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Thoraxchirurgie –Teil I
Prof. Dr. med. H. JakobDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery
West German Heart Centre, University Hospital [email protected]
www.whze.de
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Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Tag Datum Thema
Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie
Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I
Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II
Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III
Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie
Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen
Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie
Fr 30.01.09 Testat
2
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Anatomie
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Anatomie
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Anatomie
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Physiologie
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• Die menschliche Lunge besteht aus etwa 300-600*106 Alveoli.
Physiologie
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Physiologie
• Die Lungenoberfläche ist dabei ca. 70- 100 m² gross.
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Physiologie
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Physiologie
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Diagnostik
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Wie immer!
� Anamnese
� Körperliche Untersuchung• Inspektion
• Palpation
• Perkussion
• Auskultation
� Weiterführende Diagnostik
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weiterführende Diagnostik
� Laborparameter
� Lungenfunktionsdiagnostik
� Rö-Thorax
� Ggfls. CT-Thorax, ggfls. Staging
� Ggfls. Bronchoskopie
� Ggfls. Sonographie
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Chirurgische Zugangswege
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Mediane Sternotomie
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Chirurgische Zugänge
posterolateral anterolateral axillärlateral
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anterolaterale Thorakotomie
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(Hemi)Clamshell
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Zervikale Zugänge
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Mediastinoskopie
zervikalanterior
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29.01.2009 21
Erreichbar sind Lymphknoten vor und neben der Trachea
ThoraxchirurgieDiagnostik, Mediastinoskopie
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Nachteile der Mediastinoskopie
• Lymphknoten in Level 8, 9 und 10 sind nicht erreichbar
22
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Thorakoskopie
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Thorakoskopie
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Resektionsformen
1. Enukleation2. Bullaresektion3. Keilresektion4. Segmentresektion5. Lobektomie6. Bilobektomie7. Pneumonektomie8. Pleuropneumonektomie …
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Enukleation
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Bullaresektion
27
• Indikationen nach Komplikation
• Pneumothorax
• Perforation
• Infektion/Spiegelbildung/ Hämopthysen
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Keilresektion
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Lobektomie
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Pneumonektomie
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Bronchusnaht
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Thoraxverletzungen
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Allgemeines
Epidemiologie
� Todesursache bei 35 % aller Unfalltoten
� Isolierte Thoraxtraumata bei unfallchirurgischen Patienten: 8 - 20 %
� Letalität: 5 %
� Thoraxtrauma im Rahmen von Mehrfachverletzungen: 65 - 85 %
� Letalität bis zu 65 %
Unmittelbar lebensbedrohliche Folgen
� Hypovolämie
� Respiratorische Insuffizienz
� Spannungspneumothorax
� Herzbeuteltamponade
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Pneumothorax Hämatothorax
Parenchymhämatom Atelektase abdominale Dystension
traumatische Zwerchfellruptur
ÜÜbersichtbersicht
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Rippenfrakturen
Einteilung
• Einfache Rippenfraktur• Rippenstückfraktur • Rippenserienfraktur
Ätiologie
• Stumpfes Trauma ( z.B. Lenkradunfall, Gurtprellung bei Verkehrsunfall)• Perforierende, offene Thoraxverletzung• Iatrogen bei Lungeneingriffen
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Rippenfrakturen
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Rippenfrakturen
Klinik
• Schmerzen bei Atmung und Husten, Thoraxkompressionsschmerz, lokaler Druckschmerz
• Schmerzbedingte Schonhaltung, Dyspnoe• Evtl. palpable Stufe, Hautemphysem
Diagnose
• Anamnese und klinische Untersuchung• Röntgen: Thorax-Übersicht zum Ausschluss intrathorakaler Verletzungen
(Pneumothorax, Blutungen, Lungenverletzungen)• Sonographie: Ausschluss abdomineller Begleitverletzungen (v. a. Milz- oder
Leberruptur)
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Rippenfrakturen
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Rippenfrakturen
Therapie
Konservativ:
� bei einfacher Rippenfraktur nur Analgesie
Operativ:
� Ind.: instabiler Thorax� Osteosynthese mittels Platten� Bülau-Drainage zur Therapie/Vermeidung eines (Spannungs-) Pneumothorax
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Rippenfrakturen
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Rippenfrakturen
Komplikationen
� Thoraxinstabiliät und paradoxe Atmung
� Pleuraverletzungen : Spannungspneumothorax, Hämatohorax, Chylothorax
� Milzruptur, Leberruptur
� Pneumoniegefahr wegen Schonatmung
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Pneumothorax
Pneumothorax:• Eröffnung des Pleuraraumes => Eindringen von Luft in den Pleuraraum =>
Aufhebung des physiologischen Unterdruckes im Pleuraraum => Lungenkollaps
Spannungspneumothorax: Akute Lebensgefahr!• Ventilmechanismus Inspiration=> Luft gelangt in den Pleuraspalt, die bei der
Exspiration jedoch nicht entweichen kann => Druckanstieg im Pleuraraum => Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite und Kompression der gesunden Lunge + Behinderung des venösen Rückstromes => ZVD�, HZV�
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Pneumothorax
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Pneumothorax
Diagnose
� Anamnese (Trauma, frühere Pneus …)
� Perkussion: hypersonorer Klopfschall
� Auskultation: Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
� Rö-Thorax
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Pneumothorax
Therapie
• bei kleineren Pneus abwarten => meist spontane Resorbtion der Luft
• größere Pneus:
o Pleurasaug-Drainage im� 2. ICR medioklavikulär oder
� 4. ICR in der vorderen bis mittleren Axillarlinie
o immer am Rippenoberrand punktieren: Interkostalgefäße verlaufen am Rippenunterrand
• Spannungspneumothorax
o notfallmäßige Entlastung mit großlumiger Kanüle im 2. ICR medioklavikulär (notfallmäßig auch ohne Tiegel- oder Heimlich-Ventil)
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Thoraxdrainage
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Buelau-Zugang
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Thoraxdrainage
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Heimlich-Ventil
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Hämatothorax
Ätiologie
• Trauma: Rippenserienfraktur, Thorxakompressionstrauma• Iatrogen: Postoperative Nachblutung, Punktionen, Lungenbiospien, Punktionen
für ZVK ...• Hämorrhagische Ergüsse: Pleuramesotheliom, Lungenembolie, Lungeninfarkte
Klinik
• Behinderung der Atmung abhängig von der Größe des Ergusses => Dyspnoe, Hämaptoe
• Evtl. Schocksymptomatik
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Hämatothorax
Diagnose
• Anamnese (Trauma?, ZVK-Anlage ? ...)
• Klinische Untersuchung: o Perkussion: gedämpfter Klopfschall
o Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggfls. CT
• Pleurapunktion: fördert Blut
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Hämatothorax
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Hämatothorax
Therapie• minimal: Verlaufskontrolle• gering: Pleurapunktion• in der Regel: Drainage (mind. 28 Charrière)• Thorakotomie
Indikation zur Thorakotomie• initiale Entlastung > 2000 ml• initial nicht beherrschbare Blutung• Blutung > 200 ml/h
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Vorschau
� Thema der nächsten Vorlesung: Thoraxchirurgie –Teil II
� Ted-basierte interaktive Vorlesung
� Live-Video-Konferenz in den OP