óptimo con la superficie de la glena (Figura 40)� Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamaño de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento periférico (p�ej� La placa glenoidea se fijará a la glena y no será posible aumentar el tamaño de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas están disponibles con un código cromático que corresponden a los tres tamaños de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5�

Perforación del orificio central a través de la guía de brocaUna vez fresado, el aspecto inferior de la guía de la broca de la placa glenoidea se alinea con el aspecto inferior de la glena (la misma posición que para perforar el orificio central)� Conecte la broca modular al mango modular para prepara la glena y perforar el orificio central (Figura 41 y 42)� La broca de la placa glenoidea mide 7,3mm de diámetro� El cajetín de la placa glenoidea es cónico y varía en su diámetro desde 7,5mm en el fondo, y 8,1mm en la parte más próxima a la placa glenoidea�

Tabla 5Código cromático de fresas y pruebas

talla color de fresas y pruebas

38 Azul

42 Amarillo

46 Naranja

Figura 40Fresado de la glenoide

Figura 41Conexión de la broca al

mando modularFigura 42

Perforación del orificio central

Figura 39Conecte la fresa modular

canulada al mango

3636

Injerto óseo para la placa glenoideaSe dispone de dos opciones para introducir injerto óseo en el cajetín de la placa glenoidea (320-15-01) (Figura 43):1� Utilizando la terraja para placa glenoidea

(32107-10) para extraer una columna de autoin-jerto óseo de 6mm de la cabeza del húmero, o de la localización anatómica que el cirujano considere pertinente, e introduciendo directa-mente la columna ósea en el cajetín

2� Introduciendo manualmente en el cajetín un aloinjerto (por ejemplo, 2cm de Opteform) o autoinjerto triturado y compactado�

Nota: tenga cuidado de que no vaya injerto óseo a las roscas de los orificios para tornillos, ya que puede impedir que se atornillen correc-tamente los tornillos.

Implantación de la placa glenoideaUna vez taladrado el orificio para el cajetín (320-15-01), acople la placa glenoidea (321-15-13) al introductor de placas (321-07-05) glenoideas y encaje a presión la placa glenoidea en correcta orientación rotacional (es decir, la placa debe quedar alineada con el eje superior/inferior de la glena) (Figura 44)� El introductor se conecta a la mitad inferior de la placa glenoidea de forma que el pasador central se alinea con el orificio central roscado y las patas periféricas se conec-tan a los orificios periféricos inferiores de la placa glenoidea�

Figura 44Inserción de la placa glenoidea

Figura 43Ensamblado de la placa glenoidea con injerto

3737

MoradoAmarilloVerdeRojoAzulNaranjaNegroBlanco

Se identifican cuatro de las seis posibles ubica-ciones de tornillos que aportarán una fijación y un apoyo óptimo de la placa glenoidea� En los hombros invertidos primarios, los orificios que se utilizan con mayor frecuencia son el superior y los tres inferiores, en función de la anatomía de la glena nativa� Los dos orificios periféricos de la parte superior de la placa se han previsto para casos de revisión con compromiso del hueso glenoideo nativo� Por una parte, cada caso debe individualizarse, y por otra, los seis orificios le ofrecen al cirujano más opciones para maximizar la fijación de la placa glenoidea (Figura 45)�Taladre cuatro orificios con la guía de broca de ángulo ajustable (321-15-04) y la broca de 3,2mm (321-15-07) (Figura 46), determinando la profun-didad de cada orificio por medio de la broca con código de colores o la guía de profundidad clásica� Cada orificio ofrece 30° de variabilidad angular para seleccionar la orientación de los tornillos que maximice su presa�

Nota: el cajetín central de la placa glenoidea (321-15-04) limita a 20° la variabilidad angular de los tornillos anterior, posterior y superior convergentes.

