du post-partum hémorragie du post-partum: …recommandations pour la pratique clinique ......

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 933—935

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HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

Hémorragie du post-partum :recommandations pour la pratique clinique— Méthode et organisationPost-partum hemorrhage: Guidelines for clinicalpractice — Method and organization

L. Sentilhesa,∗, F. Goffinetb,c,d, C. Vayssièree,f

a Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angerscedex 01, Franceb Maternité Port-Royal, groupe hospitalier Cochin — Broca — Hôtel-Dieu, université Paris-Descartes, AP—HP,53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, Francec Inserm U1153, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé),maternité Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, Franced DHU « Risques et grossesse », PRES Sorbonne Paris Cité, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, Francee Département de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU Toulouse/universitéPaul-Sabatier Toulouse-III, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, Francef UMR 1027 Inserm, université Paul-Sabatier Toulouse III, 118, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 9,France

Rappel des objectifs des recommandationspour la pratique clinique (RPC)

Le développement de plus en plus rapide des nouvellestechniques, la diffusion d’une quantité très importanted’informations dans la littérature médicale, font que le cli-nicien peut difficilement tout assimiler et, a fortiori, en fairela synthèse. D’où de grandes variations dans les pratiques

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes).

qui sont parfois inappropriées, voire inutiles. Cette situationa conduit de nombreux pays à mettre au point des recom-mandations concernant les traitements, le diagnostic, lesmoyens de prévention et la prise en charge des pathologies.

Les recommandations visent à aider le clinicien à prendreune décision en lui offrant une synthèse disposant d’unniveau de preuve scientifique ou d’un accord professionnelpour essayer d’améliorer la prise en charge des mères et desfuturs enfants à naître.

Ces recommandations ont un but informatif. Elles nesont absolument pas « médicalement opposables » et n’ontpas pour but d’être instrumentalisées lors de contentieuxmédicaux. Ainsi, un soignant (sage-femme, gynécologue

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Tableau 1 Niveaux de preuve et grades des recommanda-tions.Quality of evidence assessment and classification of recom-mendation (Grades).

Niveau de preuvescientifique fourni parla littérature (étudesthérapeutiques)

Grade des recommandations

Niveau 1 AEssais comparatifsrandomisés deforte puissance

Preuve scientifique établie

Méta-analysesd’essaiscomparatifsrandomisésAnalyse de décisionbasée sur desétudes bien menées

Niveau 2 BEssais comparatifsrandomisés defaible puissance

Présomption scientifique

Étudescomparatives nonrandomisées bienmenéesÉtudes de cohorte

Niveau 3 CÉtudescas — témoins

Faible niveau de preuve

Niveau 4Étudescomparativescomportant desbiais importantsÉtudesrétrospectivesSéries de cas

Niveau d’experts Accord professionnel

obstétricien, anesthésiste) a le libre choix de ne pasappliquer une recommandation élaborée par le grouped’experts s’il estime que cette recommandation ne repré-sente pas l’option la plus appropriée pour la prise en chargede la patiente dont il a la charge. Ceci est particulièrementvrai pour les recommandations de faible grade.

Méthodes

La Haute Autorité de santé (HAS) a défini un certain nombrede principes méthodologiques objectifs que nous avonsadoptés pour élaborer ces recommandations pour la pra-tique clinique (RPC). Cette démarche méthodologique estcontraignante, mais est indispensable pour définir claire-ment les interventions sur la santé qui sont appropriées,celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe uneéquivoque dans le niveau de preuve scientifique (Tableau 1).

Rappelons les cinq étapes qui ont permis au groupe detravail d’élaborer ces RPC :

• désignation par le promoteur (CNGOF) des membres ducomité d’organisation (avec un président et deux coor-donnateurs) ;

• élaboration des questions précises et désignation desexperts par le comité d’organisation pour répondre à cesquestions ;

• analyse de la littérature par les experts et rédaction deconclusions provisoires en affectant un niveau de preuvepour chaque affirmation importante ;

• les conclusions et les textes sont adressés à un grandnombre de lecteurs experts sur le sujet ou praticiens dusecteur privé ou public. Les lecteurs recoivent des textesanonymisés et les commentaires des lecteurs sont égale-ment adressés au groupe de travail sous forme anonymisé ;

• rédaction d’un texte court avec l’ensemble du groupe(comité d’organisation et experts) avec des recommanda-tions assorties de grades après avoir pris en considérationles critiques des lecteurs.

Les sujets abordés par le groupe sont les suivants :

1. Épidémiologie de l’hémorragie du post-partum.2. Prise en charge anténatale des patientes à risque

d’hémorragie du post-partum (hors anomalies del’insertion placentaire).

3. Prévention clinique et pharmacologique del’hémorragie du post-partum.

4. Prise en charge obstétricale initiale en cas d’hémorragiedu post-partum après un accouchement par voie basse(hors sulprostone).

5. Prise en charge initiale par l’anesthésiste-réanimateurd’une hémorragie du post-partum dans les suites d’unaccouchement par voie basse.

6. Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie dupost-partum qui persiste malgré les mesures initialesou qui est sévère d’emblée, après accouchement parvoie basse.

7. Prise en charge anesthésique d’une hémorragie du post-partum sévère ou résistant au traitement médical.

8. Prise en charge des hémorragies sévères du post-partum : indications, technique et résultats del’embolisation artérielle.

9. Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum.

10. Spécificités obstétricales et anesthésiques de la priseen charge d’une hémorragie du post-partum associée àla césarienne.

11. Hémorragie du post-partum : transport inter-hospitalier.

12. Gestion des produits sanguins en maternité.13. Les anomalies d’insertion placentaires.14. Hémorragie secondaire du post-partum.

Concernant les niveaux de preuve observés (NP), troisprécisions méritent d’être clarifiées pour aider le lecteur àla compréhension de la cotation et de la formulation de cesRPC :


Hémorragie du post-partum : méthode et organisation 935

• le groupe de travail a privilégié le présent pour letemps des verbes quand le NP est élevé (NP1 et NP2,voire exceptionnellement NP3 quand toutes les étudessont concordantes pour l’événement étudié) ; dans le cascontraire, le conditionnel est privilégié ;

• deux évènements étudiés de la même étude ont pu êtrecotés différemment (NP2 pour l’un et NP3 pour l’autrepar exemple) si l’un des évènements était le critère dejugement principal de l’étude et l’autre, un des critèresde jugement secondaire, ou si la puissance statistique del’étude était considérée comme insuffisante pour l’un desdeux critères étudiés.

• la méthodologie entre les textes longs et le texte court estidentique : pour tous les textes (longs et court), la qualitéscientifique de l’étude citée est évaluée par un niveau depreuve (NP) tandis que la force de la recommandation,élaborée à partir des données scientifiques, est évaluéepar un grade.

Comme pour chacune des RPC, il s’agit de recomman-dations de professionnels qui s’adressent aux professionnelspour les aider et ne sont en aucun cas des obligations qui leur

seraient opposables. Comme toujours lors de l’élaborationdes RPC, nous sommes conscients qu’en marge des situationsclassiques et habituelles, le praticien devra s’adapter à cer-taines situations particulières ou inattendues impliquant desdécisions, dictées par ses connaissances et son expérience,qui n’entrent pas forcément dans ces recommandations.

On trouve, comme à chaque fois, des recommandationsqui s’imposent, car à fort niveau de preuve ; mais il existeaussi des avis d’experts (ou accords professionnels), dès lorsque les recommandations à faible niveau de preuve fontl’unanimité parmi les experts et le comité d’organisation.Ces avis d’experts ont alors comme objectif d’aider les soi-gnants dans la prise en charge quotidienne des patientesdont ils ont la responsabilité.

Nous espérons que ces RPC participeront à l’améliorationdes pratiques.

Déclaration d’intérêts

Loïc Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Lesautres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêtsen relation avec cet article.






Place de l’embolisation artérielle en casd’hémorragie du post-partumRole of arterial embolization in the management ofpostpartum hemorrhage

J.-P. Pelage∗, A. Fohlen, V. Le Pennec

Service d’imagerie diagnostique et de radiologie thérapeutique, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre,14033 Caen cedex 9, France

MOTS CLÉSEmbolisation ;Artères utérines ;Artères iliaquesinternes(hypogastriques) ;Hémorragie dupost-partum ;Hémorragies dupost-partumprimaire ;Hémorragies dupost-partumsecondaire ;Placenta accreta ;Atonie utérine ;Thrombus vaginal ;Grossesse aprèsembolisationpelvienne

RésuméObjectif. — Élaborer des recommandations sur la place de l’embolisation artérielle dans la priseen charge des hémorragies du post-partum.Méthodes. — Une recherche bibliographique a été effectuée à l’aide des bases de donnéesMedline, Embase et de la Cochrane Library sur la période 1979—31 juin 2014.Résultats. — L’embolisation sélective des deux artères utérines sans utilisation de microcathéterest recommandée (accord professionnel). L’embolisation artérielle doit être préférentiellementpratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de « bouillie » ou depoudre (grade C). L’arrêt de l’hémorragie après une séance d’embolisation artérielle est obtenudans 73 à 100 % (NP3) des cas. L’arrêt de l’hémorragie après une deuxième embolisation estobtenu dans 85 à 100 % des cas (NP3). L’embolisation artérielle est indiquée préférentielle-ment en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un accouchementpar voie basse, en cas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirurecervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical (grade C). Le faux anévrismede l’artère utérine constitue une bonne indication d’embolisation artérielle (accord profes-sionnel). Le taux de complications graves imputables à l’embolisation est d’environ 5 % (NP4).L’existence d’une coaguloaphie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisa-tion (accord professionnel). L’embolisation reste possible après échec des ligatures artérielles(sélectives ou proximales) ou après une hystérectomie même si elle est de réalisation techniqueplus difficile (accord professionnel). L’embolisation peut être proposée en cas d’hémorragie dupost-partum liée à une anomalie d’insertion placentaire (accord professionnel). L’embolisationprophylactique avec le placenta laissé en place n’est pas recommandée de facon systématique(accord professionnel). La mise en place de ballons d’occlusion artériels en préopératoire n’estpas recommandée de facon systématique dans la prise en charge des anomalies d’insertionplacentaire (grade C). L’hémorragie du post-partum secondaire constitue une bonne indication

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Pelage).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.0020368-2315/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.


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d’embolisation (grade C). Après embolisation, le potentiel de fertilité est conservé (NP3). Letaux de récidive d’hémorragie du post-partum ne paraît pas significativement différent aprèsdes ligatures artérielles ou après une embolisation artérielle (NP3).© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSEmbolization;Uterine arteries;Internal iliac arteries(hypogastric);Post partumhemorrhage;Primary post partumhemorrhage;Secondary postpartum hemorrhage;Placenta accrete;Uterine atony;Vaginal thrombus;Fertility after arterialembolization

SummaryObjectives. — To provide recommendations regarding the use of arterial embolization in themanagement of post partum hemorrhage.Methods. — A literature search was conducted using the Pubmed, Medline and Embase databasesand the Cochrane Library (study period 1979 to June 2014).Results. — Selective embolization of both uterine arteries without microcatheter is recommen-ded (professional consensus). Embolization should be performed using gelatin sponge pledgetsrather than gelatin sponge slurry or powder (grade C). Control of hemorrhage can be expectedin 70 to 100% of cases after embolization (EL3). Control of hemorrhage is obtained in 85 to 100%of cases (EL3). Arterial embolization is recommended in case of uterine atony after failureof uterotonic drugs particularly after vaginal delivery, in case of cervical hemorrhage, vaginalthrombus of cervico-vaginal tear in case of failed surgical repair or if surgery is not feasible(grade C). Pseudoaneurysm of the uterine artery is a good indication for embolization. Majorcomplications related to embolization are reported in 5% of cases (EL4). The presence of coagu-lation disorders is not a contraindication to embolization (professional consensus). Embolizationremains feasible after failed arterial ligations (selective or proximal) or after hysterectomy evenif technically more challenging (professional consensus). Embolization can be performed in caseof post partum hemorrhage related to abnormal placentation (professional consensus). Prophy-lactic embolization with the placenta left in place is not routinely recommended (professionalconsensus). The systematic preoperative placement of arterial occlusion balloons is not recom-mended in the management of abnormal placentation (professional consensus). Secondary postpartum hemorrhage is a good indication for arterial embolization (grade C). After emboliza-tion, fertility can be spared (EL3). The risk of recurrent post partum hemorrhage does not seemdifferent after arterial ligations or arterial embolization (EL3).© 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction

L’embolisation artérielle d’hémostase est utilisée depuisplus de 30 ans pour contrôler les hémorragies pelviennesaprès traumatisme grave du bassin ou en rapport avec lescancers gynécologiques ou urologiques inopérables [1,2].L’embolisation utérine d’hémostase a été utilisée avec suc-cès pour la première fois en 1979 dans le contexte d’unehémorragie obstétricale chez une femme qui présentait unehémorragie sévère du post-partum persistant après ligaturevasculaire et hystérectomie [3]. L’embolisation artérielleest devenue une alternative validée à l’hystérectomie et àla polymyomectomie chez les femmes sans désir de gros-sesse porteuses de fibromes utérins symptomatiques [4].L’embolisation artérielle pelvienne est utilisée en routineclinique dans les centres de référence dans la prise encharge des hémorragies sévères du post-partum depuis denombreuses années. La publication récente de nombreusesétudes cliniques rend nécessaire une nouvelle revue de lalittérature pour permettre une mise à jour des recommanda-tions pour la pratique clinique (RPC) qui datent de 2004 [5].

Matériel et méthodes

Une analyse systématique et critique de la littératurea été menée. Une recherche bibliographique utilisant

les bases de données suivantes : Medline, Embase etCochrane a été conduite sur la période 1979 (premièrepublication sur l’embolisation d’hémostase dans la priseen charge des hémorragies du post-partum) jusqu’au31 juin 2014. Les mots clés suivants ont été utilisés(combinaison successives avec les opérateurs and/or) :uterine artery(ies), hypogastric artery(ies)/vascular,arterial, pelvic/embolization (embolisation)/obstetric(obstetrical) hemorrhage (haemorrhage), postpartumhemorrhage/bleeding. Une recherche plus ciblée surdes indications spécifiques de l’embolisation a étéconduite en ajoutant les mots clés suivants : uterineatony/vaginal thrombus, primary/secondary postpartumhemorrhage/pregnancy, uterine artery embolization.Aucune période de recherche spécifique n’a été men-tionnée de facon à évaluer les publications initiales quidétaillaient en particulier les bases anatomiques et tech-niques de réalisation de l’embolisation. Les séries de caspubliées sur la période 2008—2014 ont été analysées dansles rubriques résultats et complications. Quinze étudescomprenant plus de 40 patientes (min—max : 44—257)ont été synthétisées sous forme de tableaux. Les neufétudes comportant une centaine de patientes ou plusont été analysées en détail. L’ensemble de ces étudesest rétrospectif. Même si une étude clinique prospectivecomparative entre l’embolisation artérielle et d’autrestraitements, les ligatures artérielles par exemple, serait


Hémorragie du post-partum : place de l’embolisation artérielle 1065

utile, sa réalisation paraît difficile dans cette pathologie quinécessite une prise en charge dans le cadre de l’urgence. Enl’absence de niveau de preuve scientifique élevé, certainesconclusions des études publiées doivent être interprétéesavec précaution.

Certains aspects cliniques ont fait l’objet d’unerecherche spécifique : embolisation après ligature vascu-laire, embolisation après hystérectomie, fonction hormo-nale et fertilité après embolisation, qualité de vie aprèsembolisation, embolisation pour hémorragie du post-partumtardif, embolisation pour placenta accreta. . . Ces donnéesont été extraites des 15 grandes séries détaillées mais égale-ment d’autres études comportant un moins grand nombre depatientes. Celles-ci ont donc été utilisées pour la rédactionde ces recommandations en particulier lorsqu’elles éva-luaient l’un de ces aspects spécifiques.

Modalités de réalisation de l’embolisation

Les principales bases anatomiques et techniques de réa-lisation de l’embolisation artérielle dans des indicationscliniques variées (y compris dans la prise en charge deshémorragies du post-partum) sont détaillées dans de nom-breux articles descriptifs publiés principalement dans lalittérature radiologique. Les éléments techniques tels quematériel d’embolisation utilisé et artères embolisées sontmentionnés de facon moins détaillée dans les séries de casprésentées plus loin.

Ces éléments ne se sont pas modifiés significativementdepuis les RPC de 2004 mais sont rappelés aux lecteurs. Eneffet, des publications récentes comportant un plus grandnombre de patients ont permis de dégager certaines recom-mandations techniques.

Rappels anatomiques

La vascularisation de l’utérus est principalement assurée parl’artère utérine, branche de l’artère iliaque interne (hypo-gastrique) [6]. Cette artère est sujette à de nombreusesvariations dans son mode de division. La disposition la plusfréquente est la bifurcation en un tronc antérieur et un troncpostérieur [6]. Cette disposition anatomique lorsqu’elle estprésente peut permettre une embolisation non sélective dutronc antérieur dans des conditions qui seront détailléesplus loin. Dans la majorité des cas, l’artère utérine naîtdu tronc de division antérieur de l’artère hypogastrique[6]. Le segment inférieur est vascularisé par les branchescervico-vaginales de l’artère utérine ou de facon séparéepar une artère naissant directement du tronc antérieur del’artère iliaque interne. Une exploration des artères à desti-née cervicale ou vaginale devra être pratiquée en vue d’uneembolisation en cas d’hémorragie cervico-utérine (placentarecouvrant), de déchirure cervico-vaginale ou de thrombusvaginal [6,7].

Dans certaines circonstances pathologiques, l’artère duligament rond (branche du réseau iliaque externe) oul’artère ovarienne (le plus souvent branche de l’aorteabdominale sous-rénale) anormalement dilatées peuventparticiper à la vascularisation utérine et alimenter le site del’hémorragie [6,8,9]. Enfin, il existe un riche réseau collaté-ral pelvien qui peut reprendre en charge la vascularisation

de l’utérus et expliquer certains échecs de l’embolisation[6]. Ces branches artérielles anastomotiques devront êtreexplorées en cas d’hémorragie persistante ou de récidivehémorragique après embolisation des artères utérines oudes artères iliaques internes. Ainsi, les anastomoses entrel’artère utérine droite et l’artère utérine gauche expliquentles échecs de l’embolisation utérine unilatérale [6].

Au total, l’artère utérine constitue la cibleprincipale de l’embolisation en cas d’hémorragiedu post-partum. D’autres branches anastomotiquescomme l’artère ovarienne et l’artère du ligamentrond peuvent participer à la vascularisation uté-rine. Des branches cervicales ou vaginales de l’artèreiliaque interne peuvent alimenter des hémorragiesdu segment inférieur.

Conditions de réalisation de l’embolisation

L’embolisation artérielle est pratiquée dans une salled’angiographie disposant d’un matériel de réanimation per-mettant la surveillance de la patiente pendant toute laprocédure [5]. L’embolisation est habituellement pratiquéesous anesthésie locale sauf si l’état hémodynamique dela patiente impose une anesthésie générale (intubation-ventilation) [5]. Dans toutes les études publiées, il estprécisé que l’embolisation ne doit être pratiquée qu’aprèsune évaluation initiale de la gravité, une prise en chargepar les anesthésistes-réanimateurs et une confirmation dela cause de l’hémorragie lors d’un examen gynécologique[5]. Pour la plupart des auteurs, l’embolisation n’est discu-tée qu’après la révision utérine, l’examen du col sous valveset l’échec des utérotoniques [5] (accord professionnel).L’indication d’embolisation est posée après une discussionpluridisciplinaire entre radiologue vasculaire, obstétricienet anesthésiste-réanimateur [5] (accord professionnel). Demême, la procédure sera réalisée dans une salle de radiolo-gie sous la surveillance constante de l’équipe de réanimationde l’hôpital d’accueil (accord professionnel). De même laprésence d’un obstétricien est souhaitable. À défaut il doitpouvoir être rapidement disponible (accord professionnel).Après l’embolisation, la surveillance de la patiente dansune structure adaptée de type SSPI (salle de surveillancepost-interventionnelle), réanimation ou soins intensifs estindispensable de facon à pouvoir proposer une nouvelleembolisation ou un geste chirurgical rapide en cas d’échecinitial de l’embolisation (accord professionnel).

Au total, l’indication d’embolisation est poséeaprès une discussion pluridisciplinaire entreradiologue vasculaire, obstétricien et anesthésiste-réanimateur (accord professionnel). L’embolisationest réalisée en radiologie sous la surveillanceconstante de l’équipe de réanimation de l’hôpitald’accueil (accord professionnel). La présence d’unobstétricien est souhaitable. À défaut, il doit pouvoir



être rapidement disponible (accord professionnel).Après l’embolisation, la surveillance de la patientedans une structure adaptée est indispensable defacon à pouvoir proposer une nouvelle embolisationou un geste chirurgical rapide en cas d’échec initialde l’embolisation (accord professionnel).

Notions techniques

Après mise en place d’un introducteur artériel de calibre4 ou 5-French par voie fémorale, les deux artères iliaquesinternes sont successivement étudiées puis les deux artèresutérines cathétérisées [5] (accord professionnel). Il peutêtre utile de débuter la procédure par une explorationglobale en réalisant une aortographie avec un centragesur le pelvis (accord professionnel). Cette exploration n’ad’intérêt que si la sonde d’angiographie utilisée (le plussouvent de type queue-de-cochon) est positionnée enregard des artères rénales de facon à ne pas mécon-naître la participation des artères ovariennes à lavascularisation utérine [6]. La visualisation directedu site de l’hémorragie en angiographie varie entre28 % et 73 % selon les séries [10—14]. Même en casd’hémorragie massive extériorisée, la visualisation dela fuite active de produit de contraste est incons-tante en particulier si les artères sont spasmées (chochémorragique, utilisation de drogues vasoconstric-trices y compris la sulprostone) ou le saignementintermittent [10—15] (NP4). Le spasme artériel peutrendre difficile ou impossible le cathétérisme sélec-tif des artères utérines [16]. Il est observé dans 18 à24 % des cas [13,16] (NP4). Il est souhaitable d’arrêterl’administration intraveineuse de sulprostone à l’arrivéeen salle d’angiographie (mais pas avant) pour permettrel’obtention d’un calibre artériel plus favorable au cathété-risme (accord professionnel). La reprise de l’administrationdu nalador est possible après l’embolisation (accordprofessionnel).

L’évaluation gynécologique initiale orientera le radio-logue vers une cause précise (atonie utérine. . .) et versun territoire anatomique (déchirure cervico-vaginale sutu-rée avec hémorragie persistante). L’embolisation sélectivedes deux artères utérines doit être réalisée en cas d’atonieutérine (accord professionnel). En cas de spasme lorsde l’embolisation des fibromes utérins, certains auteursutilisent des vasodilatateurs par voie intra-artérielle (buflo-medil ou dérivés nitrés), ce que l’on ne recommande pasdans ce contexte (accord professionnel). Si un vasospasmeartériel est présent ou en cas de difficulté de cathétérisme,l’embolisation non sélective du tronc de division anté-rieur de l’artère hypogastrique est réalisée dans la plupartdes études (voir rubrique résultats) (accord professionnel).L’embolisation du tronc antérieur est efficace permettant deraccourcir la durée de la procédure et l’irradiation pelvienne[16]. Le taux d’efficacité de cette stratégie est satisfai-sant et le taux de complications semble comparable à celuiobservé lors de l’embolisation sélective des artères uté-rines si l’on prend soin de respecter les branches du tronc

postérieur de l’artère iliaque interne et d’utiliser desfragments de gélatine de grande taille (voir rubriquesuivante). En cas d’hémorragie cervico-utérine (placentarecouvrant), de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou inaccessible à la chirurgie, l’explorationet l’embolisation complémentaire des pédicules cervico-vaginaux sont le plus souvent nécessaires [5,16—18] (accordprofessionnel). Dans une série de cas portant sur 25patientes, une extravasation de produit de contraste étaitobservée sur 15 artères dont 12 artères vaginales [13].L’exploration des artères ovariennes ou des artères duligament rond est recommandée en cas d’inefficacité del’embolisation des artères utérines ou en cas de récidivehémorragique précoce [5] (accord professionnel).

La réalisation d’une embolisation après échec de liga-tures vasculaires nécessite un opérateur entraîné. Elle peutêtre proposée car certaines ligatures peuvent ne pas êtreefficaces et être à l’origine de la persistance de l’hémorragie(accord professionnel). En cas de ligature proximale desartères iliaques internes, l’accès au site de l’hémorragiepeut être difficile ou impossible [19]. Il est parfois nécessaired’emboliser le moignon résiduel de l’artère hypogastriqueou de naviguer par les voies anastomotiques pelviennes [19](accord professionnel).

