Tractament endovascular en lesions calcificades
Pere Altés Mas
Lesions calcificades:
• Esclerosis de Mönckeberg: ateroesclerosis causada per els depòsits de calç a la capa intermitjta de les artèries de calibre mitja
Incidència
• BRAVISSIMO: >70 % calcificació severa a TASC C i D ilíac
BRAVISSIMO STUDY* (BOSIERS)
Lesions ilíaques
n 225; Cohort TASC A+B 190/ Cohort TASC C+D 135
Estudi multicentric prospectiu randomitzat (Italia i Bèlgica)
Objectiu: permeabilitat primaria als 12 mesos (per eco-doppler i sense TLR)
*Bosiers M, Deloose K, Callaert J et al.: BRAVISSIMO 12-month result from a large scale prospective trial. The Journal of Cardiovascular surgery 2013, 54(2):235-253
BRAVISSIMO STUDY (BOSIERS)
76,36% calcificació severa als TASC C
78,75% calcificació severa als TASC D
Diagnòstic
• Eco-doppler
• Angio-RM
• Angio-TC
• Arteriografia
• Eco-doppler
Calç hiperecogènic i
hombra posterior
Fàcil accés
Explorador depenent
Planificar estratègia
• Angio-TC:
Visualitza calç i grau estenosis
• Angio-RM:
Grau estenosis però dificultat per calç
Problemes relacionats amb Ca
• Difícil creuament de les lesions amb guia
• Poca “trackabilitat” dels dispositius
• “Recoil” augmentat
• Risc de dissecció elevat
• Risc de rotura arterial
• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)
• Difícil aposició dels stents
Accessos
Triar l´accés:
- Seguretat
- Anterògrad
- Menys distància de la lesió
- Força de creuament
Segment ilíac
Accés anterògrad: braquial a femoral creuat
Segment ilíac • Femoral retrògrad
Segment femoral Anterògrad: femoral creuat/ femoral ipsilateral
Segment infrapopliti Anterògrad: femoral creuat/ femoral ipsilateral
Accés distal retrògrad
guies
• Necessitat de guies rígides de major suport:
- Trackabilitat necessària per introductors, catéters balons i stents; estabilitat del sistema; pushabilitat per el creuament de les lesions
- Ex.: Roadrunner 18 (Cook®); Cruisser 18 (Biotronik®); V18 (Boston Scientific®); Advantge (Terumo®)
catéters
• Necessitats de catéters d´alt suport:
CXI (Cook®)
Trailblazzer (Covidien®)
Rubicon (Boston Scientific®)
Altres opcions de tractament
Crosser (Bard®) Truepath (Boston®)
Problemes relacionats amb Ca
• Difícil creuament de les lesions amb guia
• Poca “trackabilitat” dels dispositius
• “Recoil” augmentat
• Risc de dissecció elevat
• Risc de rotura arterial
• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)
• Difícil aposició dels stents
Opcions de tractament
• Aterotoms: opcions mes específiques per calcificacions
Canvi en la compliança de l´artèria
Aterotoms
• Direccional: excisió de placa
Silverhawk (Covidien®)
• Silver Hawk: sistema monorail amb guia de 0.014 amb 7 diferents diàmetres.
Amb la rotació de la part afilada el catéter avança lentament a través de la lesió i el teixit ressecat es va acumulant a la punta de l´aparell
• TALON* (Treating Peripherals with Silver Hawk Outcome Collection)
- Registre no randomitzat AFS i troncs distals (728 pacients i 1517 lesions)
- Èxit tècnic 97.6% dels processos
- 21.7% PTA adjuvant i 6.3% stent
- 80% sense TLR als 12 mesos
*Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S et al.: Midterm outcomes from TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. Journal of endovascular therapy 2006 13(5):592-602
Aterotoms
• Aspiració Rotacional:
Rotablator (Boston Scientific®); Jetstream G2 (Pathway Medical Technologies®)
• Combinant rotació, ablació i aspiració del teixit; el material eliminat s´aspira al mateix punt de tractament; necessita introductor de 8F guia 0.014
• TRUE study* (Tissue Removal by ultrasound evaluation: the Jetstream G2 system post-market peripheral vascular IVUS study)
- Registre multicentre prospectiu (172 pacients i 210 lesions)
- 59% PTA adjuvant i 7% stent
- TLR 13% als 6 mesos i 26% als 12 mesos
* Sing T, Koul D, Szpunar S et al. : tissue removal by ultrasound evaluation (the TRUE study): the Jetstream G2 system post-market peripheral vascular IVUS study. The Journal of invasive cardiology 2011, 23(7):269-273
Aterotoms orbitals: Diamonback 360; Predator 360; Stealth 360
• Diamondback consisteix en una corona abrasiva recoberta de pols de diamant. Amb la rotació de la corona al eix longitudinal es crea una radi d´abrasió que es proporcional a la velocitat de la rotació.
• Hi ha un fluxe constant de sèrum sali
• Es liberen a la circulació les petites partícules
COMPLIANCE 360*
*Dattilo R: 12 Month results of COMPLIACE 360: a prospective multicenter randomized trial comparing orbi atherectomy to ballon angioplasty for calcified femoropoplietal lesions. J Am Coll Cardiol 2012; 59(13s1)
CALCIUM 360*
*Shammas N, Russel L, Mustapha J et al.: Comparison of Orbital Atherectomy Plus Ballon Angioplasty vs. Angioplasty Alone in Patients With Critical Limb Ischaemia: Results of the CALCIUM 360 Randomized Pilot Trial. Journal of endovascular therapy 2012 19 (4) 480-488
Problemes relacionats amb Ca
• Difícil creuament de les lesions amb guia
• Poca “trackabilitat” dels dispositius
• “Recoil” augmentat
• Risc de dissecció elevat
• Risc de rotura arterial
• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)
• Difícil aposició dels stents
stents
• Major necessitat d´us del stent:
- “Recoil”: stents amb certa força radial
- Difícil aposició: stents flexibles
l
Pulsar-18 (Biotronik®) Supera stent
Altres opcions de tractament
- Angioplastia subintimal: en risc les colaterals; la reentrada pot ser distal; 10-15% de complicacions majors
Aparells de reentrada: Offroad (Boston®); Outback (Cordis®); Enteer (Covidien®); Pioneer (Medtronic®)
…en resum
• Identificar l´anatomia i composició de la lesió per elegir la millor estratègia endovascular i preveure possibles complicacions
• Ús de stent per evitar el “recoil” de la lesió calcificada
• Valorar ús d´aterotoms • Tenir present la cirurgia oberta com a opció
duradera si tenim bon conducte • Com podem preveure el comportament de les
lesions??