FORMULIR PENDAFTARAANMidwifery Intelligence Competition

“The First 1000 Days of Life: Golden Period which Affecting the Child’s Future”

Jenis Lomba* : I-Mids Challenge / Video PromkesAsal Institusi : Data peserta1. Nama Ketua :

NIM: Angkatan : No. telepon/HP : Alamat : Email :

2. Nama Anggota 1) :NIM :No. telepon/HP) : Email :

3. Nama Anggota 2) :NIM :No. telepon/HP) : Email :

__________,________________2016

(Nama dan NIM Ketua Tim)

*) Coret salah satuFormulir diisi lengkap dan melampirkan kelengkapan administrasi lainnya.

Scan kartu tanda mahasiswa1. Ketua

2. Anggota 1

3. Anggota 2

Scan Bukti Tanda Pembayaran