L’embolisation sera le plus souvent réalisée à l’aide decathéters d’angiographie 4 ou 5-French [10,12,15,20—22].L’utilisation de microcathéters n’est le plus souvent pasnécessaire [5]. L’emploi de ce type de matériel est même àdéconseiller aux opérateurs peu entraînés car il rallonge ladurée du cathétérisme et augmente le coût de la procédure[14] (NP4).

Si un ballon intra-utérin est utilisé, il est possible de ledégonfler en cas de difficulté d’embolisation ou juste aprèsl’embolisation pour juger de son efficacité (accord profes-sionnel). Une discussion préalable est nécessaire entre leradiologue interventionnel, l’obstétricien et l’anesthésiste.

Il est recommandé de laisser en place l’introducteur arté-riel en particulier en cas de coagulopathie, de facon à éviterune compression manuelle prolongée, à limiter les risquesd’hématome au point de ponction et à permettre éven-tuellement une deuxième séance d’embolisation (accordprofessionnel).

Au total, l’embolisation sélective des deuxartères utérines sans utilisation de microcathéterest recommandée (accord professionnel). En cas despasme artériel ou de difficulté de cathétérisme,l’embolisation bilatérale des troncs antérieurs desartères iliaques internes est possible (accord profes-sionnel). L’embolisation complémentaire des artèrescervico-vaginales, ovariennes ou du ligament rondest parfois nécessaire en particulier en cas de persis-tance de l’hémorragie (accord professionnel). Il estrecommandé de laisser en place l’introducteur arté-riel en particulier en cas de coagulopathie, de faconà éviter une compression manuelle prolongée, à limi-ter les risques d’hématome au point de ponction età permettre éventuellement une deuxième séanced’embolisation (accord professionnel).



Tableau 1 Séries d’embolisation pour hémorragie du post-partum comportant plus 40 patientes (2000—2014).Studies of embolization for post partum hemorrhage including more than 40 patients (2000—2014).

Auteur Année Nombre depatientes

Âge(min—max)

Voie vaginale/césarienne (%)

Atonie (%) Déchirurede filière (%)

Anomalieplacentairea

(%)

Touboul 2008 102 32 (21—45) 59/41 43 20 14Chauleur 2008 46 27 (19—41) 24/76 70 0 24Gaia 2009 113 31 (18—47) 41/59 75 10 10Sentilhes 2009 100 ND ND 53 12 17Kirby 2009 43 31 (21—40) 62/38 49 30 12Hardeman 2010 53 34 (19—44) 54/46 81 4 9Bros 2011 148 31 (17—46) 36/64 77 8 12Ganguli 2011 50 33 (17—44) 76/24 ND ND NDLee 2012 251 32 (19—45) 56/44 79 8 10Poujade 2012 98 32 (ND) 60/40 90 ND 12Kim 2013 257 32 (20—40) 56/44 61 17 15Lee 2013 176 34 (24—46) 60/40 58 12 30Pellerin 2013 44 34 (23—41) 80/20 79 20 16Cheong 2014 117 32 (ND) 59/41 55 21 15Grönvall 2014 45 31,2 (20—40) 69/31 13 40 36

ND : données non disponibles.a Placenta accreta/percreta et previa.

Choix de l’agent d’embolisation

L’embolisation d’hémostase fait le plus souvent appel àla gélatine résorbable car une occlusion artérielle tem-poraire est suffisante dans cette indication. Cet agentd’embolisation constitue le premier choix dans les 15 étudesde cohorte de plus de 40 patients sur la période 2008—2014(Tableaux 1 et 2) [10—12,14,15,18,20—28]. En fonction del’hémodynamique locale, la durée d’occlusion des artèresembolisées varie entre quelques heures et quelques joursdans la majorité des cas, même si des occlusions prolon-gées (plusieurs mois et même plusieurs années) ont déjàété observées [29] (NP4). Dans la majorité des cas rappor-tés dans la littérature, ce sont les fragments de gélatinequi étaient utilisés comme agent d’embolisation (Tableau 2).Quelques séries rapportent l’utilisation d’une « bouillie » degélatine sans complication ischémique spécifique [14,25].La poudre de gélatine qui entraîne une occlusion vascu-laire et une pénétration intratissulaire très distales estcontre-indiquée dans cette indication du fait du risque decomplications (voir rubrique correspondante) [21] (accordprofessionnel).

L’utilisation de particules non résorbables de type Poly-vinyl Alcohol (PVA) ou de microsphères de trisacryl n’esthabituellement pas nécessaire en particulier en cas d’atonieutérine (accord professionnel). Dans la plupart des études,leur utilisation est discutée uniquement en cas de lésionvasculaire (extravasation angiographique de produit decontraste ou faux anévrisme) ou de placenta accreta (accordprofessionnel). Dans ces situations, seules les particulesd’embolisation de grande taille (habituellement de plus de500 �m) doivent être utilisées de facon à éviter les risquesde complications ischémiques utérines ou ovariennes [30](NP4) (grade C). Dans les rares cas de fistules artériovei-neuses post-césariennes, de faux anévrisme ou de ruptureartérielle, l’utilisation de colle acrylique ou des spires

métalliques auto-expansibles (coils) est rapportée [5,31].L’utilisation de ces agents d’embolisation, de maniementplus difficile, est à éviter pour des opérateurs non entraînés(accord professionnel).

Au total, l’embolisation artérielle doit être pré-férentiellement pratiquée à l’aide de fragmentsrésorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de« bouillie » ou de poudre (grade C). Les particulesnon résorbables de grande taille, microsphères enparticulier, peuvent être utilisées en cas d’anomalievasculaire ou de placenta accreta (accord profes-sionnel). Les autres agents d’embolisation commeles colles acyliques de maniement plus difficile sontréservés aux opérateurs entraînés en cas de fistuleartérioveineuse ou de rupture artérielle (accord pro-fessionnel).

Indications de l’embolisation

L’embolisation artérielle constitue une alternative autraitement chirurgical en cas d’échec des mesuresobstétricales initiales et du traitement utérotonique dansla prise en charge d’une hémorragie du post-partum, sur-venant dans les 24 premières heures après l’accouchement(hémorragie du post-partum primaire) [5]. Les hémorra-gies du post-partum, survenant au-delà de la 24e heureet jusqu’à 42 jours après l’accouchement (hémorragie dupost-partum secondaire), peuvent parfois nécessiter lerecours à l’embolisation [32]. En l’absence d’étude cli-nique comparant l’embolisation artérielle aux ligaturesvasculaires (sélectives ou hypogastriques), les indications



Tableau 2 Séries d’embolisation pour hémorragie du post-partum comportant plus de 40 patientes (2008—2014) : aspectstechniques.Studies of embolization for post partum hemorrhage including more than 40 patients (2008—2014): technical aspects.

Auteur Année Nombre de patientes Agent d’embolisation(%)

Succès technique(%)

Touboul 2008 102 Fragments de gélatine (100) 100Chauleur 2008 46 Fragments de gélatine (100) NDGaia 2009 113 Fragments de gélatine (97), poudre de gélatine (3) 100Sentilhes 2009 100 Fragments de gélatine (ND), microsphères,

microcoils (ND)ND

Kirby 2009 43 Fragments de gélatine (74), particules nonsphériques (3), combinaison (23)

100

Hardeman 2010 53 Fragments de gélatine (79), coils (2),microsphères (8) et combinaison (11)

96

Bros 2011 148 Fragments de gélatine (ND), microsphères,microcoils (ND)

ND

Ganguli 66 Bouillie de gélatine (91), coils (9) 100Lee 2012 251 Fragments de gélatine (ND), particules,

microcoils, glue (ND)90

Poujade 2012 98 Fragments de gélatine (95), microcoils (5) 99Kim 2013 257 Fragments de gélatine (84), fragments de

gélatine + glue (16)100

Lee 2013 176 Fragments de gélatine (ND), particules,microcoils, glue (ND)

99

Pellerin 2013 44 Bouillie de gélatine (100) 100Cheong 2014 117 Fragments de gélatine (ND), particules non

sphériques, microcoils, ou glue (ND)ND

Grönvall 2014 45 Fragments de gélatine (91), particules nonsphériques/coils + gélatine (9)

100

respectives des deux techniques dépendent des possibili-tés locales (disponibilité de l’embolisation), des conditionsde transfert, de la cause et du moment de survenue del’hémorragie (hémorragie per césarienne versus hémorragiepar atonie survenant quelques heures après un accouche-ment par voie basse) [33] (accord professionnel).

Néanmoins, les résultats et les complications décrits dansles séries de cas récemment publiées dans la littératurepermettent de dégager certaines indications cliniques.

Indications et résultats (efficacité de l’acte ouarrêt de l’hémorragie)

Si l’on se limite aux publications récentes sur la période2008—2014, on dénombre 15 séries de plus de 40 patientes(min—max : 44—257) toutes rétrospectives présentées dansles Tableaux 1—3. Le taux de succès technique était le plussouvent défini par l’embolisation bilatérale angiographique-ment satisfaisante des artères utérines et/ou des troncsantérieurs des artères iliaques internes (en particulier encas d’hémorragie cervico-vaginale) et/ou par l’embolisationde la ou des artères pathologiques (extravasation de pro-duit de contraste, faux anévrisme. . .). L’efficacité cliniquede l’embolisation était jugée sur des critères variés : lecritère de jugement principal pour toutes les études étaitl’arrêt de l’hémorragie extériorisée et les critères secon-daires étaient l’arrêt du remplissage vasculaire, l’arrêt destransfusions de produits sanguins et la correction spontanée

des troubles de la coagulation [10,12,25]. Dans certainesétudes, le succès de l’embolisation était défini par l’arrêtde l’hémorragie sans réintervention (réembolisation ou chi-rurgie) [18,22]. D’autres études séparaient le taux de succèsclinique primaire (une seule embolisation) du taux de suc-cès secondaire (après une deuxième séance d’embolisation)[10—12,15,18,20,24,27]. Plus rarement le succès cliniqueétait défini par le contrôle de l’hémorragie en évitantl’hystérectomie [25].

Succès technique de l’embolisation

Dans les études publiées, le taux de succès technique étaitélevé puisque compris entre 90 et 100 % (Tableau 2).

Résultats cliniques de l’embolisation

La moyenne d’âge des patientes traitées par embolisa-tion était comprise entre 27 et 34 ans. L’atonie utérineconstituait l’indication la plus fréquente d’embolisation quiétait proposée après échec des mesures initiales (en par-ticulier les drogues utérotoniques). L’atonie était la causede l’hémorragie du post-partum dans 40 à 90 % des cas(Tableau 1). Les déchirures de la filière génitale étaient àl’origine de l’hémorragie dans 0 à 30 % des cas et les ano-malies placentaires (accreta et praevia) dans 9 à 30 % descas. L’accouchement par voie basse était plus fréquent que



Tableau 3 Séries d’embolisation pour hémorragie du post-partum (2008—2014) : résultats et complications.Studies of embolization for post partum hemorrhage (2008—2014): results and complications.

Auteur Année Nombre depatientes

Succèsclinique(%)

Succèssecondairea

(%)

Hystérectomie pourcomplication ou échecNombre (%)

MortalitéNombre (%)

Complications gravesliées à l’embolisation(%)

Touboul 2008 102 72 85 7/102 (7) 2/102 (2) 2b

Chauleur 2008 46 89 — 5/46 (11) 1/46 (2) 0Gaia 2009 113 98 — 2/113 (2) 0 0Sentilhes 2009 100 89 — 7/100 (7) 0 15 (endométrite 14,

nécrose cutanée 1)Kirby 2009 43 79 90 2/35 (6) 1/43 (2) 5 (endométrite

myomectomie)Hardeman 2010 53 94 100 0/53 (0) 0 0Bros 2011 148 92 99 2/148 (1) ND NDGanguli 2011 50 98 — 1/50 (2) 0 0Lee 2012 251 87 90 10/236 (4) 3/251 (1) 1b

Poujade 2012 98 92 — 4/98 (4) 0 12c

Kim 2013 257 91 96 9/249 (4) 0 5d

Lee 2013 176 90 96 5/176 (3) 2/176 (1) 0Pellerin 2013 44 100 — 0/44 (0) 0 0Cheong 2014 117 88 97 7/117 (6) 0 3e

Grönvall 2014 45 89 — 3/45 (7) 0 2

ND : données non disponibles.a Après réembolisation.b Complications neurologiques.c Endométrite 11 % et hystérectomie pour nécrose utérine 1 %.d Complication neurologique 4 % et abcès utérin 1 %.e Nécrose utérine et rupture iliaque.

la césarienne dans 11 études sur 14 (mode d’accouchementmentionné dans le Tableau 1).

Les neuf études comportant plus d’une centaine depatientes sont détaillées ci-dessous (ordre décroissant depatientes incluses).

Une série de cas rétrospective monocentrique (Kim,Corée) a inclus 257 patientes (âge moyen 32 ans)d’hémorragie sévère du post-partum traitées par emboli-sation entre 2004 et 2011 [10]. Cinquante-six pour centdes femmes avaient accouché par voie basse et 44 % parcésarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitl’atonie identifiée dans 61 % des cas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans 17 % des cas et une anomalied’insertion placentaire dans 15 % des cas. Certaines femmesont été embolisées après échec des ligatures vasculaires(4 %) ou d’une hystérectomie (3 %). Les artères emboli-sées étaient les deux artères utérines ou les deux artèresiliaques internes dans 70 % des cas, les artères ovariennes,du ligament rond ou d’autres collatérales plus rarement. Lesfragments de gélatine constituaient l’agent d’embolisationexclusif dans 84 % des cas. L’embolisation était bilatéraledans 100 % des cas (succès technique de 100 %). Les tauxde succès primaire et secondaire étaient de 91 % et 95 %.Le taux d’hystérectomie pour échec de l’embolisation ourécidive précoce était de 4 %.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Lee,Corée) a inclus 251 patientes (âge moyen 32 ans) prises encharge pour une hémorragie sévère du post-partum traitéepar embolisation entre 2004 et 2011 [12]. Cinquante-six pourcent des femmes avaient accouché par voie basse et 44 % par

césarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitl’atonie identifiée dans 79 % des cas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans 8 % des cas et une anomalied’insertion placentaire dans 10 % des cas. Certaines femmesont été embolisées pour hémorragie persistante après hys-térectomie (6 %). Les artères embolisées étaient les deuxartères utérines ou les deux artères iliaques internes encas de difficulté de cathétérisme. Le taux de succès tech-nique était de 90 %. Les fragments de gélatine constituaientl’agent d’embolisation exclusif dans 83 % des cas. Les tauxde succès primaire et secondaire étaient de 87 % et 90 %.Le taux d’hystérectomie pour échec de l’embolisation ourécidive précoce était de 4 %. Le taux de mortalité était de1 %.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Lee,Corée) a inclus 176 patientes (âge moyen 34 ans) présentantune hémorragie sévère du post-partum traitée par embolisa-tion entre 2006 et 2011 [15]. Soixante pour cent des femmesavaient accouché par voie basse et 40 % par césarienne. Lacause la plus fréquente d’hémorragie était l’atonie identi-fiée dans 58 % des cas. Une déchirure cervico-vaginale étaitretrouvée dans 12 % des cas et une anomalie d’insertion pla-centaire dans 30 % des cas. Des fragments de gélatine ou desparticules étaient utilisés dans 69 % des cas. Dans les autrescas, des coils ou de la colle acrylique étaient employésdevant l’existence d’anomalie vasculaire. Le taux de succèstechnique était de 99 %. Les taux de succès clinique primaireet secondaire étaient de 90 et 96 % respectivement. Le tauxd’hystérectomie pour échec de l’embolisation ou récidiveprécoce était de 3 %. Le taux de mortalité était de 1 %.



Une série de cas rétrospective monocentrique (Bros,France) a inclus 148 patientes (âge moyen 31 ans) traitéespar embolisation pour une hémorragie sévère du post-partum entre 1999 et 2009 [20]. Trente-six pour centdes femmes avaient accouché par voie basse et 64 % parcésarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitl’atonie identifiée dans 77 % des cas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans 8 % des cas et une anomalied’insertion placentaire dans 12 % des cas. Les fragments degélatine constituaient l’agent d’embolisation de premièreintention. Les taux de succès clinique primaire et secon-daire étaient de 92 % et 99 %. Le taux d’hystérectomie pouréchec de l’embolisation ou récidive précoce était de 1 %.Aucun décès n’était rapporté.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Cheong,Corée) a inclus 117 patientes sans hystérectomie préalable(âge moyen 32 ans) d’hémorragie sévère du post-partumtraitées par embolisation entre 2006 et 2013 [27].Cinquante-neuf pour cent des femmes avaient accouché parvoie basse et 41 % par césarienne. La cause la plus fré-quente d’hémorragie était l’atonie identifiée dans 55 % descas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans21 % des cas et une anomalie d’insertion placentaire dans15 % des cas. Les fragments de gélatine constituaient l’agentd’embolisation de première intention. Le taux de succès cli-nique était de 88 %. Le taux d’hystérectomie pour échec del’embolisation ou récidive précoce était de 3 %. Aucun décèsn’était rapporté.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Gaia,France) a inclus 113 patientes (âge moyen 31 ans) présen-tant une hémorragie sévère du post-partum traitée parembolisation entre 1999 et 2006 [21]. Quarante et un pourcent des femmes avaient accouché par voie basse et 59 %par césarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragieétait l’atonie identifiée dans 75 % des cas. Une déchirurecervico-vaginale était retrouvée dans 10 % des cas et uneanomalie d’insertion placentaire dans 10 % des cas. Des liga-tures vasculaires étaient pratiquées dans 5 % des cas avantl’embolisation. Des fragments de gélatine étaient utilisésdans 97 % des cas. Dans trois cas (3 %), de la poudre de géla-tine était employée et des particules dans 4 cas (4 %). Letaux de succès clinique était de 98 % sans deuxièmetentative d’embolisation. Le taux d’hystérectomiepour échec de l’embolisation ou récidive précoce étaitde 2 %.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Touboul,France) a inclus 102 patientes (âge moyen 31 ans) présentantune hémorragie sévère du post-partum traitée par emboli-sation entre 1998 et 2002 [18]. Soixante-dix-neuf pour centdes femmes avaient accouché par voie basse et 21 % parcésarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitl’atonie identifiée dans 43 % des cas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans 20 % des cas et une anomalied’insertion placentaire dans 14 % des cas. Les fragments degélatine constituaient l’agent d’embolisation de premièreintention. Les taux de succès clinique primaire et secon-daire étaient de 72 % et 85 %. Le taux d’hystérectomie pouréchec de l’embolisation ou récidive précoce était de 7 %.Deux décès étaient rapportés.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Sentilhes,France) a inclus 100 patientes présentant une hémorragiesévère du post-partum traitée par embolisation entre 1994

et 2007 [22]. Soixante pour cent des femmes avaient accou-ché par voie basse et 40 % par césarienne. La cause la plusfréquente d’hémorragie était l’atonie identifiée dans 53 %des cas. Une déchirure cervico-vaginale était retrouvée dans12 % des cas et une anomalie d’insertion placentaire dans17 % des cas. L’embolisation était pratiquée après échec desligatures vasculaires ou de l’hystérectomie (2 %) dans 13 %des cas. Les fragments de gélatine étaient utilisés dans tousles cas et étaient associés à des microsphères ou des coilsen cas d’anomalie angiographique (occlusion jugée insuffi-sante). Le taux de succès clinique était de 89 %. Le tauxd’hystérectomie pour échec de l’embolisation ou récidiveprécoce était de 7 %. Selon l’étiologie, le taux de suc-cès clinique était différent : 92 % en cas d’atonie, 76 % encas d’anomalie d’insertion placentaire et 70 % en présenced’anomalies vasculaires (faux anévrisme, fistule artériovei-neuse).

Une série de cas rétrospective monocentrique (Poujade,France) a inclus 98 patientes (âge moyen 31 ans) présen-tant une hémorragie sévère du post-partum traitée parembolisation entre 1999 et 2006 [26]. Quarante et un pourcent des femmes avaient accouché par voie basse et 59 %par césarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragieétait l’atonie identifiée dans 75 % des cas. Une déchirurecervico-vaginale était retrouvée dans 10 % des cas et uneanomalie d’insertion placentaire dans 10 % des cas. Des liga-tures vasculaires étaient pratiquées dans 5 % des cas avantl’embolisation. Des fragments de gélatine étaient utilisésdans 97 % des cas. Dans trois cas (3 %), de la poudre de géla-tine était employée et des particules dans 4 cas (4 %). Letaux de succès clinique était de 98 % sans deuxième tenta-tive d’embolisation. Le taux d’hystérectomie pour échec del’embolisation ou récidive précoce était de 2 %.

Au total, l’arrêt de l’hémorragie après uneséance d’embolisation artérielle est obtenu dans73 à 100 % (NP3). L’arrêt de l’hémorragie aprèsune deuxième embolisation est obtenu dans 85à 100 % (NP3). L’embolisation artérielle est indi-quée préférentiellement en cas d’atonie utérinerésistant aux utérotoniques en particulier après unaccouchement par voie basse, en cas d’hémorragiecervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchi-rure cervico-vaginale suturée ou non accessible à ungeste chirurgical (grade C).

Analyse des facteurs d’efficacité et d’échec del’embolisation

L’analyse des facteurs d’échec de l’embolisation estrendue difficile par l’existence de biais : indicationd’embolisation variable d’une étude à l’autre, mar-queurs de gravité de l’hémorragie inconstammentpris en compte, paramètres utilisés pour juger del’efficacité de l’embolisation pas systématiquementpris en compte pour poser l’indication d’embolisation.Dans la série de Kim comportant 257 patientes, plu-sieurs facteurs d’échec étaient identifiés en analyse



univariée : il s’agissait de l’existence d’une instabilitéhémodynamique (p < 0,01), d’une coagulopathie (p < 0,01),d’un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g (p < 0,01) etl’identification d’une extravasation de produit de contrasteà l’angiographie (p = 0,01). En analyse multivariée, seulela présence d’une coagulopathie était significativementassociée à l’échec de l’embolisation (p = 0,009) (OR 6,6)[10].

Dans la série de Lee comportant 251 patientes, plusieursfacteurs d’échec étaient identifiés en analyse univariée :l’accouchement par césarienne (p = 0,01), une transfu-sion sanguine de plus de 10 culots globulaires (p < 0,001)et l’existence d’une coagulopathie (p < 0,001). En ana-lyse multivariée, deux facteurs restaient associés à unrisque d’échec de l’embolisation à savoir une transfu-sion de plus de 10 culots globulaires (p < 0,001) (OR 0,10)et l’existence d’une coagulopathie (p = 0,04) (OR 0,36)[12].

Dans la série de Lee comportant 176 patientes, les tauxde succès clinique de l’embolisation après un accouchementpar voie basse et par césarienne n’étaient pas significative-ment différents (89,5 % versus 90,1 %). Il n’existait pas dedifférence significative pour le taux de réembolisation oude chirurgie secondaire (10,5 % versus 9,9 %) [15].

Dans la série de Bros comportant 148 patientes, plusieursfacteurs d’échec étaient identifiés en analyse univariée : laprimiparité (p = 0,007) et l’existence d’une coagulopathie(p = 0,001). En analyse multivariée, trois facteurs étaientassociés à un risque d’échec de l’embolisation à savoir uneprimiparité (p = 0,014) (OR 19), l’existence d’une coagulo-pathie (p = 0,006) (OR 12) et la présence d’une varianteanatomique en angiographie, par exemple l’existence decollatérales ovariennes (p = 0,003) (OR 10) [20].

Dans la série de Cheong comportant 117 patientes,plusieurs facteurs d’échec étaient identifiés en analyse uni-variée : l’existence d’une coagulopathie (présente chez 62 %des femmes en cas d’échec versus 24 % en cas de succès,p = 0,009), un nombre de culots globulaires transfusés supé-rieur à 10 (p = 0,002) et la nécessité d’une embolisationsimultanée des artères utérines et ovariennes (nécessairechez 29 % des femmes avec échec d’embolisation versus4 % en cas de succès, p = 0,003). En analyse multivariée,deux facteurs restaient associés à un risque d’échec del’embolisation à savoir un nombre de culots globulairestransfusés supérieur à 10 (p = 0,014) (OR 8 RR) et la néces-sité d’une embolisation simultanée des artères utérines etovariennes (p = 0,003) (OR 20) [27].

