dr josé francisco comenalli marques jr abril.2015 eritrocitaférese em anemia drepanocítica (20...

Dr José Francisco Comenalli Marques Jrabril.2015

Eritrocitaférese em Anemia Drepanocítica

(20 min)

PROGRAMAÇÃO• Contextualização;• Princípios e Técnicas;• Critérios de Indicação;• Nossa Experiência;• Conclusões.

AFÉRESES• Definição:

– Separação e retenção de componentes sanguíneos com retorno dos remanescentes.

• Modalidades:

– Transfusional;

– Terapêutica.

AFÉRESES TERAPÊUTICAS• Definição:

– Remoção e/ou substituição de componentes sanguíneos de um paciente com propósito de retirar células defeituosas ou depletar mediadores de uma doença.

• Modalidades:– Plaquetaféreses;– Plasmaféreses;– Eritrocitaféreses;– Leucaféreses;– Seletivo;– Fotoféreses.

DEFINIÇÕES• Eritrocitaféreses:

– Procedimento no qual o sangue de um paciente ou doador passa por um equipamento que separa as hemácias dos outros componentes, remove-as e repõe c/ cristalóides/colóides quando necessário.

• Troca Eritrocitária:– Procedimento terapêutico no qual o sangue de um paciente é

passado por um equipamento que separa as hemácias dos outros componentes, remove-as e substitui por hemácias de doadores c/ ou s/ soluções colóides.

• Reoférese:– Procedimento terapêutico no qual o sangue de um paciente passa

por um equipamento o qual separa e retém componentes plasmáticos de alto peso molecular como fibrinogênio, Alfa 2 macroglobulina, LDL colesterol, IgM, etc p/ diminuir a viscosidade do plasma e a agregação de hemácias. Feito p/ melhorar o fluxo sanguíneo e a oxigenação tecidual.

AFÉRESES• Princípios:

•Circuito extra-corpóreo:

– Fluxo descontínuo;– Fluxo contínuo.

•Centrifugação:

– Diferentes densidades dos componentes.

•Filtração:

– Diferentes tamanhos dos componentes.

Gravidade Artificial - Centrifugação

Cortesia: S. Torloni

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Eritrocitaférese terapêuticaBalanço Volumétrico/Eritrêmico

• A depender da indicação e situação clínica:

– Isovolêmico/Isoeritrêmico:• Retornado = Removido.

– Hipovolêmico/Hipoeritrêmico:• Retornado < Removido.

– Hipervolêmico/Hipereritrêmico:• Retornado > Removido.

• Trocar 0,8 a 1,2 volume eritrocitário, com balanço positivo, neutro ou negativo, dependendo da necessidade clínica;

• Iniciar c/ hidratação (10% volemia) c/ SF 0,9% aquecido (37oC), seguido dos CH fenotipados e deleucocitados;

• Somente 1 sessão por ciclo:

– Se necessário ou em regulares, repetir em 40 dias.

Eritrocitaférese terapêuticaProcedimento Padrão

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• Porque Aférese Terapêutica?

– Elimina o mediador de uma doença

– Permite infusão de grande quantidade de plasma/células

– Alivia/elimina sintomas de doenças imunes/reológicas

– Sempre em conjunto com outras formas de tratamento

Eritrocitaférese terapêuticaCritérios de Indicação

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• Porque Eritrocitaférese Terapêutica?

– Efeitos benéficos na viscosidade sanguínea

– Prevenção de AVCs 1ários e 2ários mantendo HbS<30/50%

– Tratamento de dores crônicas debilitantes

– Demora e ineficiência da EST manual, principalmente em adultos

– Em transfusão crônica, < quantidade de transfusões e acúmulo Fe

– Efeito rápido em urgências: Priaprismo, Síndrome toráxica, etc

– Melhores resultados em gestações


Níveis de Evidência AFÉRESES TERAPÊUTICAS

CATEGORIAS DE INDICAÇÃO(AABB/ASFA) - 1986

• I - Indicação aceitável como 1a linha, com eficácia comprovada por estudos controlados ou ensaios clínicos bem desenvolvidos;

• II- Indicação aceitável como tratamento de suporte;

• III- Indicação duvidosa, evidência insuficiente de eficácia, dados conflitantes ou sem relação risco-benefício;

• IV- Sem eficácia, somente em protocolos de pesquisa.

2013: 133 indicações clínicas categorizadas

1,2 – Recomendação: Forte ou Fraca;

A,B,C – Qualidade de Evidência: Alta, Moderada, Baixa

Ordem

Alfabética

Incidência / Categorização

Descrição da doença

Manuseio e tratamentos disponíveis

Racionalidade

Detalhamento técnico

Duração e Referências

• Racionalidade:• Anemia severa: Melhor transfusão simples;• Racional em AVCi, Síndrome toráxica/hepática agudas,

complicações agudas ameaçadoras:• Redução rápida HbS s/ hiperviscosidade/sobrecarga

volêmica.

• Racionalidade:• Diminuição da hiperviscosidade;• Substitui transfusão crônica para manter HbS <30/50% para

prevenção/recorrência de AVCi;• Tratamento de dor crônica debilitante;• Diminui exposição a doadores.

Eritrocitaférese terapêuticaNossa Experiência


•17 pacientes•22 procedimentos

COHORT:•14 pac que receberam eritrocitaférese profilática no início do 3º trimestre de gestação

COHORT:•17 pac que receberam transfusão simples profilática só pela severidade da SCD e gestação


X


• Submetido à Transfusion, aguardando aceite:

Caso Ilustrativo

• Paciente ACSL; Masc; Negro; Nasc: 12/02/1962, EFHB: SS.

– 22/07/2005: Indicação: pré-op colocação prótese peniana.

– Ex pré: HbS >90%; Hb:9,6g/dl; L: 4920/mm3; Plaq: 359k/mm3;

– Ex pós: HbS: 32,8%; Hb:9,9g/dl; L:9190/mm3; Plaq:214k/mm3;

– Vol eritrocitário: 1110ml / Vol proc: 4965ml / AC: 1/16;

– Tempo: 90’;

– CH infundido: 1354ml (Ht~75% - 1016ml).

Conclusões• Procedimentos de eritrocitaféreses são reconhecidamente

úteis, seguros e eficientes em diversas situações clínicas para pacientes com anemia falciforme;

• Há carência de estudos randomizados e controlados para fortalecer as evidências para sua utilização;

• A indicação terapêutica mais evidente é para AVCi agudo;• A indicação profilática mais aceita é para prevenção de

recorrência de AVCi;• A indicação profilática para gestantes é um assunto aberto

que necessita maiores investigações.

OBRIGADO!

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