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Patientensicherheit als öffentliches Thema
1999 IOM-Report „To Err is Human“
Hochrechnungen aus USA:
In USA jährlich 44.000 bis 98.000Tote wegen BehandlungsschädenAchthäufigste Todesursache in USA(vor Verkehrsunfällen, Brustkrebs,Aids)
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PostoperativeWundinfektion
ca. 2% alleroperiertenPatienten
00infqm\nosokom\ssi2.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan derMedizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke
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Der Begriff „Risiko – Risikomanagement“ ist nicht geschützt!
Verschiedene InteressengruppenVerschiedene WertvorstellungenVerschiedene Risikosituationen
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Im Allgemeinen versteht man unter Risiko die Wahr-scheinlichkeit des Eintritts eines unerwünschtenEreignisses mit seinen negativen Folgen.
Risikomanagement befasst sich mit dem planvollenUmgang mit Risiken und ist bestrebt,- Wahrscheinlichkeiten vorauszusagen,- Auswirkungen zu beschreiben und im Idealfall zu
quantifizieren,- Risiken zu analysieren, um Gegenstrategien zu entwickeln- und umzusetzen.
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„Klinisches Risikomanagement“Im Vordergrund steht die Sicherheit
der Patientensowie der
Behandelnden.
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Risikomanagement konkretQualitäts- und Risikomanagement
- verwandte Seelen -Dr. med. Maria Eberlein-Gonska
Vorsitzende Ausschuss QS in Diagnostik und Therapie, SLÄKLeiterin Zentralbereich QM, Uniklinikum Dresden
Ärztliche Fortbildungsveranstaltung, 3. November 2007
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Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen
Gutachten 2007
Qualität und Sicherheit: Angemessenheit und Verantwortlichkeit in der
Gesundheitsversorgungwww.svr-gesundheit.de
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AutopsyUnexpected findings at autopsy are an excellent way to define clinical judgementand identify misdiagnosis. Lundberg citesa 40 percent discrepancy betweenantemortem and postmortem diagnoses. …
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„... The authors correctly argue that complexity,professional fragmentation, individualism, andhierarchical authority struktures, along with vagueaccountability and lack of hospital or health planleadership, create barriers to team work and individualaccountability, prerequisites for a culture of safety inmedicine. ...“
JAMA, October 12, 2005 – Vol 294, No 14
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„Die meisten Krankenhäuser betreiben Risikomanagement wieder Durchschnittsdeutsche Sport: sporadisch, unsystematischund ohne Ambitionen. Doch erfolgreich ist beim RM nur, wer an der Substanz des Klinikalltags kratzt.“ – 04/06 kma
„In der Bundesrepublik kommen etwa 6000 Patienten jährlich zu Tode, weil sie im falschen Krankenhaus landen.“ – W. von Eiff
„Legt man die Zeitspanne von 25 Jahren zugrunde, die in derZivilen Luftfahrt erforderlich war, die Sicherheit zu erhöhen,kann man davon ausgehen, dass es auch in der Medizin mindes-tens zwei Jahrzehnte dauern wird.“ – M. Müller, Leiter Flugsicherheit Lufthansa
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Was ist Risikomanagement?Es ist eine Managementmethode, die das Ziel hat, mit Hilfe einer Systematik nicht nur Fehler, sondern insbesondere Risiken und ihre Folgen - zu erkennen,- zu analysieren und- zu verhindern!
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Risikomanagement und Qualitätsmanagementsind Seelenverwandte mit zahlreichen
Schnittmengenund damit unverzichtbarer Bestandteil eines
Managementsystems!
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Risikomanagement und Qualitätsmanagementsetzen auf
Präventionund damit auf Fehlervermeidung bzw.
Patientensicherheit!
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QM/RM senken KostenVorher
Fehlerkosten
Prüfkosten
Fehlerverhütung-kosten
Nachher
Fehlerkosten
Prüfkosten
Fehlerverhütungs-kosten
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Begriffe – Definitionen
Unerwünschtes Ereignis (adverse event)Eine Schädigung, die das Ergebnis der medizinischen Behandlung und nicht dem zugrunde liegenden Gesundheitszustand des Patienten geschuldet ist.
Fehler (medical error / error)
Ein Fehler ist eine Abweichung von einem optimalen oder normierten Zustand oder Verfahren; er ist somit als Regelverletzung zu werten.
