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TRATAMENTO DOS DIVERTÍCULOS
DO TRATO GASTROINTESTINAL
DIVERTÍCULOS
Definição
Apêndice oco sem saída;
Protrusão sacular da mucosa através da parede do órgão;
“Bolsas” que são formadas por herniação das camadas da parede das estruturas do trato gastrintestinal, formando uma estrutura sacular.
DIVERTÍCULO
Classificação
Divertículo verdadeiro
Divertículo falso
Divertículo intramural
DIVERTÍCULO
Classificação
Divertículo verdadeiro
Divertículo falso
Divertículo intramural
DIVERTÍCULO
Classificação
Divertículo verdadeiro
Divertículo falso
Divertículo intramural
DIVERTÍCULO
Classificação
Divertículo verdadeiro
Divertículo falso
Divertículo intramural
DIVERTÍCULO
I. ESÔFAGO
1.1. Características gerais
Órgão muscular
Dividido em 02 partes: 1/3 superior – Musculatura esquelética 2/3 inferiores – Musculatura lisa
ESÔFAGO
Sem camada serosa
1.2. Histologia
ESÔFAGO
ESÔFAGO
Nível de C6
Nível de T11
25-30cm
ESÔFAGO 1.3.
Anatomia
1
2
3
ESÔFAGO
ESÔFAGO
ESÔFAGO
1.4. Funções
Transporte do bolo alimentar da cavidade oral ao estômago
Evitar que o alimento que está no estômago retorne para o esôfago
ESÔFAGO
1.5. Doenças do esôfago
Distúrbios motores Acalásia Espasmo difuso Estenose péptica
Distúrbios inflamatórios Doença do Refluxo Gatroesofágico – DRGE
Distúrbios neoplásicos Escamoso ou Epidermóide Adenocarcinoma
ESÔFAGO
1.5. Doenças do esôfago
Distúrbios obstrutivos benignos Obstrução extrínseca Anéis esofágicos Divertículos Tumores esofagianos benignos como leiomiomas
ESÔFAGO
DIVERTÍCULOS ESOFAGIANOS
2.1. Classificação fisiopatológica Divertículos de tração
Verdadeiros
Repuxamento do esôfago por processos inflamatórios do mediastino, em especial, por linfonodos parabrônquicos inflamados
Divertículos de pulsão Falsos
Dismotilidade esofagiana OU
Aumento da pressão do lúmen esofágico
Ocorrem, em especial, em zonas frágeis da parede do esôfago
ESÔFAGO
2.2. Classificação anatômica
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos
Divertículos parabrônquicos
ESÔFAGO
2.2. Classificação anatômica
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos
Divertículos parabrônquicos
Divertículos de pulsão(Falsos)
Divertículos de tração(Verdadeiros)
ESÔFAGO
2.2. Classificação anatômica
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos
Divertículos parabrônquicos
ESÔFAGO
2.2.1. Zonas frágeis do esôfago
A.Triângulo de Killian
B.Área de Killian-Jamieson
C.Triângulo de Laimer
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
A. Triângulo de KillianEntre o músculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo
B. Triângulo de LaimerMúsculo cricofaríngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
Fibras oblíquas e as transversas do músculo cricofaríngeo
C. Área de Killian-Jamieson
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.2. Classificação anatômica
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos
Divertículos parabrônquicos
ESÔFAGOESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático
2.2. Classificação anatômica
Divertículos faringoesofágicos ou de Zenker
Divertículos epifrênicos ou supradiafragmáticos
Divertículos parabrônquicos
ESÔFAGOESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático
2.3. Quadro clínico
Sensação de pigarro na garganta Tosse intermitente Sialose Disfagia Dor torácica (retroesternal)
ESÔFAGO
2.3. Quadro clínico
Sons de gargarejo com a deglutição Regurgitação de alimento ingerido Halitose Alterações vocais Obstrução respiratória Manifestações das alterações de motilidade:
Retenção do bolo alimentar no divertículo Broncoaspiração
ESÔFAGO
2.4. Complicações
Broncoaspiração Pneumonia Abscesso pulmonar
Perfuração
Sangramento
Carcinoma
Fístula esôfago-brônquica ou traqueal (parabrônquico)
2.5. Diagnóstico
Esofagogragia baritada OU
Esofagoscopia
Obs.: Manometria
TC
RNM
ESÔFAGO
2.5. Diagnóstico
Manometria Acalásia Espasmo esofágico difuso Outras alterações motoras esofágicas
TC e RM Associação de doenças (Tuberculose,
Histoplasmose, Neoplasia mediastinal)
ESÔFAGO – Divertículo parabrônquico
2.5. Diagnóstico
Manometria Estudos da motilidade são necessários para
excluir distúrbios motores associados Alterações da peristalse com um relaxamento
inadequado do esfíncter esofagiano inferior (EEI)
ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático
2.6. Tratamento
Apenas com sintomatologia importante
Importante disfagia e dor torácica
Prevenção de contaminação pulmonar por broncoaspiração crônica devido a regurgitação
Cirúrgico ou endoscópico
ESÔFAGO
2.6. Tratamento
Endoscópico
Eletrocoagulação ou laser de CO2
Cirúrgico Alívio da disfunção motora – Miotomia – devido a
sua principal característica fisiopatológica Caso englobe o esfíncter esofagiano inferior
(EEI), deve-se realizar a fundoplicatura simultaneamente que é um procedimento anti-refluxo não-obstrutivo, para prevenir refluxo iatrogênico.
