Les abords vasculaires

Dr A.QuinartService de chirurgie vasculaire et urologique

PellegrinEIADE, 16 Avril 2013

La voie veineuse centraleLa voie veineuse centrale

• Déf : extrémité du cathéter dans une veine endothoracique (le plus souvent la veine cave sup)

• Abords veineux profonds :

- Ponction des veines de gros calibre- Sous-aponévrotiques- Invisibles- Rapports à peu près constants d’un individu à l’autre- Acte médical

Voies veineuses centrales

Matériel

Cathéters : • Polyéthylène• PVC• Téflon®• Silicone • Polyuréthane

Moins traumatisants pour l’endothélium veineux

→ moins thrombogènes

• Nécessaire stérile

• Radio-opaques

• Longueur variable

• Diamètre variable

• Différents types de système d’introduction mais le seul utilisé actuellement (car le plus sûr) : Technique de Seldinger(permet une ponction avec une aiguille plus fine que dans les autres techniques)

Le choix dépend de l’indication

Technique de Seldinger

Méthode de Seldinger

A. Ponction veineuse B. Introduction du guide soupleC. Ablation de l'aiguille D .E. Introduction de la canule

dilatatrice et/ou du cathéterF. Ablation du guide souple

• Lignes de perfusion :

- Toujours au moins un perfuseur plus un prolongateur

- Sites d’injection avec robinet - Raccord type Luer-Lock

- Préférer poches souples

Types de cathéters

• Cathéters multilumière2, 3 voir 4 lumières (et même des fois cinq)

• Cathéters à site d ’injection implantable (Port-a-cath® …) : cathéter en silicone dont l ’extrémité proximale est raccordée à un boîtier de petit volume, implanté chirurgicalement dans les tissus sous-cutanés du patient

• Cathéters de Hickmen-Broviac ou cathéters à manchon :cathéters en silicone standard muni dans sa partie tunnelisable d’un ou deux manchons de Dacron®

• KT de Canaud ou KT Cannon : pour la dialyse. Deux catéthers dont l’extrémitécentrale n’arrive pas au même niveau. Les parties externes sont tunnelisée sous la peau. Le patient peut renter à domicile sans problème.

Déroulement de la mise en place du catéther veineux central

Plusieurs phases :

• Préparation de l'aide• Préparation du patient• Préparation de l'opérateur• Pose du cathéter

L'aide :

• Installe le patient en décubitus dorsal, lui fait mettre une charlotte, le masque filtrant si non intubé et si son état respiratoire le permet, et tourner la tête du côté opposé au cathéter

• Met une charlotte• Met un masque• Effectue un lavage antiseptique des mains

ou solution hydro-alcoolique• Enfile un sarrau propre

Préparation du site de ponction (à mains nues)

• Première antisepsie cutanée du quart du thorax (en dépassant la ligne médiane) jusqu'à la racine des cheveux :

- Rasage si nécessaire (à la tondeuse uniquement) - Désinfection en quatre temps

Habillage chirurgical de l'opérateur

• L'opérateur installe le champ stérile sur la table (préalablement nettoyée et désinfectée)

• L'aide dépose stérilement le matériel nécessaire àl'anesthésie locale dans le plateau : seringue, aiguille IM.

• Préparation du site de pose par l'opérateur L'opérateur effectue une deuxième antisepsie dermique et met en place les champs stériles sur le malade

• L'aide verse la Xylocaïne à 2 % (après avoir ouvert le flacon de façon aseptique) dans la cupule.

Anesthésie locale par l’opérateur.

L'aide présente à l'opérateur les différents éléments : perfuseur (s), robinet (s), rampe (s), prolongateur (s)…pendant que l'anesthésique fait son effet.

L'opérateur tend le percuteur à l'aide pour qu'il raccorde le perfuseur sur le flacon de perfusion et purge la ligne veineuse.

• Le cathéter est déposé au dernier moment sur le champ stérile.