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Begriffe – DefinitionenVermeidbares unerwünschtes Ereignis / Schaden (preventable adverseevent)
Ein Schaden ist ein unerwünschtes Ereignis, das auf einem Fehler basiert und somit vermeidbar gewesen wäre.
Behandlungsschaden
Schaden, bei dem zusätzlich die „erforderliche Sorgfalt“ fehlt.
Beinaheschaden (near miss / potential adverse event)
Ereignisse, bei denen ein Schaden trotz eines Fehlers ausgeblieben ist. Auch solche Fälle, bei denen die Korrektur eines Fehlers einen Schaden verhindern konnte.
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Ereignis
„Schweizer-Käse-Modell“
SchadenReason J, BMJ 2000: 230: 768-70
Unfallentstehung
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Das Risiko eines Zwischenfalls erhöht sich• je mehr Mitarbeiter an der Patientenversorgung beteiligt sind.• je komplexer die Aufgaben zur Patientenversorgung sind.• je größer die Statusunterschiede zwischen den Berufsgruppen und den
Thesen der Risikogenerierung
Geschlechtern ausgeprägt sind.• je größer der Druck ist, Ziele zu erreichen, die nicht direkt der Qualität der
Patientenversorgung dienen.• je größer die Diskrepanz zwischen den Zielen der Organisationsstruktur
und ihren finanziellen Möglichkeiten zur Erreichung dieser Ziele ist.
West E Organisational sources of safety and danger. Qual Health Care 2000; 9: 120-6
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Fehler-Outcome-Verhältnis
„Eisberg-Modell“Schäden
Beinahe-Schäden
Kritische Ereignisse
Fehler, Störungen, Normabweichungen
Normalbetrieb
Staender S, Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 2001: 95: 479-84
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Qualitätsmanagement
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Schäden
Beinahe-Schäden
Kritische Ereignisse
Fehler, Störungen, Normabweichungen
Normalbetrieb
Verschiedene Methoden führen zu einem RM-SystemRisikomanagement beinhaltet nicht nur die Betrachtung des bereits eingetretenen Schaden, sondern richtet seinen Blick auch auf die Prozesse, die gegebenenfalls ein Risiko für einen potentiellen Schaden in sich bergen (Prävention)!
Staender S, Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 2001: 95: 479-84
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Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenEine wöchentlich / monatlich stattfindende Analyse der laufenden Komplikationen und Todesfälle unter Berücksichtigung radiologischer / pathologischer / histologischer oder autoptischer Ergebnisse.
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Die Kittelflasche: „Alkohol immer zur Hand“
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Sentinel EventEine 55-jährige Alkoholikerin, delirant, im Präcomahepaticum, wird sediert, angegurtet, in einem Bett mit Bettgittern 1-stündlich überwacht
01.00 Uhr: RR 100/70 mm Hg, Puls 98
02.00 Uhr: im Bettgitter verhängt und stranguliert
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Prozessanalyse (Analyse)
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Prozessanalyse (Bewertung)Ausrüstungsfaktoren: Bettgitter
Personalfaktoren:• Einheitliche Kriterien zur Patientenbeurteilung
fehlen• Individuelles Festsetzen der Zeit zur
Neubeurteilung des Patienten fehlt• Fehlendes Bewusstsein der theoretischen
Gefährlichkeit von Bettgittern
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Prozessanalyse (Umsetzung)• Orientierung des gesamten Pflege- und Arztdienstes• Redesign der Ausrüstung (Technischer Dienst, Firma)• Redesign des Prozesses:
Patientenbeurteilung (besteht ein Risiko zur Strangulation)• Verbesserung der Kommunikationspolitik:
Abwägung der potentiellen Verletzungen durch Stürze/Strangulation Einbindung von Patienten und Angehörigen
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Sentinel Event: „vorher“
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Sentinel Event: „nachher“
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Einführung eines Notfallmanagementsystems UKD
Erfassung der Notfallkoffer und Defibrillatoren im gesamten UKD
Beschilderung der Standorte Entwicklung Standard Notfallkoffer Umsetzung durch Vorstandsbeschluss
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Standort SauerstoffStandort Defibrillator
Standort NotfallkofferDiensthabender Arzt
2111ReanimationsrufCheckliste "Notfall"
Standort SauerstoffStandort Defibrillator
Standort NotfallkofferDiensthabender Arzt
2111ReanimationsrufCheckliste "Notfall"
Hilferuf!