El recorrido del tornillo inferior debe situarse a lo largo del cuello escapular inferior, y el del tornillo superior, a lo largo de la base de la apó-fisis coracoides (Figura 47)� Los tornillos anterior y posterior se deben insertar donde el cirujano crea que se puede obtener la mejor presa, con cuidado de no taladrar el cajetín central de la placa glenoidea�Los tornillos de compresión (320-20-18 a 320-20-46) de 4,5mm se suministran en longitudes de entre 18mm y 46mm, en incrementos de 4mm� Inserte los tornillos de compresión del tamaño ade-cuado (Tabla 6) en los orificios taladrados para fijar y comprimir la placa glenoidea a la glena� Aunque utilice un taladro eléctrico para empezar a insertar los tornillos, asiéntelos de forma defi-nitiva manualmente para maximizar la fijación� El instrumental incluye un destornillador de carraca (301-07-80 y 321-15-08) que facilita la colocación y el apriete de los tornillos�

Figura 45Placa glenoidea implantada

Figura 46Taladro del orificio inferior

Figura 47Implantación de tornillo

longitud (mm) diámetro (mm) color

18 4,5 Blanco

22 4,5 Negro

26 4,5 Naranja

30 4,5 Azul

34 4,5 Rojo

38 4,5 Verde

42 4,5 Amarillo

46 4,5 Morado

Tabla 6Tornillos de compresión

3838

Una vez haya apretado todos los tornillos de compresión manualmente y como considere adecuado, debe insertar los casquillos de inmo-vilización (320-20-18 a 320-20-46) en cada ori-ficio de tornillo para inmovilizar todos los tor-nillos de compresión e impedir que se aflojen�Todos los casquillos de inmovilización se inser-tan perpendiculares a la placa salvo el inferior, que se tiene que roscar a una inclinación supe-rior de 15° (Figura 48)�

Inserción de la glenoesfera de pruebaPara este paso resulta crucial tener una expo-sición adecuada de la glena, especialmente de la glena posterior� El separador glenoideo pos-terior incluido en el instrumental puede ayudar a obtener el espacio posterior necesario para implantar la glenoesfera� El tamaño adecuado de la glenoesfera se define implantando la más grande que pueda insertar-se en función de la exposición y la anatomía del arco coracoacromial (asegúrese de haberlo fre-sado hasta este tamaño durante el paso de fre-sado de la glena)� Debe tener en cuenta que, al contrario de lo que ocurre otras placas con CPE central, la forma anatómica de la placa glenoi-dea Equinoxe (320-15-01) obliga a la glenoesfera a encajar en una única orientación concreta (es decir, el eje superior/inferior de la glena)�

Opción 1. Introductor de la glenoesfera con camisaConecte el introductor de la glenoesfera con camisa (321-01-27) al orificio apical de la gle-noesfera para conseguir estabilidad rotacional� Coloque la punta del introductor a través de la camisa y la glenoesfera a la placa glenoidea� Existen tres marcas circunferenciales (que corres-ponden a los tres tamaños de glenoesferas) para indicar que la glenoesfera está perfectamente asentada sobre la placa glenoidea� Se incluyen marcas laser adicionales para ayudar al cirujano a mantener la correcta orientación de la glenoesfe-ra� Mantener presión digital sobre la glenoesfera cuando se retire el introductor (Figura 49a)�

Tornillo perpen-dicular a la placa

glenoidea

[ ]

Tornillo con angu-lación de 15º

Figura 48Casquillo de bloqueo

Figura 49aIntroductor de la glenoesfera

con camisa

inserciÓn de la glenoesfera de prueba

3939

Opción 2. Introductor de la glenoesfera con puntaConecte el mango en T al introductor de la glenoesfera con punta (321-01-26)� Alinee el mango en T en el eje Norte-Sur de la glenoesfe-ra para asegurar que está correctamente orien-tada con la placa glenoidea� La punta encaja en al placa glenoidea para valorar la orientación de la glenoesfera sobre la placa glenoidea� Una vez que la glenoesfera se asienta sobre la placa glenoidea, hacer presión con la mano para ase-gurar que permanece sobre la placa glenoidea y eliminar el introductor� No intente impactar el introductor de la glenoesfera con punta una vez que la glenoesfera está colocada (Figura 49b)�

Opción 3. Introductor de la glenoesfera sin puntaConecte el introductor de la glenoesfera sin punta (321-01-25) de la misma forma que el introductor con punta� Este instrumento pro-porciona estabilidad rotacional y control axial� Ya que el instrumento está canulado, se puede colocar una guía o una aguja de Kirschner de 2mm en el cajetín óseo de la glena para facilitar la inserción (Figura 49c)�Finalmente, la prueba de la glenoesfera se conecta a la placa glenoidea con el tornillo de compresión para prevenir que la glenoesfera se mueva durante la reducción�

Nota: cuando se apriete el tornillo de fijación de la glenoesfera, tenga en cuenta que el orificio no está en el vértice de la glenoesfera, sino que el tornillo se enrosca en la placa glenoidea en una orientación perpendicular a la placa gle-noidea, pero no perpendicular al orificio de la glenoesfera (Figura 50).

Figura 49bIntroductor de la

glenoesfera con punta

Figura 49cIntroductor de la

glenoesfera sin punta

Figura 50Tornillo de compresión de la glenoesfera

4040

paso 5: prueba de la bandeja adaptado-ra e inserto humeralFije la bandeja humeral de prueba de +0mm (321-40-00) al vástago humeral atornillando el tor-nillo fijo de la bandeja adaptadora humeral en el orificio pertinente del vástago femoral (Figura 51)� Es crucial que la bandeja se oriente de forma que la línea de ésta quede alineada con la aleta lateral del vástago humeral� En caso necesario, pue-den añadirse las bandejas de prueba de +5mm (321-10-05) ó +10mm (321-10-10)� Añada el inserto humeral (321-38-00 a 321-38-13 ó 321-42-00 a 321-42-13) (disponible con desviaciones de +0mm y +2,5mm, así como estándar y constreñido) que corresponda al tamaño de la glenoesfera y haga un montaje de prueba hasta que con la combi-nación de desviaciones del inserto y la bandeja se obtengan la tensión y la estabilidad deseadas� Combinando las bandejas y los insertos se pue-den obtener las siguientes desviaciones: +0, +2,5, +5,0, +7,5, +10,0 y 12,5mm� Es importante tener en cuenta que el componente humeral montado presenta un ángulo cervicodiafisario de 145°, ya que el inserto añade 12,5° al ángulo cervi-codiafisario de 132,5° del vástago (Figura 52)� Para insertar el inserto humeral de prueba en la bandeja de prueba, se alinea correctamente el reborde de encaje asimétrico de la superficie inferior y se presiona el inserto a la bandeja de prueba hasta que se encaje el resorte en C� Para liberar el inserto, se inserta la punta del extractor de insertos humerales en la zona rebajada de la bandeja de prueba y se gira como si fuera una llave hasta que el resorte que bloquea los insertos humerales de prueba con las bandejas de prueba se desengancha y deja libre el inserto (Figura 53)�

Nota: no pueden utilizarse simultáneamente las tres bandejas porque no existe un implante de +15mm.

Figura 52Bandeja e inserto de prueba

Figura 51Bandeja de prueba

4141

La estabilidad del implante se valora durante una reducción de prueba y, para ello, se valora el arco de movimiento del hombro� Aunque cada cirujano puede tener su propio sistema de valo-ración de la estabilidad, se propone la siguiente reducción de prueba:

1� Con reducción y con el brazo situado al cos-tado, el deltoides lateral y el tendón conjunto deben estar bajo tensión� Lo que se espera es que la reducción precise de una mayor distracción que la reducción de implantes no constreñidos�

2� Deben evaluarse la antepulsión y la abducción para determinar que el dispositivo es estable y que los componentes no comprimen estruc-turas óseas�

3� Deben evaluarse la rotación interna y externa con el húmero a 0° y 90° para valorar la esta-bilidad� Aunque arcos máximos de rotación externa pueden provocar un cierto grado de compresión posterior, no deben provocar ines-tabilidad�

4� Con el brazo al costado, no debe haber indicios de compresión que provoque una distracción de los implantes�

Si la reducción de prueba indica que se precisa una mayor estabilidad, se facilitan insertos cons-treñidos opcionales con la misma desviación que los insertos estándar� Pese a que los constreñi-dos aportan una mayor estabilidad, es importan-te tener en cuenta que también reducen el arco de movimiento que puede llegar a alcanzarse� Si la tensión es inadecuada, puede añadirse más desviación hasta 12,5mm� Si se cambian los componentes de prueba, deben realizarse más valoraciones y reducciones cerradas para confir-mar que se obtenga la estabilidad deseada� En el caso poco habitual de que el inserto de +0mm quede demasiado apretado, debe extraerse tam-bién el componente humeral y debe resecarse más hueso con los métodos descritos�

paso 6: inserciÓn de los implantes defi-nitiVos

Retire el inserto humeral de prueba, la bandeja adaptadora humeral de prueba y la glenoesfera de prueba� Implante la glenoesfera definitiva del mismo modo que ha implantado la de prueba, y fíjela con el tornillo de inmovilización de la glenoesfera, en el que se utiliza la tecnología Spiralock® (Figura 54)�

Figura 53Retirada inserto de prueba

Figura 54Inserción de la glenoesfera

y tornillo definitivos

4242

Sitúe el brazo del paciente en extensión y conec-te el introductor de vástagos primarios al vásta-go humeral� Ahora puede extraer el vástago para preparar su cementación� El uso de un vástago definitivo cuyo tamaño sea una talla menor que el del vástago de prueba permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y de 2,0mm en la parte distal� De forma alternativa, el húmero proximal se puede tallar un tamaño más grande que el vástago de prueba (las raspas son cónicas en su extremo distal para permitirlo) y puede utilizarse el vástago del mismo tamaño como vástago de prueba, lo que permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y un contacto íntimo en la parte distal� En la mayor parte de los casos, el húmero proximal tolera el tallado de un tamaño más para alojar la capa de cemento (es decir, si se utilizara un vástago de 11mm, se insertaría una raspa de 13mm para preparar la cementación)� De todos modos, si no hay suficiente húmero proximal para alojar en su totalidad la raspa más grande, no fuerce la raspa� Puede igualmente obtener una estabilidad adecuada con una técnica de cementación míni-ma� La técnica para la cementación del vástago es la que prefiera el cirujano (Figura 55)� Debe impactarse el introductor de vástagos conectado al vástago hasta que éste quede a nivel de la superficie ósea�

Fije la bandeja humeral definitiva al vástago humeral con el tornillo de torsión de par inver-tido (Figura 56)� Para orientar correctamente la bandeja humeral, se debe alinear la marca indicadora de la bandeja con la aleta lateral del vástago� Inmovilice la placa al vástago aplicando un par de 11N*al tornillo con el destornillador suministrado�

o

Figura 55Cementado del vástago definitivo

Figura 56Tornillo de Torsión

4343

Fije el inserto humeral definitivo a la bandeja humeral orientando los enganches de conexión asimétrica y deslizando el reborde del inserto bajo el borde superior de la bandeja humeral� Al igual que ocurría con la inserción de prueba, es importante destacar que el componente humeral montado presentará un ángulo cervicodiafisario de 145°, ya que el inserto humeral añade 12,5° al ángulo cervicodiafisario de 132,5° del vástago� Por último, el inserto humeral con la placa adap-tadora se inserta con la punta impactora de inser-tos humerales del tamaño apropiado (Tabla 7)� Se debe impactar el inserto humeral hasta que éste se asiente enrasado con la bandeja humeral (Figura 57)�

o

talla tamaño y color de las puntas

38 Azul

42 Amarillo

46 Naranja

Tabla 7Puntas impactoras

Figura 57Impactación inserto definitivo

4444

En este momento debe reducirse el componente humeral sobre la glenoesfera� Se deben valorar el arco de movimiento y la estabilidad para con-firmar los resultados de la reducción de prueba� Una vez valorados, puede procederse al cierre�De forma alternativa, se pueden montar primero el vástago, la bandeja y el inserto en la mesita auxiliar y colocarse a continuación como una sola unidad en el húmero con cemento� La desventaja que presenta esta técnica es que no permite realizar más montajes de prueba, por lo que sólo se debe utilizar cuando el cirujano está seguro del grosor de la bandeja y los insertos determinado en el montaje de prueba inicial� Su ventaja es que permite reducir el hombro y el cirujano puede proceder al cierre mientras fragua el cemento�

paso 7a cierre deltopectoral

Si se ha dividido el tendón del subescapular durante el abordaje, ahora debe volver a fijarse� El método para fijación depende de las preferen-cias del cirujano y suele venir determinado por el método de tenotomía empleado� La reparación es tendón-tendón o tendón-hueso, con sutura trenzada no absorbible del nº 2� Preferimos uti-lizar un drenaje porque el espacio residual es relativamente grande y porque el drenaje limita el riesgo de formación de hematomas� Se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del tejido subcutáneo y la piel� A continuación se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior�

4545

paso 7b cierrre superolateral

Debe insertarse un drenaje para minimizar el ries-go de formación de hematomas postoperatorios� El deltoides anterior se debe reparar directamen-te al acromion anterior con sutura no absorbible del nº 2 a través de orificios taladrados� Debe repararse la división entre el deltoides anterior y medio con sutura absorbible� A continuación se cierra la capa de tejido subcutáneo, seguida de la piel� Se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior� Normalmente se realizan radiografías en el quirófano para documentar la posición y la alineación de los implantes� Las proyecciones concretas las elige el cirujano en función de sus preferencias�

extracciÓn de las glenoesferasSi resulta necesario extraer la glenoesfera, se puede utilizar el extractor para enganchar los ori-ficios anterior y posterior de la superficie inferior de la glenoesfera y así desprenderla de la base (Figura 58)�

rehabilitaciÓn postoperatoriaSe puede iniciar el programa de rehabilitación el mismo día de la intervención o, como mucho, al día siguiente� Todos los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, muñeca y mano� El rango de movimiento del hombro consiste en antepulsión pasiva, rotación externa según la valoración intraoperatoria y rotación interna hacia la pared torácica� También se pueden iniciar ejercicios isométricos de for-talecimiento del deltoides el día siguiente a la operación� Se debe indicar a los pacientes que realicen estos ejercicios cinco o seis veces al día durante cortos períodos de tiempo, de hasta 10 minutos cada uno� Algunos cirujanos prefieren tratar al paciente en cabestrillo sin rehabilitación de hombro durante un período de tres a cuatro semanas� Es muy importante que quienes cuiden del paciente no tiren del brazo operado de éste para ayudarle a levantarse de la cama o de la silla, ya que pueden provocar una luxación� A las seis semanas se retira el cabestrillo� Si existe preocupación acerca de la estabilidad de la arti-culación se debe utilizar el cabestrillo durante un período más prolongado� Una vez retirado, se comienza con los ejercicios de movilidad activa y activa asistida� En este momento también se puede comenzar a ejercitar la rotación interna por detrás de la espalda� A las seis semanas se añaden los ejercicios isométricos de rotación interna y externa� A las 10-12 semanas tras la intervención se inicial los ejercicios de fortaleci-miento contra resistencia suave del deltoides y del manguito de los rotadores� Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso de la extremidad superior para las activi-dades de la vida diaria�

Figura 58Retirada de la glenoesfera

46

300-01-07 Vástago humeral, primario, press-fit, 7mm300-01-09 Vástago humeral, primario, press-fit, 9mm300-01-11 Vástago humeral, primario, press-fit, 11mm300-01-13 Vástago humeral, primario, press-fit, 13mm300-01-15 Vástago humeral, primario, press-fit, 15mm300-01-17 Vástago humeral, primario, press-fit, 17mm

302-01-06 Vástago humeral, primario, cementado, 6mm302-01-08 Vástago humeral, primario, cementado, 8mm302-01-10 Vástago humeral, primario, cementado, 10mm302-01-12 Vástago humeral, primario, cementado, 12mm306-01-08 Vástago humeral largo, 8x175mm306-02-08 Vástago humeral largo, 8x215mm306-02-10† Vástago humeral largo, 10x200mm306-02-12† Vástago humeral largo, 12x200mm