• Mise en place du cathéterRaccordement avec les ligne veineuses Fixation du cathéter solidement à la peau Retour veineux vérifié avant de fixer le cathéter

• L'opérateur essuie la peau

• Pansement occlusif : pansement transparent semi-perméable avec compresse intégrée pour les 48 1ères heures

Les protège-raccords, robinets et/ou rampes sont protégés selon les protocoles du service

Dans le dossier de soins infirmiers, inscrire :

- Le type de cathéter posé- Le site d'insertion- Le jour de la pose- Faire une fiche de suivi (surveillance, pansement, changement ligne veineuse et boîtier de protection)

Effectuer un contrôle radiologique

Mêmes conditions pour le changement de VVC sur guide

Ponction échoguidée• Procédure qui tend à se généraliser• Même préparation que pour la ponction « à l’aveugle »• A laquelle s’ajoute l’habillage de la sonde avec une gaine

stérile

SurveillanceSurveillance locale

• Surveillance du montage (robinet (s), prolongateur, rampe,…), s'assurer de son étanchéité et de sa propreté

• Surveillance du pansement : la réfection du pansement s'effectue impérativement dès qu'il est souillé ou non occlusif

• Surveillance à chaque pansement du point d'entrée , de la bonne fixation du cathéter

• Signaler au médecin toute inflammation ou suintement de l’orifice cutané. Ecouvillonage local

• Si cathéter bouché : désobstruction du cathéter interdit e notamment par manœuvre de surpression à la seringue, appeler le médecin

Ablation

L'ablation du cathéter doit se faire sur prescription médicale , l'infirmier (ère) est habilité (e) àl'accomplir à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.

1. Faire tourner la tête du côté opposé au cathéter. Mettre une alèse àusage unique type ABSORBEX sous le dos. Clamper la perfusion.

2. Mettre masque + charlotte et effectuer un lavage simple des mains .

3. Ouvrir le plateau stérile (et y déposer, si besoin le bistouri stérile àusage unique)

4. Enlever le pansement. Effectuer un lavage antiseptique des mains. 5. Après avoir coupé le fil avec le ciseau (ou le bistouri), retirer

délicatement le cathéter. 6. Si le cathéter est mis en culture : couper avec la paire de ciseaux

stériles les 5 cm de cathéter et les déposer dans le flacon stérile prévu à cet effet.

7. Essuyer la peau avec une compresse imbibée de solution antiseptique. Effectuer une compression d'au moins une minute etun massage de la zone pour brouiller les plans cutanés. Mettre une compresse sèche et la fixer.

8. Noter l'ablation du cathéter + prélèvement, sur pancarte et dossier de soins infirmiers

Entretien de la ligne

• Limiter les manipulations

• Intervalle optimum de changement de la ligne veineuse : 2 à 3 jours

• Dérivés du sang et lipides : remplacer les tubulures

Voies d’abords

• Multiples

• Indication du site posée par l’anesthésiste en fonction du risque inhérent à chaque technique, du terrain du patient et de ses habitudes

• Préférer le côté de la main non dominante si possible

• De plus en plus de voie d’abord sous échographie

Abord veineux sous-clavier

• Le plus fréquemment utilisé

• Nombreuses techniques décrites

• Installation rigoureuse

• Décubitus dorsal stricte, bras le long du corps, légèrement déclive, tête du patient tournée du côté opposé

Voie sous clavière

Ponction de la veine sous-clavière.A. 1. Voie d'Aubaniac

2. Voie de YoffaB. Voie de Carle

Voie jugulaire interne

• Même installation que pour la voie sous-clavière

• Importance de la position déclive pour faciliter le geste

• Un coussin peut être glissée sous les épaules pour faciliter l’exposition de la veine (obèse, cou court, musclés, enfants)

• Préférer la jug. interne droite

• Plusieurs techniques possibles (voies post., voie médiane,voie ant.)

Veine jugulaire interne

Veine jugulaire externe

Voie axillaire

• Beaucoup moins utilisée que les précédentes

• Peut être abordée à différents niveaux : dans le creux axillaire ou dans la région sous-coraco-claviculaire

Voie axillaire

Ponction de la veine axillaire : voie sous-coraco-claviculaire

A. Apophyse coracoïde.B. Petit pectoral.C. Artère axillaire.D. Veine axillaire.E. Premier repère, sous-coracoïdienF. Deuxième repère, union du quart interne et des trois quarts externes de la clavicule.G. Point de ponction.

