dx de electrofisiologia cardiovascular

7/29/2019 Dx de Electrofisiologia Cardiovascular

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Manual de mtodosdiagnsticos enelectrofisiologa cardiovascular

SOCIEDADCOLOMBIANADE CARDIOLOGA YCIRUGA CARDIOVASCULAR

Oficina de Publicaciones

EditoresMauricio F. Cabrales Neira, MD.Diego I. Vanegas Cadavid, MD.


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Soc ied ad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Ca rdiovascular

Junta Directiva 2003-2005

Presidente: DANIEL CHARRIA GARCAPrimer Vicepresidente: PABLO GUERRA LENSegundo Vicepresidente: FERNANDO MANZUR JATTINSecretaria: ALEXIS LLAMAS JIMNEZTesorera: NOHORA I.RODRGUEZ GUERREROFiscal: NSTOR SANDOVAL REYESAntioquia: SAMUEL JARAMILLO ESTRADAAtlntico: NAZARIO HANI ABUGATTASBolvar: CARLOS OLIVER ESPINOSACentral: GINA CUENCA MANTILLAEje Cafetero: JORGE CARRIZOSA UMAAMagdalena Grande: ARNOLDO SUREZ CUELLOMorrosquillo: JESUS DE LEN LUGOSantanderes: CARLOS CHACN VILLAMIZARSuroccidente: ALBERTO NEGRETE SALCEDO

Ciruga Cardiovascular: SERGIO FRANCO SIERRA

Comit de Electrofisiologa y Arritmias 2003-2005

Presidente: MAURICIO F. CABRALES NEIRASecretario: DIEGO I. VANEGAS CADAVIDSubsecretario: CARLOS A. RESTREPO JARAMILLO

SOCIEDADCOLOMBIANADE CARDIOLOGA YCIRUGA CARDIOVASCULAR

Oficina de Publicaciones

Manual de mtodos diagnsticos

en electrofisiologa cardiovascular


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M A URIC IO F. CA BRA LES NEIRA , M D.Especialista en Cardiologa y Electrofisiologa.

Jefe Servicio de Electrofisiologa,Fundacin Cardioinfantil - Instituto de Cardiologa,Bogot, DC., Colombia.

DIEG O I. VA NEG A S C A DA VID, M D.

Especialista en Cardiologa y Electrofisiologa.Jefe Grupo de Electrofisiologa,Hospital Militar Central.

Hospital Santa Sofa de Caldas,Bogot, DC.; Manizales, Colombia.

Editores




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WILLIAM J. BENTEZ PINTO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Cardilogo - Electrofisilogo,Clnica General del Norte,Barranquilla, Colombia.

JUAN J. BERMDEZ ECHEVERRY, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Jefe Servicio de Estimulacin Cardaca yElectrofisiologa Clnica,Instituto del Corazn, Fundacin Cardiovascularde ColombiaProfesor Auxiliar,

Departamento de Medicina Interna,Universidad Industrial de Santander - UIS,Floridablanca, Santander, Colombia.

ANA L. CARVAJAL PAZ, MD., PhD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Cardiloga - Electrofisiloga,Instituto del Corazn.Sociedad Cardiovascular de Santander.Instituto del Seguro Social,Bucaramanga, Colombia.

MAURICIO DUQUE RAMREZ, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Jefe Departamento de Cardiologa,Clnica Medelln.Director Programa de Electrofisiologa yCardiologa,Profesor Facultad de Medicina,CES,Medelln, Colombia.

EFRAIN GIL RONCANCIO, MD.Especialista en Medicina y Cardiologa.

Fellow de Electrofisiologa,Clnica Medelln - CES,Medelln, Colombia.

JOS F. LPEZ CASTRILLN, MD.Espec ialista en Ca rdiolog a y Elec trofisiolog a .Cardilogo - Electrofisilogo,Servicio de Cardiologa - Electrofisiologa,Clnica del Country,Bogot, DC., Colombia.

EDUARDO MEDINA DURANGO, MD.Espec ialista en Ca rdiolog a y Elec trofisiolog a .Cardilogo - Electrofisilogo,Director Servicio de Sistema Nervioso Autnomo,Clnica Medelln.Profesor Facultad de Medicina,CES,Medelln, Colombia.

ENRIQUE MELGAREJO ROJAS, MD.Espec ialista en Ca rdiolog a y Elec trofisiolog a .Jefe Educacin Mdica,Clnica de Marly.Profesor Titular,Universidad Militar Nueva Granada,

Bogot, DC., Colombia.

JUAN DE J. MONTENEGRO ALDANA, MD.Espec ialista en Ca rdiolog a y Elec trofisiolog a .Cardilogo - Electrofisilogo,Hospital Militar Central,Bogot, DC., Colombia.

Autores




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GUILLERMO MO RA PABN, M D.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.Profesor Asociado,Facultad de Medicina, Departamento de Medicina,Universidad Nacional de Colombia,Bogot, DC., Colombia.

ALBERTO NEGRETE SALCEDO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Jefe Servicio de Electrofisiologa,Centro Mdico Imbanaco,Cali, Colombia.

ALEJANDRO ORJUELA GUERRERO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.Electrofisilogo,Hospital Militar Central,Clnica de los Andes,Bogot, DC.; Tunja, Colombia.

LUIS F. PAVA MOLANO, MD., PhD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.Jefe Unidad de Electrofisiologa Cardaca,Fundacin Clnica Valle del Lili,Cali, Colombia.

CLMACO DE J. PREZ MOLINA, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.Electrofisilogo,Hospital Militar Central,Bogot, DC., Colombia.

CECILIA PREZ MEJA, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Electrofisiloga,

Clnica La Asuncin,Clnica AMI,Barranquilla; Cartagena, Colombia.

CARLOS A. RESTREPO JARAMILLO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Jefe Servicio de Arritmias,Clnica Cardiovascular Santa Mara,Medelln, Colombia.

FERNANDO ROSAS ANDRADE, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Cardilogo - Electrofisilogo,Clnica Abood Shaio,Bogot, DC., Colombia.

WILLIAM URIBE ARANGO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Director Servicio de Electrofisiologa,Clnica Medelln,Medelln, Colombia.

DIEGO I. VANEGAS CADAVID, MD.

Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.Jefe Grupo de Electrofisiologa,Hospital Militar Central,Hospital Santa Sofa de Caldas,Bogot, DC.; Manizales, Colombia.

CLAUDIA X. VARGAS RUGELES, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Cardiloga - Electrofisiloga Pediatra,Fundacin Cardioinfantil - Instituto de Cardiologa,Bogot, DC., Colombia.

VCTOR M. VELASCO CAICEDO, MD.Espe c ialista en Ca rdiologa y Elec trofisiologa.

Jefe Departamento de Electrofisiologa y Marcapasos,Clnica Abood Shaio,Bogot, DC., Colombia.

JORGE E. MARN VELSQUEZ, MD.Especialista en Medicina Interna y

Cardiologa.

Residente de Electrofisiologa,Clnica Medelln,CES, Instituto de Ciencias de la Salud,Medelln, Colombia.


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Prefacio



El estudio de las arritmias cardacas ha pasado en los ltimos cien aos de la tomadel pulso perifrico como nica herramienta diagnstica, a la sofisticacin de lasmquinas, computadoras o dispositivos que permiten rastrearlas y detectarlas. Elrefinamiento del electrocardiograma condujo a la monitora electrocardiogrficaambulatoria (Holter) de 24 horas y ms recientemente al registro prolongado y

selectivo activado por el paciente; la monitora externa con electrodos en la super-ficie corporal se ampli a la monitora generada por dispositivos implantables.

La evolucin de la monitora electrocardiogrfica ambulatoria es producto de lanecesidad de un diagnstico con frecuencia esquivo por la naturaleza errtica eimpredecible de las arritmias cardacas. No es raro por ejemplo, que los pacientescon arritmias cardacas manifiesten palpitaciones y consulten a los servicios de ur-

gencias, as como tampoco es inusual la ausencia de anormalidades electrocardio-

grficas a pesar de que en los minutos precedentes hayan estado altamente sinto-mticos. Sin embargo, con el surgimiento de los diversos mtodos de monitora y elrefinamiento de los estudios electrofisiolgicos invasivos, puede decirse que en laactualidad son muy pocas las arritmias sin diagnstico o tratamiento.

Las arritmias cardacas pueden manifestarse con sntomas diferentes a los de laspalpitaciones, tales como sncope, mareo, disnea o angina; su estudio mediantemtodos de registro ambulatorio permite definir el tipo de arritmia asociada aestos sntomas y al mismo tiempo documentar su frecuencia y gravedad implcita.

Por otra parte, las arritmias cardacas pueden cursar sin sntomas. A travs de lamonitora electrocardiogrfica ambulatoria de diversos tipos ahora es posible de-tectar algunas arritmias como la fibrilacin auricular que cursan asintomticas. Larecurrencia de episodios asintomticos de esta arritmia se ha asociado con acciden-tes cerebro-vasculares catastrficos y falla cardaca reversible. Por lo anterior, es

posible decir que los mtodos diagnsticos tambin dan informacin pronstica ypermiten prevenir a travs de tratamientos oportunos.