Com ou sem ressecção do divertículo
ESÔFAGO
2.6. Tratamento - Esofagomiotomia
Esofagomiotomia cervical e ressecção concomitante de divertículo faringoesofágico. Através de uma incisão cervical lateral esquerda oblíqua,
paralela à borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ou incisão cervical transversa na altura da cartilagem cricóide
Esternocleidomastóideo e a bainha carotídea com seu conteúdo são afastados lateralmente e a tireóide e a traquéia afastadas medialmente. O divertículo está localizado sob a artéria tireóidea
inferior, que é identificada, seccionada e ligada.
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.6. Tratamento - Esofagomiotomia
Com um dilatador no interior do esôfago, a bolsa é dissecada até sua base e realizada a esofagomiotomia extramucosa em ambas as direções a partir da base da bolsa (7 a 10 cm) para assegurar que todas as fibras do músculo cricofaríngeo serão seccionadas.
Uma vez que a maioria das bolsas entre 1 e 2 cm de diâmetro funde-se à mucosa exposta e à sub-mucosa após a esofagomiotomia cervical, alguns cirurgiões terminam a operação neste ponto, sem ressecar o divertículo. Excisão de bolsas maiores através do grampeamento
cirúrgico.
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.6. Tratamento - Diverticuloplexia
Mobilização e suspensão da bolsa dos tecidos adjacentes para que a abertura fique pendente
combinada com miotomia cricofaríngea, que tem apresentado menor tempo de internação e
jejum quando se compara à miotomia com diverticulectomia.
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.6. Tratamento – Secção endoscópica
A secção endoscópica da parede comum entre o divertículo e o esôfago (faringoesofagotomia interna, procedimento de Dohlman) utilizando laser ou grampeador também tem apresentado bons resultados.
O método consiste no uso de um espéculo faringoesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a outra.
Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divide o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu esporão facilmente visualizado.
Este esporão é eletrocoagulado na linha média e incisado posteriormente
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.6. Tratamento – Secção endoscópica
A ressecção da bolsa sem miotomia predispõe à formação de fístula cervical e recorrência da bolsa
a longo prazo.
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
2.6. Tratamento
Excisão de massa inflamatória adjacente
ESÔFAGO – Divertículo parabrônquico
2.6. Tratamento
Poucos sintomas com bolsas menores que 3 cm frequentemente não requerem tratamento
Esofagomiotomia longa a partir do arco aórtico até a junção gastresofágica e ressecção do divertículo através de toracotomia esquerda
ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático
2.6. Tratamento
Hérnia hiatal associada ou EEI incompetente devem ser reparados durante a operação.
Algumas teorias sustenta a ideia que o EEI não deve ser abordado se os testes pré-operatórios da função esofágica são normais.
Enfatiza-se a necessidade de eliminar completamente a obstrução esofagiana distal e seccionar o EEI de rotina através de uma incisão da muscular 1,5 cm para o estômago.