Voie fémorale

• Voie principalement réservée à l’urgence (facilité, peu de risque)

• Patient installé en décubitus dorsal et en position proclive modérée, membre inférieur en abduction et rotation externe

• Point de ponction en dedans de l’artère, 2 cm en dessous de l’arcade crurale

Voie fémorale

Veine fémorale au triangle de Scarpa.

A. Epine pubienne.B. Crosse de la saphène.C. Triangle de Scarpa.D. Nerf crural.E. Arcade crurale.F. Epine iliaque antérosupérieure.G. Artère fémorale.H. Veine fémorale.

Complications

• Nombreuses : > 15% (N Engl J Med 2003;348:1123-33)

• Peuvent être graves voir mortelles

• Doivent être présentes à l’esprit au moment de l’indication de la pose

• Trois grands types : � Mécaniques (5 à 19%)� Thrombotiques (2 à 26%)� Infectieuses (5 à 26%)

Complications mécaniques

• Echec

• Blessures veineuses ou artériellesBénignes si compression manuelle possible et absence de troubles de l’hémostase (cou, racine de cuisse)Mais en jug. int. risque de :→ accident neurologique (ex : hémiplégie) sur ponction carotidienne→ compression trachéale sur hématome extensifEt en sous-clav (compression difficile) : → hémothorax→ hémomédiastin

Complications mécaniques

• PneumothoraxBlessure du dôme pleuralComplication classique de la voie veineuse sous-cla vière (1 à 5% selon les auteurs) ; mais aussi de la voie jug. int.Peut être retardé (12 heures) donc pas de ponction controlatérale en cas d’échec avant un délai de plusieurs heures (risque de pneumo. bilat.) et une RP.

Complications mécaniques

• Lésions nerveuses- Rares- Plus fréquentes par voie jugulaire- BénignesEx : plexus brachial, nerf phrénique, gg stellaire…

• Fausses routes- Ex : Sous-clavière contro-latérale,jugulaire interne controlatérale,

tronc innominé, mammaire interne, jugulaire antérieure…- Risque de thrombose in situ majorée et perforations secondaires

surtout si le cathéter doit rester en place durablementDonc contrôle radio

Complications mécaniques• Perforations veineuses

- Trajet du cathéter dans les parties molles → gêne àl ’introduction du cathéter, absence de reflux sanguin, difficultéde la perfusion donc contrôle radio

- Cavités naturelles : plèvre thoracique ou médiastinale, cavitéabdominale → écoulement aisé de la perfusion et absence de retour veineux

- Vaisseau artériel ou lymphatique → diagnostic dès la ponction ou dès l ’épreuve de retour sanguin

• diagnostic souvent précoce donc conséquences souvent minimes

• impose le retrait du catéther• en absence de diagnostic ou de perforation à distance de la

pose du KT, conséquences potentiellement graves (dyspnée, collapsus …)

Complications mécaniques• Perforation cardiaque

• Complication gravissime, au décours ou à distance de la pose

• Signes parfois frustres avant un arrêt cardiaque inopiné

SC : dyspnée, cyanose cervico-faciale, douleur rétrosternale, confusion Puis signes de tamponnade (collapsus, tachycardie, pouls paradoxal puis arrêt)

• Diagnostic : ECG, Rx pulm, echo. cardiaque

• Mortalité 80%

• Prévention +++ : pas de catéthers rigides, contrôle radio de la bonne position du cathéter (repère D5), bonne fixation du cathéter, limiter les perfusions sous forte pression ou de produit de contraste, surveillance clinique

Complications mécaniques

• Embolies de cathéter ou du guide

- Erreur de manipulation

- Migration dans la veine cave, les cavités cardiaques ou les artères pulmonaires

- Récupérer par radio-intervention à l ’aide d ’un lasso

Complications mécaniques

• Embolies gazeuse

- Pression inspiratoire négative- +++ si hypovolémie- Attention aux flacons rigides vides avec prise d ’air

- Formes frustres : polypnée, malaise, cyanose, chute tensionnelle- Formes graves : détresse cardio-respiratoire et neurologiques- TTT : décubitus latéral gauche et Trendelenburg (retient la bulle

d ’air dans la pointe du VD), aspiration de l ’air intrathoraciquepar le cathéter laissée en place, oxygénation, voir oxygénothérapie hyperbare