Los mtodos de registro ambulatorio se han sofisticado al punto de permitirestudiar fenmenos aperidicos o no lineales como la frecuencia cardaca y sus


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fluctuaciones. Este estudio ha conducido al descubrimiento de valores matemti-cos que permiten predecir la prdida del dinamismo funcional que debe existir en

todo sistema con fines adaptativos. Las variaciones normales de la frecuencia car-daca indican vitalidad y capacidad de adaptacin; de otra parte, su prdida indicadeclinacin de esta funcin, prdida de vitalidad y agotamiento de un sistema. El

pronstico que nace de estos estudios matemticos se relaciona con la prediccinde arritmias causantes de muerte sbita.

La monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter) es ahora unaherramienta muy popular para estudiar pacientes con arritmias. Sin embargo, es

prudente recordar que el mtodo tiene indicaciones definidas y su aplicacinindiscriminada lo puede llevar al desprestigio. As mismo, para su lectura, se debeutilizar una metodologa sistemtica no basada exclusivamente en el anlisis auto-mtico computarizado de los trazos electrocardiogrficos sino en la interpretacin

juiciosa discriminativa del cardilogo que lo analiza.La monitora es ahora ms apropiada e inteligente y se extiende a la monitora

de marcapasos y otros dispositivos. Las seales provenientes del endocardio, am-pliadas y registradas en los marcapasos, han permitido avanzar en la definicin dediagnsticos especficos como la discriminacin de taquicardias ventriculares de las

supraventriculares y as determinar terapias automticas dirigidas a su abolicinmediante choque o sobre-estimulacin.

Este libro desarrollado por el Captulo de Electrofisiologa de la Sociedad Colom-biana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, permite conocer los principios y ellenguaje bsicos de la monitora electrocardiogrfica ambulatoria al dar las bases

para su entendimiento; define las diferentes formas de monitora, sus aplicacionesclnicas e indicaciones y la informacin complementaria derivada del anlisis mate-

mtico; aclara la forma apropiada de lectura e interpretacin y adems introduceal clnico en las nuevas formas de monitora derivadas de los dispositivos.

Esperamos que esta obra llene el vaco que existe en Colombia acerca de untema de aplicacin diaria en la clnica cardiolgica actual y futura.

Los editores


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Prlogo

El avance de la electrofisiologa y las arritmias como especialidad mdica, ha sidovertiginoso, y los mtodos de diagnstico no slo han aumentado, sino que suadecuada indicacin e interpretacin es requisito para la buena prctica clnica.

Para el cardilogo general y para los especialistas en medicina interna, as comopara los mdicos generales, este acopio de conocimientos reunidos en una solapublicacin ser de inmenso valor para su experiencia clnica.

La dedicacin tanto en la convocatoria como en la programacin y realizacindel Consenso Nacional, al igual que en la segunda fase de editorializacin y publi-cacin, merecen nuestro agradecimiento al Dr. Mauricio Cabrales como Presidentedel Captulo de Electrofisiologa y Arritmias, y al Dr. Diego Vanegas, Secretario delmismo Captulo, quienes con dedicacin, esfuerzo y enorme tiempo invertido nos

entregan esta obra editorial.Conocer la variedad de mtodos no invasivos, indicaciones e interpretacin de

resultados de los exmenes usados para la evaluacin de los pacientes con trastor-nos de la conduccin y arritmias, permite acercar ese conocimiento al mdico ge-neral.

Nuestra gratitud se extiende, adems, a G. Barco S.A. por su apoyo en la realiza-cin del proyecto editorial, con el deseo de que el esfuerzo de editores, autores,

personal de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular ascomo de nuestro auspiciante, se evidencie en la receptividad y utilidad de esta

publicacin.

Daniel J. Charria Garca, MD.PresidenteSociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular


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Monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter)Histo ria , ind ica c iones y e lab orac in de un informe ........................................................ 1Enrique Melgarejo Rojas, MD.

Monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter)Aspec to s t c nicos y p rog resos........................................................................................... 9Vctor M. Velasco Caicedo, MD.

Glosario de trminos utilizados en la monitora electrocardiogrficaambulatoria de 24 horas (Holter). Parte I ............................................................ 21

Alejandro Orjuela Guerrero, MD.; Diego I. Vanegas Cadavid, MD.

Glosario de trminos utilizados en la monitora electrocardiogrfica

ambulatoria de 24 horas (Holter). Parte II ........................................................... 35Juan de J. Montenegro Aldana, MD.

Valoracin de la funcin de marcapasos por monitoraelec troc ardiog rfica amb ulato ria de 24 ho ras (Holter) ....................................49

Alberto Negrete Salcedo, MD.; Efran Gil Roncancio, MD.

Indicaciones de monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas(Holter) p ara la va lorac in de snto ma s ca rdiova sc ulares ..............................67

Ana L. Carvajal Paz, MD., PhD.

Monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter) en arritmiassup rave ntric ula res....................................................................................................... 71Luis F. Pava Molano, MD.

Monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter) en arritmiasvent ricula res.................................................................................................................79Mauricio Duque Ramrez, MD., PhD.

Monitora am bulatoria de 24 horas (Holter) en la po blac in p ed itric a ..... 89Claudia X. Vargas Rugeles, MD.

Contenido


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Definicin

La monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 ho-ras (Holter), es el registro grfico de la actividad elctrica del

corazn, obtenido de manera ambulatoria y dinmica, com-plementado con el anlisis sistematizado cuantitativo de lasarritmias, de la variabilidad de la frecuencia cardaca, loscambios dinmicos del segmento ST y el anlisis del interva-lo QTc.

Es una herramienta diagnstica de utilidad enorme, no so-lamente para el electrofisilogo sino para el cardilogo, elinternista e incluso para el mdico general, siempre y cuandose comprendan sus alcances, justificaciones y limitaciones.

Nomenclatura

Hasta ahora no ha habido acuerdo acerca de cmo de-nominar este examen.

Se han propuesto varios trminos:

Electrocardiograma dinmico Holter.

Monitora electrocardiogrfica ambulatoria.

Monitoreo ambulatorio Holter.

Test de Holter.

Holter cardaco.

En esta revisin se emplear el trmino de monitora elec-trocardiogrfica ambulatoria continua de 24 horas (ECGA).

Tec nologa dinm ica mente evo lutiva

El ECGA ha ostentado un acelerado y sostenido procesoevolutivo tecnolgico, habindosele adicionado otras fun-ciones complementarias y suplementarias para las que ini-cialmente fue diseado.

Enrique Melgarejo Rojas, MD.

Monitora electrocardiogrficaambulatoria de 24 horas (Holter)Historia , ind ic ac iones y elab orac in

de un informe


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Monitora electrocardiogrfica ambulatoria . . .

Herramienta diagnstica sub-utilizada

El ECGA es una herramienta y un mtododiagnstico fcil de tomar pues slo se requiereun mnimo entrenamiento para instalarlo; noobstante, la prueba no es fcil de interpretar:requiere conocimiento de la electrofisiologa car-daca, de electrocardiografa, de los diferentestipos de arritmias y sus diferentes mecanismos,conocimientos bsicos de la funcin autonmi-ca cardaca, experiencia en diagnstico electro-cardiogrfico de corrientes de lesin porisquemia, y una condicin absolutamente indis-pensable: paciencia.

Sin embargo, los fabricantes -con el fin de

comercializarlo- han intentado mediante diferen-tes maneras desarrollar programas de auto-re-porte. Afortunadamente, no han logrado des-plazar al cardilogo y el informe por este mto-do ciberntico jams ser deductivo. Es y serslo cuantitativo.

Otro tpico -que no sucede con otro tipo demtodos diagnsticos- es que no hay una uni-formidad de equipos. Unos traen, por ejemplo,variabilidad RR tanto en dominio de tiempo yde frecuencia, o uno de los dos, anlisis de va-riabilidad del intervalo QT, hasta criterios elec-

trocardiogrficos para apnea del sueo oextrapolacin para la reconstruccin del electro-cardiograma en 12 derivaciones

Pero tambin se debe tener en cuenta el fe-nmeno de pseudo-arritmias del ECGA. Estoes, la simulacin de arritmias producto de arte-factos. Lo anterior requiere atencin y cierta ex-periencia para discriminar el artefacto o ruidode la verdadera arritmia.

Historia de la p rueba de Holter

La nec esidad o inquietud d e a clararun sntom a

Norman J. Holter, D.Sc de Helena (Montana)(Figura 1) y Joseph A. Gengerelli, PhD. UCLA,fueron los padres de la biotelemetra, cuandoiniciaron sus trabajos en 1930. Posteriormente,

en 1947 lograron la transmisin de un electro-encefalograma humano por medio de radio-

transmisin.Luego, un buen da Norman J. Holter le co-

ment a un cercano amigo cardilogo que aveces senta unas molestias o discomfort enel pecho. Su amigo cardilogo le manifest quepodra ser una arritmia o un sntoma extra-car-daco. Que lo ideal para aclarar el diagnsticosera tomar un electrocardiograma en el momen-to del sntoma. Holter se fue preocupado pen-sando lo difcil que sera acudir al mdico justoen el momento del sntoma, y que ste persis-tiese hasta el momento de la toma del electro-

cardiograma. Pens tambin que los cardilo-gos estaban muy atrasados.

De esta manera surgi la idea de aplicar sustrabajos y lograr inicialmente tomar un electro-cardiograma a distancia. Efectivamente, en1948 transmiti la primera seal telemtrica delelectrocardiograma con un equipo que pesaba40 Kg y que el paciente portaba en la espalda(Figura 2).