Dans la série de Touboul comportant 102 patientes,plusieurs facteurs d’échec étaient identifiés en analyseunivariée : l’accouchement par césarienne (47 % d’échecd’embolisation versus 22 % après un accouchement par voiebasse, p = 0,001) et la présence d’un choc hémorragique(présent chez 62 % des femmes avec échec d’embolisationversus 38 % en cas de succès, p = 0,02). À l’inverse, en casd’hémorragie liée à une atonie utérine, l’embolisation étaitsignificativement plus efficace (88 % de succès, p < 0,001).En analyse multivariée, deux facteurs étaient associés à unrisque d’échec de l’embolisation, à savoir l’accouchementpar césarienne (OR 0,16) et la présence d’un choc hémor-ragique (OR 0,21). L’atonie comme cause d’hémorragieconstituait à l’inverse un facteur de bon pronostic (OR 4,1)[18].

Dans la série de Sentilhes comportant 100 patientes,plusieurs facteurs d’échec étaient identifiés en analyse uni-variée : des pertes sanguines estimées à plus de 1500 mL(100 % des patientes avec échec d’embolisation versus 37 %,p < 0,001) et un nombre de culots globulaires transfuséssupérieur à 5 (90 % des patientes avec échec d’embolisationversus 43 %, p < 0,004) [22].

Dans la série de Poujade comportant 98 patientes,plusieurs facteurs d’échec étaient identifiés en analyse uni-variée : l’existence d’un placenta accreta (p < 0,005), untaux d’hémoglobine bas (7,6 g en moyenne en cas d’échecde l’embolisation, p < 0,005), un taux de fibrinogène bas (1,8en moyenne en cas d’échec de l’embolisation, p < 0,003),une transfusion de plasma frais congelé (p < 0,02) et unetransfusion sanguine (toutes les patientes du groupe embo-lisation avaient été transfusées en moyenne de 6,2 culotsglobulaires, p < 0,002) [26].

Dans la série de Ganguli comportant 66 patientes, lespatientes pour qui l’échec de l’embolisation conduisait àl’hystérectomie avaient en moyenne recu plus de culots glo-bulaires après l’embolisation que celles qui ne subissaientpas d’hystérectomie (1,3 culots versus 0,3, p = 0,02) [25].

Dans la série de Kirby comportant 43 patientes, le suc-cès de l’embolisation n’était pas différent selon le moded’accouchement (voie basse versus césarienne), l’étiologiede l’hémorragie, la nécessité d’une transfusion, le délaientre l’accouchement et l’embolisation ou la réalisationd’une hystérectomie avant l’embolisation. À l’inverse, lespatientes présentant une extravasation de contraste enangiographie nécessitaient plus fréquemment une réembo-lisation que les autres (38 % de réembolisation versus 0 %,p < 0,01) [11].

Au total, les principaux facteurs d’échec del’embolisation seraient : transfusion sanguine mas-sive, choc hémorragique, instabilité hémodynamiqueet coagulopathie (accord professionnel). Étant donnéles taux élevés d’arrêt de l’hémorragie dans cessituations, ces facteurs ne constituent pas unecontre-indication à la réalisation de l’embolisation(accord professionnel). Il n’existe pas de donnéessuffisantes pour déterminer si l’embolisation estmoins efficace en cas d’hémorragie après une césa-rienne qu’après un accouchement par voie basse(accord professionnel).

Complications

Généralités

Les complications de l’embolisation artérielle dans des indi-cations variées sont mentionnées dans les séries de caspubliées (Tableau 3). Elles font aussi l’objet de nombreuxcas cliniques. On distingue les complications générales liéesau choc hémorragique ou aux transfusions des complicationsde l’artériographie ou de l’embolisation.

Les complications graves liées au choc hémorragiqueet aux transfusions comportent le décès (défaillance



multiviscérale), l’œdème pulmonaire, l’infarctus du myo-carde, les complications thromboemboliques. . .

Les complications de l’artériographie sont liées à lanavigation intra-artérielle (dissection, migration de plaquesd’athérome avec risque d’embolie distale) et à l’utilisationde produit de contraste iodé (allergie, insuffisance rénale).Dans le cas des embolisations d’hémostase, l’état hémo-dynamique de la patiente avec insuffisance rénale fonc-tionnelle exposerait davantage aux complications rénales.Un hématome au point de ponction peut survenir chez unepatiente qui présente une coagulopathie associée [16]. Uncas de dissection artérielle au point de ponction fémoral anécessité la mise en place d’un stent [34]. Fièvre et douleurspost-embolisation ont été rapportées après embolisationdes artères utérines pour fibromes utérins mais aussi pourhémorragie du post-partum [4,18].

Descriptions des complications liées àl’embolisation

Des complications ischémiques utérines, vésicales ou vagi-nales ont été rapportées après embolisation pelvienne dansles suites d’une embolisation de néoplasie inopérable chezdes patientes âgées [35,36]. L’embolisation des branches del’artère iliaque interne peut entraîner des paresthésies de lafesse ou du membre inférieur, une ischémie sciatique, cru-rale voire médullaire qui peut être transitoire ou définitive[16,37,38].

Plusieurs cas de nécrose utérine secondaire àl’embolisation des artères utérines dans le cas d’unehémorragie du post-partum ont été publiés [39]. Dans lespremiers cas rapportés, des particules d’alcool de Polyvinyl(PVA) de petite taille (150 à 600 �m) avaient été utilisées[30,40]. Une association aux ligatures artérielles étaitretrouvée dans un cas [41]. L’utilisation de particules dePVA de petite taille est déconseillée en raison du risquede nécrose du myomètre [5]. Plus récemment, d’autrescas de complications nécrotiques après embolisation à lagélatine ont été rapportés. Courbière a rapporté un cas denécrose surinfectée conduisant à l’hystérectomie 12 joursaprès l’embolisation (forme de gélatine non précisée)[42]. Coulange a rapporté deux cas de nécrose surinfectéeconduisant également à l’hystérectomie différée à 13et 52 jours après l’embolisation à la gélatine (forme nonprécisée) [43]. Porcu a rapporté une nécrose utérine etvésicale avec hystérectomie 21 jours après l’embolisationà l’aide de bouillie de gélatine [44]. Plus récemment,Chassang, Tseng, puis Belghiti ont rapporté chacun un casde nécrose utérine purulente conduisant à l’hystérectomiepratiquée respectivement à 14 jours, 14 jours et 40 joursaprès l’embolisation pourtant pratiquée à l’aide de grosfragments de gélatine [45—47]. Dans une revue récente,Poujade a identifié 19 cas cliniques de nécrose utérinedans la littérature [48]. La majorité des nécroses utérinessurvenait après embolisation des artères utérines (63 %des cas), à l’aide de gélatine (57 %) en moyenne 21 joursaprès l’embolisation. Un tableau septique faisant porterle diagnostic final de nécrose surinfectée était retrouvédans 73 % des cas [48]. Chez deux patientes la complicationnécrotique était endométriale avec aménorrhée secondaire[24,49]. Dohan formulait des hypothèses sur la survenue

de ces complications en montrant des différences sur lapréparation de la gélatine : certaines équipes utilisentdes fragments de gélatine, d’autres de la bouillie (classi-quement utilisée pour les chimio-embolisations artérielleshépatiques) et certains enfin de la poudre [50]. Lescomplications ischémiques paraissent plus fréquentes encas d’utilisation de « bouillie » ou de poudre de gélatine(NP4).

Le flux préférentiel vers l’utérus gravide limite les risquesde reflux de l’agent d’embolisation vers d’autres territoiresanatomiques. Néanmoins, un cas d’ischémie transitoire dupied résolutive a été rapporté [16].

Dans le cas d’une ligature artérielle (hypogastriques ouartères utérines) ou d’une hystérectomie préalables, la navi-gation endovasculaire par le biais des voies anastomotiquesdevient plus difficile et les complications seraient plus fré-quentes [19].

Taux de complications dans les séries de lalittérature

Dans la série de Kim portant sur 257 patientes, le tauxde complications était significativement plus élevé dans legroupe échec que dans le groupe succès de l’embolisation.Au total, 12 % de complications graves ont été observées.Seuls 5 % étaient imputables à l’embolisation : il s’agissaitprincipalement de symptômes neurologiques (4 %) à typede paresthésies transitoires (résolutifs dans tous les cas enmoins de 2 mois) dans les territoires glutéaux et sciatiques.Dans 1 % des cas, il s’agissait d’un abcès pelvien. Les autrescomplications graves étaient liées au choc hémorragique(insuffisance rénale, ischémie cérébrale) ou à la transfusionsanguine [10].

Dans la série de Lee portant sur 251 patientes, lescomplications de l’embolisation représentaient 3 % : ils’agissait de paresthésies transitoires dans moins de 1 % descas [12]. Dans l’étude de Lee portant sur 176 patientes,aucune complication imputable à l’embolisation n’a étérapportée [15]. Dans l’étude de Cheong portant sur 117patientes, les complications imputables à l’embolisationreprésentaient 6 % [27]. Dans 3 % des cas (complicationsgraves), il s’agissait d’une nécrose utérine conduisantà l’hystérectomie (2 % de placenta accreta et dans 1 %la patiente avait été embolisée à 3 reprises à caused’hémorragies récidivantes). Dans la série de Gaia por-tant sur 107 femmes suivies, aucune des complicationsimmédiates n’était imputable à l’embolisation [21]. Ils’agissait de complications thromboemboliques (6 %), d’unOAP (1 %) ou d’un infarctus du myocarde (1 %). En revanche,des complications retardées à savoir une aménorrhéed’origine utérine (synéchies) étaient retrouvées chez 6 %des patientes dont 3 % après une embolisation à la poudrede gélatine ou aux particules non résorbables. Dans lasérie de Touboul portant sur 102 patientes, aucune compli-cation imputable à l’embolisation n’a été observée [18].Deux décès (taux de mortalité 2 %) à savoir une défaillancemultiviscérale et une prééclampsie ont été observés. Unœdème pulmonaire (5 %), une insuffisance rénale (7 %) etun infarctus du myocarde (3 %) étaient rapportés. Dansl’étude de Sentilhes portant sur 100 patientes, le tauxde complications n’était pas différent selon l’échec ou la



réussite de l’embolisation sauf pour le taux d’infectionqui était plus élevé en cas d’échec (27 % versus 6 %). Lescomplications graves représentaient 3 % avec une nécrosefessière (donc liée à l’embolisation, 1 %), une embolie pul-monaire et une myocardite [22].

Dans l’étude de Poujade portant sur 98 patientes, lescomplications graves représentaient 2 % avec une nécroseutérine retardée à 21 jours (1 %) et un œdème pul-monaire de surcharge [26]. Des complications mineuresétaient observées dans 12 % des cas avec notamment 11 %d’endométrite.

Dans l’étude d’Hardeman, un taux d’aménorrhée liée àl’embolisation de 6 % a été observé [24]. Dans tous les cas,l’embolisation avait été pratiquée à l’aide de microsphèresnon résorbables. Dans 4 % des cas, des synéchies étaientobservées et dans 2 % il s’agissait d’une nécrose avec atro-phie endométriale.

Au total, le taux de complications graves impu-tables à l’embolisation est d’environ 5 % (NP4). Ils’agit le plus souvent d’endométrite et plus rarementde complications neurologiques. Les complicationsischémiques liées à l’embolisation sont plus fré-quentes avec la poudre de gélatine et les particulesnon résorbables de petite taille (NP4).

Complications liées au transfert des patientes

Le transfert des patientes vers un centre spécialisé dansla prise en charge des hémorragies du post-partum n’estenvisageable que si l’état hémodynamique est stable. Ilest parfois considéré comme risqué même si le nombrede complications qui lui sont directement imputables estfaible [51]. Dans une série de 27 cas, 21 patientes (78 %)étaient transférées pour embolisation et aucune compli-cation ou décès liés au transport n’a été observée [16].Dans une série sur 15 femmes embolisées, il a été démon-tré que le délai de prise en charge par embolisationn’était pas significativement différent selon l’efficacité oul’échec de l’embolisation [51]. Dans la série de Sentilhes, letransfert hospitalier ne constituait pas un facteur d’échecd’embolisation [22]. Dans la série récente de Kim, 91 % despatientes étaient transférées depuis d’autres centres [10].Au total, 7 % des femmes avaient déjà été traitées par liga-ture ou hystérectomie, et à l’arrivée 18 % avaient un étathémodynamique instable et 35 % une coagulopathie. Maisaucune complication imputable au transport n’a été rap-portée.

Indications spécifiques

Coagulopathie consécutive à l’hémorragie dupost-partum

Une coagulopathie secondaire à l’hémorragie est retrou-vée dans 35 à 93 % des cas [10,13]. L’arrêtde l’hémorragie

permet la correction des troubles de l’hémostase dans lamajorité des cas sans nécessité de transfusion plaquet-taire pour certains auteurs [16]. La correction spontanéede la coagulopathie est d’ailleurs considérée comme uncritère essentiel pour juger de l’arrêt de l’hémorragieaprès l’embolisation [5]. Dans plusieurs études, l’existenced’une coagulopathie était significativement associée à unrisque d’échec de l’embolisation mais il existait des causesintriquées [10,12,20,27]. Dans une série monocentriquerétrospective portant sur 34 patientes prises en chargepar embolisation entre 2006 et 2010, Kanematsu rapporte4 échecs d’embolisation aux fragments de gélatine et/ouaux coils métalliques (succès primaire 88 %) [52]. Il décritun échec d’embolisation chez 67 % des patientes porteusesd’une coagulopathie. Dans ce cas, une embolisation à lacolle acrylique a été pratiquée avec succès (succès cliniquesecondaire 100 %) sans complication.

Au total, l’existence d’une coagulopathie n’estpas une contre-indication à la réalisation d’uneembolisation (accord professionnel).

Résultats de l’embolisation après échec desligatures vasculaires ou de l’hystérectomie

Quelques cas cliniques rapportent l’efficacité del’embolisation après échec des ligatures artériellesvoire de l’hystérectomie [3,53,54]. Une série rétrospectivemonocentrique a étudié l’efficacité de l’embolisation prati-quée après échec de ligatures vasculaires chez 12 patientesprises en charge entre 2004 et 2008 [19]. Il s’agissait deligatures des artères utérines, des troncs antérieurs desartères iliaques internes ou des artères iliaques internesproximales dans 42 %, 33 % et 25 % des cas respectivement.Dans 66 % des cas, la ligature était complète si bien quela récidive hémorragique était liée au recrutement debranches collatérales. L’embolisation était efficace dans92 % des cas avec 8 % d’hystérectomie pour échec. Letaux de complications graves de l’embolisation était de17 % avec une paralysie sciatique transitoire 3 mois et uneischémie du membre inférieur (également résolutive). Lesligatures artérielles sont d’efficacité inconstante. En casde persistance de l’hémorragie, une embolisation pourraêtre discutée (accord professionnel). Le trop petit nombrede séries d’embolisation après hystérectomie ne permetpas de tirer de conclusions définitives mais l’embolisationest utilisée dans cette situation comme le dernier recourset peut être discutée dans cette indication (accord pro-fessionnel). Le risque de complications paraît plus élevé[55].

Au total, l’embolisation reste possible après échecdes ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ouaprès une hystérectomie même si elle est de réalisa-tion technique plus difficile (accord professionnel).



Embolisation pour faux anévrisme de l’artèreutérine

Les anévrismes artériels qui correspondent à une dilata-tion d’un segment d’artère sont congénitaux ou acquis(maladie athéromateuse). À l’inverse, les faux anévrismesartériels qui sont toujours acquis correspondent à unebrèche artérielle alimentant un hématome péri-artériel sansparoi propre. Deux séries récentes décrivent l’efficacité del’embolisation en cas de faux anévrisme de l’artère utérine[31,56].

Dans une série rétrospective monocentrique sur 588embolisations, 18 patientes ont été traitées pour un fauxanévrisme (3 %) responsable d’une hémorragie principale-ment du post-partum primaire (83 %) [31]. Au total, 20 fauxanévrismes (des artères utérines dans 75 % des cas) ont étéidentifiés chez 18 patientes (dont 61 % avaient accouché parcésarienne). L’embolisation a été pratiquée à l’aide de frag-ments de gélatine seuls dans 67 % des cas, en associationavec coils métalliques dans 28 % des cas et avec de la colleacrylique dans 5 % des cas. Une embolisation bilatérale a étéréalisée dans tous les cas (succès technique 100 %). Le tauxde succès clinique primaire était de 94 % et le taux de succèssecondaire (après une séance de réembolisation) était de100 %. L’efficacité de l’embolisation était indépendante dutype d’agent d’embolisation employé. Aucune complicationn’a été observée.

Dans une série rétrospective monocentrique surla période 2006—2011, Kwon décrit les résultats del’embolisation chez 11 patientes porteuses de faux ané-vrisme artériel [56]. Au total, 82 % avaient accouché parcésarienne, et contrairement à la série de Dohan, 73 %présentaient une hémorragie du post-partum secondaire.Les agents d’embolisation étaient des fragments de gélatinedans 13 % des cas, des particules de PVA dans 25 % des cas,une combinaison des deux dans 25 % des cas, des coils dans25 % des cas et de la colle acrylique dans 12 % des cas. Letaux de succès clinique primaire était de 91 % et le tauxde succès secondaire (après une séance de réembolisation)était de 100 %. Aucune complication grave n’a été observée.

Au total, le faux anévrisme de l’artère utérineconstitue une bonne indication d’embolisation arté-rielle (accord professionnel). Il est plus souventobservé en cas d’hémorragie du post-partum secon-daire (voir rubrique spécifique).

Embolisation pour anomalie d’insertion placentaire

La prise en charge des patientes présentant une anomalied’insertion placentaire (placenta accreta ou percreta) estdétaillée par Kayem et Keita [57]. Les aspects techniques,les résultats et les complications de la radiologie interven-tionnelle (embolisation en particulier) sont rapportés danscette rubrique.

Deux grandes indications doivent être distinguées :patientes porteuses d’un placenta accreta responsabled’une hémorragie du post-partum, chez qui l’embolisation

peut être pratiquée ; patientes porteuses d’un placentapercreta diagnostiqué avant l’accouchement, chez qui lamise en place prophylactique de ballons d’occlusion arté-riels est parfois discutée et l’embolisation avec placentalaissé en place nécessaire en cas d’hémorragie [57]. Cer-taines équipes ont proposé la mise en place prophylactiquede cathéters d’angiographie chez les patientes à risqueen particulier avec suspicion d’anomalie d’insertion pla-centaire [58]. Plusieurs facteurs limitent l’intérêt de cettestratégie : dans la série de Mitty, un cathéter était misen place avant l’accouchement chez 5 femmes avec ano-malie d’insertion placentaire (praevia et/ou accreta) maisl’embolisation n’était pratiquée que dans 2 cas (40 %) [58].De plus il existe des risques de thrombose ou de déplace-ment secondaire des cathéters [58,59]. Néanmoins, comptetenu du risque élevé de développer un placenta accreta encas d’utérus cicatriciel ou de placenta praevia antérieur, letransfert anténatal vers des unités spécialisées dans la priseen charge des hémorragies du post-partum est recommandé[57].

Pour l’analyse, les études de cas comportant plus de 7patientes embolisées pour hémorragie liée à un placentaaccreta ont été retenues.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Des-cargues, France) a inclus 7 patientes présentant unehémorragie du post-partum liée à une anomalie d’insertionplacentaire (accreta, increta, percreta) traitées par embo-lisation [60]. L’arrêt de l’hémorragie a été observé dans 71 %des cas. Le taux d’hystérectomie secondaire pour échec ourécidive était de 29 %.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Soyer,France) a inclus 12 patientes (âge moyen 37,7 ans) présen-tant une hémorragie du post-partum liée à une anomalied’insertion placentaire traitées par embolisation [61].Quatre-vingt-douze pour cent des femmes avaient accou-ché par césarienne et 8 % par voie basse. Les fragmentsde gélatine constituaient l’agent d’embolisation de pre-mière intention utilisé dans 100 % des cas. La gélatine étaitassociée à des microsphères calibrées de grand diamètre(> 700 �m) dans 42 % des cas. Le taux de succès techniqueétait de 100 %. L’arrêt de l’hémorragie était obtenu avecune seule séance d’embolisation dans 53 % des cas. Le tauxd’arrêt après une seconde séance d’embolisation était de83 %. Le taux d’hystérectomie pour échec de l’embolisationou récidive hémorragique était de 17 %. Aucun décès n’étaitrapporté.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Bouvier,France) a inclus 12 patientes présentant une anomalied’insertion placentaire traitées par embolisation [62]. Cinqfemmes ont été embolisées devant la survenue d’unehémorragie du post-partum alors que 7 femmes ont étéembolisées avec le placenta en place. Quatre-vingt-deuxpour cent des femmes avaient accouché par césarienneet 18 % par voie basse. Les fragments de gélatine consti-tuaient l’agent d’embolisation de première intention utilisédans 92 % des cas. Des microsphères calibrées de grand dia-mètre (> 500 �m) ou des particules d’alcool de Polyvinylétaient utilisées seules ou associées à la gélatine dans 42 %et 17 % des cas respectivement. Le taux de succès tech-nique était de 100 %. L’arrêt de l’hémorragie était obtenuavec une seule séance d’embolisation dans 60 % des cas.Le taux d’hystérectomie pour échec de l’embolisation ou



récidive hémorragique était de 40 %. Sur les 7 patientesprises en charge de facon prophylactique, un succès de lastratégie était rapporté dans 57 % des cas. Une hystérec-tomie secondaire a été nécessaire dans 29 % des cas. Autotal, les auteurs rapportent 17 % de complications endomé-triales secondaires (endométrite). Une patiente emboliséede facon prophylactique a présenté une nécrose utérinetraitée par hystérectomie secondaire. Aucun décès n’étaitrapporté.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Diop,France) a inclus 17 patientes présentant une anomalied’insertion placentaire traitées par embolisation [63]. Sixfemmes ont été embolisées immédiatement avec le pla-centa en place alors que 11 ont été embolisées pour unehémorragie du post-partum. Quatre-vingt-deux pour centdes femmes avaient accouché par césarienne et 18 % parvoie basse. Les fragments de gélatine constituaient l’agentd’embolisation de première intention utilisé dans 100 % descas. La gélatine était associée à des microsphères cali-brées de grand diamètre (> 700 �m) ou des coils dans 35 %et 6 % des cas respectivement. Le taux de succès tech-nique était de 100 %. L’arrêt de l’hémorragie était obtenuavec une seule séance d’embolisation dans 88 % des cas.Le taux d’arrêt après une seconde séance d’embolisationétait de 94 %. Le taux d’hystérectomie pour échec del’embolisation ou récidive hémorragique était de 6 %. Lesauteurs rapportent 17 % de complications endométrialessecondaires (synéchies ou atrophie). Aucun décès n’étaitrapporté.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Hwang,Corée) a inclus 40 patientes traitées par embolisation pourhémorragie du post-partum en rapport avec un placentaaccreta [64]. Le taux de succès technique était de 100 %.L’arrêt de l’hémorragie était obtenu avec une seule séanced’embolisation dans 83 % des cas. Le taux d’arrêt aprèsune seconde séance d’embolisation était de 90 %. Le tauxd’hystérectomie pour échec de l’embolisation ou récidivehémorragique était de 7 %. Aucune complication majeureimputable à l’embolisation n’a été observée. Un décès(2,5 %) a été rapporté chez une patiente présentant une CIVDet une hémorragie intracérébrale.

En cas d’hémorragie liée à une anomalie d’insertion pla-centaire, l’arrêt de l’hémorragie est obtenu dans 70 % descas en moyenne après une embolisation et dans 80 % des casaprès une deuxième séance.

Au total, l’embolisation peut être proposée encas d’hémorragie du post-partum liée à une ano-malie d’insertion placentaire (accord professionnel).Les fragments de gélatine sont recommandés enpremière intention mais les particules non résor-bables (microsphères en particulier) voire les coilspeuvent être nécessaires pour obtenir une dévas-cularisation optimale. L’embolisation prophylactiqueavec le placenta laissé en place n’est pas recomman-dée de facon systématique (accord professionnel).La mise en place de ballons d’occlusion artériels enpréopératoire n’est pas recommandée de facon sys-tématique (grade C).

