Parallel-Session
Leitsymptom Husten: sinnvolle Abklärungen und Therapie
Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Sir Wiliam Osler
Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis 8038 Zürich
Schutzreflex Zu viel Zu wenig
Lung Herniation with Coughing N Engl J Med 2015; 372:464 Jan 29
Aspiration-Related Pulmonary Disorders Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 5e
Schutzreflex
Zu viel Zu wenig Zuwenig wirksam
Neurophysiologie
CHEST 2014; 146 (6):1633-48
Mechanoreceptor Lokalanästhetika Opioide TRPV1 Antagonist TRPA1 Antagonist Na+ Channelblocker
Nocireceptor Lokalanästhetika Cl- Channelblocker Na+/K+ ATPase Inhib.
Anästhetika Antidepressive Antiepileptika
Opioide NMDA Antagonist GABA Agonisten SIGMA Agonisten
HUSTEN
AKUT
• Infektion Viral (>90%)
Bakteriell (6%)
Pertussis
• Exazerbation COPD
• Exazerbation Asthma
• Aspiration
CHRONISCH
• COPD
• Asthma
• Bronchiektasen
• Reflux, rez. Aspiration
• Chron. Rhinosinusitis
• ACE-Hemmer
• Interstitielle Pneumopathie
• Krebs
Akut bis 3 Wochen
Subakut bis 8 Wochen
Chronisch > 8 Wochen
akuter HUSTEN
Einfache Erkältung:
• Virusinfekt
• 200 Viren, 30-35% humanes Rhinovirus, >70 Untertypen genetisch sequenziert
• i.d.R. afebril • selbstlimitierend • mild-moderat (-schwer)
1. Mukolytika: no reccomendation 2. Decongestants + Antihistamins: no reccomendation (verfügbare Produkte?) 3. NSAR: No! 4. Honig (Kids <12): gleich gut Dextromethorphan 5. Zink: no reccomendation 6. OTC Mix (Dextromethorphan, Paracetamol, Diphenhydramin, Pseudoephedrin): no reccomendation
ACCP American College Of Chest Physicians
CHEST 2017; 152(5):1021-37
Cough Associated with Common Cold
CACC
• Evidenz zu Management von CACC schlecht
• Placebo oft nicht inferior
• ältere Antihistaminika, nasale Dekongestion
• NSAR? Paracetamol?
• Hydrierung, Befeuchtung, Menthol
• Hustenstiller, Mukolytika, OTC
• Kinder: Honig, süsser Sirup
• Keine Antibiotika
CHEST 2017; 152(5):1021-1037
Worum geht es hier ?
N Engl J Med 2012; 366:e39
Whooping Cough in an Adult Renee K. Rutledge, M.D., and Erica C. Keen, M.D., Ph.D.
Pertussis CH 9400 Fälle/a (2015) 30 Kinder hosp/a 4 Todesfälle/letzte 15y
• max. kontagiös erste 2 Wo (wenn Sy einer banalen Erkältung )
• Ansteckungsrisiko sinkt rasch, kann aber 3 Wochen andauern
• endet nach 5 Tagen antibiotischer Therapie – Erythromycin
– Azithromycin
– Clarithromycin
– Trimethoprim-Sulfomethoxazol
• Impfung: Kinder, Jugendliche, Schwangere, junge Erwachsene
https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/keuchhusten.html
Pertussis: klinische Diagnose
• Adulte Pat: akuter/subakuter Husten und inspirat. Keuchen o. posttussives Erbrechen ohne paroxysmale Hustens oder bei Fieber Pertussis sehr unwahrscheinlich
• Kinder: akuter paroxysmaler Husten, posttussives Erbrechen und inspiratorisches Keuchen
CHEST Guideline and Expert Panel Report January 2019 Volume 155, Issue 1, Pages 147–154
Pertussis: Labor
• Kultur 100% spezifisch; Sensitivität 60% und nur früh (1. Woche)
• PCR 88% spezifisch, Sensitivität bis 3 Wo
• Serologie: zu spät und unspezifisch für frische Infektion, nur für epidemiol. Studien
• Mundspülung: Anti-Pertussis Toxin IgG 91% spezifisch ?
Antitussiva
• Dextromethorphan
• Codeinphosphat
• Dihydrocodein
• Hydrocodon (Abgabekat. A+)
• Noscapin
• Butamirat
• Morclofon
Antihistaminika
1st Generation H1 Antagonisten – Chlorphenamin (Arbid®N gtt 8-16mg/d,
+ Phenylephrin = Triofan® Rhinits ret. Kps)
– Pheniramin (20mg in Neocitran®) – Oxomemazin (Toplexil N® Sirup)
– Clemastin (Tavegyl® Tbl 1mg 2x1)
– Dimetinden (Fenstil ®gtt)
– Doxylamin (Sanalepsi® gtt)
– Hydroxyzin (Atarax® Tbl 25mg)
Mukolytika
• intensiv untersucht bei COPD
• Acetylcystein • Carbocystein • Erdostein
• Guaifenesin • Ambroxol
• Diverse Phytopräparate
Chronischer Husten: Strategie
I. Identifikation u. Therapie offensichtlicher Ursachen
II. gezielte Abklärung und Therapie von Asthma, GERD und Rhinosinusitis
III. Ausschluss seltenerer Hustenursachen
IV. Management idiopathischer oder refraktärer Formen
Identifizierung und Therapie offensichtlicher Ursachen
• Anamnese und Status
– Medikamente, ACE-I
– «red flag» für Grundkrankheit Gewichtsverlust, Hämoptoe >> Rö, CT Thorax
– FK-Aspiration > Bronchoskopie
• Thoraxröntgen
• Spirometrie
chronischer HUSTEN : häufige Ursache Chronisch >8 Wochen
Atemwege/Lunge
Schadstoffexposition (inkl. Rauchen) Asthma bronchiale COPD Lungenkarzinom Rez. Aspirationen Lungenparenchymerkrankung inkl. Systemerkrankung mit
Lungenbeteiligung Bronchiektasen, Bronchomalazie Zystische Fibrose
Infektionen
Tuberkulose Pertussis Chron. Sinusitis Pneumothorax
Extrapulmonal
Erkrankung der oberen Atemweg GERD Medikamente : ACE-Hemmer Kardial: - Chron. Linksherzinsuffizienz - Endokarditis Lungenembolie, PAH Chron. persistierender Husten ohne Grund
Nicht Raucher - PNDS - Asthma - GERD
Raucher - chron. Bronchitis - COPD - Krebs
Häufig mehrere Ursache: 18-62% Irwin, RSP 1999
PNDS
GERD
COPD
Asthma
Asthma oder eosinophile Bronchitis COPD
• Spirometrie (wenn möglich vor Therapie)
• inhalierte Corticosteroide ICS
• inhalierte Medi können Hustenreiz verstärken (ev. Inhaler tauschen)
• oraler Steroidstoss 1-2 Wochen
Postnasal Drip Upper airway cough Syndrom
• Chron. Rhinitis: nasale Steroid, H1-Blocker
• 1st Gen. Antihistaminika!!