Ms tarde madur la idea de registrar el elec-trocardiograma, esperando el sntoma. Despus,con el advenimiento del transistor, logr reducir

y casi minimizar el tamao del equipo. En eseentonces, Holter recurri a la ayuda de Del MarAvionics, empresa del Sr. Del Mar dedicada aldesarrollo tecnolgico de la avinica, que esta-ba colaborando, entre otros proyectos, para laNASA y estaba situada en las cercanas del Aero-puerto de los ngeles.

Figura 1. Norman J. Holter,el inventor.


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Manual de mtodos diagnsticos en electrofisiologa cardiovascular

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para transportarlo. Desde ese entonces se gene-raliz su uso; incluso ya muchos cardilogos

cuentan con ste en su consultorio.

Indicaciones

Como se mencion anteriormente, la idea quetuvo Holter fue esclarecer un sntoma a travsde telemetra (fue adems un visionario del gra-bador de eventos, actualmente disponible inclu-so como un dispositivo implantable). Pero a par-tir de esa indicacin, su desarrollo ha permitidoimplementarlo en los siguientes casos:

Correlac in de sntomas co n

alteraciones elctricas

Como se sabe, no todos los sntomas precor-diales son del corazn y no siempre el coraznda sntomas precordiales. Es as como, por ejem-plo, el paciente manifiesta las fasciculacionesintercostales o los borgborismos, como palpi-taciones al igual que las crisis de pnico.

El Holter es muy til para establecer la corre-lacin de todos los sntomas cardacos con alte-raciones elctricas especficas: disnea paroxsti-ca nocturna, palpitaciones, presncope y algu-nas veces sncope.

Sigui trabajando en el desarrollo de su pro-yecto y fue as como en 1960 implement elsistema AVSEP (presentacin audiovisual elec-trocardiogrfica), que consista en sobreponer to-dos los complejos QRS para que con la simplemirada se viera y se oyera lo normal con lo anor-mal y darse una idea de qu tan frecuente eran

las extrasstoles (Figura 3).Sigui su proceso y en 1962 implement la

variabilidad RR y en 1970 incorpor un progra-ma para el anlisis sistematizado del segmentoST. Paradjicamente, slo hasta 1980 fue reco-mendada la prueba de Holter (ECGA) por el NIH(Instituto Nacional de Salud) en Estados Unidos.

Historia de la prueba de Holteren Colombia

Pionero en Colom bia

El primer Holter fue trado al pas por el Car-dilogo Eduardo Mayorga Sierra en 1981 juntocon el ingeniero Gabriel Afanador, y funcionen Bogot. Al poco tiempo fue presentado en elcongreso de medicina interna que se realiz enCali y fue necesario el alquiler de una avioneta

Telemetra electrocardiogrfica 1942, 40 kilos.

Figura 2. Primeros equipos para transmisin telemtricade un electrocardiograma.

Figura 3. Sistema AVSEP. Ver descripcin en el texto.


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An lisis cuali-c uantitativo de las arritmias

El software del ECGA (Holter) permite hoyen da ayudar a diferenciar las arritmias supra-ventriculares (en general), el fenmeno deaberrancia y las ectopias ventriculares, y cuanti-ficarlas en el tiempo, al igual que los fenmenosrepetitivos (bi- tri- cuadrigeminismo) y los fen-menos sostenidos (taquicardias), e inclusocorrelacionarlos con el ritmo circadiano.

Mec anismos arritmognicos

Mediante el Holter, y documentando espec-ficamente el inicio y la terminacin de la taquia-rritmia, se podr, en forma deductiva y con unalto grado de confiabilidad, establecer el meca-nismo electrofisiolgico de la arritmia (re-entra-da, automatismo anmalo, post-potenciales omixtos).

Estudio de los sndromes de pre-exc itacin

Muchos de estos sndromes pueden ser inter-mitentes o incluso asintomticos, o las taquia-rritmias pueden ser desencadenadas por activi-dad fsica competitiva o influjo adrenrgico exa-gerado. El ECGA se convierte en una herramien-ta para estudiar el comportamiento de este fe-

nmeno; sin embargo, hay que tener en cuentaque en ocasiones los complejos QRS anchos pue-den confundirse con preexcitacin.

Seguimiento y control farma colg ico

Una vez detectada una arritmia y cuando sehaya decidido un manejo antiarrtmico especfi-co, el ECGA permite -comparativamente-objetivizar la respuesta; es decir, si el eventoectpico disminuy en un porcentaje significati-vo especialmente en arritmias ms severas. Ayu-da adems a evaluar la prolongacin del QTc sise han usado frmacos que tienen este efecto.

Sospec ha de enfermedad del nodo

Especficamente haciendo la correlacin consntomas y objetivizando la longitud de ciclo delas pausas o documentando fcilmente el fen-meno taquicardia-bradicardia.

Bloqueos sinoatriales y auriculoventriculares

Recurdese que el bloqueo sino-atrial de I gra-do es silente en el electrocardiograma de super-ficie y obviamente en el Holter. Los dems tiposde bloqueos se diagnostican con facilidad.

Isque mia silente

Es esta una indicacin plausible y eficaz paraaclarar este sndrome. Permite adems analizare incluso cuantificar la carga isqumica (tiempode duracin del infradesnivel correlacionado conla frecuencia cardaca).

Anlisis QTc

El ECGA (Holter) permite, de una maneraconfiable, analizar este intervalo y orientar el diag-nstico de algunos tipos de canalopatas comocausantes de este sndrome y sus hasta ahora sietevariantes. Cabe recordar que algunos disbalancesinicos (hipokalemia, hipomagnesemia, hipocal-cemia) y un sinnmero de frmacos, incluso an-tiarrtmicos, tambin prolongan este intervalo.

Seguimiento de ma rc ap asos-cardiodesfibriladores

Se usa para esclarecer algunos sntomas no es-pecficos e incluso para confirmar sntomas ocasio-nados por el sndrome de marcapasos, disfuncin

de marcapasos y arritmias por marcapasos.Estratifica c in de riesgo para m uertesbita

Existe suficiente validez del ECGA para laevaluacin de este riesgo en enfermos post-in-farto si la frecuencia de aparicin de la ectopiaventricular es mayor a10 por hora, si hay pre-sencia de tripletas ventriculares frecuentes y va-riabilidad de la frecuencia cardaca disminuida,especialmente si se asocian a mala funcin ven-tricular.

Igualmente, la presencia de arritmias ventri-culares sostenidas y/o polimrficas o multifocalesson indicadores de mayor riesgo en enfermoscon cardiomiopata dilatada (isqumica y no is-qumica) y en enfermedad de Chagas, mximesi est asociada a niveles de variabilidad RR(SDNN) menor de 60.


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Taquicardias: clasificarlas tambin en sinusal,sinusal inapropiada, supraventriculares, fluttero

fibrilacin auricular, y si coexiste el fenmeno deaberrancia o ventriculares. Es crucial documentaro editar el inicio y el final de la taquiarritmia, yaque sta es una manera de poder determinar elmecanismo arritmognico (especialmente diferen-ciar re-entrada de automatismo anmalo si seobserva fenmeno de calentamiento o incremen-to progresivo de la frecuencia cardaca, lo cualestar a favor de automatismo anmalo). Si porel contrario, la taquiarritmia es desencadenada poruna ectopia y altera o prolonga la conduccin A-V previa a la taquicardia, indicar re-entrada.

4. Describir las bradiarritmias y trastornos deconduccin: especialmente cuantificar y medirla longitud de las pausas o los bloqueos y sucorrelacin con sntomas; si existen latidos deescape y el momento de su aparicin (vigilia-sueo por ejemplo, lo cual es muy importanteya que en esta ltima fase, si las longitudes deciclo no son mayores a 3000 mseg, no son sig-nificativas dependiendo obviamente de la edaddel enfermo y las condiciones del estado de irri-gacin vascular cerebral).

Bloqueos de rama: permite analizar si sonintermitentes o constantes. El ECGA no permite

diagnosticar hemibloqueos. Bloqueos sinoauriculares y arresto sinusal.

Bloqueos A-V de primer grado,Wenckebach, Mobitz II de complejo ancho o an-gosto, avanzado y bloqueo A-V completo: elECGA es til tanto para los bloqueos establecidoscomo para los intermitentes o sospecha de estosltimos. Permite tambin analizar su progresinde grado durante actividades vagales (sueo).

Conduccin oculta: este es un fenmenode diagnstico eminentemente deductivo. Lamen-tablemente, con el anlisis de auto reporte noest codificado y su frecuencia o incidencia noha desaparecido. Simplemente no se busca. Lanica manera de determinar este fenmeno elec-trofisiolgico es buscndolo en el full disclousuresiempre que se vean pausas inexplicables o blo-queos aislados intermitentes y recurrentes.

5. Trastornos del segmento S-T: Isquemia si-lente, isquemia manifiesta.- Como ya se men-

cion, complementar este hallazgo con la cargaisqumica (infradesnivel del ST correlacionadocon la frecuencia cardaca y tiempo de duracin).Describir -en lo posible y si hay datos en el dia-rio- el tipo de actividad desencadenante.

6. Anlisis del intervalo QTc. Ya mencionadoanteriormente.

Dispersin del QT.