Se o refluxo é um componente maior dos sintomas, deve-se adicionar um procedimento anti-refiuxo à miotomia. Fundoplicatura parcial (tipo Belsey)
ESÔFAGO – Divertículo supradiafragmático
2.7. Complicações cirúrgicas
Perfuração do esôfago Ausência de camada serosa Jejum + ATB + Exploração precoce
Mediastinite Dispnéia intensa, dor torácica e febre. Rx tórax alargamento do mediastino Drenagem + ATB
Lesão do nervo laríngeo recorrente Rouquidão
ESÔFAGO – Divertículo de Zenker
II. INTESTINO DELGADO
INTESTINO DELGADO
1. Considerações Gerais
Qualquer porção do delgado
Verdadeiro = Congênito
Meckel
Falso = Adquirido
Duodenais
Pico entre a sexta e sétima década de vida.
Predomínio em homens acima de 40 anos.
Proporção homem x mulher: 2 x 1.
INTESTINO DELGADO
Adquiridos
INTESTINO DELGADO
2. Localização
60-70%: Duodeno
20-25%: Jejuno
5-10%: Íleo
INTESTINO DELGADO
Duodeno
INTESTINO DELGADO
3.1. Considerações gerais
É o 2º mais comum dos locais de divertículos Cólon é o primeiro
Mais comum em mulheres Porção mais comum:
2ªporção do duodeno
Assintomáticos Menos de 5% necessitarão de intervenção
cirúrgica, por COMPLICAÇÃO e, não, pelo divertículo propriamente dito
INTESTINO DELGADO
3.2. Complicações
Síndrome de alça cega (rara) Estase de conteúdo intestinal dentro do divertículo
Crescimento bacteriano, má absorção, esteatorréia e anemia megaloblástica
Perfuração (rara) Hemorragia (inflamação que leva à erosão de
ramo da a. mesentérica superior) Obstrução dos canais biliares e pancreáticos
(ampola de vater) Colangite Pancreatite
INTESTINO DELGADO
3.3. Tratamento
Se sintomático Diverticulectomia por manobra de kocher
expandida para visualizar o duodeno Esfincteroplastia ampla se associado à
ampola de vater Duodenotomia com invaginação do
divertículo para a luz, sendo excisado e sua parede fechada Divertículos enraizados profundamente na
cabeça do pâncreas
INTESTINO DELGADO
3.3. Tratamento
Se inflamado Derivação do fluxo entérico por gastrojejunostomia
ou duodenojejunostomia
Se perfurado Ressecar divertículo perfurado e fechar duodeno
por aposição da serosa de uma alça jejunal
INTESTINO DELGADO
Jejuno e íleo
INTESTINO DELGADO
4.1. Considerações gerais
Falsos divertículos 6ª década de vida Múltiplos Disfunção motora da musculatura lisa ou do
plexo mioéntérico Contrações desordenadas que aumentam pressão
intraluminar e, assim, herniação da mucosa e submucosa nas porções mais fracas do intestino
INTESTINO DELGADO
Assintomático Complicações as mesmas que duodenais, só
que mais raras Tratamento, se complicações:
Ressecção intestinal e anastomose término-terminal
4.1. Considerações gerais
INTESTINO DELGADO
Congênito - DIVERTÍCULO DE MECKEL
INTESTINO DELGADO
5. Considerações gerais
Anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal.
Incidência de 0,2 a 4% da população.
4 a 6% costumam complicar.
Mais frequente em homens 2x1.
INTESTINO DELGADO
6. Localização
Borda antimesentérica do íleo, nos últimos 100cm, mas está normalmente a cerca de 40cm da papila íleo-cecal.
Possui tamanho médio de 3,5cm.
Pode estar ligado à cicatriz umbilical por um
cordão fibroso ou fístula.
INTESTINO DELGADO
7. Fisiopatologia
Representa o remanescente da porção proximal do conduto onfalo-mesentérico que conecta o intestino primitivo com o saco vitelínico na vida fetal.
Normalmente esta estrutura anatômica se oblitera e desaparece entre a 7ª e 8ª semana de vida fetal.
Em seu lúmen podem ser encontradas mucosas ectópicas, principalmente gástrica e pancreática.
INTESTINO DELGADO
8. Manifestações clínicas
Hemorrágico: Mais frequente em crianças
Pequena, mas profunda ulceração da mucosa ileal adjacente à mucosa gástrica.
Sangramento agudo, indolor e episódico, com aparência de geleia de groselha.
