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!1
Symposium by VIFOR
Quelle est l’utilité du Patient Blood Management
en Obstétrique
Département Femme-Mère-Enfant Maternité du CHUV
Prof Y. Vial Service d’Obstétrique DFME/CHUV
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!3
Conflits d’intérêt:
Honoraires d’intervenant par VIFOR Pharma
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!4
Patient Blood Management
Ou
Comment appliquer les évidences les meilleures et
les plus récentes dans la pratique de la médecine transfusionnelle
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!5
Patient Blood Management
Mise en pratique de concepts relevant de l’ Evidence
Based Medicine et de la chirurgie visant à maintenir
la concentration d’hémoglobine, d’optimiser
l’hémostase et de minimiser les pertes sanguines
dans un effort d’améliorer le devenir des patientes
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!6
Patient Blood Management1. Pré chirurgical au cours de la grossesse
diagnostiquer et traiter les anémies pour optimiser le volume globulaire
3. Accouchement et post partumabaisser le seuil de transfusion.
2. Phase chirurgicale accouchementminimiser les saignements récupérer le sang et gérer les techniques d’hémodilution. limiter les prélèvements sanguins
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!7
Patient Blood ManagementPour quel bénéfice
1. diminuer la mortalité maternelle
Lancet Global Health 2018
Hb < 7g/l induit un doublement de la mortalité
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!8
Patient Blood Management2. diminuer la morbidité maternelle
- risque accru d’infection - augmentation des transfusions - effet sur l’hémodynamique cardiovasculaire - fatigue, baisse des performances physiques et intellectuelles, céphalées, vertiges - augmentation de la durée d’hospitalisation
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!9
Patient Blood Management
3. diminuer la morbidité foetale- retard de croissance intra-utérin - taux élevé d’accouchement prématuré - diminution des réserves foetales de fer
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!10
Diminuer les effets secondaires des transfusions
Réaction hémolytique post-transfusionnelleTransmission d’infections viralesSurcharge circulatoireEffets immunologiquesLésions pulmonaires aigües
Patient Blood Management
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!11
Investigation prénatale du déficit en fer
1.11.2017
L’anémie est fréquente en cours de grossesse (32%) Screening par la ferritine (seuil < 30 microg/L) Un dosage de l’Hb et de la ferritine devrait être pratiqué 1x/trimestre
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!12
Investigation prénatale du déficit en fer
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!13
Evolution du déficit en fer
transfusion.com.au
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!14
Bilan sanguin en début de grossesse
Hb > 110g/L
Ferritine> 30 mcg/
Ferritine≤ 30 mcg/L
déplétion des
réserves de fer
Hb < 70g/L
anémie sévère
Hb 70 - 110g/L
Ferritine> 30 mcg/
Ferritine≤ 30 mcg/L
anémie par
déplétion en fer
MCV >100fl vit. B12 folates
MCV ≤ 80fl MCH < 27fl Hémoglobinopathie
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!15
Traitement du déficit en fer et de l’anémie
Hb 90 - 105 g/L ferritine < 30
Hb < 90 g/L ↑ < 20 g/L en 4 sem Intolérance digestive nécessité d’une ↑ rapide risque élevé d’hémorragie Témoin de Jéhova
160-200 mg p.os Fe ++ 100-200 mg p.os Fe +++
500-1000 mg iv fer sous forme carboxymaltose ferrique dès le 2ème trimestre injection en 15’
Hb < 70 g/L symptomatologie maternelle ou foetale
transfusion sanguine
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!16
Comparaison fer iv versus fer oral
Seid MH. et al
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!17
Investigation prénatale du déficit en fer
L’incidence de l’anémie est passée de 12.3% à 3.6%
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!18
Evaluation des risques hémorragiques
Mais la plupart du temps pas de facteur de risque
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!19
Prévalence des hémorragies du post-partum
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!20
Prévalence des hémorragies du post-partum
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!21
Prise en charge de l’hémorragie
1. Palpate the uterine fundus and rub it to stimulate contractions (‘rubbing up the fundus’)
2. Empty the bladder (Foley catheter, leave in place)
3. Oxytocin 5 IU by slow intravenous injection (may have to repeat dose)
4. Oxytocin infusion (40 IU in 500 ml isotonic crystalloids at 125 ml/hour) unless fluid restriction is necessary
5. Controlled sulprostol infusion if previous measure do not lead to appropriate uterine tone
6. If sulprostol is not available misoprostol 800 micrograms can be used rectally
Patient blood management (PBM) in pregnancy and childbirth: Literature review and
expert opinion Daniel Surbek1* • Irene Hösli2 • Yvan Vial3 • Thierry Girard4 •
Christian Breymann5• Gabriela Amstad Bencaiova2 • David Baud3 • René