7. Variabilidad de la frecuencia cardaca: va-riacin de la frecuencia cardaca a travs del da,indicador del influjo parasimptico al corazn.

Su disminucin est implicada como factor deriesgo de arritmias fatales.

8. Correlacin con sntomas: se ha enfatizadoque ste es quizs el punto ms importante delinforme y que necesariamente implica editar cadauno de los sntomas, buscndolos con un mar-gen de 5 a 10 minutos con relacin a loconsignado en el diario.

Adems, se sabe que el pronstico de lasarritmias ventriculares, y por consiguiente la de-cisin sobre su manejo, estn estrechamenterelacionados con el hecho de que sta sea sinto-

mtica o asintomtica.

Conclusiones yrecomendaciones

Siempre deber hacerse un resumen de loseventos significativos hallados y un comentarioprctico y orientado o correlacionado con elmotivo de la solicitud del examen, puesto que lapersona que solicit el Holter no siempre eselectrofisilogo y no siempre tiene clara toda laterminologa o los conceptos especficos de estadisciplina.

Futuro tecnolgic o

El ECGA (Holter) contina su proceso evolutivoclnico y tecnolgico. Es as como ya van en cursolos siguientes parmetros electrofisiolgicos, loscuales sern expuestos en otros captulos:


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Fenmeno de turbulencia de la frecuencia.

Dispersin de P. Variabilidad de la pendiente del ST.

Dispersin del intervalo QT.

Criterios electrocardiogrficos para apneadel sueo.

Electrocardiograma de seal promediada in-corporada al Holter.

Vectocardiograma.

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Tipos de monitoreo

A travs del tiempo, ya no se hace el registro enengorrosas cintas magnetofnicas (Figura 4) sinoen tarjetas digitales. Se emplea tambin la telemetratranstelefnica y la grabacin de eventos enmicrochip transdrmicos hasta durante perodosde seis meses (diseados especialmente para en-fermos con sncope recurrente infrecuente).

En la medida en que la bio-electrnica prosi-ga su desarrollo, el ECGA ser una herramientadiagnstica cada vez de mayor utilidad yaplicabilidad, y ayudar a mejorar el enfoque y

la orientacin del manejo ms adecuado de losenfermos cuyos corazones puedan estar en ries-

go de muerte sbita, o que simplemente sufrande interferencia para su calidad de vida debido aalteraciones elctricas de este maravilloso rga-no que nos acompaa desde antes de nacer, escmplice de muchas de nuestras cuitas y senti-mientos, y es el ltimo en fallarnos.

Lec turas rec omendad as

1. Adachi K, Ohnishi Y, Shima T, et al. Determinant of microvolt-level T-wave alternans in patients with dilated cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 1999; 34: 374-380.

2. Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, et al. QT interval variables from24-hour electrocardiography and the two-year risk of sudden

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Monitora elec troc ard iog r fic a amb ula toriade 24 horas (Holter)Aspectos tcnicos y progresos

Introduccin

La monitora electrocardiogrfica ambulatoria (ECGA), esuna prueba no invasiva ampliamente utilizada para evaluaranormalidades electrocardiogrficas en pacientes con snto-

mas cardiovasculares y/o diversas enfermedades cardacas.La utilidad clnica de la ECGA radica en la capacidad deexaminar durante un perodo de tiempo prolongado la acti-vidad elctrica cardaca y su interrelacin con diversos facto-res que incluyen cambios fsicos y sicolgicos durante ladeambulacin, el ejercicio, el sueo y en perodos de angus-tia o depresin. En contraste con el electrocardiograma con-vencional que tiene 12 derivaciones y un registro de eventoscorto -menos de 30 segundos- la ECGA tiene menos cana-les, dos o tres derivaciones electrocardiogrficas, pero regis-tra los fenmenos elctricos dinmicos durante ms tiempo,24 a 48 horas (1, 2).

En la dcada de 1960, cuando empez la ECGA, los re-gistros eran de un solo canal y el foco de atencin fue elanlisis de las arritmias cardacas. Despus, en la dcada de1970, se desarroll la electrocardiografa ambulatoria dedos canales y se iniciaron las observaciones sobre segmentoST e isquemia silenciosa.

En la dcada de 1980, apareci la ECGA de tres canales ysimultneamente ocurrieron avances en otras tecnologascomo microcomputadoras, software para el estudio dealgoritmos y almacenamiento digital, que permitieron elanlisis electrocardiogrfico de los cambios en los intervalos

RR para las determinaciones de la variabilidad de la frecuen-cia cardaca, mediciones de los complejos QRS, del interva-lo QT, alternancia de la onda T y la electrocardiografa deseal promediada de alta resolucin, parmetros importan-tes para el estudio y manejo de pacientes con alto riesgo demuerte sbita.

Vctor M. Velasco Caicedo, MD.


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paciente. Aunque parezca un aspecto trivial, lacorrecta colocacin de los electrodos es vital paraasegurar el xito en el procedimiento. La pieldebe limpiarse enrgicamente con alcohol paraeliminar la grasa y causar hiperemia cutnea, quefacilita el contacto de los electrodos y laconductividad elctrica (Figura 4). Al colocar el

electrodo la presin debe efectuarse en la perife-ria del rea adhesiva y no en el centro para queel gel se distribuya de manera uniforme debajodel electrodo. Los electrodos son usualmente sietey se colocan sobre la superficie torcica de acuer-do con las derivaciones que se quieran valorar

(Figura 5). Habitualmente, se utiliza una deriva-cin del plano frontal (II, III o aVF) para valorarcon mayor precisin la onda P y dos derivacio-nes del plano horizontal V1 (para valorar la mor-fologa de los complejos QRS, si con aspecto debloqueo de rama derecha V1 positivo o izquier-da, V1 negativo) y un V5 o V6 para observar la

transicin normal de polaridad negativa a positi-va en el plano horizontal.

Una vez colocados los electrodos se ajustanlos cables a cada uno de ellos de acuerdo conlos colores para cada derivacin. Estos cables seajustan en longitud y se juntan para reducir su

Figura 2. Se observa la parte poste-rior de la grabadora de ECGA (Holter)con la tarjeta compacta y una pilaalcalina AA.

Figura 3. Se observa unregistro de ECGA (Holter)en un paciente que sufrede enfermedad de Parkin-son. La frecuencia oscila-toria de los movimientosanormales se transmite ala piel y simula un flutter

atrial.


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Monitora electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas (Holter)

movimiento y el rea elctrica de posible inter-ferencia o ruido. Usualmente, la grabadora seporta en la cintura o se cuelga en el cuello delpaciente a manera de bolsa.

El paciente debe recibir instrucciones ampliasacerca de las actividades que puede realizar, lautilidad del examen que se le realiza, los cuidadosque debe tener con respecto al dispositivo (nomojarlo o exponerlo a cargas elctricas) y la for-

ma de activarlo cuando se tiene algn sntoma(en los dispositivos que lo tienen) o de lo contra-rio cmo anotarlo en el diario del paciente.

El diario del paciente es un folleto con losdatos del mismo, fecha y hora de colocacin,mdico que solicita el examen, medicamentos

que toma el paciente y diagnsticos cardiovas-culares previos, y en ste se anota la hora a laque ocurre el sntoma y el tipo de sntoma. Asmismo, se solicita al paciente que anote el tipode actividad que realiza y la hora, se presenten ono sntomas (Tabla 1).

Las siguientes son causas tcnicas de hallaz-gos o clasificaciones de arritmias falsas positivaso falsas negativas (5):

Algoritmos inadecuados para deteccin yclasificacin de arritmias.

Interferencias por ruidos o artefactos rela-cionados con los electrodos.

Registros de bajo voltaje.

Figura 4. a. La limpieza de la pieldebe hacerse con alcohol y deber sermeticulosa y enrgica con el fin degenerar hiperemia para mejorar latransmisin de la actividad elctricacutnea. b. Colocacin de electrodosde superficie.

Figura 5. Se aprecia la posicinde los electrodos en el trax ycmo los colores de cada cablepermiten obtener diferentes de-

rivaciones segn la posicin enla que se ubiquen.

a b


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Tabla 1

Malfuncionamiento por velocidad variablede la grabadora o almacenamiento inadecuado.

Variaciones fisiolgicas en forma y voltaje

de los complejos QRS. Interpretacin incorrecta por el tcnico du-

rante el anlisis.

Los mayores cambios en la electrocardiogra-fa ambulatoria en los ltimos aos se deben aldesarrollo tecnolgico de la informtica. El de-sarrollo de las computadoras personales (micro-procesadores Intel Pentium III o IV, sper VGAvdeo monitores de alta resolucin de 15 o mspulgadas e impresoras lser de alta calidad), hanfacilitado la expansin de la electrocardiografaambulatoria a muchos pases y localidades

menores.Sistem a a na ltico

La ECGA tiene tres fases: adquisicin, anlisise informe.

La adquisicin de la informacin se realizadesde la grabadora que descarga los datos reco-lectados en la tarjeta compacta. Antes de reali-zar esta transferencia el operador debe ingresara la computadora la informacin general del pa-ciente donde se incluye: hora de comienzo, fe-cha del registro, identificacin del paciente, g-

nero, altura, peso, mdico que realizar el anli-sis, mdico que orden el examen, nombre, di-reccin, fecha de nacimiento y medicacin quetoma el paciente. Se marca si el paciente es por-tador de marcapaso y si se quiere que el sistemarealice anlisis de electrocardiograma de sealpromediada. La informacin de la tarjeta se trans-

fiere luego al sistema del disco duro de la com-putadora por el sistema analtico que automti-camente efecta un anlisis global (Figura 6).