Embolisation pour hémorragie du post-partumsecondaire

La prise en charge des hémorragies du post-partum secon-daire est détaillée par Akladios et al. [32]. Les aspectstechniques, résultats et complications de l’embolisationsont précisés dans cette rubrique. Même si de nombreuxcas cliniques concernent l’utilisation de l’embolisation dansla prise en charge des hémorragies du post-partum secon-daires, seules trois séries de cas ont été publiées [25,65,66].Les cas cliniques rapportent en particulier l’existence d’unfaux anévrisme de l’artère utérine ou d’une fistule arté-rioveineuse comme anomalie angiographique et cause del’hémorragie [67]. On rappelle que les malformations arté-rioveineuses utérines congénitales correspondent à descommunications anormales entre artères et veines utérines.Leur architecture est variable mais il existe dans les formescomplexes plusieurs artères afférentes et plusieurs veinesde drainage avec interposition d’un nidus. Les fistules arté-rioveineuses utérines peuvent être congénitales ou acquises(dans ce cas parfois associées à un faux anévrisme). Lesfistules artérioveineuses mettent également en communica-tion une artère avec une veine de drainage sans interpositionde nidus (communication directe). Ce sont les fistules arté-rioveineuses acquises que l’on rencontre parfois dans lecontexte des hémorragies du post-partum primaire mais plussouvent secondaire.

Dans une série de cas rétrospective monocentrique,Pelage a inclus 14 cas (âge moyen 29,8 ans) d’hémorragiessévères du post-partum secondaires traitées par embolisa-tion [65]. Cinquante-sept pour cent des femmes avaientaccouché par voie basse et 43 % par césarienne. La causela plus fréquente d’hémorragie était une endométrite iden-tifiée dans 57 % des cas. Une endométrite associée à unerétention placentaire était identifiée dans 43 % des cas.Une anomalie de l’artère utérine (faux anévrisme ou fis-tule artérioveineuse) était retrouvée dans 21 % des cas.Le délai moyen entre l’accouchement et l’hémorragie dupost-partum était de 16,3 jours. Les fragments de gélatineconstituaient l’agent d’embolisation de première intentiondans 93 % des cas. De la colle acrylique était utilisée pourtraiter un faux anévrisme dans 7 % des cas. Une extrava-sation de produit de contraste était retrouvée dans 21 %des cas. Le taux de succès technique était de 100 %.L’arrêt de l’hémorragie était obtenu avec une seule séanced’embolisation dans 100 % des cas. Aucune hystérectomiesecondaire n’a été nécessaire. Aucune complication graveet aucun décès n’étaient rapportés.

Dans la série de cas rétrospective monocentrique deGanguli, 16 patientes (âge moyen 32,4 ans) présentaientune hémorragie sévère du post-partum secondaire trai-tée par embolisation [25]. Soixante-deux pour cent desfemmes avaient accouché par voie basse et 38 % par césa-rienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitune rétention placentaire identifiée dans 81 % des cas.Un faux anévrisme de l’artère utérine était retrouvé dans19 % des cas. Le délai moyen entre l’accouchement etl’hémorragie du post-partum était de 25 jours. Les frag-ments de gélatine constituaient l’agent d’embolisation depremière intention. Des coils étaient ajoutés en cas de fauxanévrisme. L’arrêt de l’hémorragie était obtenu avec une



seule séance d’embolisation dans 88 % des cas. Une hystérec-tomie secondaire était nécessaire dans 12 % des cas. Aucunecomplication grave et aucun décès n’étaient rapportés.

Une série de cas rétrospective monocentrique (Park,Corée) a inclus 52 cas (âge moyen 31,6 ans) d’hémorragiessévères du post-partum secondaires traitées par embolisa-tion entre 2000 et 2012 [66]. Soixante-quatorze pour centdes femmes avaient accouché par voie basse et 26 % parcésarienne. La cause la plus fréquente d’hémorragie étaitune rétention placentaire identifiée dans 44 % des cas. Unelésion de l’artère utérine (rupture, faux anévrisme. . .) étaitretrouvée dans 17 % des cas et une fistule artérioveineusedans 12 % des cas. Le délai moyen entre l’accouchementet l’hémorragie du post-partum était de 13 jours. Les frag-ments de gélatine constituaient l’agent d’embolisation depremière intention dans 73 % des cas. La gélatine était asso-ciée à des coils ou de la colle acrylique dans 19 % des cas. Uneextravasation de produit de contraste était retrouvée dans48 % des cas. Le taux de succès technique était de 100 %.L’arrêt de l’hémorragie était obtenu avec une seule séanced’embolisation dans 90 % des cas. Le taux d’arrêt aprèsune seconde séance d’embolisation était de 92 %. Aucunfacteur n’a été identifié en analyse univariée comme pré-dictif d’arrêt de l’hémorragie. Le taux d’hystérectomie pouréchec de l’embolisation ou récidive hémorragique était de6 %. Aucun décès n’était rapporté.

Au total, en cas d’hémorragie du post-partumsecondaire, une anomalie artérielle (faux ané-vrisme ou fistule artérioveineuse) est plus souventretrouvée qu’en cas d’hémorragie du post-partumprimaire. L’hémorragie du post-partum secondaireconstitue une bonne indication d’embolisation(grade C). La gélatine est l’agent d’embolisationrecommandé en première intention mais l’utilisationde colles acryliques ou de coils est parfois nécessaireen présence d’un faux anévrisme artériel ou d’unefistule artérioveineuse (accord professionnel).

Qualité de vie après embolisation

Dans une étude rétrospective monocentrique portant sur21 femmes, Van Stralen évalue l’impact psychologique etla qualité de vie dans les suites d’une embolisation pourhémorragie du post-partum [68]. Les questionnaires ontpermis de montrer que la majorité des femmes traitéesgardaient peu de séquelles physiques et psychologiques.Dans une étude rétrospective monocentrique portant sur 68femmes traitées par embolisation, Sentilhes évalue l’impactpsychologique à long terme [69]. Au total, 67 % des femmesgardaient un mauvais souvenir de l’accouchement. Parmiles femmes qui ont mené une nouvelle grossesse à terme,60 % ont décrit une intense angoisse pendant toute leurgrossesse. Il est recommandé de dialoguer avec le père etde revoir les patientes en post-partum immédiat pour bienexpliquer les étapes de la prise en charge (accord profes-sionnel).

Au total, il est recommandé de revoir les patienteset leur conjoint en post-partum immédiat et àdistance pour réduire le risque de séquelles psycho-logiques (accord professionnel).

Fonction hormonale et fertilité

Généralités

Il existe de nombreuses grossesses rapportées après embo-lisation utérine dans diverses situations cliniques tellesque grossesse cervicale ou fibromes utérins [4,70]. Plu-sieurs séries de grossesses ont également été rapportéesaprès embolisation utérine dans le cadre d’une hémor-ragie du post-partum [71]. Étant donné le petit nombred’études évaluant spécifiquement cet aspect, toutes lesséries publiées depuis 1997 ont été incluses dans la dis-cussion. Les études publiées décrivent le plus souvent lafonction hormonale après embolisation (retour des mens-truations, taux d’aménorrhées), le nombre de grossesses(avec parfois un taux de conception si le nombre de femmesdésireuses d’une nouvelle grossesse est connu) et le dérou-lement de la grossesse (taux de grossesse à terme) etde l’accouchement (pourcentage de récidive d’hémorragiedu post-partum). Les données concernant les risques decomplications lors d’une grossesse ultérieure sont contra-dictoires : taux plus élevé d’hémorragie du post-partum, defausse couches, d’accouchement prématuré ou de retardde croissance intra-utérin pour certains auteurs et aucunecomplication rapportée pour d’autres [71—73].

Treize séries de cas rétrospectives ont évalué spé-cifiquement les grossesses après embolisation artériellepratiquée dans le contexte d’une hémorragie du post-partum [21,23,24,34,74—82]. Ces études sont présentéesdans le Tableau 4. Les études comportant un grand nombrede patientes et mentionnant des données sur la fonctionhormonale et les grossesses sont également discutées.

Études spécifiques de la fonction hormonale et dela fertilité

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 12cas d’hémorragies obstétricales sévères traités par emboli-sation entre 1990 et 1995 [74]. Onze femmes sur 12 (92 %)ont retrouvé des règles normales dans les mois qui ont suivil’embolisation. Les trois femmes avec désir de grossesse ontpu mener une grossesse à son terme sans complication (tauxde conception et de grossesse à terme de 100 % et 100 %,respectivement).

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 20cas d’hémorragie sévère du post-partum traités par embo-lisation à l’aide de gélatine entre 1993 et 2004 [75]. Les20 patientes ont pu être contactées en moyenne 8,2 ansaprès l’embolisation. Sept grossesses ont été observées chez4 femmes dont 5 menées à terme et 2 avant terme (tauxde grossesses à terme 71 %). Aucune hémorragie de la déli-vrance n’a été observée lors des 7 accouchements parcésarienne.


Hém

orragie du

post-partum :

place de

l’embolisation

artérielle

1077

Tableau 4 Fonction hormonale et fertilité après embolisation pour hémorragie du post-partum.Hormonal function and fertility after embolization for post partum hemorrhage.

Auteur Nombre depatientessuivies

Règlesnormales(%)

Aménorrhée(%)

Taux deconception(%)

Nombre defemmesenceintes

Nombre degrossesses

Taux degrossesses àterme(%)

Tauxd’hémorragie dupost-partum (%)

Agentd’embolisation

Taux decésarienne(%)

Poids normal(%)/tauxprématurés(%)

Stancato 12 92 ND 100 3 3 100 0 Gélatine ND NDEriksson 20 ND ND ND 4 7 71 0 Gélatine ND NDSalomon 17 ND ND 83 5 6 100 50 Gélatine ND NDOrnan 20 ND ND 100 6 6 100 0 Gélatine ND NDDescargues 25 100 0 55 5 7 100 0 Fragments de

gélatine (93 %)ND ND

Hardeman 53 ND ND 86 12 14 85 18 Fragments degélatine, coils

36 91/ND

Fiori 33 91 ND 87 13 20 60 9 Fragments degélatine

0 ND

Sentilhes 58 92 ND 92 12 18 72 23 Fragments degélatine,microsphère, coils

30 ND

Capmas 45 73 ND 75 27 38 82 39 Fragments degélatine

33 ND/10

Gaia 113 93 6 62 18 19 95 17 Fragments degélatine (97 %),particules

ND ND

Chauleur 41 ND ND 100 16 19 95 5 Fragments degélatine

ND ND

Shim 37 97 ND ND 8 9 67 17 ND 83 NDBoulleret 23 91 ND 100 3 3 67 Fragments de

gélatine,microsphère, coils

61 ND/6

ND : données non disponibles.



Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 28cas d’hémorragie sévère du post-partum traités par emboli-sation entre 1995 et 2000 [34]. Dix-sept patientes ont pu êtrecontactées en moyenne 36 mois après l’embolisation. Cinqdes 6 patientes qui désiraient une nouvelle grossesse sontdevenues enceintes (taux de conception de 83 %). Six gros-sesses ont été observées chez ces 5 femmes dont 4 menéesà terme sans retard de croissance ni prématurité. Lors des4 grossesses menées à terme (taux de grossesse à terme67 %), une hémorragie du post-partum nécessitant de prati-quer une hystérectomie d’hémostase a été rapportée chez2 femmes correspondant à un taux d’hémorragie du post-partum récidivante de 50 %.

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 28cas d’hémorragie sévère du post-partum traités par emboli-sation entre 1977 et 2002 [76]. Vingt patientes ont pu êtrecontactées par téléphone en moyenne 11,7 ± 6,9 ans aprèsl’embolisation. Les 6 patientes qui désiraient une nouvellegrossesse ont pu mener une grossesse normale sans compli-cation (taux de conception et de grossesse à terme de 100 %et 100 %, respectivement).

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 31patientes traitées par embolisation artérielle pour hémor-ragie du post-partum [77]. Vingt-cinq femmes ont pu êtrecontactées après l’embolisation : toutes ont retrouvé desrègles normales dans les mois qui ont suivi l’embolisation.Cinq femmes sur les 9 (taux de conception 55 %) qui avaientun désir de grossesse ont pu mener une grossesse à sonterme sans complication (taux de grossesse à terme 100 %).Deux grossesses supplémentaires ont été observées chez desfemmes sans désir de grossesse. Les études du Doppler ombi-lical et utérin étaient normales dans tous les cas.

Dans une série de cas rétrospective monocentrique,évaluant spécifiquement les fonctions hormonale et dereproduction, 53 patientes traitées par embolisation pourhémorragie du post-partum ont été suivies [24]. Quatorzefemmes avaient un désir de grossesse et essayaient deconcevoir et 12 ont été enceintes (taux de conception 86 %).Au total, 14 grossesses spontanées (délais avec embolisationde 24 mois et avec les tentatives de grossesse de 3,7 mois)ont été observées, dont 11 ont été menées à terme (2 inter-ruptions volontaires de grossesse [IVG]) (taux de grossesse àterme 85 %) avec un poids de naissance normal dans 91 % descas. L’accouchement a eu lieu par césarienne dans 36 % descas. Une hémorragie du post-partum a été observée dans18 % des cas.

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus 56patientes traitées par embolisation artérielle pour hémor-ragie du post-partum [78]. Au total, 33 femmes ont pu êtresuivies après l’embolisation : 91 % ont retrouvé des règlesnormales dans les mois qui ont suivi l’embolisation. Quinzefemmes avaient un désir de grossesse et 13 ont été enceintes(taux de conception 87 %). Au total 20 grossesses spontanéesdont 12 ont été menées à terme (taux de grossesse à terme60 %). Toutes les femmes ont accouché par voie basse. Unehémorragie du post-partum liée à une atonie utérine a étéobservée dans 9 % des cas.

Dans une série de cas rétrospective monocentrique,évaluant spécifiquement les fonctions hormonale et dereproduction, 68 patientes traitées par embolisation arté-rielle exclusive (n = 58) ou embolisation avec ligature

vasculaire ou compression utérine (n = 10) pour hémorra-gie du post-partum ont été suivies [79]. Au total, 91 % despatientes (92 % après embolisation exclusive) ont retrouvédes règles dans les mois qui ont suivi l’embolisation.Ces règles étaient inchangées dans 66 % des cas aprèsembolisation. Une aménorrhée ou des règles moins abon-dantes étaient retrouvées dans 19 % des cas. Dans cettepopulation de patientes, des synéchies étaient retrouvéesdans tous les cas où une hystéroscopie était pratiquée.Aucun facteur technique n’a été mis en évidence (typed’agent d’embolisation) pour expliquer cette complication.En revanche, l’existence d’un placenta accreta et d’unefièvre du post-partum étaient des facteurs significativementassociés à la présence de synéchies. Des signes cliniques évo-cateurs d’insuffisance ovarienne étaient retrouvés chez 10 %des patientes sans confirmation biologique. Treize femmesembolisées avaient un désir de grossesse et 12 ont étéenceintes (taux de conception 92 %). Il n’existait pas de dif-férence entre les femmes embolisées et femmes traitéespar embolisation et ligature. Au total, 18 grossesses spon-tanées (délai 11,6 mois) ont été observées, dont 13 ont étémenées à terme avec un poids de naissance normal (taux degrossesse à terme 72 %). L’accouchement a eu lieu par césa-rienne dans 30 % des cas. Une hémorragie du post-partum aété observée dans 23 % des cas en rapport avec une atonieutérine.

Dans une série de cas rétrospective monocentrique,évaluant spécifiquement les fonctions hormonale et dereproduction, 45 patientes traitées par embolisation pourhémorragie du post-partum (fragments de gélatine commeagent d’embolisation) ont été suivies et comparées à 25patientes traitées par ligature artérielle [80]. Le délaimoyen de retour des menstruations était normal (9,2 mois encas d’allaitement et 2,4 mois sans allaitement). Les règlesétaient considérées comme normales dans 73 % des cas. Dessignes d’hypo-estrogénie ont été observés chez certainespatientes (bouffées de chaleur dans 9 % et sécheresse vagi-nale dans 27 % des cas). Des dyspareunies transitoires étaientprésentes chez 22 % des patientes. Sur 36 femmes avec undésir de grossesse, 27 ont été enceintes (taux de concep-tion 75 %) après un délai moyen de 33 mois. Au total, 38grossesses ont été observées, dont 31 grossesses vivantes(2 IVG) (taux de grossesse à terme 82 %). Trois accouche-ments prématurés (10 %) ont été rapportés sans retard decroissance intra-utérin (RCIU). L’accouchement a eu lieupar césarienne dans 33 % des cas. Une hémorragie du post-partum a été observée dans 39 % des cas contre 26 % dansle groupe ligature artérielle mais la différence n’était passignificative.

Une série de cas rétrospective monocentrique a inclus113 patientes traitées par embolisation artérielle pourhémorragie du post-partum [21]. Au total, 107 femmes ontpu être suivies après l’embolisation : 93 % ont retrouvé desrègles normales dans les mois qui ont suivi l’embolisation.Deux femmes avaient été hystérectomisées et le tauxd’aménorrhée était calculé à 6 %. Toutes les aménorrhéesétaient d’origine endométriale (synéchies). Dans 50 % descas d’aménorrhée, de la poudre de gélatine ou des parti-cules non résorbables avaient été utilisées. Il faut signalerque 67 % des embolisations à la poudre de gélatine sesont compliquées d’une aménorrhée par synéchies utérines.



Vingt-neuf femmes avaient un désir de grossesse et 18 ontété enceintes (taux de conception 62 %). Au total, 18 gros-sesses sur 19 ont été menées à terme (taux de grossesse àterme 95 %). Une hémorragie du post-partum a été observéedans 17 % des cas, toutes en cas de placenta accreta.

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant 46patientes traitées par embolisation artérielle pour hémorra-gie du post-partum, 41 femmes ont été suivies [23]. Durantle suivi, 19 grossesses ont été observées chez 16 femmes(taux de conception 100 %) dont 18 à terme (taux de gros-sesse à terme 95 %). Une hémorragie du post-partum a étéobservée dans 5 % des cas.

D’autres études évaluent la fonction hormonale et lepotentiel de fertilité après embolisation artérielle.

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant251 patientes traitées par embolisation artérielle pourhémorragie du post-partum, 113 femmes ont été suivies[12]. Des règles normales étaient décrites chez 97 % desfemmes et 11 grossesses rapportées (pas d’autre informa-tion).

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant176 patientes traitées par embolisation artérielle pourhémorragie du post-partum, 148 ont pu être suivies [15].Les règles étaient inchangées après embolisation dans 84 %des cas. Treize grossesses spontanées ont été rapportées(nombre de femmes avec désir de grossesse non précisé)dont 11 à terme sans complication (taux de grossesse àterme 85 %).

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant 76patientes traitées par embolisation artérielle pour hémorra-gie du post-partum, 66 dossiers ont été analysés [25]. Neufgrossesses spontanées ont été rapportées chez 9 femmes(nombre de femmes avec désir de grossesse non précisé)dont 7 à terme sans complication (taux de grossesse à terme78 %). Une hémorragie du post-partum a été observée dans14 % des cas.

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant 49patientes traitées par embolisation artérielle pour hémor-ragie du post-partum, 37 femmes ont été suivies [81].Des règles normales étaient observées dans 97 % des cas.Durant le suivi de 21 mois en moyenne, 9 grossesses ontété observées chez 8 femmes (taux de conception 100 %)dont 6 à terme (taux de grossesse à terme 67 %) avec unpoids de naissance normal. La naissance a eu lieu par césa-rienne dans 83 % des cas 1 à 3 ans après l’embolisation. Unehémorragie du post-partum a été observée dans 17 % descas.

Dans une étude rétrospective monocentrique incluant 36patientes traitées par embolisation artérielle pour hémor-ragie du post-partum, 23 femmes ont été suivies [82]. Lesmenstruations régulières étaient observées durant le suivichez 91 % des patientes et 9 % présentaient des dysménor-rhées. Trois grossesses ont été observées chez 3 femmesavec désir de grossesse (taux de conception 100 %) dont 2 àterme puisqu’une patiente a finalement opté pour une IVG(taux de grossesse à terme 67 %).

Une étude rétrospective monocentrique incluant 44patientes a étudié l’aspect de l’utérus et des artèresutérines par IRM un mois après l’embolisation [14]. La per-fusion du myomètre était normale dans tous les cas ettoutes les artères utérines étaient perméables en angio-IRM.

Au total, après embolisation, le potentiel defertilité est conservé (NP3). Le taux de récidived’hémorragie du post-partum ne paraît pas signifi-cativement différent après des ligatures artériellesou après une embolisation artérielle (NP3). Une ano-malie d’insertion placentaire serait plus fréquenteaprès embolisation artérielle (NP4). En revanche, lerisque obstétrical (retard de croissance intra-utérin,rupture prématurée des membranes) ne paraît pasaugmenté (NP4).

Conclusion et recommandations

L’indication d’embolisation est posée après une discussionpluridisciplinaire entre radiologue vasculaire, obstétri-cien et anesthésiste-réanimateur (accord professionnel).L’embolisation est réalisée en radiologie sous la surveillanceconstante de l’équipe de réanimation de l’hôpital d’accueil(accord professionnel). La présence d’un obstétricien estsouhaitable. À défaut il doit pouvoir être rapidement dis-ponible (accord professionnel). Après l’embolisation, lasurveillance de la patiente dans une structure adaptée estindispensable de facon à pouvoir proposer une nouvelleembolisation ou un geste chirurgical rapide en cas d’échecinitial de l’embolisation (accord professionnel).

L’embolisation sélective des deux artères utérines ou àdéfaut des troncs antérieurs des artères iliaques internessans utilisation de microcathéter est recommandée (accordprofessionnel). En cas de spasme artériel ou de difficultéde cathétérisme, l’embolisation bilatérale des troncs anté-rieurs des artères iliaques internes est possible (accordprofessionnel). L’embolisation complémentaire des artèrescervico-vaginales, ovariennes ou du ligament rond est par-fois nécessaire en particulier en cas de persistance del’hémorragie (accord professionnel). Il est recommandé delaisser en place l’introducteur artériel en particulier encas de coagulopathie, de facon à éviter une compres-sion manuelle prolongée, à limiter les risques d’hématomeau point de ponction et à permettre éventuellement unedeuxième séance d’embolisation (accord professionnel).

L’embolisation artérielle doit être préférentiellementpratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plu-tôt qu’à l’aide de « bouillie » ou de poudre (grade C). Lesparticules non résorbables de grande taille, microsphèresen particulier, peuvent être utilisées en cas d’anomalie vas-culaire ou de placenta accreta (accord professionnel). Lesautres agents d’embolisation comme les colles acyliques demaniement plus difficile sont réservés aux opérateurs entraî-nés en cas de fistule artérioveineuse ou de rupture artérielle(accord professionnel).

L’arrêt de l’hémorragie après une séance d’embolisationartérielle est obtenu dans 73 à 100 % des cas (NP3).L’arrêt de l’hémorragie après une deuxième embolisationest obtenu dans 85 à 100 % des cas (NP3). L’embolisationartérielle est indiquée préférentiellement en cas d’atonieutérine résistant aux utérotoniques en particulier aprèsun accouchement par voie basse, en cas d’hémorragiecervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure



cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chi-rurgical (grade C).

Les principaux facteurs d’échec de l’embolisationseraient : transfusion sanguine massive, choc hémorragique,instabilité hémodynamique et coagulopathie (accord profes-sionnel). Étant donné les taux élevés d’arrêt de l’hémorragiedans ces situations, ces facteurs ne constituent pas unecontre-indication à la réalisation de l’embolisation (accordprofessionnel). Il n’existe pas de données suffisantes pourdéterminer si l’embolisation est moins efficace en casd’hémorragie après une césarienne qu’après un accouche-ment par voie basse (accord professionnel).

Le taux de complications graves imputables àl’embolisation est d’environ 5 % (NP4). Il s’agit le plussouvent d’endométrite et plus rarement de complicationsneurologiques. Les complications ischémiques liées àl’embolisation sont plus fréquentes avec la poudre degélatine et les particules non résorbables de petite taille(NP4).

L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation (accordprofessionnel).

L’embolisation reste possible après échec des ligaturesartérielles (sélectives ou proximales) ou après une hystérec-tomie même si elle est de réalisation technique plus difficile(accord professionnel).

Le faux anévrisme de l’artère utérine constitue unebonne indication d’embolisation artérielle (accord profes-sionnel). Il est plus souvent observé en cas d’hémorragie dupost-partum secondaire.

L’embolisation peut être proposée en cas d’hémorragiedu post-partum liée à une anomalie d’insertion placen-taire (accord professionnel). Les fragments de gélatinesont recommandés en première intention mais les parti-cules non résorbables (microsphères en particulier) peuventêtre nécessaires pour obtenir une dévascularisation opti-male. L’embolisation prophylactique avec le placenta laisséen place n’est pas recommandée de facon systéma-tique (accord professionnel). La mise en place de ballonsd’occlusion artériels en préopératoire n’est pas recomman-dée de facon systématique (grade C).