Prévention +++ : vigilance au cours de la pose du KT et toutes les manipulations ultérieures

Complications mécaniques : intérêt de la ponction échoguidée

• Diminution des complications mécaniques liée à la ponction

• Diminution du nombre de tentatives de ponction

• Augmentation du taux de succès

Pour information

New England Journal of Medecine 2003

Complications thrombotiques

• Symptomatologie frustre (fièvre inexpliquée, œdème du membre correspondant à l ’axe veineux) puis thrombose complète (douleur, œdème, cordon douloureux en amont de la thrombose)

• Diagnostic confirmé par le doppler

• Plus fréquent en territoire cave inférieur• Plus fréquent en jugulaire par rapport à la sous-clav

Complications infectieuses

• Fréquence 5 à 12% selon les auteurs, en nette diminution• Dépend de la formation des équipes soignantes• Dépend de la durée d ’utilisation

• Signes cliniques :-réactions inflammatoires locales- réactions inflammatoires locales douloureuses et fièvre-bactériémie (pic thermique et frissons) dans les heures suivant une manipulation

• Diagnostic de certitude : retrait et mise en culture du cathéter

• L’écouvillonnage au point de ponction semble assez sensible aussi pour prédire une infection du KT

Complications infectieuses

Complications infectieuses

XIIe conférence de consensus SRLF réactualisée

• Seul SC d’infection de KT : pus au point de ponction

• Plus de risque d’infection avec les catéthersen polyuréthane et silicone/PVC

• Mesures dont l’efficacité est prouvée dans la prévention de l’infection :

- Habillage chirurgical pour la pose et champs opératoire large

- Asepsie du site de pose

- Occlusion du site d’insertion par un pansement stérile

- Limitation des manipulations de la ligne veineuse et respect des mesures d’asepsie lors des changements de lignes veineuse

Prévention

• Limiter les indications de pose• Protocoles écrits, élaborés par

l’ensemble d’une équipe et respectés par tous

• Adhésion de l’équipe soignante aux règles d’hygiène et aux protocoles de soin

Indications

• Sujet « impiquable »• Mesure de la PVC• Perfusion de solutés hypertoniques ou catécholamines ou

chimiothérapie ou nutrition parentérale sur une durée prolongée

• Contre-indications :-rapport bénéfice/risque

-choix de la veine : ex

veine sous-clavière :confort du malade/risque de pneumothoraxCI chez les insuffisants respiratoires, troubles de l ’hémostase …

veine fémorale : risque thrombogène et septique élevés/situations exceptionnelles (extrême urgence, CI des autres voies)

Cas particuliers

• Abords veineux centraux par l ’intermédiaire des veine s superficielles :

- séduisant pour un opérateur peu expérimenté- pas d ’indication dans le cathétérisme de longue durée

(thrombose)- donc peu utilisé

• Dénudation : - d’une veine superficielle : plus pratiqué- d’une veine profonde dans le cadre de la pose de CIP (certains

chirurgiens)

Cas particuliers

• Mise en place d ’une voie veineuse profonde pour mesures hémodynamiques : catéthers de Swan-Ganz (seul ou avec perfusion possible sur le même catéther)

• VVC pour hémodialyse (Désilet®, KT de Canaud)

• Catéther tunnelisé : pour les abords veineux profonds de longue durée avec perfusion continue

Cathéter de Swan-Ganz

Cas particuliers

• Chambre implantable (CIP) : pour les abords veineux profonds de longues durée avec perfusion discontinue

• Mise en place par un chirurgien ou un anesthésiste• La chambre, réservoir de titane ou de résine, avec une

membrane en silicone est destinée à permettre injections, perfusions et prélèvements sanguins

• Fixation et protection parfaite• Absence de continuité entre le milieu extérieur et la circulation

du patient (limitation du risque infectieux et suppression du risque d ’embolie gazeuse)

• Utilisé en oncohématologie, en nutrition parentérale prolongée, pour les patients atteints du SIDA ou pour une nutrition parentérale prolongée, ou dans la muciviscidose ...