Hornung6 • Behrouz Mansouri Taleghani7 Paper submitted
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!22
Algo
ryth
me
de p
rise
en c
harg
e de
l’hé
mor
ragi
e du
pos
t-par
tum
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!23
Facteurs aggravant lors d’hémorragie massive
Température < 35°C
Status acido-basique pH<7.2, BE >-6 lactate >4mmol/l
Ca < 1.1 mmol
Plaquettes < 50 G/L
TP / INR > 1.5 x norme / 1.5
TPT > 1.5 x norme
Fibrinogène < 2.0 g/L
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!24
Quelle prévention de l’hémorragie du post-partum
En toute circonstance la prévention est moins risquée que le traitement
Les utérotoniques
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!25
Les utérotoniques dans la prévention de l’hémorragie
Délivrance dirigée: 5UI d’Ocytocin dans 50ml de NaCl à 1000ml/h sur pompe
20 UI d’Ocytocin dans 500ml de NaCl à 40ml/h augmenté par palier de 20ml ad 100ml/hSulprostone 500µg dans 50cc à un débit de 50cc/h
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!26
Prise en charge DFME de l’hémorragieE
TIQ
UE
TTE P
ATIE
NTE
PRISE EN CHARGE DE L’HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM DGO:
Délivrance hémorragique OU Perte sanguine >500cc
Appel équipe obstétricale (63048) + SF référente (62296) + équipe anesthésie (65828)
Démarrer feuille surveillance hémorragie
Equipe obstétricale: • Massage utérin continu • Sonde urinaire à demeure • DA si délivrance non faite • Vacuité Utérine (Echographie
si besoin) • RU manuelle au moindre
doute • PAS DE CURETTE d’office • Examen sous valve + Sutures • Event. Miso
Equipe anesthésique: • Monitorage / Expansion volémique • Exacyl 2g + Fibrinogène 2g • Anesthésie adaptée, 2 ème VVP ≥ 16G • Ocytocine 5UI après la RU, puis 20 UI
dans 500 ml de NaCl en IV Lente (Dose cumulée < 40UI)
• Antibioprophylaxie si RU (Kefzol 2g, si CI Clindamycine 1.2g)
• Gazométrie veineuse de départ (Hb, Lactate)
Echec de la prise en charge initiale:
≤
30
min
<20
min
SULPROSTONE : 1 ampoules de 500 µg dans 50 cc au PSE débit 50 cc/h STOP OCYTOCINE
Vacuité Utérine ?
Si bon globe utérin: diminuer progressivement la sulprostone de 10cc/h
toutes les 10 minutes jusqu’à 10 cc/h.
Surveillance monitoring cardio-vasculaire 2h après l’arrêt de la sulprostone. (2 éme et 3 éme ampoule
non systématique)
BALLON DE BAKRI
Succés Echec => appel cadre de garde
Patiente instable
CHIRURGIE
Echec
Succès
Sac de recueil obligatoire après la naissance
Patiente Stable
20 min
EMBOLISATION: 61509 STOP
NALADOR 10’ avant le geste
Patiente instable Patiente stable
Echec
H PERTES
TA π
DATE:
H Délivrance: Complète Incomplète
Appel assistant: DR H: CDC: DR H: Anesthésiste: DR H: H Misoprostol:
H 2ème vvp:
H Exacyl: H Fibrinogène:
H Physiogel:
H SAD:
RU DA H:
Appel cadre: DR H:
H Sulprostone:
H Ocytocine 5ui: H Ocytocine 20ui: H Ocytocine stop:
H Départ BH:
H Embolisation:
H Chirurgie:
H Naissance:
H Gazo:
H CE: Nombre:
T5
T10
T15
T30
T60
T0
SF:
H Départ bloc:
H CE: Nombre:
H PFC: Nombre:
H PFC: Nombre:
H Bakri:
Foliodrape Hartmann AG Heidenheim, Germany
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!27
L’acide tranexamique peut sauver des vies
A utiliser dans les 1 - 3 heures RR 0.6 (0.41 - 0.88)
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!28
L’acide tranexamique peut sauver des vies
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!29
Ballons de Bakri, ballon d’EBB
Taux de succès 80 - 90%
Arrêt du saignement dans les 15 minutes
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!30
Embolisation
Ni trop tôt ni trop tard. Depuis son introduction, chute drastique des hystérectomies
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!31
Suture de B-Lynch
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!32
Capitonnage par points de CHO
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!33
Utilité du cell saver lors de risque élevé d’hémorragie
Historiquement controversé à cause du risque d’embolie de liquide amniotique
A considérer dans les situations à risque élevé (placenta praevia, anomalie de la placentation, grossesses multiples)
884 cas seuls dans 21% des cas assez de sang pour retransfuser. Milner ME. Obstet Gynecol 2015;125:919-923
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Dans le post-partum, en l’absence de saignement actif la transfusion devrait être décidée sur l’état clinique
et non sur l’hémoglobine seule
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Fer iv versus transfusion
13 patientes avec hémorragie de > 1000ml Hb entre 5.6 - 8.1 g/L
Pas de différence en terme de fatigue, dépression et activité après 3 - 8 - 12 semaines
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Conclusions
Le maître mot
PREVENTION
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Conclusions
Recherche répétée d’un déficit en fer et/ou d’une anémie
Attention à la quantification des saignements
Utilisation précoce de l’acide tranexamique
Correction du déficit en fer
!! les hémorragies peuvent survenir lorsque l’on ne les attend pas
Merci pour votre attention�40