En una segunda fase el operador debe fijarciertos valores para el intervalo ST y para el an-cho del QRS en cada uno de los tres canales.Cada complejo QRS registrado se agrupa bajoun prototipo o patrn representado como com-plejo QRS normal, ventricular, supraventricularo artefacto. El operador verifica manualmentesi los complejos QRS as clasificados estn co-rrectamente definidos por el sistema o losreclasifica. Se imprimen las zonas de inters y latabulacin de frecuencia de extrasstoles, episo-dios de taquicardia no sostenida o sostenida,pausas significativas, anlisis del segmento ST ydel intervalo QT y variabilidad RR en los modosespectral y en dominio del tiempo. La parte msimportante del anlisis es la bsqueda de snto-mas informados por el paciente, la hora a laque ocurrieron dichos sntomas y qu registroelctrico ocurri a esa hora, desde 10 minutos

DIARIO DEL PACIENTE

Figura 6. Tar-jeta compacta

que transmitedatos a la com-putadora (fasede adquisicin)recolectadosen el registrode las 24 horasprecedentes.


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antes a 10 minutos despus del momento infor-mado por el paciente; se persigue cotejar snto-

mas y anormalidades elctricas, fin ltimo de laECGA. Siempre debe imprimirse en forma com-primida el revelado completo (full disclosure)para que el mdico pueda leer el trazo de 24horas en forma similar a la lectura de un electro-cardiograma de 12 derivaciones cuando obser-va el trazo completo.

La impresin del informe lleva un sumarioo pagina principal (Figura 7) donde se puede

constatar la fecha del registro y la informa-cin general que se ingres antes del procesa-miento de la tarjeta compacta (parte superiorde la figura 7). Posteriormente, el sumariomuestra la informacin relacionada con la fre-cuencia cardaca de las 24 horas de registro(recuadro A, figura 7), mnima, mxima y

Figura 7. Pgina resu-men del ECGA (Holter).Los recuadros desde ahasta f se explican en elcontexto.


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media, as como mnima y mxima frecuenciacardaca y la hora respectiva de esos valores

extremos. El total de latidos registrados y mi-nutos analizados se encuentran en esta infor-macin compendiada.

Los latidos ectpicos ventriculares totales,pares y carreras de taquicardia ventricular, la ca-rrera ms larga, la frecuencia mxima y mnimade la taquicardia ventricular, el nmero deectopias ventriculares por hora y aquellas ectopiasmalignas de R en T se informan en el recuadrocorrespondiente a ectpicos ventriculares (recua-dro B, figura 7).

La variabilidad de la frecuencia cardaca se

encuentra en el recuadro marcado como VFC(C, en la figura 7); en ste se muestran diferen-tes variables de las cuales las ms importantesson el SDNN y el pNN50. stas dos indican in-cremento o decremento del tono simptico ovagal. Los valores bajos del pNN50 estn a favorde incremento del tono simptico. El SDNNmenor de 75 indica prdida moderada de la va-riabilidad de la frecuencia cardaca y menor de50 severa alteracin y marcador de desarregloautonmico cardaco.

El recuadro correspondiente al anlisis del ST(ST segmento) (Figura 7 D), muestra las varia-ciones del segmento en cada canal indicando elmximo descenso o elevacin, la hora a la queocurri, su duracin y la frecuencia cardacamxima durante los cambios.

Las arritmias y ectopias supraventriculares secuantifican como total de latidos anormales ytotal de carreras, su frecuencia mxima y dura-cin, as como la presencia de flutterofibrilacin. El recuadro CSP (E, figura 7) corres-ponde a esta informacin.

El recuadro bradicardia contempla pausasmayores a 2,5 segundos y la ms larga. Tam-

bin se informan el intervalo QT mximo en suvalor absoluto y el QT corregido, as como lahora en la que ocurrieron (recuadro F).

El ECG disclosure muestra los ejemplos se-leccionados de las principales anomalas encon-tradas, el anlisis de la variabilidad RR en el do-

minio del tiempo y el anlisis espectral de las 24horas (parte media de la pgina figura 7).

Con los datos ms significativos de estas va-riables se redactan las conclusiones del estudio.Los comentarios pueden realizarse en el siguien-te orden:

1.Ritmo.

2. Intervalo PR.

3. Complejo QRS.

4. Intervalo QT y QTc.

5. Frecuencia cardaca (mxima, mnima y pro-medio). Hay incompetencia cronotrpica, esuna curva plana?, hay taquicardia permanente?

6. Trastornos de conduccin (pausas o bloqueos).

7. Arritmias ventriculares.

8. Arritmias supraventriculares.

9. Segmento ST.

10. Variabilidad RR.

11. Patrn circadiano.

12. Correlacin con sntomas.

Las pginas interiores del informe de la ECGA(Holter) muestran en ms detalle tres aspectosdiferentes del anlisis automtico:

1. Pgina de grficos de las 24 horas: se in-cluyen la curva de la frecuencia cardaca (ritmocircadiano), la variaciones del ST, la variabilidadde la frecuencia cardaca estimada por el SDNNy el dominio del tiempo, y los histogramas defrecuencia de contracciones ventriculares y su-praventriculares. Una tabla con los datos hora-rios de las 24 horas resume lo expresado en lasfiguras superiores (Figura 8).

2. Anlisis automtico del ST: muestra el tra-zo electrocardiogrfico en tres canales del mo-mento de mayor desviacin del ST y del QT.

Grafica la curva de frecuencia cardaca de ma-nera simultnea con las desviaciones del ST y lasvariaciones del QT en cada canal (Figura 9).

3. Variabilidad de la frecuencia cardaca: seexpresa en el anlisis espectral de la actividadtotal registrada, de la actividad diurna y de la


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nocturna por separado. El anlisis en el domi-nio del tiempo se expresa de la misma manera:diurno, nocturno y de las 24 horas. La estima-cin del SDNN se muestra en un histograma

junto con los histogramas de la rMSSD y elpNN50; el riesgo relativo en relacin con elSDNN se muestra en esta seccin (Figura 10).

El anlisis de los trazos electrocardiogrfi-cos es la parte editorial del operador y del m-dico intrprete. Se toman del diario del pa-

ciente cuando el mismo anota sntomas o delregistro manual de eventos realizado por elpaciente. En la seccin tiras de ECG se pue-de localizar el momento exacto del sntoma y

valorar ECG 5 a 10 minutos antes y despus.Las tiras de ECG editadas muestran ademsdel trazo elctrico, en la parte superior, la fre-cuencia estimada latido a latido simultnea-mente con la longitud de ciclo RR expresadaen milisegundos. En la parte inferior izquierda

Figura 8. Pgina in-terior del informe deECGA correspondien-te a los grficos dedatos de 24 horas (vercontexto).


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Figura 11. Arriba ennmeros, la frecuencia

cardaca latido a latido yel intervalo RR en milise-gundos. La marcacindada por el operador o elmdico consistente enectopias ventriculares; ala izquierda la hora exac-ta del registro.

Figura 10. Anlisis de la variabili-dad de la frecuencia cardaca, es-pectral, en dominio del tiempo y porhistogramas.


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Figura 13. Ejemplo de un fulldisclosure donde se aprecia el re-gistro miniaturizado en el que cadapgina representa un minuto. Sepueden apreciar ectopias y arritmias,en su frecuencia y tipo, como untodo del registro de 24 horas.

Figura 12. En esta tira deECGA se marca el sntomaleve dolor en el pecho. Exis-te correlacin con depresindel segmento ST en horas dela madrugada.


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(Figura 13).

Finalmente, para analizar un estudio de ECGAes de gran ayuda disponer, en forma simultneao previa, de un electrocardiograma de 12 deri-vaciones como apoyo para realizar los comenta-rios o conclusiones del estudio (5-7).

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Glosario de trminos utilizados en la monitora . . .

Ec top ia atrial

Se refiere a la presencia de una onda P queaparece prematuramente en relacin con el in-tervalo PP precedente (Figura 4), usualmentevisualizable en la cima de la onda T, en supendiente descendente o inmediatamente des-pus de la onda T en la lnea de base antes de la

siguiente P. Estas ectopias pueden generar un

nuevo complejo QRS o bloquearse; en este lti-mo caso se informan como ectopia atrial no con-ducida (Figura 5).

La morfologa de la onda P ectpica puedeser similar a la P del ritmo sinusal o aparecerdistorsionada o negativa segn el sitio de for-

Figura 1. De izquierda a derecha, en-tre el quinto y sexto complejo QRS, exis-te un defecto en la deteccin que da laapariencia de bloqueo de una onda P; elsistema registra un intervalo RR de1.304 milisegundos (mseg) doble del RRprecedente (664 mseg).

Figura 2. Defecto de grabacin en unsistema de cinta electromagntica; n-tese en el trazo inferior el registro deuna aparente taquicardia con RR fluc-tuante entre 273 mseg y 781 mseg que

no corresponde a la distancia entrecomplejos QRS; los complejos QRS ex-tremadamente estrechos y los segmen-tos, corresponden a la mitad de los lati-dos normales observados en el trazosuperior. Este tipo de artefactos obe-dece a freno en la velocidad de la cintaregistrando un nmero mayor de lati-dos por unidad de tiempo.

