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Cardiac Surgery In the Adult
By Lawrence M. Cohn, MD
Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery
Marko Turina - Editor-in-Chief
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anni „60-‟70
• Circolazione Extra Corporea (CEC)
• Sternotomia mediana
• Incannulazione aorta ascendente
• Protesi valvolari meccaniche („60)
• Chirurgia coronarica („70)
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Anni „80:
• soluzione cardioplegica
• chirurgia conservativa della valvola mitrale
• chirurgia delle aritmie
• chirurgia conservativa della valvola aortica
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Interventi palliativi :
• soprattutto nei congeniti
• meglio tollerati (o gli unici tollerati)
• non rispettano la morfologia normale che
viene spesso sovvertita
• scopo: ottenere una emodinamica meno
svantaggiosa e migliorare il trasporto
dell‟ossigeno
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Interventi “correttivi”
• Cercano di ricostruire una anatomia e una
funzione simile a quella normale
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Palliativo: bendaggio della arteria polmonare
nel difetto interventricolare nel neonato
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Palliativo: intervento di Blalock Taussig
nella malattia di Fallot
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Coartazione aortica
intervento correttivo:
resezione del tratto
coartato e anastomosi
termino-terminale
con ricostruzione di
una aorta di calibro
normale
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Coartazione adulta
intervento palliativo:
shunt succlavio - aorta
discendente
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Circolazione Extra Corporea
Bypass Cardio Polmonare
Macchina Cuore Polmone
Funzioni della CEC:
• di pompa del cuore
• dei polmoni (cessione di O2 e rimozione di
CO2)
• provvede a raffreddare o riscaldare il sangue
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La CEC:
vena:
• bicavale
• Atrio Destro
• Vena femorale
arteria:
• Arteria femorale
• aorta ascendente
• a. succlavia
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chirurgia valvolare
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SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA
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chirurgia coronarica
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chirurgia conservativa mitralica
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ANNI ’80: CARPENTIER “The French Correction”
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ANNI ’80: CARPENTIER “The French Correction”
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ANNI ’80: CARPENTIER “The French Correction”
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ANNI ’80: CARPENTIER “The French Correction”
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chirurgia mini-invasiva
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Cardiochirurgia miniinvasiva:
• senza la Circolazione Extra Corporea
• evitando la sternotomia mediana
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Aspettative:
• miglior risultato estetico
• riduzione della degenza in T.I.
• riduzione della degenza in ospedale
• precoce ritorno al lavoro
• riduzione globale dei costi
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Svantaggi CEC:
• risposta infiammatoria dell‟organismo
• danno cerebrale (perdita della memoria,
delirio, ictus)
• insufficienza renale
• insufficienza respiratoria
• maggior sanguinamento
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Svantaggi della sternotomia
• cicatrice antiestetica
• possibilità di mediastinite
• prolungata convalescenza
• ritardato ritorno al lavoro
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Favore per la Chirurgia Miniinvasiva
Da parte del paziente:
• preferenza per “non invasivo”
• pillole vs bisturi
• catetere vs bisturi
• anestesia locale vs generale
• durata del ricovero
• durata della convalescenza
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Favore per la Chirurgia Miniinvasiva
Da parte dei fornitori di assistenza ospedaliera:
• minor durata del ricovero
• minor durata della convalescenza
• precoce ritorno al lavoro
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Favore per la Chirurgia Miniinvasiva
Da parte dell’Industria Medica:
• più facile disegnare nuovi strumenti: stabilizzatori, sistemi di cannulazione, di endoscopia, robotica
• Più difficile risolvere i problemi “biologici”: CEC “fisiologica”, materiali bio-compatibili (reattività tissutale, trombogenicità)
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cuore artificiale
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MicroMed DeBakey VAD™
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Cardiopatie congenite
Incidenza
Shunt (cianogeni e non)
Trattamento chirurgico
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Incidenza delle cardiopatie congenite : 0.8 % nati vivi
Frequenza percentuale:
• Difetti Inter Ventricolari 30
• Difetti Inter Atriali 10
• Dotto arterioso pervio 9
• Stenosi Polmonare 7
• Coartazione 7
• Stenosi aortica 6
• Tetralogia di Fallot 6
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Cianosi se almeno 3 gm di Hb ridotta % ml
In condizioni normali, le pressioni a sinistra sono più
alte di quelle a destra
Cardiopatie congenite:
• con shunt
• sinistro destro (iperafflusso polmonare)
• destro sinistro (cianogeno)
• senza shunt
• stenosi (scompenso)
• insufficienza (scompenso)
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Shunt sinistro destro (= iperafflusso polmonare)
DIA
DIV
Dotto pervio
Finestra Aorto-Polmonare
Shunt dx sinistro (da ostacolo al flusso dx cianosi)
Atresia tricuspidale (+ DIA)
Atresia o stenosi polmonare (+ DIA o DIV)
Aumento resistenze vascolari polmonari (+DIA o DIV)
Sindrome di Eisenmenger (in già iperafflusso polm)
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Coartazione aortica
Differenza di pressione e polso tra arti superiori e inferiori
(sup.re dx, sup.re sin e un arto inferiore)
dilatazione a. succlavia (Rx immagine “a caminetto”)
dilatazione post-stenotica (Rx immagine “del grande 3”)
Incisure costali (III - VII spazio)
Circoli collaterali:
aa. intercostali intercostali sotto stenotiche
aa. mammarie epigastrica inf.re
aa. scapolari (trasversa, circonflessa) intercostali
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Coartazione aortica
intervento correttivo:
resezione del tratto
coartato e anastomosi
termino-terminale
con ricostruzione di
una aorta di calibro
normale
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Coartazione
adulta
intervento palliativo:
shunt succlavio - aorta
discendente
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AD
VD
AS
VS
aortapolmonare
normale
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AD
VD
AS
VS
aortapolmonare
Shunt dx - sin (cianogeni)
botallo
St.Polm.
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AD
VD
AS
VS
aortapolmonare
Shunt dx - sin (cianogeni)
St.Polm.
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AD
VD
AS
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aortapolmonare
Shunt sin - dx (iperafflusso)
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aortapolmonare
Trasposizione Grossi Vasi
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aortapolmonare
Intervento di Rashkind
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intervento di
Rashkind
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aortapolmonare
Intervento di Mustard
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Intervento di Mustard
Intervento di Blalock
Trasposizione dei
grossi vasi
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La CEC:
vena:
• bicavale
• Atrio Destro
• Vena femorale
arteria:
• Arteria femorale
• aorta ascendente
• a. succlavia
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Fattori che condizionano la emodinamica
(e la clinica)
• Percorso del sangue
• Compliance
• Evoluzione del letto vascolare polmonare
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Difetti Inter Atriali
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Indicazione chirurgica nel DIA
• Se il rapporto Qp/Qs ≥ 1.5
• In età giovanile per prevenire
danni irreversibili alla
vascolatura polmonare
• possibilità di chiusura
percutanea se anatomia
favorevole
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Tecnica nella
chiusura dei
DIA
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Tetralogia di Fallot
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Palliativo: intervento di Blalock Taussig
nella malattia di Fallot
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Tetralogia di Fallot
Correzione totale
Interventi palliativi
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Ricostruzione TAC
Post intervento di
correzione totale della
tetralogia di Fallot
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Atresia della
tricuspide
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