Algorithmus Erwachsenen-reanimation
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• Entwicklung Poster Reanimation für alle Stationen und Funktionsbereiche
• Tägliche Überprüfung des Notruf-Funks, Erfassung von Funklöchern
• Transport des Notfall-Teams durch Sicherheits-dienst mit KFZ
• Reanimationstraining für alle Mitarbeiter im UKD-eigenen Interdisziplinären Simulationslabor in der Medizin, ISIMED
Einführung eines Notfallmanagementsystems UKD
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Bestandsaufnahme nach einem Jahr (September 2005)
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Ausstattungsgrad der Kliniken mit Notfallkoffer + Defibrillatoren
2004:50 Defibrillatoren in 150 befragten Bereichen
34%
2005:56 Defibrillatoren in 133 befragten Bereichen
42,1%
2004: 120 Notfallkoffer bei 150 befragten Bereichen
80%
2005:112 Notfallkoffer bei 133 befragten Bereichen
84,21 %
Defibrillator vorhandenNotfallkoffer vorhanden
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Anteil der deutlich gekennzeichneten Notfallkoffer und Defibrillatoren
0102030405060708090
100
gekennzeichnet nichtgekennzeichnet
NotfallkofferDefibrillator
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112 Notfallkoffer
• In 98,57% der befragten Bereiche mit Notfallkoffer gibt es für die Überprüfung eine verantwortliche Person.
• Bei 90,16% der befragten Bereiche mit Notfallkoffer, funktioniert die selbständige Succinylcholin- Zusendung der Apotheke einmal monatlich ohne Probleme.
• 78,57% der Notfallkoffer werden einmal monatlich nachweislich kontrolliert.
• 44,75% der Notfallkoffer sind mit Plomben versiegelt.
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Reanimation• 64,04 % der Mitarbeiter nahmen dieses Jahr bereits an
einem klinik-internen Reanimationstraining teil.• Bei 77,23 % der befragten Klinikbereiche hängt ein
Reanimationsposter aus und • 36,65 % dieser Poster waren vollständig mit den Angaben
- Dienstpieper, - Standort Notfallkoffer- Standort Sauerstoff und- Standort Defibrillator versehen.
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Seitenverwechslung
und
Patientenidentifikation
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www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Veröffentlichungen und Downloads
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Das größte Risikoim Einrichtungen des Gesundheits-
wesens ist die
Kommunikation!
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Mitarbeiterorientierung
Erzähl mir und ich vergesse,
zeige mir und ich erinnere mich,
involviere mich und ich verstehe.
Konfuzius
QM RMMitarbeiterorientierung
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Von der Fehlerkultur
zur
Risikokultur
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Reifestufen einer„Sicherheitskultur“
Warum Zeitmit Sicherheit
verschwenden?
Wir machen dann etwas,
wenn sich ein Ereignis einstellt
Wir haben Systeme
eingerichtet, um alle ähnlichen
Risiken zu managen
Wir sind uns allzeit der
Risiken bewusst, die entstehen
können
Risikomana-gement ist ein
integraler Bestandteil von
dem, was wir tun
Pathologisch Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Umfassend
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Aufbau einer Risikokultur Information und Kenntnis der Mitarbeiter
• Wie viele nosokomiale Infektionen pro Jahr hat Ihre Abteilung/Klinik?
• Kennen Sie Ihre Hygienestatistik?• Wie steht es mit Methicillin resistenten Keimen beim
Klinikpersonal und Patienten?• Gibt es eine Sturzstatistik und ggf. einen etablierten
Sturzprophylaxestandard?• Werden Zwischenfälle in Ihrer Abteilung/Klinik
systematisch erfasst und gemeinsam ausgewertet?• Gibt es bei Ihnen eine systematische Fehlersuche?
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Aufbau einer Risikokultur – Vertrauen schaffen
In einer Risikokultur erlaubt man,
– dass es gefährliche Aktivitäten gibt,– dass die damit verbundenen Risiken berechtigt sind und– werden die Risiken laufend optimiert.
In einer Risikokultur wird aus Fehlern gelernt und nicht primärder Schuldige gesucht und bestraft.
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Qualitätsmanagement
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Qualitätsmanagement und Risikomanagement
sind nicht trennbar und integraler Bestandteil eines Managementsystems und damit
Leitungsaufgabe!
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Eine Mutfrage
Wer wagt es, sich den donnernden Zügenentgegenzustellen?Die kleinen Blumenzwischen den Eisenbahnschwellen!
Erich Kästner