Figura 3. Defecto en el procesamientode una grabacin con cinta electromag-ntica en el que los latidos quedan enposicin inversa.


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macin del impulso; si se origina cerca del nodosinusal o en las venas pulmonares superiorespuede tener una morfologa similar a la P nor-mal, pero si es de origen atrial bajo o inferiorizquierdo, usualmente tiene eje invertido o P ne-gativa. La morfologa de la P ectpica puede sermonomrfica o polimrfica estableciendo unoo mltiples sitios de origen.

La onda P puede no conducirse al ventrculocuando es muy precoz en cuyo caso ocurre poralcanzar el nodo AV refractario. Con frecuenciaeste tipo de fenmeno se informa de maneraerrada como bloqueo A-V. Para diferenciarlo deberecordarse que los ciclos P-P en el bloqueo A-Vson relativamente constantes y si existiere algngrado de acortamiento entre stos la magnitud

Figura 4. Ritmo ectpico atrial:a par-tir del quinto complejo QRS se observa

una onda P de morfologa diferente alos primeros cuatro complejos concambio en el PR. Igualmente, la confi-guracin del QRS puede modificarsedesde un QRS normal hasta un ensan-chamiento del QRS. Los ritmos ectpi-cos atriales pueden ser equivalentes aritmo sinusal proveniente de la porcinbaja del nodo sinusal.

Figura 4a. Ectopia atrial conducida: el

quinto complejo QRS es precedido poruna ectopia atrial que genera una P ne-gativa. La ectopia se conduce alventrculo con prolongacin del inter-valo PR posiblemente relacionado consu prematuridad.

Figura 5. Ectopia atrial bloqueada: la-tido atrial ectpico que cumple con lascaractersticas de ectopia atrial pero quetiene suficiente prematuridad para noconducirse por encontrar refractario elnodo AV. Se diferencia del bloqueo AVde segundo grado en que en este lti-mo caso el intervalo PP es constante y lamorfologa de la onda P estable.


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del mismo es muy discreta o constante en com-paracin con una ectopia atrial no conducida.

La forma en la cual una ectopia atrial modifi-ca el segmento PR depende de varios factores.Puesto que la mayor parte del segmento PR de-pende de la conduccin a travs del nodo A-V,sern las propiedades de conduccin de esta es-tructura las que determinen finalmente su longi-tud. El PR inicia con la activacin de la aurculacuando el impulso del nodo sinusal logra salirdel tejido especializado de generacin a la masamuscular auricular propiamente y termina cuan-do se activa la masa ventricular por las fibras dePurkinje, de tal manera que la activacin del His

y sus divisiones est incluida en el PR.La prolongacin del PR ocurre casi siempre

relacionada con la refractariedad del tejido nodalA-V; mientras ms precoz sea la ectopia msposibilidades de encontrar refractariedad en elnodo A-V y mayor ser su prolongacin.

Debe considerarse, sin embargo, que el nodoA-V y sus propiedades de despolarizacin-repo-larizacin estn modificadas por la influencia delsistema nervioso autnomo. En presencia deinfluencia simptica la conduccin nodal esmayor mientras bajo influencia parasimptica esmenor. As, es posible observar ectopias muyprecoces conducidas al ventrculo o viceversa,muy tardas bloqueadas.

La localizacin puede modificar el PR al in-fluir sobre la precocidad con que el impulso elc-trico alcanza el nodo AV. Mientras el impulso segenere cerca de esta estructura, ms posibilida-des existen de alcanzarlo refractario a la conduc-cin y generar un intervalo PR prolongado pos-terior a la ectopia.

El dao de la aurcula por vejez o patologaestructural, puede enlentecer la conduccin a ex-pensas del llamado intervalo PA que es el interva-

lo entre el inicio de la ectopia y la activacin de lamasa auricular ms prxima al nodo A-V. En pre-sencia de estas condiciones un intervalo PR pue-de prolongarse posterior a una ectopia.

El dao estructural puede extenderse al nodoA-V y/o al has de His y sus ramas, haciendo que

un impulso precoz pueda encontrar refractarioel tejido distal a su origen y no conducirse. Las

alteraciones de la conduccin en estas estructu-ras pueden causar no slo prolongacin del PRsino tambin aberrancia de conduccin por lasramas. Cuando el intervalo PR est prolongadoa expensas de dao en el His o sus ramas, en elestudio electrofisiolgico el intervalo H-V (queva desde la despolarizacin del has de His a ladespolarizacin de las fibras de Purkinje) se en-cuentra prolongado.

Escape d e la unin

Es un complejo QRS estrecho que aparecedespus de una pausa o arresto sinusal, de mor-fologa similar a los complejos QRS precedentesa la pausa. Cuando no se presenta posterior auna pausa, lo hace tras una distole, general-

mente prolongada, y recibe el nombre de latidode la unin. Es marcador de enfermedad delnodo sinusal (Figura 6).

Ritmo d e la unin

Es un ritmo regular de complejos QRS estre-

chos o normales, con una frecuencia inferior a60 latidos por minuto o mayor de 40. Usual-mente aparece cuando existe disfuncin sinusal

o bloqueo auriculoventricular completo deno-minndose ritmo unional de tipo pasivo; por elcontrario, cuando este ritmo obedece a incre-

mento del automatismo de nodo A-V y superala frecuencia de disparo del nodo sinusal, se de-nomina ritmo unional de tipo activo o acelerado(Figura 7). Esto ltimo tambin puede observar-se en taquicardias reentrantes que involucran elnodo A-V.

Conduccin antergrada

La conduccin antergrada hace referencia ala conduccin que va de las aurculas a losventrculos por las vas de conduccin normal,esto es por el nodo A-V y el sistema His-Purkinje.El trmino tambin hace referencia a la conduc-cin que puede sucederse de las aurculas a losventrculos por una va accesoria, en cuyo casopodr ser evidente algn grado de preexcitacin


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Figura 6. Escape de la unin. Tras unapausa de 1882 mseg se genera un com-plejo QRS no precedido de onda P decaractersticas similares a los complejosprecedentes, la cual sugiere un escapede la unin. Cuando los complejos QRSde escape son anchos, el sitio de escapeest en la red de Purkinje o en la masamuscular ventricular y se le denominaescape idioventricular.

del ventrculo con la aparicin de onda delta en el

QRS preexcitado. La conduccin en presencia deuna va accesoria con capacidad de conduccinantergrada, sucede tanto por dicha va comopor el nodo A-V; la activacin ventricular ser com-partida, con predominio mayor o menor de unasobre la otra dependiendo de mltiples factores.

Conducc in retrgrada

La conduccin de un impulso intrnseco oartificial del ventrculo a la aurcula se denominaconduccin retrgrada. La conduccin retrgra-da puede darse por las vas normales del sistemaHis-Purkinje y nodo A-V y/o por una va acceso-

ria. Independientemente de cual de las dos for-mas de conduccin retrgrada predomine, laonda P generada por la activacin ventricularsiempre ser negativa porque la activacin delas aurculas ocurrir en sentido contrario a ladespolarizacin sinusal. La onda P negativa seencontrar incluida o inmediatamente despusdel complejo QRS, en la pendiente ascendente,pico o pendiente descendente de la T o antesdel siguiente complejo QRS.

Cuando la conduccin retrgrada ocurre vasistema His-Purkinje y nodo A-V, se denominaactivacin auricular concntrica y la onda P ge-nerada estar incluida en el QRS o despus del. La distancia entre el QRS y la P retrgradadepender de factores similares a los anotadoscon respecto a la conduccin antergrada delatidos ectpicos atriales; esto es, integridad delsistema de conduccin, tipo de ritmo ventricu-

lar, prematuridad de la ectopia o de la estimula-

cin ventricular y factores relacionados con elsistema nervioso autnomo.

Un tipo especial de conduccin retrgrada esla que ocurre en la taquicardia por reentrada delnodo A-V en la cual un impulso que desciendepor el nodo A-V al has de His se conduce tam-bin de forma retrgrada a la aurcula; en estecaso, la P retrgrada puede encontrarse antes, almismo tiempo o inmediatamente despus delcomplejo QRS generado y no procede delventrculo. Este tipo de conduccin retrgradapuede generar caractersticas del complejo QRSmuy tpicas, con una escotadura negativa al finaldel complejo QRS en las derivaciones inferiores ouna seudo r en la derivacin V1 (Figura 8).

Cuando la conduccin retrgrada ocurre poruna va accesoria, la onda P negativa generadadurante taquicardia est usualmente a ms de120 mseg del inicio del complejo QRS y esvisualizable como una indentacin en la pen-diente ascendente de T o como una tetilla in-vertida en el pico de la T, especialmente cuandola va accesoria se encuentra en la pared lateralde los ventrculos. Las taquicardias que generanondas P retrgradas podrn clasificarse en aque-

llas con una distancia del complejo QRS a la Pretrgrada menor o mayor que la distancia de laonda P retrgrada al siguiente complejo QRS.Estas son las taquicardias RP < PR o RP > PR.