En cas d’hémorragie du post-partum secondaire, une ano-malie artérielle (faux anévrisme ou fistule artérioveineuse)est plus souvent retrouvée qu’en cas d’hémorragie du post-partum primaire. L’hémorragie du post-partum secondaireconstitue une bonne indication d’embolisation (grade C).La gélatine est l’agent d’embolisation recommandé en pre-mière intention mais l’utilisation de colles acryliques ou decoils est parfois nécessaire en présence d’un faux anévrismeartériel ou d’une fistule artérioveineuse (accord profession-nel).

Il est recommandé de revoir les patientes et leur conjointen post-partum immédiat et à distance pour réduire le risquede séquelles psychologiques (accord professionnel).

Après embolisation, le potentiel de fertilité est conservé(NP3). Le taux de récidive d’hémorragie du post-partumne paraît pas significativement différent après des ligaturesartérielles ou après une embolisation artérielle (NP3). Uneanomalie d’insertion placentaire serait plus fréquente aprèsembolisation artérielle (NP4). En revanche, le risque obsté-trical (retard de croissance intra-utérin, rupture prématuréedes membranes) ne paraît pas augmenté (NP4).

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dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.007



























































































































































































































































































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Gestion des produits sanguins en maternitéManagement of blood products in obstetric services

R. Djoudi

Direction médicale, Établissement francais du sang, 20, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine,Saint-Denis cedex, France

MOTS CLÉSHémorragie dupost-partum ;Produits sanguins ;Urgence vitale ;Pluridisciplinarité

RésuméObjectifs. — Définir les conditions d’accès et les modes d’utilisation des produits sanguins labilesdans le cadre de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum immédiat.Méthodes. — Ce texte s’appuie sur les recommandations publiées sous l’égide de la Haute Auto-rité de santé (HAS) et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé(ANSM) et sur une recherche bibliographique dans les bases de données Medline et CochraneLibrary.Résultats. — L’hémorragie du post-partum, souvent imprévisible et potentiellement sévère,peut représenter un challenge pour une prise en charge transfusionnelle au sein d’un établis-sement. L’efficience de celle-ci repose sur une procédure d’urgence vitale largement diffuséedans chaque établissement, sur la maîtrise de l’accès aux produits sanguins et sur une coor-dination entre les équipes des services cliniques et transfusionnels (accord professionnel).La transfusion n’étant pas exempte de risques notamment infectieux ou immunologiques,chaque indication doit être soigneusement pesée en fonction des critères cliniques et biolo-giques (accord professionnel). La disponibilité du résultat des examens immuno-hématologiques(groupes et phénotypes sanguins, RAI) doit être vérifiée dès l’entrée en salle de travail (accordprofessionnel). En cas de risque hémorragique identifié, une RAI datant de moins de troisjours est recommandée (accord professionnel). Les situations immunologiques complexes, dontles groupes sanguins rares, doivent faire l’objet d’une attitude concertée avec le site del’Établissement francais du sang (EFS) en période anténatale (accord professionnel).Conclusion. — La prise en charge transfusionnelle de l’hémorragie du post-partum doit être plu-ridisciplinaire et requiert la maîtrise des circuits d’obtention des produits sanguins en urgencevitale.© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

Adresse e-mail : [email protected]



dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.006




dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.006

1134 R. Djoudi

KEYWORDSPostpartumhemorrhage;Blood products;Life-threateningemergency;Multidisciplinary

SummaryObjectives. — Define the access conditions and mode of use of blood products in the context ofthe management of immediate postpartum hemorrhage.Methods. — This text is based on the guidelines published by the French National Authority forHealth (HAS) and the French National Security Agency of Medicines and Health Products (ANSM)and a literature search in Medline and Cochrane Library databases.Results. — Postpartum bleeding, often unpredictable and potentially severe, may represent achallenge for transfusion management decision within an institution. The efficiency of the deci-sion is based on an emergency protocol widely available in each establishment to secure accessto blood products, and coordination between teams of clinical and blood transfusion services(Professional consensus). Blood transfusion is not without infectious and immunological risks,each indication must be carefully considered based on clinical and laboratory criteria (Profes-sional consensus). Availability of blood groups and antibody screening results must be checkedupon entry to the delivery unit (Professional consensus). If bleeding risk is identified, RAI lessthan three days is recommended (Professional consensus). Complex immunological situations,including rare blood groups, should be planned and managed with EFS blood centers throughoutprenatal period (Professional consensus).Conclusion. — Transfusion management in postpartum hemorrhage should be a multidisciplinaryapproach and requires mastery of emergency circuits to obtain promptly blood products.© 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction

L’hémorragie du post-partum demeure en France la princi-pale cause de mortalité d’origine obstétricale sur la période2004—2006 [1]. Les formes hémorragiques sévères sont desévénements rares mais qui peuvent survenir de manièreimprévisible et imposer le recours salvateur à la transfusionde produits sanguins en urgence vitale [2]. Parce qu’ellesurvient brutalement et peut évoluer de manière inatten-due, dans des conditions hétérogènes d’accès aux produitssanguins, cette hémorragie nécessite que la conduite àtenir en transfusion sanguine soit discutée dans chaqueétablissement de soins pour permettre une réactivité opti-male et coordonnée des équipes impliquées en obstétrique,en anesthésie-réanimation et en transfusion sanguine. Lesrecommandations pour la pratique clinique de 2004 surl’hémorragie du post-partum insistaient sur l’approche mul-tidisciplinaire de cette prise en charge. Cette approche plusque jamais pertinente est réaffirmée dans ce texte de réac-tualisation. Les principales évolutions qui sont intervenuesdepuis 2004 portent sur l’utilisation des produits sanguinstant en ce qui concerne les seuils biologiques adéquats dansla décision de transfuser, l’évaluation de l’efficacité cliniquedes produits sanguins, l’évolution de la prise en charge deshémorragies massives et l’optimisation de l’utilisation desproduits sanguins au travers du concept de Patient BloodManagement [3].

Cette notion de Patient Blood Management, d’intro-duction récente, définit une approche multidisciplinairebasée sur l’évidence scientifique qui vise à optimiser la priseen charge (réduction des pertes sanguines, amélioration dela tolérance à l’anémie, augmentation de la masse érythro-cytaire) des patients susceptibles d’être transfusés. Elle apour objectif d’assurer que le patient recoive le meilleurtraitement, d’éviter l’utilisation inappropriée de produitssanguins et de réduire les risques transfusionnels.

Dans la plupart des pays développés, une hémorra-gie du post-partum peut survenir dans 2,8 % à 10,8 % des

accouchements et le recours à la transfusion est évalué à0,4 % mais peut varier de 0,23 % à 1,92 % [4—6]. Le recours àla transfusion à des fréquences plus élevées (> 3 %) publiéespar des équipes étrangères relève, parfois, de pratiquesplus libérales d’utilisation des produits sanguins labiles (PSL)[7].

L’obtention des produits sanguins dans un laps de tempsle plus court possible est sans doute le facteur majeur pourréduire la mortalité obstétricale par hémorragie. C’est laraison pour laquelle, quelle que soit la localisation d’unematernité, un délai de 30 minutes d’accès à un stock desang a été institué réglementairement comme l’impératifminimal de sécurité [8]. Si 90 % des maternités en Franceen 2003 [9] déclaraient avoir accès aux produits sanguinsen moins de 30 minutes, cette affirmation n’a jamais étéréellement évaluée. Le nombre nécessairement restreint deconcentrés de globules rouges (CGR) stockés ou l’absencedans la plupart des dépôts de sang d’autres produits sanguinsque ces CGR peuvent constituer une limite dans la prise encharge d’hémorragies sévères. Il convient donc, autant quepossible, d’anticiper les situations à risque hémorragiqueafin de s’assurer d’une disponibilité suffisante en produitssanguins.

Objectifs et méthodologie

Objectifs

L’objectif de ces recommandations est de fournir à chaqueprescripteur les données nécessaires pour une utilisationsûre, argumentée et optimale des produits sanguins labiles(PSL) dans un contexte d’hémorragie du post-partum.

Méthodologie

La rédaction de ces recommandations s’appuie sur les élé-ments essentiels des textes réglementaires et législatifs


Gestion des produits sanguins en maternité 1135

qui régissent les caractéristiques, les conditions de conser-vation et d’obtention des PSL, ainsi les recommandationsde pratique clinique (RPC) relatives au bon usage des PSLqui ont été publiées sous l’égide de l’ANSM (Agence natio-nale de sécurité du médicament et des produits de santé)et de la HAS (Haute Autorité de santé). Une recherchebibliographique a été réalisée sur la base des mots cléssuivants dans les bases de données Medline et Cochrane :obstetric haemorrhage, major obstetric haemorrhage, post-partum haemorrhage, blood transfusion, blood transfusionobstetrics, alloimmunization pregnancy en complément desbibliographies produites lors des RPC citées plus haut. Cetterecherche bibliographique vient en complément de celleréalisée pour la précédente version de ces recommanda-tions.

Les conditions pour une sécuritétransfusionnelle optimale

L’objectif pour garantir une sécurité transfusionnelle reposesur les mesures simples qui visent à optimiser la prise encharge des parturientes susceptibles d’être transfusées :

• la diffusion auprès des prescripteurs des recommanda-tions de bonnes pratiques cliniques relatives à l’utilisationdes produits sanguins labiles, à leur condition d’utilisationet aux risques immunologiques ou infectieux post-transfusionnels [10].

• une attitude formalisée, standardisée et régulièrementévaluée décrivant le contexte transfusionnel de chaqueétablissement dans lequel l’urgence transfusionnellepourra être prise en charge :◦ l’identification de la structure de conservation et de

délivrance des produits sanguins qui doit être claire-ment localisée et accessible de manière permanente ;

◦ les délais et modalités de recours au site transfusion-nel ;

◦ les moyens, les circuits de communication et lesmoyens logistiques disponibles ;

◦ le rôle de chaque acteur (équipes d’obstétrique etd’anesthésie, du dépôt de sang et site EFS) dans lecircuit d’obtention des PSL ;

◦ les différents niveaux d’urgence transfusionnelle, lesrésultats d’examens biologiques requis et les risquesimmunologiques si ces résultats ne sont pas dispo-nibles ;

◦ chaque fois que nécessaire, et en amont chaquefois que cela est possible, une concertation mul-tidisciplinaire doit être initiée pour la gestion dessituations à risque hémorragique ou pouvant compro-mettre l’obtention des produits sanguins (situationimmunologique complexe) (accord professionnel).

Les produits sanguins labiles

La transfusion de produits sanguins labiles (concentrés deglobules rouges, plasmas thérapeutiques, concentrés de pla-quettes) doit répondre à des critères de bon usage basés surdes preuves scientifiques (evidence-based medecine). Si desprogrès significatifs ont été réalisés ces dernières annéesdans la réduction de transmission virale (Tableau 1), la

Tableau 1 Risque résiduel de transmission des principauxvirus par la transfusion 2010—2012. Le risque résiduel liéà la fenêtre silencieuse est calculé sur la base du tauxd’incidence (de donneurs ayant donné au moins deux foissur une période de trois ans) × durée de la fenêtre silen-cieuse/365 jours.Residual risk of transfusion-transmitted infections2010—2012.

Virus Risque résiduel par don (IC 95 %)

VIH 1/2 750 000 (0—1/800 000)HTLV I/II 1/20 000 000 (0—10 000 000)VHC 1/10 000 000 (0—1/1 400 000)VHB 1/2 500 000 (0—1/775 000)

INVS, EFS, INTS, CTSA.

transfusion sanguine n’est pas dénuée de risques, etl’utilisation des PSL demeure parfois inappropriée autantdans les indications cliniques que les quantités prescrites[11].

Pour préserver leur qualité intrinsèque (globules rouges,plaquettes, facteurs de coagulation), prévenir la croissanced’agents infectieux (bactéries) et éviter la destruction d’uneressource rare, les PSL doivent être conservés selon desrègles précises en fonction de leur nature et gérés en fonc-tion de leur durée de validité. Leurs stockages nécessitentun investissement conséquent en locaux et en enceintesadaptés de conservation ainsi qu’une surveillance continuedes températures.

La transfusion des trois principaux types de PSL imposeréglementairement de disposer au minimum, hors urgencevitale immédiate, d’une double détermination du groupesanguin ABO RH-KEL. Une gestion pointilleuse de l’identitédu patient et de la concordance de cette identité aveccelle portée sur les documents de groupages sanguins estun élément clé de la sécurité immunologique (accord pro-fessionnel).

Concentrés de globules rouges (CGR)

Les CGR conservés à 4 ◦C (± 2 ◦C) sont systématiquementphénotypés dans les systèmes ABO, RH (les cinq principauxantigènes Rhésus : D, C, c, E, e) et KEL1 (K). La réalisationdu groupage sanguin ABO, du phénotype RH-KEL1 chez lepatient et le respect de la concordance phénotypique lorsde la transfusion de CGR vise à prévenir les complicationspost-transfusionnelles que sont l’hémolyse consécutive à unanticorps éventuellement présent chez le receveur (dirigécontre les antigènes ABO ou d’autres groupes sanguins)et la survenue d’une allo-immunisation érythrocytaire sus-ceptible de compromettre l’avenir obstétrical des femmestransfusées. Cette éventualité est particulièrement à redou-ter dans les cas d’immunisations vis-à-vis des antigènesD (RH1), c (RH4) et KEL1 (K), ces anticorps pouvant êtrela cause de maladies hémolytiques du nouveau-né sévères[12,13].

Si le délai nécessaire à la réalisation technique du grou-page ABO et RH-KEL1 est court (30 minutes après son arrivéeau laboratoire), celui de la RAI (recherche d’agglutininesirrégulières) ou de l’épreuve de compatibilité directe


1136 R. Djoudi

Tableau 2 Calendrier de surveillance de la recherched’agglutinines irrégulières (RAI) durant la grossesse.Monitoring schedule antibody screening during pregnancy.

Avant le 3e mois Toute femme enceinte

6e mois Femme Rhésus négatif (RH-1)Femme avec antécédenttransfusionnel

8e ou 9e mois Toute femme enceinte8e et 9e mois Femme Rhésus négatif (RH-1)

Femme avec antécédenttransfusionnel

obligatoire (« crossmatch ») en cas d’anticorps connu peutne pas être compatible avec les délais de délivrance enurgence.

Le calendrier des RAI durant la grossesse prévoit unrythme de réalisation différent selon le statut RH, uneallo-immunisation préexistante ou un passé transfusionnel(Tableau 2). La RAI de moins de trois jours requise pour latransfusion de CGR n’est pas toujours disponible. Une situa-tion de risque hémorragique (antécédent d’hémorragie dupost-partum, HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire,mort fœtale in utero, anomalies d’insertion placentaire,grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, chorioamniotite outrouble d’hémostase connu), une RAI précédente positive oul’absence d’une RAI du 9e mois justifient la prescription decet examen à l’arrivée en salle de travail (accord profession-nel). La Société francaise d’anesthésie et de réanimation(SFAR) dans ses recommandations publiées en 2012 rela-tives au « bilan pré-interventionnel » préconise de ne pasprescrire systématiquement une recherche d’anticorps irré-guliers à l’entrée en salle de travail si on dispose d’uncontrôle de moins d’un mois et si la grossesse est normale.Les rares recours à la transfusion [5] et la faible fréquenced’une nouvelle allo-immunisation sur ces dernières semaines(qui surviendrait et serait méconnue lors du suivi des neufpremiers mois de la grossesse) légitiment cette préconisa-tion [14—16]. Dans une étude observationnelle hollandaiseréalisée sur la période 2003—2004, 1,23 % des RAI réali-sées au premier trimestre de la grossesse chez 305 000femmes étaient positives lors du dépistage (dont 37 % sesont révélées, après identification, être des réactions nonspécifiques) [14]. L’allo-immunisation érythrocytaire mater-nelle dans les publications récentes (0,06 % à 0,89 %) peutêtre variable suivant les populations, l’origine des partu-rientes (de 0,66 % pour une population autochtone à 1,76 %pour une population migrante comme le rapporte une étudeprospective récente), les techniques de dépistage biolo-gique ou les politiques de prévention de l’allo-immunisationérythrocytaire mises en place [15,16] (NP2). La mise enœuvre de l’immunoprophylaxie pour prévenir la maladiehémolytique du nouveau-né (par injection aux femmes RH-1 d’immunoglobulines anti-D à 27-29 SA) peut positiver lerésultat de la RAI (demi-vie des IgG : 21 jours) mais ne justifiepas un retard de disponibilité de CGR (accord professionnel).

La transfusion d’un CGR augmente en moyenne de1 g/dL le taux d’hémoglobine. Quand la phase aiguëde l’hémorragie est terminée, une stratégie restrictived’utilisation des CGR est actuellement privilégiée, basée sur

un seuil d’hémoglobine (Hb) de 7 à 8 g/dL [17]. Plusieursessais randomisés et contrôlés publiés dans diverses situa-tions cliniques (soins intensifs, chirurgie cardiovasculaire,orthopédie, gastro-entérologie) ne retrouvent pas de dif-férence significative en termes de morbi-mortalité et dedurée d’hospitalisation entre les stratégies transfusionnellesrestrictives (seuil Hb ≤ 8 voire 7 g/dL pour l’une d’entreelles) et libérales [18—20]. Un essai contrôlé et randomisérécent chez 519 hémorragies du post-partum évaluant lanon-infériorité de l’absence de transfusion, avec commeobjectif primaire la fatigue physique, montre une différencenégligeable entre les femmes non transfusées (taux d’Hbentre 6,6 et 7,7 g/dL) et celles transfusées en CGR (8,5 à9,6 g/dL) (NP2) [21].

Au total, la disponibilité du résultat des examensimmuno-hématologiques (groupes et phénotypessanguins, RAI) doit être vérifiée dès l’entrée en sallede travail (accord professionnel). En cas de risquehémorragique identifié, une RAI datant de moins detrois jours est recommandée (accord professionnel).

Plasmas thérapeutiques

Tous les plasmas frais congelés (PFC) disponibles en Francesont sécurisés vis-à-vis du risque infectieux qu’il s’agissede don unitaire (PFC-IA ou sécurisé par quarantaine) ou demélange de 100 dons (PFC-SD). En effet, un PFC sécurisébénéficie soit d’une quarantaine de 60 jours avant utilisa-tion, soit d’une méthode physico-chimique d’atténuationdes pathogènes pour les PFC-IA (illumination et amotosa-len) ou les PFC-SD (solvant-détergent). Les PFC ont desconcentrations en facteurs de coagulation dans les limitesphysiologiques normales [22] (NP1). Deux de ces facteursfont l’objet d’un contrôle de qualité régulier, le facteurVIII dont la concentration doit être ≥ 0,5 UI/mL (> 0,7 UI/mLpour le plasma sécurisé) et celle du fibrinogène ≥ 2 g/L.Conservé à une température de moins 25 ◦C, la décongéla-tion à 37 ◦C du plasma dans un bain-marie qualifié requiert20 minutes en moyenne.

Les règles de compatibilité pour les PFC sont inverses decelles des CGR (le plasma AB est universel, ne contenant nianticorps anti-A, ni anticorps anti-B). L’utilisation du plasmathérapeutique demeure l’objet de controverses quant à saréelle efficacité clinique [23] (NP1). Dans l’hémorragie dupost-partum, les indications du PFC sont essentiellementréduites à la prise en charge des hémorragies massives oùil doit être introduit précocement idéalement sous formede pack CGR/PFC (avec un ratio 1/1, par exemple d’unedélivrance concomitante de 5 CGR et 5 PFC). Une attitudestandardisée et proactive comparable à celle en vigueurpour la prise en charge des polytraumatisés est proposée parcertains [24]. Ce sont les arguments en faveur d’un risquede transfusion massive qui conduisent à introduire précoce-ment le PFC. Il faut prendre en compte que l’apport moyenen fibrinogène est de 2,4 à 2,6 g pour 5 PFC de 200 mL.En cas d’hémorragie massive, c’est le facteur de coagula-tion qui chute le plus rapidement et dont la diminution est



associée significativement à la sévérité des hémorragies dupost-partum [25]. Les indications et l’utilisation du plasmathérapeutique sont largement détaillées dans un autre cha-pitre de ces recommandations.

Au total, les différents types de plasmas dispo-nibles sont considérés comme équivalents en termesd’efficacité thérapeutique (grade B). Le prescripteurdoit anticiper la demande de PFC du fait de la mise àdisposition retardée (temps de décongélation) de ceproduit sanguin (grade C).

Concentrés de plaquettes (CP)

Les dépôts de sang ne possèdent pas en stock, en règle géné-rale, de concentrés de plaquettes. Les CP ont une durée devie courte (5 jours après le prélèvement) et sont conservésà 22 ◦C (± 2). La compatibilité immunologique est identiqueà celle des CGR mais il est possible de s’en affranchir àla condition que le plasma du concentré de plaquettes necontienne pas un fort titre d’anticorps ABO dirigés contreles globules rouges du receveur. L’unité thérapeutique est de0,5 × 1011 plaquettes. La dose est calculée sur la base d’uneunité thérapeutique pour 5 à 7 kg de poids de la patiente. Lechoix de transfuser un concentré de plaquettes d’aphérèse(CPA, donneur unique) plutôt qu’un mélange de concentrésde plaquettes (MCPS, cinq dons en moyenne) ne se justifieque dans le cas de la présence d’anticorps HLA ou HPA quipeut entraîner une inefficacité de la transfusion plaquet-taire.

Au total, les produits sanguins labiles issus dedon de sang de donneurs bénévoles constituentune ressource rare. En outre, la transfusion peutinduire des effets secondaires, immunologiques ouinfectieux, c’est pourquoi l’utilisation des produitssanguins doit être réservée à des indications jus-tifiées qui s’apprécient en fonction de critèrescliniques et biologiques (accord professionnel). Lasécurité immunologique, y compris en urgence, peutêtre assurée par le respect élémentaire de règlessimples de compatibilité érythrocytaire (accord pro-fessionnel). La stratégie transfusionnelle doit êtremise en œuvre sans délai dans l’hémorragie du post-partum où le risque vital peut être majeur.

Contexte transfusionnel et prise en charge deshémorragies

Lieux de stockage des produits sanguins labiles

La création, l’implantation et le fonctionnement de struc-tures autorisées à conserver et à délivrer des produitssanguins sont assujettis à une réglementation spécifique[8,26]. La disponibilité des produits sanguins est assurée en

France par 153 sites transfusionnels de l’EFS, d’une part, etpar 656 dépôts de sang, d’autre part.

La délivrance des produits sanguins se définit comme lamise à disposition de PSL sur prescription médicale en vuede leur administration à un patient déterminé. Les sitesEFS disposent, dans leur grande majorité, des capacités deconservation et de transformation pour les trois principauxtypes de produits sanguins labiles et peuvent ainsi répondreà des besoins en CGR de phénotypes rares, en plasmas thé-rapeutiques ou en CP.

Les dépôts de sang sont autorisés par les agences régio-nales de santé (ARS) dans le cadre des schémas régionauxd’organisation de la transfusion sanguine [27]. Ces dépôtsassurent 13,5 % de la délivrance des produits sanguins labilesen France et se répartissent en dépôts d’urgence, de relaisou de délivrance (ces derniers sont parfois comparables parleurs capacités de stockage de PSL aux sites transfusionnels)[28]. Ces dépôts ne sont autorisés à délivrer des produitssanguins qu’aux patients hospitalisés dans l’établissementde soins dans lequel ils sont implantés. La délivrance àune maternité proche qui n’a pas de dépôt de sang et qui,en outre, est trop éloignée d’un site EFS peut alors êtreune exception à cette règle qui doit être spécifiée dansla convention régissant le dépôt de sang. La création d’undépôt de sang répond principalement à l’obligation d’unedisponibilité rapide en PSL que l’éloignement du site EFSne permettrait pas d’assurer. Dans ce document, le termegénéral de « structure de délivrance » désigne un site EFS ouun dépôt de sang.

Au total, la création et la gestion d’un dépôt desang sont soumises à une réglementation rigoureuse etexigent un investissement conséquent de la part des éta-blissements pour répondre de manière permanente auxurgences transfusionnelles en CGR (accord profession-nel).