300-10-15 Placa de replicación, 1,5mm o/s300-10-45 Placa de replicación, 4,5mm o/s

300-20-02 Kit tornillo de torsión, anatómica

320-20-00 Kit tornillo de torsión, invertida

310-01-38 Cabeza humeral, baja, 38mm310-01-41 Cabeza humeral, baja, 41mm310-01-44 Cabeza humeral, baja, 44mm310-01-47 Cabeza humeral, baja, 47mm310-01-50 Cabeza humeral, baja, 50mm310-01-53 Cabeza humeral, baja, 53mm

310-02-38 Cabeza humeral, alta, 38mm310-02-41 Cabeza humeral, alta, 41mm310-02-44 Cabeza humeral, alta, 44mm310-02-47 Cabeza humeral, alta, 47mm310-02-50 Cabeza humeral, alta, 50mm310-02-53 Cabeza humeral, alta, 53mm

310-03-47 Cabeza humeral, expandida, 47mm310-03-50 Cabeza humeral, expandida, 50mm310-03-53 Cabeza humeral, expandida, 53mm

implantesreferencias descripción

47

314-01-02 Glena, con quilla, alfa, pequeña314-01-03 Glena, con quilla, alfa, mediana314-01-04 Glena, con quilla, alfa, grande314-01-13 Glena, con quilla, beta, mediana314-01-14 Glena, con quilla, beta, grande

314-02-02 Glena, con tetones, alfa, pequeña314-02-03 Glena, con tetones, alfa, mediana314-02-04 Glena, con tetones, alfa, grande314-02-13 Glena, con tetones, beta, mediana314-02-14 Glena, con tetones, beta, grande314-02-15 Glena, con tetones, beta, extra grande

320-10-00 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +0320-10-05 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +5320-10-10 Invertida, bandeja adaptadora humeral, +10320-10-15† Invertida, bandeja adaptadora humeral, +15

320-38-00 Invertida, Inserto humeral 38mm, +0320-38-03 Invertida, Inserto humeral 38mm, +2,5320-38-10 Invertida, Inserto humeral constreñido 38mm, +0320-38-13 Invertida, Inserto humeral constreñido 38mm, +2,5320-42-00 Invertida, Inserto humeral 42mm, +0320-42-03 Invertida, Inserto humeral 42mm, +2,5320-42-10 Invertida, Inserto humeral constreñido 42mm, +0320-42-13 Invertida, Inserto humeral constreñido 42mm, +2,5320-46-00 Invertida, Inserto humeral 46mm, +0320-46-03 Invertida, Inserto humeral 46mm, +2,5320-46-10 Invertida, Inserto humeral constreñido 46mm, +0320-46-13 Invertida, Inserto humeral constreñido 46mm, +2,5

320-20-18 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 18mm, Blanco320-20-22 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 22mm, Negro320-20-26 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 26mm, naranja320-20-30 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 30mm, Azul320-20-34 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 34mm, Rojo320-20-38 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 38mm, Verde320-20-42 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 42mm, Amarillo320-20-46 Tornillo de compresión/Casquillo de bloqueo 4,5 x 46mm, Morado

320-01-38 Glenoesfera, 38mm320-01-42 Glenoesfera, 42mm320-01-46† Glenoesfera, 46mm

320-15-05 Tornillo bloqueante de la Glenoesfera

320-15-01 Placa glenoidea

implantesreferencias descripción

† Pedido especial

48

instrumentalreferencias descripción

301-03-01 Mango de la raspa

301-01-07 Raspa 7mm 301-01-09 Raspa 9mm 301-01-11 Raspa 11mm 301-01-13 Raspa 13mm 301-01-15 Raspa 15mm 301-01-17 Raspa 17mm