Obstrutivo: Invaginação e torsão do divertículo
Estrangulação de hérnias inguinais
Inflamatório: Diverticulite do divertículo de Meckel
Quadro clínico idêntico ao da apendicite aguda
INTESTINO DELGADO
9. Diagnóstico
Não há nenhum exame com boa sensibilidade e especificidade Cintilografia com tecnécio 99m (boa
sensibilidade e especificidade apenas na faixa pediátrica) Se for normal em adulto, lançar mão de exames
contrastados Se hemorragia presente = angiografia
INTESTINO DELGADO
10. Tratamento
Indicado nos casos sintomáticos e de forma profilática quando achado ocasionalmente numa laparoscopia ou laparotomia Diverticulectomia ou ressecção do segmento ileal onde
ele se encontra
INTESTINO DELGADO
III. INTESTINO GROSSO
INTESTINO GROSSO
1. Considerações Gerais
Diverticulose: Presença de divertículos no cólon
(pseudodivertículos);
Diverticulite: Inflamação de um divertículo;
Tipos: Simples – 75%: sem complicações
Complicados – 25%: abscessos, fístulas, obstruções,
perfuração e hemorragia.
INTESTINO GROSSO
2. Epidemiologia
Idade: 40 anos: 5%
60 anos: 30%
80 anos: 65%
Gênero: < 50 anos: Mais comum em homens
50-70 anos: Levemente mais comum em
mulheres
> 70 anos: Mais comum em mulheres
INTESTINO GROSSO
3. Localização
65%: Sigmóide exclusivamente;
23%: Sigmóide + outro segmento;
7%: Todo o cólon;
5%: Cólon direito.
INTESTINO GROSSO
4. Etiologia
Redução da resistência da parede do cólon;
Dieta pobre em fibras;
Idade;
Sexo.
INTESTINO GROSSO
5. Fisiopatologia
Diverticulose:
INTESTINO GROSSO
5. Fisiopatologia
Diverticulite: 1. Aumento da P intraluminal ou partículas de
comida espessadas;
2. Erosão da parede diverticular;
3. Inflamação;
4. Necrose focal;
5. Perfuração (micro ou macroscópica).
INTESTINO GROSSO
6. Quadro Clínico - Diverticulite
Dor no FIE;
Febre e leucocitose;
Náuseas, vômitos, constipação, diarreia;
INTESTINO GROSSO
7. Complicações
Obstrução;
Abscesso;
Perfuração;
Fístula;
Hemorragia.
INTESTINO GROSSO
8. Diagnóstico
Raio-X;
Enema opaco;
Colonoscopia;
USG;
TC.
INTESTINO GROSSO
9. Tratamento
Clínico:
1. Ambulatorial: Sintomas leves de dor abdominal, sem sinais
sistêmicos (febre e queda do estado geral);
2. Hospitalar: Sinais e sintomas severos, sem complicações.
Cirúrgico: Complicações (perfuração, obstrução, fístulas,
abscessos), dois ou + episódios de diverticulite severa, falha
terapêutica e imunossuprimidos.
INTESTINO GROSSO
10. Tratamento Ambulatorial
Dieta de poucos resíduos;
ATB por 7-10 dias, gram negativos e anaeróbios; após
início do tratamento esperar melhora em 48 a 72
horas (sem melhora, investigar coleção);
INTESTINO GROSSO
11. Tratamento Hospitalar
Repouso intestinal;
ATB EV;
Hidratação;
Analgesia;
INTESTINO GROSSO
12. Classificação de Hinchey
I Abscesso pericólico ou flegmão
II Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal
III Peritonite purulenta
IV Peritonite fecal
INTESTINO GROSSO
13. Classificação de HincheyINTESTINO GROSSO
14. Tratamento Cirúrgico
Ressecção e anastomose primária
1. Ideal para casos Hinchey I
2. Em casos selecionados - Hinchey II
3. Mortalidade semelhante ou menor que ressecção em estágios
Ressecção em 2 tempos
1. Hartmann ou anastomose com estoma proximal
2. Contaminação substancial
3. Ideal para casos Hinchey III e IV
4. Em casos selecionados – Hinchey II
INTESTINO GROSSO
15. Cirurgia de Hartmann
INTESTINO GROSSO
Referências Bibliográficas
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GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica cirúrgica: Bases anatômicas, fisiopatológicas e técnica da cirurgia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª Edição, Elsevier, São Paulo, 2010.
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Esôfago. Acesso em: 16 fev. 2014. Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html
Tratamento dos divertículos do trato digestivo