Adéquation des ressources en CGR

Parmi les dépôts de sang hospitaliers, ce sont les dépôtsd’urgence qui sont les plus nombreux (plus des 2/3) [28].Ces structures qui doivent avoir des enceintes de conser-vation qualifiées et dédiées, un personnel habilité et desprocédures actualisées ne stockent, dans leur plus grandemajorité, qu’un nombre limité (2 à 6) de CGR.

Ce stock est constitué de CGR O qui permet de satisfaireaux besoins en urgence quel que soit le groupe ABO de lapatiente, que celui-ci soit connu ou non. Le choix d’unecombinatoire phénotypique précise de CGR RH-1 (Rhésusnégatif) et RH1 (Rhésus positif) permet, pour les antigènesdu système Rhésus (autres que D) et à l’origine de plusdes deux tiers des allo-immunisations érythrocytaires [29],d’assurer une compatibilité dans plus de 90 % des cas. Lechoix rationnel, dans la mesure où les ressources en CGR lepermettent, est de pouvoir disposer d’unités de deux phé-notypes Rhésus complémentaires : des CGR (D- C- c+ E- e+)et des CGR (D+ C+ c- E- e+) (Tableau 3). Cette sélectionphénotypique des CGR permet d’assurer une compatibilitétransfusionnelle pour prévenir une allo-immunisation éry-throcytaire voire exceptionnellement, en cas d’anticorpsprésent, une hémolyse. En outre, les CGR disponiblesdans un dépôt de sang devront être de phénotype KEL-1


1138 R. Djoudi

Tableau 3 Disponibilité en concentrés de globules rouges (CGR) et adéquation phénotypique.Availability and use of matched red blood cells concentrates.

PatientesRhésus positif

PatientesRhésus négatif

Principaux phénotypes D+C+c+E-e+ D+C+c-E-e+ D+C+c+E+e+ D+C-c+E+e+ D+C-c+E+e- D-C-c+E-e+Rhésus et fréquencea 30,6 % 16,9 % 13,9 % 12,5 % 2,7 % 14,3 %

Risque potentiel d’allo-immunisation dans le système Rhésus

Transfusion de CGRD+C+c-E-e+

Non Non Non Oui(anti-C)

Oui(anti-e)(anti-C)

Oui(anti-D),(anti-C)(anti-E)

Transfusion de CGRD-C-c+E-e+

Non Oui(anti-c)

Non Non Oui(anti-e)

Non

a Fréquence phénotypique dans la population caucasienne.

(K négatif), la majorité de la population (> 90 %) ne portantpas cet antigène.

Au total, le choix des phénotypes des CGR stockésdans les dépôts de sang et la compréhension par leprescripteur des règles simples de compatibilité sontdes éléments importants de la sécurité transfusion-nelle (accord professionnel).

Nature des PSL transfusés et délais d’obtention

Les dépôts d’urgence sont adaptés à la prise en charge deshémorragies modérées. Les études rétrospectives publiéesde 1991 à 2009 rapportent que 50 à 80 % des femmes trans-fusées ne nécessitaient qu’un apport de un à deux CGR.Dans une nouvelle étude rétrospective sur 12 476 accouche-ments, 55 % des 111 femmes transfusées recevaient 2 CGRau plus et 28 % des produits plasmatiques et/ou plaquet-taires [30]. Il est par conséquent essentiel que les modalitésdu recours au site transfusionnel le plus proche soient anti-cipées et formalisées dans une procédure pour permettrede faire face à des hémorragies plus sévères, qui nécessite-raient rapidement un nombre plus important de CGR ou unapport en produits plasmatiques et/ou plaquettaires. Good-nough, dans une autre publication, rapportait une fréquencede transfusion massive de 2,3 pour 1000 accouchements sur12 945 accouchements sur la période 2008—2010 [31].

L’argument principal qui justifie la création d’un dépôt desang dans un établissement qui héberge une maternité est ledélai pour obtenir des produits sanguins et plus particulière-ment des CGR. Le nombre de CGR stockés (dont le volumemoyen est de 300 mL et l’hématocrite moyen de 55 %) esten règle générale suffisant pour permettre de faire face àla première phase d’une hémorragie aiguë. Néanmoins, ilest essentiel que l’obtention des CGR supplémentaires soitgarantie dans un délai de moins de 30 minutes et que lesautres produits sanguins (PFC et CP) puissent être obtenusdans les délais les plus brefs (accord professionnel).

En ce qui concerne les délais d’obtention des CGR, uneétude francaise récente montre que les dépôts de sangassurent une délivrance d’urgence vitale immédiate de CGRavec une médiane de moins de 10 minutes dans 75 % desdépôts d’urgence et 25 % des dépôts de délivrance [28]. Sicette étude montre une amélioration de l’accès aux produitssanguins au niveau national par rapport à la situation décritedans une précédente étude de 1998 (bien que méthodo-logiquement différente), elle pointe le fait que dans 50 %des cas le délai est supérieur à celui défini dans le référen-tiel de la délivrance en urgence [8]. Dans cette étude, lesprincipales causes identifiées de retard à la délivrance résul-taient d’une mauvaise compréhension entre les différentsintervenants (services cliniques/dépôts de sang), et dans67 % des cas d’une mauvaise compréhension des niveauxd’urgence ou d’un défaut de coordination comme le sou-ligne aussi une étude prospective récente aux États-Unis [32](NP2).

L’assurance de pouvoir disposer de produits sanguinsadaptés au statut immunologique particulier (groupe san-guin rare, mélange complexe d’anticorps) de certainespatientes doit être prévue bien en amont. La découverte aucours de la grossesse d’un groupe sanguin rare (fréquenceinférieure ou égale à 4/1000) d’une allo-immunisationcomplexe comme un mélange d’anticorps ou la présenced’anticorps anti-public doit faire discuter les conditions (dis-ponibilité de produits sanguins rares, transfusion autologueprogrammée) et le lieu de prise en charge. Cette anti-cipation de la prise en charge transfusionnelle concernela parturiente mais aussi l’enfant à naître (si ses globulesrouges portent l’antigène cible).

Au total, les CGR sont constamment disponiblesdans plus de 800 structures de délivrance autoriséesà conserver du sang. Toutes les maternités doiventêtre en lien avec l’une de ces 800 structures pourune disponibilité idéalement dans les 30 minutes(accord professionnel).



Le choix du phénotype érythrocytaire de cesCGR conditionne la capacité à éviter une allo-immunisation érythrocytaire. Les conditionsd’obtention, les circuits logistiques et la dispo-nibilité parfois limitée dans certains établissementsdes produits sanguins doivent être connus des pres-cripteurs pour leur permettre d’optimiser la priseen charge des situations hémorragiques sévères(accord professionnel).

Modalités générales de l’urgence transfusionnelle

L’introduction d’un référentiel formalisant des niveaux gra-dués d’urgence avait pour objectif l’amélioration de laprise en charge des urgences hémorragiques, de répondreaux attentes des prescripteurs de PSL, d’évaluer le rapportbénéfice/risque de chaque niveau d’urgence en fonc-tion de la disponibilité des examens immunologiques etde définir le périmètre d’action de chacun des acteursimpliqués (prescripteur/responsable distribution des PSL)[8].

Ces niveaux d’urgence sont contraints par le délai souslequel les PSL doivent être délivrés (ou obtenus) touten assurant, malgré ces conditions, une sécurité immu-nologique optimale. Cette classification, un peu formelle,permet néanmoins de clarifier le périmètre de décision etde responsabilité :

• du prescripteur qui sait qu’en fonction du niveaud’urgence que requiert l’état clinique de la patiente, lesexamens nécessaires (groupes ABO RH-KEL1, RAI, épreuvede compatibilité) peuvent ne pas être réalisés s’ils ne sontpas disponibles ;

• du responsable du dépôt de sang ou du site EFS qui res-pecte ce niveau d’urgence et délivre les PSL en fonctiondes résultats disponibles d’examens immunologiques.

Les niveaux d’urgence se déclinent en trois catégories :l’urgence vitale immédiate, l’urgence vitale et l’urgencerelative. Ces niveaux doivent figurer sur le formulaire decommande de sang et le niveau d’urgence doit être spécifiésur la prescription :

• l’urgence vitale immédiate : la délivrance est réali-sée sans délai que les examens immuno-hématologiquessoient disponibles ou non. S’ils ne sont pas, lesCGR de groupe O RH-1 (D négatif) seront utilisés.S’ils le sont, la transfusion de CGR (isogroupe ou degroupe O) sera réalisée en respectant le phénotypeRH-KEL1 ;

• l’urgence vitale ou le délai d’obtention est inférieur à30 minutes : en l’absence d’examens, si ce délai peut per-mettre de réaliser au moins une détermination du groupesanguin ABO et du phénotype RH-KEL1 et ainsi de choisirle CGR le plus adapté ;

• l’urgence relative définit le cas où la délivrance se faiten une à deux heures : ce délai permet, le plus souvent,la réalisation de l’ensemble des examens nécessaires à la

sécurité immunologique. Les CGR seront délivrés dès queles résultats seront disponibles.

Au total, tous les prescripteurs doivent connaî-tre les différentes procédures en particulier celled’urgence vitale qui doit être rédigée et mise enœuvre dans chaque établissement. Cette procéduredoit être régulièrement actualisée et doit être effec-tive (accord professionnel).

Situations immunologiques à risques

Un groupe sanguin rare et/ou une allo-immunisation peuventrendre complexe la prise en charge transfusionnelle del’hémorragie du post-partum. Ces situations, souvent iden-tifiées en début de grossesse à l’occasion des premiersexamens prénataux, peuvent avoir plusieurs incidences surla disponibilité, le délai de délivrance des CGR et sur lefœtus et le nouveau-né en cas de présence d’anticorps.

L’existence d’un ou plusieurs anticorps anti-érythrocytaires impose réglementairement de testerau laboratoire les globules rouges du CGR à transfuser avecle sérum du patient. Cette épreuve directe de compatibilitéqui se surajoute à la RAI nécessite un temps de réalisationd’une heure et sa validité est de 3 jours.

La difficulté réside principalement dans la sélection deCGR dépourvus du (des) antigène(s) cible(s). Cette sélec-tion de CGR phéno-compatibles est dépendante du nombred’unités disponibles phénotypées et de la fréquence del’antigène cible : aisée en général pour certains phénotypesRhésus, plus difficile dans d’autres systèmes de groupe san-guin (FY, JK, MNS.), cette sélection nécessite, dans certainscas exceptionnels d’anticorps dirigés contre des antigènespublics ou de mélanges de plusieurs anticorps, de faireappel à la banque nationale de sang et de phénotypes rares(BNSPR).

En cas de présence d’anticorps, il convient de réserverdes CGR qui demeureront à disposition sur le site trans-fusionnel ou sur place si les capacités de conservation del’établissement l’autorisent.

Les situations immunologiques complexes (groupes san-guins rares, existence d’anticorps anti-public) doivent fairel’objet d’une concertation étroite entre le site transfusion-nel, les obstétriciens, les anesthésistes et les biologistes dela BNSPR [33]. Cette concertation a pour objectif d’évaluerle risque hémorragique, de discuter un éventuel transfertdans un autre établissement, d’envisager une thérapeutiquepour accroître la masse érythrocytaire (traitement martial,érythropoïétine) et la réalisation (sous dérogation) de pré-lèvements de CGR chez la parturiente. Ces CGR pourrontêtre conservés en phase liquide avant d’être, s’ils ne sontpas utilisés, congelés par la BNSPR. Les réserves nationalesde CGR congelés pour certains phénotypes rares peuventne compter que quelques unités parfois sans possibilité derenouvellement de stock [34] et le délai d’obtention deces CGR est inadapté à une demande d’urgence obstétri-cale.


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Au total, les situations immunologiques comple-xes dont les groupes sanguins rares doivent fairel’objet d’une attitude concertée avec le site EFSen période anténatale (accord professionnel). Lesmodalités de la prise en charge de parturientesporteuses de groupes sanguins rares ou ayant desmélanges d’anticorps doivent être anticipées dès lesrésultats des premiers examens de suivi de la gros-sesse. Une approche pluridisciplinaire associant lesanesthésistes, les obstétriciens et le site EFS doitêtre alors systématiquement recherchée.

En résumé

Cette actualisation, sans être particulièrement novatrice,renforce les principaux messages des précédentes recom-mandations pour la pratique clinique de 2004 du chapitresur la gestion des produits sanguins labiles dans le cadre deshémorragies du post-partum immédiat :

• vérifier que les examens pré-transfusionnels sont dispo-nibles : double détermination ABO et phénotype RH-KELet résultat récent de RAI (9e mois). En cas de situationà risque hémorragique, d’antécédent transfusionnel oud’anticorps préexistant et en l’absence de résultat demoins de 3 jours, prélever une RAI ;

• vérifier qu’une procédure détaillée et actualisée existedans l’établissement, qu’elle détaille la conduite à teniren cas d’urgence vitale, les modalités de commande etd’obtention de PSL auprès du dépôt de sang ou du siteEFS et que cette procédure est connue des prescripteurs ;

• dans le cas d’une allo-immunisation érythrocytaire,prévenir le site transfusionnel, et réserver des CGR com-patibilisés dont le nombre sera en fonction de l’évaluationdu risque hémorragique ;

• dans le cas de situations immunologiques complexes (anti-corps anti-public, ou groupes sanguins rares), anticiperautant que possible la conduite à tenir et privilégier uneapproche multidisciplinaire.

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Hémorragie du post-partum :recommandations pour la pratiqueclinique —– Texte des recommandations(texte court)Postpartum hemorrhage: Guidelines for clinical practice —–Text of the Guidelines (short text)

L. Sentilhesa,∗, C. Vayssièreb,c, F.J. Merciere,f, A.G. Ayag,h,F. Bayoumeui, M.-P. Bonnet j,k, C. Deneux-Tarauxk, R. Djoudi l,P. Dolleym, M. Dreyfusm, C. Ducroux-Schouweyn, C. Duponto,p,A. Francoisq, D. Gallot r,s, J.-B. Haumontét, C. Huissoudo,u,G. Kayemv, H. Keita-Meyerw, B. Langerx, A. Mignony, O. Morelz,O. Parantaa,ab,ac, J.-P. Pelagead, E. Phann, M. Rossignolae,V. Tessierd,af, F. Goffinetd,ag,ah

a Service de gynécologie-obstétrique, CHU d’Angers, 49033 Angers, Franceb Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, Francec UMR 1027 Inserm, université Toulouse III « épidémiologie périnatale et handicap de l’enfant, santé desadolescents », 31000 Toulouse, Franced DHU risques et grossesse, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, Francee Société francaise d’anesthésie et de réanimation, Paris, Francef Département d’anesthésie, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 92140 Clamart, Franceg Département anesthésie-douleur, groupe hospitalo-universitaire Caremeau, place du Pr-Debré, 30000Nîmes, Franceh EA2992 — faculté de médecine de Montpellier-Nîmes, 186, chemin du Carreau-de-Lanes, 30000 Nîmes,Francei Pôle d’anesthésie réanimation, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, Francej Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Cochin, AP—HP, université Paris-Descartes, 75014 Paris,Francek Inserm U953 « Recherches épidémiologiques en santé périnatale, santé des femmes et des enfants »,UPMC, Maternité de Port-Royal, 75014 Paris, Francel Établissement francais du sang, 20, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine Saint-Denis cedex, Francem Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Caen, 14033 Caen, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes).



dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.009




dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.10.009

Hémorragie du post-partum : RPC - Texte court 1171

n Association d’usagers, collectif inter-associatif autour de la naissance (CIANE), Paris, Franceo Réseau périnatal Aurore, hôpital de la Croix-Rousse, université Lyon-1, 69000 Lyon, Francep EA 4129, laboratoire « Santé, individu, société », faculté de médecine Laennec, 69372 Lyon, Franceq Établissement francais du sang, hôpital Européen Georges-Pompidou, AP—HP, 75015 Paris, Francer Service de gynécologie-obstétrique, CHU Estaing, 63000 Clermont-Ferrand, Frances R2D2-EA7281, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, Francet Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Nord, CHU de Marseille, AP—HM, 13015 Marseille, Franceu Inserm U846, Stem Cell and Brain Research Institute, 69000 Lyon, Francev Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, 92701 Colombes, Francew Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, 92701 Colombes, Francex Département de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg,Francey Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Cochin Port-Royal, AP—HP, 27, rue duFaubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, Francez Service d’obstétrique et de médecine fœtale, pôle de gynécologie-obstétrique, CHU de Nancy, universitéde Lorraine, 10, rue Heydenreich, 54000 Nancy, Franceaa Inserm, UMR1027, 31073 Toulouse, Franceab Université de Toulouse III, UMR1027, 31073 Toulouse, Franceac Pole de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, Francead Service d’imagerie diagnostique et de radiologie thérapeutique, CHU de Caen, avenue de laCôte-de-Nacre, 14000 Caen, Franceae Département d’anesthésie réanimation SMUR, hôpital Lariboisière, AP—HP, 75010 Paris, Franceaf Collège National des Sages-Femmes, Paris, Franceag Maternité Port-Royal, université Paris-Descartes, groupe hospitalier Cochin - Broca - Hôtel-Dieu, AP—HP,75014 Paris, Franceah Inserm U1153, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé),75014 Paris, France

MOTS CLÉSHémorragie dupost-partum ;Oxytocine ;Transfusion ;Hystérectomied’hémostase ;Placenta accreta

KEYWORDSPostpartumhemorrhage;Oxytocin;Transfusion;Peripartumhysterectomy;Placenta accreta

Président : Francois Goffinet (Paris)Coordonnateurs : Loïc Sentilhes (Angers) et Christophe

Vayssière (Toulouse)Méthodologistes : Francois Goffinet (Paris), Loïc

Sentilhes (Angers)Comité scientifique : Frédéric Mercier (SFAR, Paris),

Anne Francois (ESF), Véronique Tessier (CNSF, Paris), ChantalDucroux-Schouwey (CIANE), Emmanuelle Phan (CIANE, Paris)

Experts du groupe de travail : Guy Aya (Nîmes),Francoise Bayoumeu (Toulouse), Marie-Pierre Bonnet(Paris), Catherine Deneux-Taraux (Paris), Rachid Djoudi(Paris), Patricia Dolley (Caen), Michel Dreyfus (Caen),

Corinne Dupont (Lyon), Denis Gallot (Clermont-Ferrand),Jean-Baptiste Haumonté (Marseille), Cyril Huissoud (Lyon),Gilles Kayem (Paris), Hawa Keita-Meyer (Paris), BrunoLanger (Strasbourg), Alexandre Mignon (Paris), Olivier Morel(Nancy), Olivier Parant (Toulouse), Jean-Pierre Pelage(Caen), Mathias Rossignol (Paris).

Épidémiologie de l’hémorragie du post-partum

Quelle que soit la voie d’accouchement, l’hémorragiedu post-partum (HPP) est définie comme une perte



sanguine ≥ 500 mL après l’accouchement, et l’HPP sévèrecomme une perte sanguine ≥ 1000 mL (accord profession-nel). Le seuil d’intervention clinique doit tenir compte dudébit du saignement et du contexte clinique. Ainsi, il peutêtre justifié de débuter une prise en charge active avant quele seuil de 500 mL de perte sanguine ne soit atteint, si ledébit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mau-vaise. À l’inverse, dans le contexte de l’accouchement parcésarienne, compte tenu de la perte sanguine inhérente augeste chirurgical lui-même, le seuil d’action peut être fixé àun niveau de perte sanguine plus élevé que celui de 500 mLsi la tolérance clinique le permet (accord professionnel).

Dans les études en population, l’incidence de l’HPP estautour de 5 % des accouchements lorsque la mesure despertes sanguines est imprécise, et autour de 10 % lorsqueles pertes sanguines sont quantifiées. L’incidence de l’HPPsévère est autour de 2 %. L’atonie utérine est la principalecause d’HPP. Les plaies de la filière génitale sont respon-sables d’environ 1 cas d’HPP sur 5, et leur contribution estplus grande parmi les HPP sévères.

La mortalité maternelle par hémorragie obstétricale adiminué en France (actuellement 1,6 décès/100 000 nais-sances vivantes), mais elle demeure la première causede décès maternel (16 %), et la plus évitable (80 %).Dans les pays développés, l’HPP est la principale causede morbidité maternelle sévère. Outre les conséquencesdirectes de l’hypovolémie aiguë, elle expose la femme auxcomplications de la transfusion, de la réanimation, et àl’infertilité en cas d’hystérectomie.

Les principaux facteurs de risque d’HPP sont des facteursd’atonie utérine, mais ils sont globalement peu prédictifs.Le risque de récidive lors d’un accouchement ultérieur estmajoré (multiplié par 3), et augmente avec le nombre d’HPP.Une attention particulière doit être portée aux facteurs derisque correspondant à des éléments de prise en chargedu travail ou de l’accouchement car ils sont potentielle-ment modifiables (accord professionnel). En particulier,une association dose-dépendante entre l’administrationd’oxytocine pendant le travail et la survenue d’une HPP aété rapportée (NP3) ; ce résultat est à prendre en comptedans l’évaluation de la balance bénéfice-risque de cetteintervention, destinée à éviter le recours à la césarienneen cas de travail dystocique (accord professionnel).

Prise en charge anténatale des patientes àrisque d’hémorragie du post-partum (horsanomalies de l’insertion placentaire)

Le lieu d’accouchement doit être discuté de facon mul-tidisciplinaire en tenant compte de la nature du risque(antécédent d’HPP sévère, pathologie de l’hémostasenotamment) et de la rapidité d’accès à des produits sanguinslabiles (accord professionnel).

La prévention de l’anémie sévère repose sur une sup-plémentation en fer le plus souvent par voie orale (gradeB). Les patientes atteintes d’une pathologie de la coa-gulation doivent bénéficier d’un suivi de grossesse enétroite collaboration avec un médecin compétent en hémo-stase qui anticipera la prise en charge spécifique lors del’accouchement (grade C).

En cas d’anticoagulation à dose préventive, le risqued’HPP n’est pas augmenté et l’accès à l’anesthésie périmé-dullaire (APM) est le plus souvent possible compte tenu d’undélai suffisant (> 12 h) depuis la dernière injection (gradeC). Dans cette situation, il n’est pas recommandé de pro-poser systématiquement un déclenchement au cours d’unepériode sans anticoagulants parfois dénommée fenêtre« thérapeutique » (accord professionnel).

L’anticoagulation curative par HBPM s’accompagne d’uneaugmentation modeste du risque hémorragique et imposele respect d’un délai (> 24 h) avant d’avoir recours àl’anesthésie périmédullaire (accord professionnel). Laprise d’aspirine n’augmente ni la fréquence ni la sévéritédes HPP (NP2) et ne contre-indique pas le recours à uneAPM (rachianesthésie et/ou péridurale) (grade B).

Prévention clinique et pharmacologique del’hémorragie du post-partum lors de latroisième phase du travail

Accouchement par voie basse

L’administration préventive d’utérotoniques est efficacepour réduire l’incidence des HPP et l’oxytocine est le trai-tement à privilégier (grade A). Elle peut être administréesoit au dégagement des épaules ou rapidement après la nais-sance, soit après la délivrance si non réalisée précédemment(grade B). La dose de 5 ou 10 UI peut être administrée (gradeA), par voie IV ou IM (accord professionnel). En IV, il est pré-férable de réaliser une injection intraveineuse lente (IVL)(sur une durée d’environ une minute) même s’il n’y a pasde données pour contre-indiquer les injections en bolus IV(injection en IV rapide sur 1 à 2 secondes) chez la patientesans facteur de risque cardiovasculaire (accord profession-nel). En cas de risque cardiovasculaire, il est recommandéde réaliser une administration par voie IV sur plus de cinqminutes pour limiter les effets hémodynamiques (accordprofessionnel). Une perfusion d’entretien systématique paroxytocine n’est pas recommandée (accord professionnel).

L’utilisation systématique d’un sac de recueil est laisséeau choix des équipes (accord professionnel).

Le drainage systématique du cordon (NP2), la tractioncontrôlée du cordon (NP1), le massage utérin (NP1) et lavidange vésicale systématique (avis d’experts) n’ont pasd’impact sur l’incidence des HPP. De plus, il n’y a pasd’argument scientifique pour recommander un clampageprécoce ou tardif du cordon (accord professionnel), uneposition particulière maternelle pendant le travail (accordprofessionnel) ou une mise au sein précoce (accord pro-fessionnel) pour prévenir les HPP. L’acide tranéxamique nedoit pas être utilisé systématiquement dans la préventionde l’HPP (accord professionnel).