301-03-10 Mango de retroversión

301-07-01 Martillo

301-07-10 Impactor/Extractor del vástago

301-07-30 Mango en T

301-07-50 Mango destornillador

301-07-70 Mango en T, corto

301-07-80 Mango destornillador de carraca

301-07-60 Protector del Vástago, pequeño301-07-20 Protector del Vástago, mediano

49


301-10-10 Extractor del tornillo de torsión

301-10-00 Mango replicador modular anatómico

301-1 0-35 Tenedor replicador modular anatómico

311-01-01 Guía anatómica de osteotomía

311-01-10 Guía de osteotomía 132,5º

311-01-20 Medidor de la cabeza humeral

311-05-01 Extractor de la cabeza

301-05-07 Fresa intramedular recta 7mm 301-05-09 Fresa intramedular recta 9mm 301-05-11 Fresa intramedular recta 11mm 301-05-13 Fresa intramedular recta 13mm 301-05-15 Fresa intramedular recta 15mm 301-05-17 Fresa intramedular recta 17mm

301-10-38 Placa de guía 38mm 301-10-41 Placa de guía 41mm 301-10-44 Placa de guía 44mm 301-10-47 Placa de guía 47mm 301-10-50 Placa de guía 50mm 301-10-53 Placa de guía 53mm

50


311-01-38 Cabeza de prueba baja 38mm 311-01-41 Cabeza de prueba baja 41mm 311-01-44 Cabeza de prueba baja 44mm 311-01-47 Cabeza de prueba baja 47mm 311-01-50 Cabeza de prueba baja 50mm 311-01-53 Cabeza de prueba baja 53mm

311-02-38 Cabeza de prueba alta 38mm 311-02-41 Cabeza de prueba alta 41mm 311-02-44 Cabeza de prueba alta 44mm 311-02-47 Cabeza de prueba alta 47mm 311-02-50 Cabeza de prueba alta 50mm 311-02-53 Cabeza de prueba alta 53mm

311-03-47 Cabeza de prueba expandida 47mm 311-03-50 Cabeza de prueba expandida 50mm 311-03-53 Cabeza de prueba expandida 53mm

311-07-05 Mango impactor

311-07-06 Punta del impactor de la glena

311-07-07 Punta del impactor de la cabeza humeral

315-01-02 Glena de prueba, con quilla, pequeña315-01-03 Glena de prueba, con quilla, mediana315-01-04 Glena de prueba, con quilla, grande

315-12-02 Glena de prueba, con tetones, pequeña315-12-03 Glena de prueba, con tetones, mediana315-12-04 Glena de prueba, con tetones, grande

315-07-30 Perno de sujeción al tetón central

315-07-40 Perno de sujeción en forma de L

51


315-09-02 Raspa de quilla, pequeña315-09-03 Raspa de quilla, mediana y grande

315-09-05 Presurizador del cemento para quilla

315-09-06 Presurizador del cemento para tetones

315-09-08 Presurizador del cemento para tetones periféricos

315-07-60 Taladro central de quilla / tetón

315-07-61 Taladro corto de quilla

315-05-01 Fresa glenoidea extra pequeña 315-05-02 Fresa glenoidea pequeña 315-05-03 Fresa glenoidea mediana 315-05-04 Fresa glenoidea grande

315-07-02 Guías de broca de quilla pequeña 315-07-03 Guías de broca de quilla mediana 315-07-04 Guías de broca de quilla grande

315-17-20 Mango para guías de broca

315-07-10 Guía de taladro de los tetones

315-07-20 Mango de la guía de perforació

52


317-01-02 Retractor de la cabeza humeral

317-01-03 Retractor Darrach

317-01-04 Retractor de la glena con doble punta

317-01-05 Retractor de la glena con una punta

317-01-06 Retractor Hohmann

317-01-07 Elevador de periostio

317-01-08 Retractor de Wolfe

317-20-01 Retractor bifurcado, pequeño317-20-02 Retractor bifurcado, grande

317-20-03 Retractor de deltoides

317-20-04 Retractor de Bhattman

53


321-01-07 Vástago humeral de prueba, 7mm321-01-09 Vástago humeral de prueba, 9mm321-01-11 Vástago humeral de prueba, 11mm321-01-13 Vástago humeral de prueba, 13mm 321-01-15 Vástago humeral de prueba, 15mm321-01-17 Vástago humeral de prueba, 17mm

