FORMULIR TRAVEL PLANMidwifery Intelligence Competition
“The First 1000 Days of Life: Golden Period which Affecting the Child’s Future”
Jenis Lomba* : I-Mids Challenge / Video PromkesAsal Institusi : Data peserta Nama Ketua :
NIM: Angkatan : No. telepon/HP : Id LINE :Alamat : Email :
Tempat Pemberhentian* : Stasiun Solo Balapan Terminal Tirtonadi Stasiun Purwosari Bandara Adi Sumarmo Stasiun JebresJam penjemputan yang dikehendaki : ___ WIBTempat Pemulangan : Stasiun Solo Balapan Terminal Tirtonadi Stasiun Purwosari Bandara Adi Sumarmo Stasiun JebresJam Kepulangan yang dikehendaki : ___ WIB
_________,________________2016
(Nama dan NIM Ketua Tim)
*) Coret salah satuFormulir diisi lengkap dan melampirkan kelengkapan administrasi lainnya.
Scan Bukti Bayar
Scan Tiket Kereta/bis/pesawat jika ada
PERHATIAN : 1. UNTUK PENJEMPUTAN PESERTA DIHIMBAU UNTUK SAMPAI DI
SURAKARTA PUKUL 12.00-16.00 TANGGAL 27 MEI 20162. UNTUK PENGANTARAN PESERTA AKAN DIANTAR SERENTAK PUKUL
TANGGAL 14.30 TANGGAL 29 MEI 2016 (SETELAH SIMPOSIUM SELESAI)
3. UNTUK PENGANTARAN PESERTA PULANG, PESERTA DIHIMBAU MEMBELI TIKET 1-2 JAM SETELAH ACARA SIMPOSIUM
4. KETERLAMBATAN PESAWAT/BIS/KERETA PESERTA DILUAR TANGGUNG JAWAB PANITIA