En cas de rétention placentaire l’administration d’unocytocique par voie intrafuniculaire (NP1) ou par voie IVou IM (NP2), n’est pas efficace. En cas de non-délivrance,il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielleen l’absence de saignement entre 30 et 60 minutes aprèsl’accouchement (accord professionnel). Après accouche-ment par voie basse en cas d’utérus cicatriciel, la révision



Figure 1 Algorithme de prise en charge d’une hémorragie du post-partum après accouchement par voie basse. HPP : hémorragie dupost-partum ; IV : intraveineuse ; IM : intramusculaire ; NFSp : numération formule sanguine plaquettes ; LBAH : ligature bilatéraledes artères hypogastriques ; LBAU : ligature bilatérale des artères utérines ; rFVII : facteur VII recombinant (Novoseven®) ; RAI :recherche d’agglutinine irrégulière ; TCA : temps de céphaline activé ; TP : taux de prothrombine ; CGR : culots globulaires.Algorithm for management of postpartum hemorrhage following vaginal delivery. HPP: postpartum hemorrhage; IV: intravenous;IM: intramuscular; NFSp: platelet blood count; LBAH: bilateral ligation of the hypogastric arteries; LBAU: bilateral ligation ofthe uterine arteries; rFVII: recombinant factor VII (Novoseven®); RAI: search for irregular agglutinin; TCA: activated partialthromboplastin time; TP: Prothrombin Ratio; CGR: packed red blood cells.

utérine systématique n’est pas recommandée (accord pro-fessionnel).

Accouchement par césarienne

Il n’y a pas d’argument pour privilégier une technique decésarienne à une autre pour prévenir l’HPP (accord profes-sionnel). La délivrance par traction contrôlée du cordon est

associée à des pertes sanguines moins importantes que ladélivrance manuelle (grade B). Une injection en IV lente surau moins une minute de 5 à 10 UI d’oxytocine est recom-mandée (grade A) sauf en cas de risque cardiovasculaireavéré où la durée d’injection doit être d’au moins 5 minutesafin de limiter les effets hémodynamiques (accord profes-sionnel). Un traitement d’entretien systématique par uneperfusion IV d’oxytocine peut être entrepris sans dépas-ser 10 UI/h (accord professionnel). Le traitement peut être



interrompu au bout de deux heures si la tonicité utérine estsatisfaisante et en l’absence de saignement anormal (accordprofessionnel).

La carbétocine diminue le risque d’HPP mais en l’absenced’essai de non-infériorité, l’oxytocine constitue le traite-ment préventif de référence pour la prévention de l’HPPpour les césariennes (accord professionnel). L’acide tra-néxamique ne doit pas être utilisé systématiquement dansla prévention de l’HPP (accord professionnel).

L’estimation des pertes sanguines est essentielle lors dela césarienne et doit apparaître dans le compte-rendu opé-ratoire (accord professionnel).

Prise en charge initiale en cas d’hémorragiedu post-partum après un accouchement parvoie basse

Les acteurs (sage-femme, obstétricien, équipe anesthé-sique) doivent être appelés simultanément dès le diagnostic(accord professionnel) (Fig. 1). En cas d’HPP avérée, lamise en place d’un sac de recueil est recommandée (accordprofessionnel). Une fois le diagnostic établi, l’anesthésiste-réanimateur met en place immédiatement une réanimationadaptée basée sur la surveillance non invasive (fréquencecardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls), la miseen place ou sécurisation d’un abord veineux, la réalisationde prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable(RAI, NFS plaquettes, hémostase), une expansion volémiquepar des cristalloïdes, une oxygénothérapie et la lutte contrel’hypothermie (accord professionnel). Enfin, il procure dansles conditions de sécurité optimale une anesthésie pour lapratique par l’obstétricien des gestes diagnostiques et leplus souvent thérapeutiques (accord professionnel).

Si l’HPP survient avant la délivrance, le premier gesteobstétrical à réaliser est une délivrance artificielle, tan-dis qu’une révision utérine sera réalisée si le placentaest expulsé (accord professionnel). Ce geste devrait êtresuivi d’un massage utérin (accord professionnel). Le trai-tement médical consiste en une injection de 5 à 10 UId’oxytocine par voie intraveineuse lente ou intramuscu-laire suivie d’une perfusion d’entretien de 5 à 10 UI/hpendant 2 heures (accord professionnel). La dose cumuléede 40 UI ne devrait pas être dépassée, d’autant que dansles 30 minutes maximum d’inefficacité, un traitement deseconde intention doit être entrepris (accord profession-nel). Dans certaines situations à risque ou si l’HPP persisteaprès les gestes endo-utérins, la filière génitale doit êtreexaminée sous valves avec une analgésie adéquate (accordprofessionnel). L’antibioprophylaxie pour les gestes endo-utérins est recommandée au cours de la prise en chargeinitiale des HPP (accord professionnel). Elle doit suivre lesprotocoles établis dans l’établissement (accord profession-nel). La prise en charge et les éléments de surveillanced’une HPP doivent être consignés sur une feuille de sur-veillance spécifique (accord professionnel).

Un protocole de service régulièrement actualisé et dupersonnel entraîné qui communique correctement sont leséléments essentiels du dispositif pour garantir rapidité etefficacité indispensables au contrôle de cette situation(accord professionnel). Il est du ressort de chaque ser-vice de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum

les professionnels susceptibles d’y être confrontés (accordprofessionnel). L’étude rétrospective critique des dossiersd’HPP est à encourager (accord professionnel).

Prise en charge en cas d’hémorragie dupost-partum qui persiste malgré les mesuresinitiales ou qui est sévère d’emblée, aprèsaccouchement par voie basse

Une hémorragie persistante dans les 15 à 30 minutes aprèsdiagnostic et prise en charge initiale bien conduite d’uneHPP doit amener à mettre en œuvre des actions de prise encharge complémentaires (grade C) (Fig. 1). Une hémorragietrès abondante d’emblée ou une mauvaise tolérance hémo-dynamique maternelle doivent amener à réduire ce délai(accord professionnel). Lorsque l’hémorragie s’aggrave,il est recommandé de demander de l’aide (accord pro-fessionnel). La surveillance clinique doit porter sur lafréquence cardiaque, la pression artérielle, la coloration desmuqueuses et téguments, la recherche de saignements auxpoints de ponction, la diurèse et le volume de l’hémorragie(grade B).

Le bilan étiologique (révision utérine et examen sousvalves) doit avoir été réalisé (grade C). La sulprostone estefficace pour la prise en charge des HPP sévères ou per-sistantes (NP4) et son utilisation est recommandée (gradeC). L’administration de sulprostone devrait intervenir dansles 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échecde l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonc-tion de la gravité du saignement (grade C). Il n’est pasrecommandé d’utiliser du misoprostol comme traitementde seconde ligne (grade A). Le tamponnement intra-utérinpar ballon semble présenter une efficacité (NP4). Il peutêtre proposé en cas d’échec de la prise en charge parsulprostone et avant un recours à une prise en chargechirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord pro-fessionnel). Son utilisation est laissée à la libre appréciationdu praticien. Il ne doit pas retarder la mise en œuvre desprocédures invasives (accord professionnel).

L’évolution parfois rapide de la coagulopathie au cours del’HPP justifie une surveillance biologique de la coagulation(accord professionnel). Il est recommandé de prévenir ettraiter l’hypothermie (accord professionnel) par le réchauf-fement des solutés de perfusion et des produits sanguins,et par le réchauffement cutané actif (grade C), ainsi qued’apporter de l’oxygène (accord professionnel).

Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaireen cas d’HPP qui s’aggrave (grade B). La prescription desculots globulaires (CGR) est envisagée principalement sur labase des signes cliniques de gravité de l’HPP, sans nécessai-rement attendre les résultats du laboratoire d’hématologie(accord professionnel). La transfusion a pour objectif demaintenir une concentration d’hémoglobine (Hb) > 8 g/dL.Au cours d’une hémorragie active, il est souhaitable demaintenir un taux de fibrinogène ≥ 2 g/L (accord profes-sionnel). En fonction de l’importance de l’hémorragie ou dela coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogèneet des plasmas frais congelés (PFC) sans attendre les résul-tats biologiques (accord professionnel). Il est souhaitabled’anticiper la commande de concentrés plaquettaires afin



Prise en charge d’un e HP P en cour s de césarienne

Diagnos�c d’HPP:Mesure du volume aspiré (sans liquide amnio�que) ≥ 50 0 ml + pesée des champs

+/- altéra�on des constantes mater nelles

- Oxytocine 5 à 10 UI IV Lente (40 UI au max)- Feuill e de surveillance HPP- Ma in�en de l’hémodyn ami que (expansion vo lém ique par cr istallo ïdes)

Hémostase chirurgicale rapide(hystérorraphie, suture des pl aies)

HPP persistante et/ou avec troubles hémodynamiques(éch ec de la pr ise en charge ini�ale)

Communica�on

- Oxygène- Préven�on de l’hypothermie- Main�en de la pressio n artér ielle remplissage cristalloïdes +/- colloïdes +/- vasopresse urs

- Conversion éventuelle en AG, si instabil ité hémodynami que

- Limiter la conc entra�on des halogénés, notamment si atonie

+/- Acide Tranéxamique+/- Transfusion de culots de globules rouges+/- Plasma frais congelé+/- Fibrinogène+/- Plaque�es

Hémostase chirurgicale cons ervatrice :capitonnage ou compressio n et/ou ligatures vasculaires (LBA U ou LBAH )

Equipe obstétrica leEquipe ane sthés ique

Hystérecto mie inter -annexielle (totale ou subtotale) +/- rFVII a

Utérotoniques (Sulprostone)- 2ème voi e vein euse périphérique ≥ 16 G- bilan biolo giqu e ini �al: NFSp , TP, TCA, Fibrino gène +/- hémocue ®- Mis e en réserv e de culots de globules rouges

Echec

Echec

Figure 2 Algorithme décisionnel devant une hémorragie en cours de césarienne. AG : anesthésie générale ; HPP : hémorragie dupost-partum ; IV : intraveineuse ; NFSp : numération formule sanguine plaquettes ; LBAH : ligature bilatérale des artères hypogas-triques ; LBAU : ligature bilatérale des artères utérines ; rFVII : facteur VII recombinant (Novoseven®) ; TCA : temps de céphalineactivé ; TP : taux de prothrombine.Algorithm for management of hemorrhage during cesarean section. AG: general anesthesia; HPP: postpartum hemorrhage; IV:intravenous; NFSp: platelet blood count; LBAH: bilateral ligation of the hypogastric arteries; LBAU: bilateral ligation of theuterine arteries; rFVII: recombinant factor VII (Novoseven®); TCA: activated partial thromboplastin time; TP: Prothrombin Ratio.

de maintenir une numération plaquettaire > 50 G/l (accordprofessionnel).

L’acide tranéxamique pourrait avoir un intérêt dansla prise en charge des HPP, même si son intérêt cli-nique n’est pas démontré en contexte obstétrical

(accord professionnel). Son utilisation est laissée libre àl’appréciation des praticiens (accord professionnel). En casd’utilisation, le groupe d’experts propose de l’utiliser encas d’HPP résistant à la sulprostone à la dose de 1 g, renou-velable une fois en cas d’échec (accord professionnel).



Diagnos�c :saignement vaginal excessifet/ou altéra�on des constantes maternelles

+/- Echogra phie abdo-pelv ien ne (réten�on, hémopéritoine)

. Remplissage (cristalloïdes +/- colloïdes)

. +/- vasopresse urs

. Bilan biolo giqu e : NFSp , TP, TCA, Fibrino gène.± Hémocue®

. Evalua� on hémodynami que

. Feuill e de surveillance HPP

. Concerta�on anesthésiste / obstétricien

Atonie utérine Hémopéritoineou autre caus e de saignement(notamment doute sur un e plaie utérine, du pédicule utérin, lo mbo-ovar ien, autre)

Laparotomie(AG si instable)Pa�ente stable

Prise en cha rge d’un e HP P retardée * après césarienne

. Ballon intra-utérin

. Embolisa �on +/- transfert

- Massage utérin- Oxyto cin e IV Lente (40 UI au maximum )- Sulp roston e si éch ec ou d’emblée selo n gravité

- Préven�on de l’hypothermie - Main�en de la pressio n artér ielle remplissage cristalloïdes +/- colloïdes +/- vasopresse urs

- Limiter la concentra�on des halogénés, notamment si atonie

- Poursuite des utérotoniques (oxytocine ou sulprostone)

+/- Acide Tranexamique+/- Transfusion de culots de globules rouges+/- Plasma frais congelé+/- Fibrinogène+/- Plaque�es

* Suture éventuelle des plaies et déchirures +/- Ligatures vascu laires

* Techniques d’hém ostase chirurgic ale conserv atrice s :capitonnage ou compressio n et/ou ligatures vascula ires (LBA U ou LBAH)

Echec

Hystérectomie inter-annexielle (totale ou subtotale)

Echec

+/- rFVII a

Echec

Pa�ente instable

Figure 3 Algorithme décisionnel devant une hémorragie dans les suites d’une césarienne. *HPP survenant en postopératoire(SSPI ou hospitalisation en post-partum). AG : anesthésie générale ; HPP : hémorragie du post-partum ; IV : intraveineuse ; NFSp :numération formule sanguine plaquettes ; LBAH : ligature bilatérale des artères hypogastriques ; LBAU : ligature bilatérale des artèresutérines ; rFVII : facteur VII recombinant (Novoseven®) ; TCA : temps de céphaline activé ; TP : taux de prothrombine.Algorithm for hemorrhage in the aftermath of a cesarean section. *PPH occurring postoperatively (post-anesthesia recovery roomor postpartum hospitalization). AG: general anesthesia; HPP: postpartum hemorrhage; IV: intravenous; NFSp: platelet blood count;LBAH: bilateral ligation of the hypogastric arteries; LBAU: bilateral ligation of the uterine arteries; rFVII: recombinant factor VII(Novoseven®); TCA: activated partial thromboplastin time; TP: Prothrombin Ratio.

Il n’y a pas d’arguments pour recommander l’utilisationdu rFVIIa de manière systématique en prévention ou préco-cement dans le traitement de l’HPP sévère (accord profes-sionnel). Sa prescription ne doit donc, pour le moment, être

envisagée que dans l’hémorragie non contrôlée, après échecdes thérapeutiques conventionnelles (accord profession-nel), et après avoir entrepris la correction des effecteurset autres paramètres de l’hémostase (grade C).



Le recours à l’anesthésie générale avec intubation estrecommandé lorsque l’état hémodynamique est instable,même si un cathéter péridural est en place, pour protégerles voies aériennes et pour contrôler la ventilation (accordprofessionnel).

Les femmes ayant recu une polytransfusion après unaccouchement par voie basse pourraient bénéficier d’unethromboprophylaxie par héparine de bas poids molécu-laire (HBPM) pendant 7 à 14 jours en post-partum (accordprofessionnel). La durée peut être prolongée s’il existedes facteurs de risque thromboembolique supplémentaires(accord professionnel).

Place de l’embolisation artérielle en casd’hémorragie du post-partum

L’embolisation sélective des deux artères utérines ou àdéfaut des troncs antérieurs des artères iliaques internessans utilisation de microcathéter est recommandée (accordprofessionnel) (Fig. 1). L’embolisation artérielle doit êtrepréférentiellement pratiquée à l’aide de fragments résor-bables de gélatine plutôt qu’à l’aide de « bouillie » oude poudre (grade C). L’arrêt de l’hémorragie après uneséance d’embolisation artérielle est obtenu dans 73 à100 % (NP3) des cas. L’arrêt de l’hémorragie après unedeuxième embolisation est obtenu dans 85 à 100 % des cas(NP3). L’embolisation artérielle est indiquée préférentiel-lement en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniquesen particulier après un accouchement par voie basse, encas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal oude déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible àun geste chirurgical (grade C). Le taux de complicationsgraves imputables à l’embolisation est d’environ 5 % (NP4).L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation (accordprofessionnel). L’embolisation reste possible après échecdes ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou aprèsune hystérectomie même si elle est de réalisation techniqueplus difficile (accord professionnel). Après embolisation,le potentiel de fertilité est conservé (NP3). Le taux derécidive d’HPP ne paraît pas significativement différentaprès ligatures artérielles ou après embolisation artérielle(NP3).

Prise en charge chirurgicale d’une hémorragiedu post-partum

En absence d’études comparatives portant sur l’efficacitédes différentes techniques chirurgicales aucune des tech-niques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier plutôtqu’une autre (accord professionnel) (Fig. 1 et 2).

L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniquesde ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artèresutérines [LBAU] ou ligature bilatérale des artères hypogas-triques [LBAH]) en première ligne de traitement chirurgicalconservateur de l’HPP serait de l’ordre de 60 à 70 %(NP4). La LBAU est une technique chirurgicale simple àfaible risque de complications immédiate sévère (accordprofessionnel). La LBAU comme la LBAH ne semblent

pas affecter la fertilité et le devenir obstétrical ultérieur(NP4).

L’efficacité des techniques de compression ou de pli-cature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPPrésistant au traitement médical serait de l’ordre de 75 %(NP3). Aucune technique de compression utérine n’adémontré de supériorité l’une par rapport à l’autre dans letraitement de l’HPP. Les grossesses obtenues après plicatureutérine ne semblent pas plus pourvoyeuses de complicationsde grossesse (NP4).

Le recours à une deuxième technique chirurgicale conser-vatrice après échec de ligature vasculaire ou de compressionutérine a une efficacité pour arrêter l’HPP comprise entre44 % et 100 % (NP4). Elle est donc possible après concertationavec le médecin anesthésiste mais elle ne doit pas retar-der la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase (accordprofessionnel).

Le type d’hystérectomie, qu’elle soit totale ou subto-tale, est laissé libre à l’appréciation de l’opérateur (accordprofessionnel).

Spécificités obstétricales et anesthésiques dela prise en charge d’une hémorragie dupost-partum associée à la césarienne

Le seuil d’intervention pour déclencher une prise en chargeactive dépend du débit du saignement, de la cause et ducontexte clinique (Fig. 2 et 3). Il peut être supérieur à500 mL après césarienne (accord professionnel). Le fac-teur de risque hémorragique principal est la réalisation dela césarienne en cours de travail (NP3). Les pertes sanguinesen cours de césarienne sont difficiles à évaluer. L’estimationdes pertes par la mesure du volume aspiré duquel on retirele volume de liquide amniotique associé à la pesée descompresses imbibées est la méthode à utiliser en pratique(accord professionnel). Le saignement évacué par la filièregénitale doit également être comptabilisé (accord profes-sionnel).

Les étiologies de l’HPP associée à la césariennecomprennent les causes liées à la délivrance (atonie utérineessentiellement) et les complications traumatiques peropé-ratoires (notamment les déchirures utérines et les plaiesd’un pédicule utérin).

La prise en charge obstétricale peropératoire d’une HPPdépend du contexte clinique et de son étiologie ; elle doitse faire en collaboration étroite avec l’anesthésiste (accordprofessionnel) (Fig. 2). Le traitement chirurgical immédiaten cas d’HPP résistant au traitement médical doit être pri-vilégié (accord professionnel), l’embolisation n’étant pasrecommandée (accord professionnel) (Fig. 2). La techniquechirurgicale conservatrice est laissée libre au choix deséquipes (accord professionnel). Si une anesthésie géné-rale s’avère nécessaire, il est recommandé de limiter leshalogénés en cas d’atonie utérine (accord professionnel)(Fig. 2).

Il est recommandé, lorsqu’une hémorragie est supé-rieure à 1000 mL et survient au cours ou au décours d’unecésarienne, d’assurer une thromboprophylaxie (accord pro-fessionnel). La durée de cette prévention est de 7 à14 jours lorsqu’il n’existe aucun autre facteur de risque dethrombose associé (accord professionnel). Elle peut être



prolongée jusqu’à 6 semaines en cas de facteurs de risquepersistants ou multiples (accord professionnel).

Chaque équipe médicale doit mettre en place une pro-cédure de surveillance spécifique en SSPI, comportantégalement les modalités d’appel en urgence de l’équipemédicale (accord professionnel). La surveillance spéci-fique liée à la césarienne en postopératoire doit portersur l’abondance des saignements vaginaux extériorisés, levolume et la tonicité utérine ainsi que sur l’aspect dela paroi abdominale (accord professionnel), auxquels lesinfirmières de SSPI doivent être sensibilisées (accord profes-sionnel). La rétraction utérine doit être vérifiée au minimumtoutes les 30 minutes durant les 2 heures de surveillancepost-partum en salle de surveillance post-interventionnelle(SSPI) (accord professionnel). Une échographie abdomino-pelvienne doit pouvoir être rapidement réalisée au lit dupatient, notamment en cas d’hypovolémie sans hémorragieextériorisée (accord professionnel).

En postopératoire, un hémopéritoine ou une suspicionde plaie vasculaire imposent une laparotomie urgente, sousanesthésie générale (accord professionnel) (Fig. 3). Dansle cas contraire, un utérotonique (oxytocine ou sulprostoneselon la gravité) doit être instauré (accord professionnel).Un ballon de tamponnement intra-utérin ou une embo-lisation peuvent être discutés en l’absence d’instabilitéhémodynamique (accord professionnel) (Fig. 3).

Transport inter-hospitalier

L’hémorragie sévère du post-partum nécessite parfois untransfert inter-hospitalier afin de poursuivre la réanimationdans un centre plus adapté ou de bénéficier d’une emboli-sation artérielle non disponible dans la maternité initiale(accord professionnel). Ceci est possible sous certainesconditions.

Un contact direct est indispensable entre la maternitéd’origine et l’équipe du centre multidisciplinaire qui varecevoir la patiente afin de transmettre toutes les informa-tions médicales et de valider l’indication et la faisabilitédu transfert (accord professionnel). La décision finale deréaliser le transport est multidisciplinaire (médecins régu-lateur et transporteur du SAMU, médecins anesthésistesréanimateurs et obstétriciens de la maternité demandeuseet receveuse) (accord professionnel). Le transfert médica-lisé doit être réalisé après correction des défaillances vitales(accord professionnel).

Le transport inter-hospitalier d’une patiente présen-tant une HPP en vue d’une embolisation est possibleà condition d’avoir éliminé une indication préférentiellede laparotomie (hémopéritoine) et si l’état hémodyna-mique le permet (accord professionnel). Une évaluationhémodynamique précise doit être de nouveau réalisée avantle départ (accord professionnel). La transfusion sanguinedoit être poursuivie pendant le transport avec un objec-tif de maintenir une Hb > 8 g/dL (accord professionnel).Les traitements spécifiques de l’HPP (oxytocine, sulpros-tone, ballonnet de tamponnement intra-utérin) initiés dansla maternité d’origine doivent être poursuivis pendant letransport (accord professionnel).

Si le saignement est trop abondant ou en cas de chochémorragique incontrôlable, le transfert est dangereux

et une hémostase chirurgicale sur place (ligature vas-culaire, capitonnage, hystérectomie d’hémostase) doitêtre privilégiée (accord professionnel). L’équipe du SMURpeut alors rester pour renforcer les moyens locaux s’ilssont insuffisants. Le SAMU peut également organiserl’approvisionnement en produits sanguins labiles si celui-ciest défaillant (accord professionnel).

Gestion des produits sanguins en maternité

L’efficience de la prise en charge transfusionnelle dans lecadre de l’HPP repose sur une procédure d’urgence vitalelargement diffusée dans l’établissement, sur la maîtrise del’accès aux produits sanguins et sur une coordination entreles équipes des services cliniques et transfusionnels (accordprofessionnel). La disponibilité du résultat des examensimmuno-hématologiques (groupes et phénotypes sanguins,RAI) doit être vérifiée dès l’entrée en salle de travail (accordprofessionnel). En cas de risque hémorragique identifié, uneRAI datant de moins de 3 jours est recommandée (accordprofessionnel). Le prescripteur doit anticiper la demandede PFC du fait de la mise à disposition retardée (temps dedécongélation) de ce produit sanguin (grade C). Les situa-tions immunologiques complexes dont les groupes sanguinsrares doivent faire l’objet d’une attitude concertée avec lesite Établissement francais du sang (EFS) en période anté-natale (accord professionnel).

Le choix des phénotypes des CGR stockés dans les dépôtsde sang et la compréhension par le prescripteur des règlessimples de compatibilité sont des éléments importants dela sécurité transfusionnelle (accord professionnel). Toutesles maternités francaises doivent être en lien avec l’unede ces 800 structures pour une disponibilité idéalementdans les 30 minutes (accord professionnel). Les condi-tions d’obtention, les circuits logistiques et la disponibilité,parfois limitée dans certains établissements, des produitssanguins doivent être connus des prescripteurs pour leurpermettre d’optimiser la prise en charge des situationshémorragiques sévères (accord professionnel). Tous lesprescripteurs doivent connaître les différentes procéduresen particulier celle d’urgence vitale qui doit être rédigée etmise en œuvre dans chaque établissement. Cette procéduredoit être régulièrement actualisée (accord professionnel).