321-01-25 Introductor de la Glenoesfera sin punta

321-01-26 Introductor de la Glenoesfera con punta

321-01-27 Introductor de la Glenoesfera con camisa

321-01-28 Camisa del introductor de la glenoesfera

321-02-15 Gancho extractor de la glenoesfera

315-25-00 Mango modular canulado

315-27-60 broca modula del tetón central / quilla

321-01-38 Glenoesfera de prueba, 38mm321-01-42 Glenoesfera de prueba, 42mm321-01-46 Glenoesfera de prueba, 46mm

321-03-10 Tornillo Inmovilizador de la glenoesfera

321-07-05 Mango impactor

321-07-38 Impactor del inserto humeral, 38mm321-07-42 Impactor del inserto humeral, 42mm321-07-46 Impactor del inserto humeral, 46mm

54


321-07-10 Terraja para la placa glenoidea

321-10-00 Bandeja humeral de prueba (+0)321-10-01 Tornillo de la bandeja humeral de prueba321-10-05 Bandeja humeral de prueba (+5)321-10-11 Bandeja humeral de prueba (+10)

321-10-35 Mango de replicación modular de hombro invertido

321-15-04 Guía de ángulo ajustable

321-20-00 Kit de brocas de 2,0 y 3,2mm321-15-06 Broca de 2,0mm321-15-07 Brocas de 3,2mm

321-15-08 Destornillador de tuerca hexagonal (3,5mm)

321-15-09 Medidor de profundidad del tornillo de la glena

321-15-11 Extractor del inserto humeral

321-15-13 Introductor/Impactor de la placa glenoidea

321-15-20 Pin de fijación de la guía de broca de la placa glenoidea

55


321-15-22 Tabla de montaje321-15-23 Tabla de fijación de vástagos

321-15-00 Guía de Broca de la placa glenoidea Superolateral, izquierda 321-15-01 Guía de Broca de la placa glenoidea Superolateral, derecha

321-15-02 Guía de Broca de la placa glenoidea Deltopectoral, izquierda 321-15-03 Guía de Broca de la placa glenoidea Deltopectoral, derecha

321-25-01 Fresa iniciadora modular con punta, invertida 321-25-38 Fresa modular con punta, invertida. 38mm321-25-42 Fresa modular con punta, invertida. 42mm321-25-46 Fresa modular con punta, invertida, 46mm

321-35-01 Fresa iniciadora modular canulada, invertida 321-35-38 Fresa modular canulada, invertida, 38mm321-35-42 Fresa modular canulada, invertida, 42mm321-35-46 Fresa modular canulada, invertida, 46mm

321-05-38 Fresa de glenoide 38mm 321-05-42 Fresa de glenoide 42mm

321-05-01 Fresa de Inicio de Hombro Invertido

321-38-00 Inserto humeral de prueba +0, 38mm321-38-03 Inserto humeral de prueba, +2,5, 38mm321-38-10 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 38mm321-38-13 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 38mm

321-42-00 Inserto humeral de prueba, +0, 42mm321-42-03 Inserto humeral de prueba, +2,5, 42mm321-42-10 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 42mm321-42-13 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 42mm

321-46-00 Inserto humeral de prueba, +0, 46mm321-46-03 Inserto humeral de prueba, +2,5, 46mm321-46-10 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 46mm321-46-13 Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 46mm

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1. Roche C, Flurin PH, Wright T, Crosby L, Mauldin M, Zuckerman J. Geometric analysis of the grammont reverse shoulder prosthesis: an evaluation of the relationship between prosthetic design parameters and clinical failure modes� Proceedings of the 19th Annual Congress of the International Society for Technology in arthroplasty; 2006 Oct 6-9; New York, NY�

2. Roche C, Flurin PH, Wright T, Crosby L, Mauling M, Zuckerman J. An evaluation of the relationships between reverse shoulder design parameters and range of motion, impingement, and stability� j Shoulder Elbow Surg� 2009 Sep-Oct; 18(5):734-41�

Referencias

Download - SiStema de hombro verSátil ANATÓMICO. …quirofanos-maritimo.esy.es/Manuales/Protesis de hombro versatil.pdf · El sistema de hombro Equinoxe ... gaste posterior de la glena (con

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