Conclusion

• Peser l’indication du cathéter veineux central +++ (bénéfice/risque) : risque de « commoditéabusive »

• L ’abord veineux et sa surveillance doivent être assurer dans des conditions de sécurité optimale(choix du matériel, asepsie, surveillance)

• Nécessité d ’une bonne formation des équipes soignantes

Le KT artLe KT art éérielriel

• Technique de mesure invasive de la pression artérielle

• Indications :- Mesure continue en per-opératoire (risque de

variations importantes)- Instabilité hémodynamique- Prélèvements fréquents

• Voie d’abord- Voie d’abord radiale le plus fréquente- Autre : artère pédieuse, fémorale, cubitale, humérale,

axillaire

Matériel

• Cathéters

- Cathéters en Téflon ou en polyuréthane

- Pas de longueur optimale du cathéter. Toutefois, privilégier les courtes longueurs (entre 3 et 5 cm) pour les artères de petit diamètre (radiale, pédieuse).

- L'existence d'une extrémité effilée du cathéter diminue le risque de thrombose artérielle.

• Le système de purge.

- Débit continu de 2 ml/h

- Possibilité de purge manuelle discontinue

- Utiliser que du sérum salé isotonique

- L'association d'héparine au vecteur de la purge (2500 UI dans 500 ml, à raison de 2 ml/h) permet de prolonger la durée de vie du cathéter artériel

• Le circuit.

- Utilisation d'un circuit pré-monté

- Afin d'obtenir une transmission du signal de bonne qualité, le circuit doit être le plus court et le plus rigide possible et comporter le moins de connections possibles. Les connections doivent être de type Luer-lock‚ et les robinets et la ligne artérielle doivent être clairement identifiés, afin d'éviter les injections accidentelles.

- L'utilisation d'un matériel entièrement transparent est souhaitable, afin de visualiser les bulles sources de distorsions du signal

Technique de pose

• Asepsie chirurgicale impérative avec bonnet, masque, gants, et champ stérile

• Désinfection du site de ponction

• Chez le patient éveillé, anesthésie locale qui inclut les zones de fixation du cathéter

• La ponction directe de l'artère doit être préférée à la transfixion

• Technique de Seldinger

• Durant la pose du cathéter, toute résistance àson introduction doit faire interrompre la manoeuvre afin de ne pas créer de lésions

• Le cathéter doit être fixé soigneusement à la peau

La mesure de la pression artérielle

1. Le zéro de référence.

• Représenté par l'oreillette droite.

• Divers points de repère ont été proposés; en décubitus dorsal, le plus courant : ligne axillaire moyenne. En décubitus latéral, point de référence : le sternum.

• En hémodynamique cérébrale, pour la mesure de la pression d'entrée cérébrale, le zéro de référence est représenté par le conduit auditif externe

Zéro de référence

Ouvrir à l'atmosphère l'interface air/eau du capteur et faire mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro,la pression enregistrée

2. Positionnement du capteur

Solidaire de la table d'opération. C'est l'interface air/eau qui représente le zéro.

3. Tubulure

• Le transducteur ou tête de pression convertit le signal de pression en signal éléctrique

• Qui est alors amplifié et affiché sur le moniteur• Ensemble du système purgé de toute bulles d’air• Système de purge continue sous une pression de 300 mmHg

Localisation

• Artère radiale

- Site privilégié du cathétérisme artériel (artère superficielle, sans nerfs à proximité immédiate, facilement accessible en salle d'opération, et ayant un réseau vasculaire collatéral)

- La pratique du test d'Allen évaluant la présence et l'état du réseau collatéral est recommandée +++ ; ce test peut être potentialisé par l'utilisation de l'oxymètrie pulsée.

- L'utilisation de la main non dominante est préférable.

- Les contre-indications à la voie radiale sont exceptionnelles : absence de suppléance lors du test d'Allen , syndrome de Raynaud, artérite de Burger

• Artère fémorale

- Privilégié dans les conditions d'urgence - Diamètre de l'artère fémorale facilite la ponction malgré sa

situation plus profonde - Inconvénients : accessibilité limitée en peropératoire- L'auscultation à la recherche d'un souffle est recommandée

avant la ponction - La ponction sur du matériel prothétique est à proscrire

• Artère axillaire

Peut être utilisée lors des artériopathies des membres supérieurs ou inférieurs ou lorsque l'artère fémorale n'est pas accessible. Ponction aisée artère superficielle. Réseau collatéral de suppléance

• Artère pédieuse

Artère superficielle avec un réseau vasculaire collatéral → site de cathéterisme sûr.