• Ephedrin
• Chronische Sinusitis: Antibiotika, Chirurgie
• Case: B.N.,m 18jg:
REFLUX-Hustensyndrom
• Reflux oder Reflex?
• Dyspesie – silent Reflux
• Endoskopische Oesophagitis, Barett?
• pH-Metrie
• Anazider (pH>4) Reflux?
GERD Husten
• Typische Dyspepsie
• PPI Trial – Hohe Dosis, Dauer 4-12 Wochen
• Fundoplicatio??
S.R., f, 57jg
Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults CHEST Guideline and Expert Panel Report
1. andere Ursachen ausschliessen
2. PPI 4-8 (ev. 12) Wochen und • Gewichtsreduktionsdiät bei Adipösen
• Essen>3h vor Bettzeit
• Hochlagerung Kopfende
• ev. zusätzlich Ranitidin, Alginat
3. bei nicht-dyspeptischen (stillen) Reflux kein PPI
4. Manometrie und pH-Metrie falls refraktär nach 3 Mte
5. bei dtl. Motilitätsstörung (fehlende Peristaltik, Achalasie, distale Oeso.-Spasmen) oder normaler Säureexposition im distalen Oesophagus : keine Antireflux Chirurgie
6. Chirurgie bei normalen funktionellen Befunden und medikamentenrefraktärem Husten
CHEST 2016; 150(6):1341-1360
ACE Inhibitor • Chronischer Reizhusten
• 15 (bis 20) %
• intramukosale Bradykinin Akumulation stimuliert afferente C-Fasern
Therapie absetzen Umstellung ARB ev. Re-Exposition ? Cromoglycat, Theophyllin, Sulindac, Indomethacin, Amlodipin, Nifedipin
CHEST / 129 / 1 / JAN / 2006
CHRONISCHER HUSTEN (>8 Wochen)
Anamnese Status
Thorax-Rö
Upper Airway Cough Syndrom (UACS): > empirische Th.
Asthma: Spirometrie, Bronchodilatation, Methacholinprov. (o. empirische Th.)
Nicht asthmatische eosinophile Bronchitis (NAEB): FeNO, Sputumzyto.;> empirische Therapie
Gastro-ösophagealer Reflux (GERD): empirische Therapie
Ungenügender Effekt auf
optimale Therapie
mögliche Hustenursache
identifiziert
(Diagnostische )
Therapie
ungenügender
Effekt
Weiterabklärungen
24h-Ösophagus-pH-Metrie
endoskop. o. radiol. Schluck Evaluation
NNH-Imaging
Thorax-CT
Bronchoskopie
Echokardiographie
Umgebungsabklärungen
andere seltene Ursachen
Raucher
ACE-Hemmer Absetzen
ungenügender
Effekt
Wichtige allgemeine Überlegungen: • Optimale
Therapie für jede Diagnose
• Verifiziere die Compliance mit Therapie
• Wegen Möglichkeit mehrerer Hustenursachen partiell wirksame Behandlungen nicht abbrechen
hochdifferenzierter
neuroendokrinen Tumors
Karzinoid
I.S.m 1979 / 34jg
Interstitielle Pneumopathie
V.a. Lungenfibrose IPF / UIP
E.M. f / 67jg
Rez. Lungenembolie
Chron. venöse Thromboembolie
Pulmonale Hypertonie
CTEPH
S.R. f / 62g
Chronisch idiopathischer Husten Hustenneuropathie?
Hypersenstiver Hustenreflex CHS: Cough Hypersensitivity Syndrom Sensorische laryngeale Neuropathie
• Capsaicin Hustenreizschwelle
• fehlt bisher einheitliche Definition
• Low-dose slow-release Morphin/Opiat
• Gabapentin oder Pregabalin
• Amitriptylin
• Logopädie – Education
– Reduction of laryngeal irritation
– Cough-control techniques
Zusammenfassung
• Husten, v.a. chronisch ist ein miserabler Zustand
• Approach #1: Anamnese (inkl. Reisen u. Medi), klinische Untersuchung und dann…
• Rö Thx, Spirometrie, FENO
• Weitere Schritte abhängig von klinischer Abwägung und Versagen von Erstlinien Therapie
• Kombinierte Ursachen können vorkommen