La conduccin retrgrada puede exhibir elmismo comportamiento que la conduccin


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antergrada debido a la propiedad de conduc-cin decremental del nodo A-V. Esta circunstan-cia es visible especialmente durante taquicardia

ventricular en la que ocurre conduccin retrgra-da pudiendo presentarse en forma de Wenckebach3:2, 4:3, etc. o conduccin 1:1, 2:1, 3:1. Cuan-do no hay conduccin retrgrada no hay ondas Py se observa disociacin V-A, siendo la frecuenciade las ondas P diferente a la de los complejosQRS. En la conduccin retrgrada 1:1 la longitudde ciclo de los RR es igual a la de las ondas P.

Conduccin oculta

Una ectopia atrial puede penetrar el nodoA-V parcialmente pero no conducirse al ventrculoproduciendo una conduccin incompleta que sedenomina conduccin oculta; puede sospecharsecuando se encuentra una prolongacin sbitadel tiempo de conduccin A-V o bloqueo A-Vde diversos grados o un retardo inesperado de

un ritmo por lo dems regular. La conduccin

oculta tambin puede presentarse por una

ectopia ventricular al penetrar en el nodo A-V demanera retrgrada e incompleta causando tras-tornos antergrados de la conduccin de la si-

guiente onda P sinusal. Si despus de una ectopiaventricular se observa una onda P bloqueada

debe sospecharse conduccin oculta.

Marcapaso atrial migratorio

Es un desorden del ritmo sinusal en el que,

por su disfuncin ms un incremento en el au-tomatismo de diferentes focos en el atrio, se dis-paran focos a distinta frecuencia inscribindoseen el trazo ondas P de morfologa diferente, almenos tres, con intervalos PP, PR y RR que soncaractersticamente variables. Este tipo de ritmo

indica disfuncin del nodo sinusal y/o de enfer-medad auricular y en el 55% de los casos puede

progresar a fibrilacin atrial (Figura 9).

Alternancia de l QRS

Este fenmeno consiste de complejos QRSde diferente altura, que usualmente alterna uno

Figura 7. Ritmo de la unin interrum-

pido por dos latidos sinusales conduci-dos. Los dos primeros complejos a laizquierda son ritmo de la unin, segui-dos por dos sinusales para posterior-mente en los ltimos tres complejosvolver a ritmo de la unin. Ntense lasfrecuencias menores de 60 en el ritmode la unin a diferencia de los dos lati-dos sinusales conducidos.

Figura 8. Se observa ritmo unional conconduccin retrgrada. En el canal in-termedio el complejo QRS tiene unaseudo r al final que desaparece cuandose conduce una onda P. Esta seudo r esuna p retrgrada.


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a uno, el ms alto se sigue del ms bajo pararepetirse de nuevo, alto bajo y as sucesiva-

mente. Se considera que una diferencia de almenos un milmetro entre complejos QRS quealternan en voltaje de manera cclica, represen-

tan una alternancia del QRS.

Los diferentes voltajes del QRS de caractersti-ca cclicas se correlacionan con: 1. Taquicardiapor movimiento circular ortodrmica relaciona-da con vas accesorias. 2. Diferentes volmenesde llenado ventricular durante la taquicardia decomplejo estrecho (Figura 10).

Alternancia del intervalo RR

La alternancia elctrica del QRS puede ser mscompleja cuando se adiciona alternancia de losciclos RR causada por el paso de una taquicardiaortodrmica por el nodo A-V; en este caso un

impulso elctrico que desciende a los ventrculospasa primero por la va lenta del nodo A-V y elsiguiente por la va rpida. Los ciclos RR alterna-rn entre largo corto de manera consecutiva.

Los dos tipos de alternancia pueden presentarseen un mismo paciente.

Fenmeno de memoria de onda T

Se presenta posterior a taquicardias ventricu-lares y/o taquicardias por movimiento circular yse relaciona con modificaciones en la repolari-zacin del sitio de origen de la taquicardia ven-tricular o del sitio de insercin de una va acce-soria. Cuando ocurre una taquicardia ventricularel mecanismo de despolarizacin-repolarizacincambia.

El ventrculo normalmente se despolariza delendocardio al epicardio y se repolariza en la mis-

ma forma resultando en complejos QRS y ondaT que siguen el mismo vector. En presencia detaquicardia ventricular, taquicardias mediadas porvas accesorias con conduccin antergrada y/oretrgrada, bloqueo de rama izquierda paroxsti-co o estimulacin artificial transitoria, se induceun mecanismo de despolarizacin-repolarizacindiferente en el que la despolarizacin no ocurre

Figura 9. Ejemplo de marcapaso mi-gratorio donde se observan ondas P demorfologa variable; en el primer com-plejo a la izquierda la onda P es plana,luego en los siguientes dos complejos laP es bifsica, mientras que en el cuartola P es ms picuda y luego se aplana enlos ltimos tres.

Figura 10. Paciente con evidencia de

preexcitacin ventricular quien desarro-lla un corto brote de taquicardia decomplejo QRS normal o estrecho en laque se aprecia alternancia del QRS. Elcuarto complejo QRS es ms alto que elquinto y ste a su vez ms alto que elsexto. El sptimo es ms bajo que eloctavo.


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taquicardia), significa que la va accesoria se en-cuentra ipsilateral a la rama que presenta la

aberrancia. El mecanismo se produce porque enpresencia de bloqueo de rama funcional el im-pulso despolariza primero el ventrculo no blo-queado y posteriormente por va muscular yapical el ventrculo que exhibe el bloqueo derama. Si la va accesoria est del lado bloquea-do, el impulso tarda ms tiempo en alcanzarla.

Significa nc ia de una ec topiaventricular que precede el inicio deuna taquicardia

Cuando una ectopia ventricular precede el

inicio de una taquicardia de complejos estrechos,debe sospecharse de una taquicardia por movi-miento circular. En este caso la ectopia se puedeconducir en forma retrgrada por el sistema His-Purkinje y al mismo tiempo por la va accesoria.Sin embargo, si el impulso encuentra el His o elnodo A-V refractario se conduce de modo retr-grado por la va accesoria y activa la aurcula deforma excntrica. Si el impulso que penetra laaurcula encuentra excitable el nodo A-V y el has

de His, se da inicio a la taquicardia por movi-

miento circular (Figura 13).

Preexcitacin

El trmino hace referencia a la excitacin oactivacin temprana de cierta porcin ventricu-lar a travs de una va accesoria; como el impul-so elctrico generado en el nodo sinusal pasa atravs del nodo A-V al tiempo que activa elventrculo por otra va el latido ventricular gene-rado es producto de la fusin de dos frentes deactivacin simultneos. La presencia de preexci-tacin es deducible por un acortamiento del in-tervalo PR y una onda delta representada porun ensanchamiento del complejo QRS y una

imagen en tienda de campaa al inicio de dichocomplejo. La magnitud de la preexcitacin esresultado de la proporcin de masa ventricularque es activada por la va anormal en relacin ala activada por el sistema His-Purkinje.

La preexcitacin puede ser permanente o in-termitente (Figuras 14 y 14 A) segn factoresrelacionados por el tono autonmico que mo-dula la conduccin por la va normal, frmacoso enfermedad del sistema de conduccin. A ma-

Figura 12. Prolongacin del intervaloPR antes del cuarto complejo QRS (deizquierda a derecha). Ntese los cam-bios de la T precedente a ese complejo.La taquicardia de complejo estrechoexhibe pseudo "s" sugestiva de reentradaintranodal variedad comn.

Figura 13. Obsrvese en el trazo queuna ectopia ventricular con morfologa

de BRI precede el inicio de la taquicar-dia. En la pendiente ascendente o picode la T de la ectopia se aprecia unaindentacin que parece correspondera una onda P retrgrada. El siguientelatido es el primero de la taquicardia,complejo estrecho que se sigue deaberrancia por la rama izquierda.


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yor tono autonmico parasimptico, deteriorode la conduccin del nodo A-V por frmacos o

enfermedad, mayor es la oportunidad de con-duccin por una va anmala. Tambin existenfactores moduladores de la preexcitacin en lasfibras musculares que la constituyen; as, las pro-piedades antergradas de conduccin estn de-terminadas por el perodo refractario de la vaaccesoria a su vez definidos por la forma, canti-dad y orientacin de las fibras musculares.

Taq uica rdia preexc itad a

Es una taquicardia de complejos QRS anchosen la que la conduccin antergrada ocurrepreferencialmente por una va anmala. Este tipode conduccin se denomina preferencial porquelas fibras musculares que constituyen la va ac-cesoria no tienen propiedades como las del nodoA-V, de tal manera que los impulsos que llegan aellas obedecen la ley del todo o nada, es decirse conducen o no, contrario a lo que sucede enel nodo A-V donde los impulsos sufren un pro-ceso de conduccin determinado por clulas de-pendientes de corrientes de calcio, que tienenactivacin lenta y alcanzan un perodo refracta-rio temprano.

Las taquicardias preexcitadas son taquicardias

supraventriculares, regulares o irregulares quese conducen de manera antergrada por la va

accesoria hasta una frecuencia determinada porlos perodos refractarios antergrados de la va.

Esto significa que la taquicardia supraventricularpodr conducirse al ventrculo hasta frecuen-cias elevadas que pueden poner en peligro lahemodinmica del paciente y degenerar en ta-quicardia ventricular y/o fibrilacin ventricular,por ello, se considera como una arritmia ame-nazante para la vida (Figura 15).