Non répérable dans 20 % des cas Peu accessible en per-opératoire.

• Artère humérale

A proscrire en raison de l'absence de réseau de suppléance et du risque de lésions nerveuses.

Surveillance

• Pansement : conditions d'asepsie chirurgicale, au moins tous les 4 jours.

• Manipulation des sites de prélèvementsAvec des compresses imbibées de chlorhexidine ou de polyvidone iodée, et après lavage des mains (gants) conformément aux recommandations du service

Changement du cathéter.

• En absence de signes locaux d'infection ou de complications, il n'y a pas d'argument pour le changement systématique des cathéters artériels.

• En cas de doute sur une infection, le changement de cathéter peut s'effectuer sur guide. Le changement de site du cathéter et de la ligne artérielle est obligatoire en cas d'infection locale évidente ou confirmée par la bactériologie et en cas de complication ischémique locale.

• Pour toutes ces manoeuvres, une asepsie chirurgicale est obligatoire

Ablation du cathéter

• Conditions d'asepsie chirurgicale.

• Vérifier l'intégrité du cathéter.

• Mise en culture systématique non recommandée.

• Compression manuelle indispensable pendant 5 minutes (plus si troubles de l'hémostase ou cathétérisme de l'artère fémorale). Pansement compressif maintenu quelques heures

Prélèvements biologiques

• Volume de purge adapté à la taille des connecteurs (espace mort + 3 ml)

• Prélèvements réalisés sous aspiration douce

• Tous les examens biologiques prélevables sur ce cathéter.

• Bilan d'hémostase réalisé sur les derniers tubes, avant les gaz du sang. L'interprétation d'un TCA allongé doit tenir compte d'une éventuelle pollution par l'héparine.

• Les hémocultures réalisées de préférence par ponction veineuse

Incidents et accidents

Thrombose artérielle

• Fréquence élevée des thromboses

• Rareté de l'ischémie clinique (incidence maximale semble être de 0,2 %)

• Pour l'artère radiale, si le test d'Allen est positif, il faut s'abstenir de la cathétériser.

• Prévention : choix du matériau, cathéter de petit diamètre, emploi d'héparine, durée du cathétérisme (max. 30 % pour des durées de 4 à 10 jours). Cathétérismes très prolongés (2 à 4 semaines) cependant pratiqués en routine sans incidents notables.

Infection sur cathéter

• Deuxième complication grave• Signes infectieux locaux et/ou généraux. • Incidence des bactériémies sur cathéters très faible, proche de 0%. • FDR : durée d'utilisation du cathéter (discuté), nombre de

manipulations,dénudation

Embolies cruoriques ou gazeuses

• Pour les éviter, la désobstruction d'un cathéter peut s'envisager en limitant

le volume de la purge à 2-3 ml.

Fistules artérioveineuses, anévrysmes, et dissections artérielles.

Rares

Injections accidentelles dans le cathéter artérielPrévenues par une identification claire de la ligne artérielle

Migration du cathéter

Cathéter incomplet lors de son ablation. Le fragment intravasculaire doit être en général retiré

Hématome au point de ponctionL'incidence 10 %→ compression plus ou moins prolongée

Réferences

• Traité d’anesthésie-réanimation (EMC): 36-740-A-10 (1995)• Cathétérisme artériel et mesure invasive de la pression artérielle

en anesthésie-réanimation chez l'adulte.Conférence d'experts - SFAR 1994 Texte court

• Monitorage hémodynamique. Tajan. Hôpital Riviera• Protocole de pose et de gestion des voies veineuses centrales.

CHR d’Annecy• Risques infectieux liés aux dispositifs médicaux et aux

médicaments. C.Marnet, P. Feiss. JEPU 2004• Les catéthers imprégnés d’antiseptiques sont-ils un plus ?• C. Brun-Busson, MAPAR 2000• N Engl J Med 2003;348:1123-33