Prise en charge des placentas praevia etaccreta

Le placenta praevia

La caractérisation d’un placenta praevia devrait être faiteà l’aide d’une échographie endovaginale, en particulieren cas de localisation postérieure, pour mesurer la dis-tance entre l’orifice interne du col et le bord inférieur duplacenta (grade C). L’échographie par voie endovaginalen’augmente pas le risque d’accident hémorragique (NP4).La tentative de voie basse est préférable lorsque la dis-tance entre l’orifice interne du col et le bord inférieur duplacenta est supérieure à 20 mm. Lorsque la distance estinférieure à 20 mm, la tentative de voie basse est possibleselon l’importance et le contrôle des saignements (accordprofessionnel). En cas de placenta praevia recouvrant



asymptomatique, il est recommandé de planifier la césa-rienne entre 38+0 SA et 38+6 SA (accord professionnel).L’extraction par décollement du placenta semble préférableà l’incision trans-placentaire (grade C).

Placenta accreta

Les facteurs de risque de placenta accreta sont l’âge mater-nel, la fécondation in vitro, les antécédents de chirurgieutérine, la césarienne, le placenta praevia et l’antécédentd’un placenta accreta (NP2). Le risque de placenta accretaaugmente avec le nombre de césariennes antérieures (NP2).Le dépistage anténatal du placenta accreta pourrait per-mettre d’améliorer la prise en charge (NP3). Le diagnosticde placenta accreta peut être suggéré par l’échographie 2Dassociée au doppler couleur (NP3). L’imagerie par résonancemagnétique (IRM) est également une aide au diagnostic(NP3). Du fait de la possibilité de faux positifs et négatifsde l’imagerie il est conseillé d’avoir un avis spécialisé encas de suspicion de placenta accreta (accord profession-nel). L’accouchement en cas de placenta accreta suspectéen anténatal doit être réalisé dans une structure aux moyenshumains et techniques adaptés (accord professionnel).

La décision de faire naître l’enfant en concertationavec les parents (accord professionnel) est à évaluer aucas par cas en tenant compte de l’âge gestationnel, del’organisation de la structure et du risque hémorragique(accord professionnel). Il est préférable de programmerl’accouchement au-delà de 34+0 SA sans dépasser 38+0 SA(accord professionnel).

Il est recommandé de ne pas utiliser une technique extir-pative en cas de placenta accreta (grade C). Lorsqu’unplacenta accreta est suspecté et qu’une césarienne-hystérectomie a été décidée, l’intervention doit êtreréalisée avec des moyens humains et techniques suffisants :chirurgien gynécologue, anesthésiste, possibilité d’avoir unrecours à un chirurgien urologue ou digestif, une structurede délivrance des produits sanguins, réanimation maternelleau sein du même établissement (accord professionnel). Letraitement conservateur est possible en cas de placentaaccreta chez une femme désireuse de ce traitement aprèsinformation sur le risque de récidive et les complications

potentielles liées à cette prise en charge (grade C). Dans cecas, l’utilisation de méthotrexate n’est pas recommandée(accord professionnel).

En cas de découverte d’un placenta accreta lors del’accouchement, il faut éviter une délivrance forcée (gradeC). Le traitement conservateur est possible, tout comme lacésarienne-hystérectomie (grade C).

Pour les femmes présentant une anomalie d’insertionplacentaire avec un haut risque hémorragique, la dispo-nibilité rapide des produits sanguins doit être vérifiéeauprès de la structure transfusionnelle (accord profession-nel). Lorsqu’un risque hémorragique majeur est identifié,l’anesthésie générale (AG) peut être choisie d’emblée pouréviter les conversions en urgence dans des conditions dif-ficiles (accord professionnel). Si une APM est choisie,l’analgésie péridurale ou la péri-rachi combinée est préfé-rable (accord professionnel).

Hémorragie secondaire du post-partum

Les hémorragies secondaires du post-partum (0,5 à 2 % desaccouchements) sont définies comme les hémorragies sur-venant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchementet nécessitant une action thérapeutique quelle qu’elle soit(accord professionnel). La cause la plus fréquente est unerétention de fragments placentaires et/ou l’endométriteplus ou moins associée à une involution utérine incom-plète (accord professionnel). Les autres causes sont lesfaux anévrismes de l’artère utérine et les fistules artério-veineuses (anomalies vasculaires), le choriocarcinome etles coagulopathies. La prise en charge est fonction del’étiologie et de la sévérité de l’hémorragie : antibiothéra-pie (grade A) et utérotoniques (accord professionnel). Cetraitement doit suivre les protocoles établis dans chaqueétablissement (accord professionnel). Le plus souvent,cette prise en charge se fera en hospitalisation (accordprofessionnel). En cas de persistance de l’hémorragie etde rétention de fragments placentaires, une aspiration-curetage sous contrôle échographique ou une hystéroscopieopératoire sont recommandées (accord professionnel). Encas d’anomalie vasculaire, l’embolisation sélective est letraitement de choix (accord professionnel).





TRAVAIL ORIGINAL

Évaluation du ballon de Bakri dans leshémorragies graves du post-partum etfertilité ultérieureBakri balloon tamponade for severe post-partumhaemorrhage: Efficiency and fertility outcomes

S. Alouini a,∗, L. Bedoueta, A. Ramosa, C. Ceccaldi a,M.L. Evrarda, K. Khadreb

a Département de gynécologie-obstétrique, CHR d’Orléans, 1, Porte-Madeleine, 45000 Orléans, Franceb Département de radiologie interventionnelle, CHR Orléans-La Source, 45100, France

Recu le 16 mars 2014 ; avis du comité de lecture le 5 mai 2014 ; définitivement accepté le 14 mai 2014Disponible sur Internet le 26 juin 2014

MOTS CLÉSHémorragie dupost-partum ;Ballon de Bakri ;Fertilité après ballonde Bakri

RésuméObjectif. — Évaluer l’efficacité du tamponnement utérin par ballon de Bakri dans les hémorra-gies sévères du post-partum (HPP) et les conséquences sur la fertilité ultérieure.Méthode. — Étude rétrospective incluant toutes les patientes ayant bénéficié de la pose d’unballon de Bakri (BB) pour hémorragie grave du post-partum entre 2009 et 2013 après échec dutraitement médical dans une maternité de niveau 3. Les critères d’évaluation étaient l’arrêtde l’hémorragie et les grossesses ultérieures après BB.Résultats. — Soixante et une patientes ont bénéficié de la pose d’un ballon de Bakri pour hémor-ragie de la délivrance. Le ballon de Bakri a stoppé l’hémorragie dans 55 cas sur 61 (88 %). Lacause de l’hémorragie du post-partum était une atonie utérine dans 44 cas (72 %), un placentapraevia dans 3 cas, une rétention placentaire dans 10 cas (16 %), une plaie de la filière géni-tale dans 4 cas (6 %). Une pathologie de la grossesse ou un accouchement dystocique étaitretrouvé chez 20 patientes (34 %). La durée de maintien du BB était de 7 heures [5—9] et leremplissage moyen du ballon de 350 mL [205—450]. Les saignements moyens étaient de 1600 mL[1200—2250]. Soixante-trois pour cent des patientes (38) ont été transfusées. Dans 6 cas (11 %),le BB a été partiellement ou complètement insuffisant nécessitant le recours à une embolisationou à un geste chirurgical d’hémostase. Parmi les patientes qui souhaitaient une grossesse, 9(14 %) ont eu une nouvelle grossesse après BB pour HD et 3 ont accouché, les autres grossessesétant en cours.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (S. Alouini).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.05.0100368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


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Conclusion. — Le tamponnement utérin par ballon de Bakri permet de stopper l’hémorragiegrave du post-partum dans la majorité des cas sans recourir à des méthodes plus invasives. Denouvelles grossesses sont possibles après tamponnement utérin par ballon de Bakri.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPostpartumhaemorrhage;Bakri balloontamponade;Fertility after Bakriballoon tamponade

SummaryAim. — To evaluate efficiency of Bakri balloon tamponade (BB) to stop severe post-partumhaemorrhage (PPH) and fertility outcomes.Methods. — Retrospective study including all patients who underwent Bakri balloon tamponadefor severe PPH between January 2009 and December 2013. The objectives were to stop PPH byBB and to evaluate the fertility after Bakri balloon tamponade.Results. — Sixty-one women had a Bakri balloon inserted in utero for severe PPH. The PPH wasstopped in 55 patients out of 61 (88%). The reasons of severe PPH were uterine atony in 44 cases(72%), placental retention in 10 cases, placenta praevia in 3 cases, and cervical or vaginal tearsin 4 cases. In one third of cases, the pregnancy was complicated by diabetes, placenta praevia,hypertensive troubles. A cesarean section or an instrumental delivery was performed for onethird of patients. The mean duration of the Bakri balloon insertion was of 7 hours [5—9] andthe mean filling of the balloon was of 350 ml [205—450]. The mean blood loss was of 1600[1200—2250]. Sixty-three percent of patients (n = 38) received red blood cells transfusion. TheBB was efficient after a vaginal delivery or after a caesarean section and in all cases of placentapraevia. In 6 cases, the BB was inefficient and uterine embolisation or a surgical procedure wasperformed to stop PPH. Nine women underwent a new pregnancy after the insertion of Bakriballoon for severe PPH and 3 delivered healthy newborns.Conclusion. — Bakri balloon tamponade is a minimally invasive intrauterine device efficientto stop severe post-partum haemorrhage. New pregnancies and deliveries are possible aftertamponade by Bakri balloon.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

L’hémorragie du post-partum reste la première cause demortalité maternelle à travers le monde avec une préva-lence d’environ 6 % [1—3]. Elle reste également une causemajeure de mortalité et de morbidité dans les pays dévelop-pés et ses taux sont en augmentation [4—6]. De surcroît, ily a une tendance à l’augmentation des taux d’hémorragiessévères et des hystérectomies d’hémostase dans les paysindustrialisés [7—9].

Des progrès ont été faits dans la prise en chargede l’hémorragie du post-partum. En effet, il existe denombreux traitements conservateurs qu’on peut utiliseravant de réaliser une hystérectomie. Hormis l’embolisationutérine ou la laparotomie permettant des sutures hémosta-tiques ou des ligatures vasculaires utérines, se développede plus en plus le tamponnement utérin par ballon. Plu-sieurs types de ballons ont été utilisés, le principe étantde comprimer les vaisseaux utérins contre la paroi utérineet d’arrêter l’hémorragie. On peut citer le « Sengstaken-Blakemore tube » [10], la sonde de Foley [11] ou le ballonde Bakri [12,13].

Le ballon de Bakri est actuellement le plus utilisé.Quelques études avec des effectifs limités ont montré unetendance à stopper les hémorragies, principalement aprèsaccouchement par voie basse ou césarienne [14—16], maisles résultats restent contradictoires [17] et l’utilisation destamponnements utérins par ballon n’est pas encore de pra-tique courante [11]. Les résultats à moyen terme sur la

fertilité après ballon de Bakri dans les hémorragies sévèresde la délivrance ne sont pas connus.

Dans notre maternité, nous avons utilisé les ballons deBakri depuis 2009.

Nous avons évalué l’efficacité du ballon de Bakri pourstopper les hémorragies sévères du post-partum que ce soitaprès accouchement par voie basse ou après césarienne etson retentissement sur la fertilité des patientes.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant toutesles patientes qui ont eu un ballon de Bakri pour hémorra-gie du post-partum du 1er septembre 2009 au 31 août 2013 àla maternité du centre hospitalier régional d’Orléans. Ils’agit d’une maternité de niveau 3 qui réalise en moyenne4300 accouchements par an.

Les données ont été recueillies de facon anonyme dansles dossiers des patientes. Un numéro d’anonymat a étéattribué à chaque patiente. Le ballon de Bakri a été posé soitaprès un accouchement par voie basse soit après une césa-rienne dans le cas d’hémorragie d’origine utérine sans plaieutérine ni vasculaire identifiable. Concernant les accouche-ments par voie basse, le ballon de Bakri a été posé aprèséchec des traitements ocytociques et des prostaglandineset après avoir vérifié le col utérin sous valves et réalisé lessutures nécessaires en cas de plaie hémorragique. Le bal-lon de Bakri a été inséré dans la cavité utérine et gonflé au


Tamponnement utérin par ballon de Bakri dans les hémorragies du post-partum 173

Tableau 1 Caractéristiques des patientes ayant eu une hémorragie de la délivrance avec pose de ballon de Bakri (n = 61).Characteristics of patients having had a Bakri balloon tamponade for post-partum hemorrhage.

Critères Médiane Intervalle de confiance à 95 %

Âge maternel (années) 30 [28—33]Parité 2 [1—3]Terme d’accouchement (SA) 40 [38—40]Singleton n = 57 [84,1—98,2]Gémellaire n = 4 [1,8—15,9]Grossesse pathologique n = 20 [21,3—41]Hb en début de 11,8

Grossesse (g/dL) 11,8 [10,9—12,6]Mode accouchement

Voie basse spontanée n = 41 (67,2 %) [54—78,7]Extraction instrumentale n = 10 (16,4 %) [8,2—28,1]Césarienne n = 10 (16,4 %) [8,2—28,1]

sérum physiologique. La bonne insertion était vérifiée parune échographie abdominale en salle d’accouchement. Leballon de Bakri était mis en place pendant 2 heures puis enl’absence de saignement, il était dégonflé de 100 cc toutesles heures. En cas d’échec du ballon de Bakri, il a été pro-cédé soit à une embolisation, soit à une laparotomie avecréalisation de gestes conservateurs (sutures hémostatique,ligatures vasculaires) quand cela était possible soit à unehystérectomie. L’hémorragie était définie par des pertessanguines supérieures à 500 mL après accouchement par voiebasse et 1000 mL après accouchement par césarienne.

Les données recueillies étaient les suivantes : l’âge, lesantécédents obstétricaux et la parité des patientes, ledéroulement de la grossesse incluant les pathologies de lagrossesse, le mode d’accouchement, la durée du travail, lescauses de l’hémorragie, sa quantification, la pose du ballonde Bakri, son volume de remplissage, sa durée d’insertionet ses taux de réussite.

Les transfusions sanguines et les gestes invasifs réalisésen cas de persistance de l’hémorragie étaient : emboli-sation, laparotomie avec sutures utérines hémostatiques,ligatures vasculaires, voire hystérectomie en cas d’échec.

Les données ont été rentrées sur Excel 2007 et analysées.Nous avons calculé les médianes, les pourcentages et lesécarts-types des variables analysées.

Résultats

Soixante et une patientes ont bénéficié d’une pose d’unballon de Bakri pour hémorragie du post-partum (HPP) soit8,3 % des HPP durant la période étudiée. Pendant cettepériode, il y a eu 734 hémorragies du post-partum pour17 564 accouchements soit 4,2 % des accouchements. Lesrésultats sont décrits dans le Tableau 1.

Vingt patientes (32,7 %) présentaient une pathologie de lagrossesse. Il s’agissait d’une menace d’accouchement pré-maturé (MAP) dans 3 cas (4,9 %), d’un diabète gestationneldans 8 cas (13,1 %), d’une pré-éclampsie dans 3 cas (4,9 %) etd’une rupture prématurée des membranes (RPM) dans 3 cas(4,9 %). Une césarienne ou une extraction instrumentale parvoie basse ont été réalisées dans 20 cas (32,8 %). Les instru-ments utilisés pour l’accouchement étaient un forceps dans

3 cas, des spatules dans 4 cas et une ventouse dans 3 cas. Ily avait 6 accouchements prématurés (< 37 SA).

Le poids moyen des nouveau-nés était de 3470 g (DS :677). Dix nouveau-nés (16 %) avaient un poids de naissancesupérieur à 4 kg. Les causes de l’hémorragie étaient une ato-nie utérine dans 44 cas (72,1 %), une rétention placentairedans 10 cas (16,4 %), une plaie cervico-vaginale dans 4 cas(6,5 %) et un placenta praevia dans 3 cas (5 %),

L’hémoglobine moyenne à l’arrivée en salle de travailétait de 11,8 g/dL [10,9—12,6].

La pose du ballon de Bakri a été réalisée après accouche-ment par voie basse dans 51 cas et après césarienne dans10 cas. Le remplissage moyen avec du sérum physiologiquedu ballon de Bakri était de 350 [205—450]. La médiane demaintien du ballon en position intra-utérine était de 7 heures[5—9] (Tableau 2).

Le ballon de Bakri a arrêté les saignements chez55 patientes sur 61 soit dans 89 % des cas.

Le volume médian des saignements était de 1600 mL[1200—2250]. Soixante-trois pour cent des patientes (n = 38)ont été transfusées et ont recu en moyenne 2 culots de glo-bules rouges.

Parmi les échecs, deux cas (3,2 %) sont survenus aprèscésarienne et 4 cas après voie basse (7 %). Les techniquesutilisées pour arrêter l’hémorragie étaient une embolisation(1,6 %), 4 ligatures vasculaires (6,5 %) et une hystérectomied’hémostase (1,6 %),

Au total, le ballon de Bakri posé en première intentiona stoppé l’hémorragie dans 93 % des cas après accouche-ment par voie basse et dans 80 % des cas après césarienne.Environ un tiers des femmes ayant eu une hémorragie de ladélivrance présentaient une pathologie de la grossesse ouun accouchement dystocique.

Fertilité et ballon Bakri

Quarante-cinq patientes ont été interrogées sur leur désirde grossesse, 38 ont pu être jointes et parmi elles 9 avaientexprimé un désir de grossesse. Sept patientes n’ont pas puêtre jointes. Les 16 autres patientes avaient eu un ballon deBakri récemment (< 6 mois) ou étaient sous contraception dupost-partum.


174 S. Alouini et al.

Tableau 2 Résultats du ballon de Bakri dans les hémorragies de la délivrance.Results of tamponade balloon Bakri in post-partum haemorrhage.

Médiane Intervalle de confiance à 95 %

Remplissage du ballon (mL) 350 [205—450]Durée moyenne de maintien du ballon de Bakri (heures) 7 [5—9]Saignements moyens (mL) 1600 [1200—2250]Transfusion (CG) 2 2Arrêt de l’hémorragie (n) n = 55 (89 %)

CG : culots globulaires.

Parmi les 9 patientes qui souhaitaient une grossesse,toutes ont eu une grossesse suite à la pose du ballon de Bakri,après un délai moyen de 23 mois (DS : 8). Sept patientes ontpoursuivi leur grossesse, une patiente a fait une GEU et unepatiente a interrompu sa grossesse volontairement.

Trois patientes ont accouché dont deux ont présenté unehémorragie modérée du post-partum (650 et 900 cc de sai-gnements). Concernant les 4 autres patientes, la grossessese poursuit et n’ont pas encore accouché.

Discussion

Dans notre étude de 61 patientes, le ballon de Bakri a stoppél’hémorragie dans la majorité des cas que ce soit par voiebasse ou après césarienne. Le ballon de Bakri était effi-cace dans les atonies utérines, le placenta praevia, aprèsrétention placentaire ou plaie cervico-vaginale réparée chi-rurgicalement. Dans la littérature, le taux de succès duballon de Bakri varie de 67 à 90 %[14—16,18]. Cependant, lenombre de patientes incluses dans ces études reste limitéet varie entre 20 et 50 patientes.

Les pourcentages d’échec du tamponnement par BB sontplus élevés quand ils sont insérés lors d’une césariennequ’après un accouchement par voie basse. L’expulsion du BBet la poursuite du saignement sont responsables de l’échecdu tamponnement par BB. L’expulsion du ballon de Bakripeut être réduite en placant sur le col utérin une pince encœur de chaque côté de l’orifice cervical prenant les 2 lèvresdu col [19].

L’apprentissage et l’entraînement à la pose du ballonde Bakri sur modèle améliorent les compétences des soi-gnants [20]. Son utilisation en première ligne après échecdu traitement médical et vérification de l’intégrité de lafilière génitale nous semble recommandée avant le recoursà des techniques plus invasives comme l’embolisation ou lesligatures vasculaires.

La durée moyenne de tamponnement qui a permis l’arrêtdéfinitif des saignements était relativement courte dansnotre série, en moyenne sept heures. Pour Patacchiola et al.[21], le ballon était resté en place pendant 24 heures.Il s’agissait d’une pose prophylactique pour placenta basinséré. Dans notre série, il n’y avait que 3 cas de placentapraevia, pour lesquels le ballon de Bakri était placé en cura-tif et le taux de succès était de 100 %. Vrachnis et al. [22]rapportent également le succès de l’application du BB àpropos d’un cas de placenta praevia-increta.

Environ 60 % de nos patientes ont eu une transfusion san-guine ; en effet, les pertes moyennes à la fin de la procédures’élevaient à environ à 1900 mL. Un protocole mis en place

en salle de naissance prévoit d’appeler le sénior de garded’obstétrique et l’anesthésiste dès que les partes sanguinessont estimées à plus de 400 cc. Cette estimation se fait grâceà une poche de recueil graduée placée sous les fesses de lapatiente. Olsen et al. [17] retrouvent également un tauxde transfusions conséquent avec un nombre de concentrésglobulaires transfusés (4 culots en moyenne) plus élevé quedans notre série. Kavak et al. [23] ont comparé 2 groupessutures hémostatiques et ballon de Bakri et trouvent moinsde saignements avec le BB et une durée opératoire infé-rieure. Pour Boyle et al. [24], l’utilisation du BB n’augmentepas le taux de transfusion en cas de césarienne avec placentapraevia.

Les échecs du ballon de Bakri étaient rares. Dans la majo-rité des cas, un traitement conservateur a pu être réalisésoit par embolisation soit chirurgicalement. Dans un cas, leballon de Bakri a arrêté partiellement l’hémorragie pourpermettre de transporter la patiente vers le service deradiologie interventionnelle. L’embolisation des artères uté-rines avait permis d’arrêter complètement les saignements.La mise en place d’un ballon de Bakri peut être une solu-tion d’attente pour une embolisation lorsque l’hémorragieest significativement réduite mais pas totalement.

Une grossesse a été possible après tamponnement par BBchez toutes les patientes qui souhaitaient une nouvelle gros-sesse. Les conséquences de la compression endo-utérine parballon de Bakri associée à l’hémorragie sévère n’ont pas étéétudiées. Il semble, même s’il ne s’agit que d’une série avecun nombre limité de patientes, que la pose du ballon de Bakrin’altère pas la fertilité ultérieure de ces patientes. D’autresétudes sont nécessaires pour confirmer cette tendance.

Un tiers de nos patientes avaient une grossesse patho-logique et/ou un accouchement dystocique. Ces situationsdoivent rendre plus vigilant quant à la survenue d’unehémorragie. Pour Bateman et al. [4], les troubles hyper-tensifs de la grossesse et l’accouchement par césariennesont également des facteurs de risque d’hémorragie du post-partum.

Kramer et al. [7] incriminent des pathologies de lagrossesse similaires à ceux de notre étude ainsi que lesaccouchements par méthode instrumentale ou césariennecomme étant des facteurs de risque d’hémorragie de ladélivrance.

Limites de l’étude

Les patientes n’ont pas été comparées à un groupe témoinqui n’aurait pas eu la pose de Bakri. Cependant, en raisondu caractère peu invasif de la pose du ballon de Bakri et des


Tamponnement utérin par ballon de Bakri dans les hémorragies du post-partum 175

résultats encourageants de la littérature, il a été proposéen première intention aux patientes qui présentaient uneindication.

Le nombre de patientes est limité mais les hémorragiesrésistantes au traitement médical et à la révision utérine etla réparation des lésions de la filière génitales sont rares.Ceci étant, notre étude inclut un nombre important depatientes au regard de la littérature médicale.

Conclusion

La pose intra-utérine d’un ballon de Bakri en casd’hémorragie de la délivrance après échec des traitementsmédicaux est efficace dans la majorité des cas que ce soitaprès un accouchement par voie basse ou par césarienne. Lapersistance de l’hémorragie après la pose du BB doit faireenvisager une embolisation ou le recours à des gestes chirur-gicaux d’hémostase. De nouvelles grossesses sont possiblesaprès tamponnement utérin par ballon de Bakri.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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du post-partum hémorragie du post-partum: …recommandations pour la pratique clinique ......

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