Captura

En el curso de una taquicardia ventricular sepueden observar latidos sinusales conducidos alventrculo cuando no est refractario; la conduc-cin a travs del nodo A-V puede ocurrir por serindependiente del circuito de la taquicardia y porno encontrarse refractario. Los complejos QRSque representan una captura son estrechos onormales, aparecen al azar y se encuentran enmedio de los complejos QRS anchos de la taqui-cardia ventricular.

Fusin

En el curso de una taquicardia ventricular unlatido sinusal puede penetrar el ventrculo simul-tneamente con la generacin de un latido de lataquicardia, la cual resulta en un complejo QRS

de morfologa intermedia entre un latido nor-Figura 14. Presencia de preexcitacinen el tercero y sexto complejos QRS (deizquierda a derecha). Este tipo depreexcitacin ha sido llamado intermi-tente porque no es permanente o cons-tante. El intervalo PR es acortado por latemprana y anormal activacin delventrculo que es representado por laonda Delta. En el segundo canal es muyclaro el cambio de polaridad de los com-plejos preexcitados.

Figura 14a. La preexcitacin observa-da en la figura 14 se hace ms notoria y

en este caso los complejos nopreexcitados son menores que los quetienen onda delta, pero an se trata deuna preexcitacin intermitente. Nte-se el cambio de polaridad y de larepolarizacin con cada complejopreexcitado en relacin con los que nolo estn.


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mal y uno de la taquicardia. El complejo QRSque se origina de una fusin es menos ancho

que el de una taquicardia ventricular porque partede la despolarizacin ocurre va sistema His-Purkinje que tiene una velocidad de conduccincuatro veces mayor que la de la masa ventricu-lar. As mismo, el complejo de fusin es msancho que un latido normal porque parte de les el resultado de una despolarizacin que pro-viene de la masa muscular ventricular. La polari-dad de los primeros 30 milisegundos es similara la de un latido sinusal mientras que la parterestante del complejo sigue la polaridad de uncomplejo ventricular de la taquicardia.

Criterios morfolgicos del QRS en V1para discriminar taquicardiasupraventricular de taquicardiaventricular

Ancho del com plejo QRS

Uno de los criterios ms sencillos para discri-minar si un complejo QRS es de origen supra-venticular o ventricular es la anchura o duracinen milisegundos del complejo. En general, sal-vo contadas excepciones, cuando un complejoQRS ancho tiene morfologa de bloqueo de ramaderecha (principalmente positivo en V1) y su

duracin (anchura) es mayor de 140 mseg, setrata de un complejo originado en el ventrculo.Cuando el complejo QRS ancho tiene morfolo-ga de bloqueo de rama izquierda (principalmen-te negativo en V1) y su duracin es mayor de160 mseg, su origen es ventricular.

La razn de las anteriores consideraciones ra-dica en que la despolarizacin del ventrculo ori-ginada en un foco localizado en su masa mus-

cular, tarda ms en activarlo que cuando el im-pulso elctrico que lo despolariza proviene del

sistema His-Purkinje. Este ltimo se imbrica conuna red difusa por todo el endocardio y causauna despolarizacion casi simultnea de los dosventrculos que genera fuerzas de despolariza-ciones antagnicas (derechas e izquierdas) quefinalmente balancean la morfologa del comple-

jo QRS hacindolo menor de 110 mseg; por elcontrario, la despolarizacin que proviene de unfoco ventricular produce una activacinasincrnica de los dos ventrculos y su disper-sin por el miocardio toma ms tiempo. El re-sultado son fuerzas no antagnicas con predo-minio de aquella que se activa de manera ms

tarda, izquierda cuando la despolarizacin ini-cial se origina en el ventrculo derecho y terminacon el izquierdo y, derecha cuando la activacininicial es en el ventrculo izquierdo y termina enel derecho.

R > R

En condiciones normales, el primer vector dedespolarizacin ventricular en V1 est represen-tado por la activacin delseptum interventricularque ocurre de izquierda a derecha y tiene comoresultado una pequea r en V1. Cuando se tratade un latido ventricular ectpico esta secuencia

de despolarizacin es anormal y se pierde la r deV1 (Figura 16). Si la ectopia ventricular se origi-na en el ventrculo izquierdo generando un com-plejo QRS en V1 con MBRD, las fuerzas inicialesde despolarizacin del ventrculo izquierdo sonde mayor magnitud que cuando se trata de un

Figura 15. En el trazo de tres canalesse observa una preexcitacin permanen-te en ritmo sinusal hasta el tercer com-plejo QRS. Del cuarto al octavo comple-

jo QRS se trata de una taquicardiasupraventricular, posiblemente una ta-

quicardia auricular preexcitada en for-ma de brote, en la que la preexcitacinse hace mxima y la frecuencia se acele-ra hasta 163 lpm. Ntese que la polari-dad de los complejos QRS de la taqui-cardia es igual a la de los complejos QRSpreexcitados en sinusal y esto la distin-gue de una taquicardia ventricular.


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latido supraventricular; por lo anterior, cualquierR ancha mayor que r o R en V1 es altamente

sugestiva de latido ventricular.

r o R > de 30 mseg

Un complejo QRS con r o R ancha en V1 su-giere origen ventricular de acuerdo con el mismoraciocinio expresado en el numeral anterior.

Com plejo QRS monofsico o bifsico

con R > R en V1

Normalmente, el complejo QRS en V1 tienetres vectores principales cuando la despolariza-cin ocurre a travs del sistema His-Purkinje: elprimero es la activacin delseptum de izquier-da a derecha que produce una pequea r; elsegundo vector ocurre con la despolarizacin ven-tricular derecha, la pared libre del ventrculo de-recho, piso y tracto de salida; si de manera si-multnea no ocurriera la activacin del ventrculoizquierdo (tercer y ms importante vector por sumagnitud), el complejo QRS generado resultaraen predominio de las fuerzas derechas y V1 se-ra totalmente positivo. Sin embargo, como pro-ducto de la combinacin de las fuerzas de des-polarizacin derechas e izquierdas el complejoQRS inscribe una S profunda que significa un

predominio del vector de despolarizacin delventrculo izquierdo. Todo este mecanismo sepierde cuando la despolarizacin ocurre en lamasa ventricular. Si el latido ectpico se generaen el ventrculo izquierdo de mayor magnitud,las fuerzas de despolarizacin de ese ventrculoy delseptum predominarn marcadamente so-bre las fuerzas derechas tardas y se producir uncomplejo QRS monofsico (slo R) en V1. Si exis-tiera un complejo QRS bifsico con la primera R> que R tambin sera sugestivo de origen ven-tricular de acuerdo con el anterior argumento.

Cuando el complejo QRS es ancho como re-sultado de un bloqueo de rama derecha y esgenerado por la va de conduccin normal (esun latido supraventricular), se preserva y magni-fica el primer vector de despolarizacin septaldando como resultado una R con deflexin rpi-da a la cual se opone el vector de despolariza-

cin del ventrculo izquierdo produciendo unadeflexin negativa (onda S); como la activacin

del ventrculo derecho es tarda por el bloqueode rama derecha, se produce una fuerza que sedirige hacia V1 produciendo un segundo picoequivalente a la llamada r o R prima. En resu-men, V1 en presencia de un latido sinusal o atrialconducido con bloqueo de rama derecha no esmonofsico y si es bifsico cuando la primera rusualmente es < que R.

Com plejo QRS en V1 co n escotaduraen su pendiente descendente

Se puede decir que es supraventricular si: el

complejo anormal es precedido de onda P, hay

ausencia de pausa compensatoria completa, se

puede identificar la onda P en relacin al QRS, se

evidencia onda P dentro de los 110 mseg posterio-

res al QRS y las fuerzas iniciales del QRS son simi-

lares al latido sinusal, con morfologa de bloqueo

de rama derecha patrn rSR en V1. Se sospecha

origen ventricular si existe pausa compensatoria

completa (sin descartar penetracin retrgrada del

nodo A-V). Se aclara, sin embargo, que aunque

estas morfologas son tiles en la discriminacin,

con frecuencia ocurren excepciones.

Disociacin A-VLa disociacin atrio - ventricular es el resulta-

do de dos ritmos diferentes con frecuencias di-

ferentes que coexisten simultneamente. Se en-

cuentra en la taquicardia ventricular cuando este

ritmo se disocia del ritmo sinusal o atrial. Carac-

tersticamente la frecuencia ventricular es mayorque la auricular y las ondas P se intercalan conlos complejos QRS que se presentan en mayorfrecuencia.

Relac in R/ S < de 1 en V5 - V6

En la despolarizacin del ventrculo la rela-

cin R/S en V5 -V6 siempre muestra una onda Rpredominante sobre la onda S; sin embargo, enpresencia de taquicardias ventriculares con mor-fologa de bloqueo de rama izquierda, la rela-cin R/S se invierte y la onda S es ms promi-nente que la R.


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Ec topia ventricula r

Se caracteriza por la presencia de complejos QRSanchos y prematuros en relacin con el intervaloRR precedente. La ectopia ventricular no va prece-dida de onda P, la polaridad usualmente es opues-ta al complejo QRS precedente y la onda T va ensentido contrario a la polaridad de la ectopia.

Dupletas ventriculares

Son dos latidos ectpicos ventriculares quepueden o no tener similitud y que se presentan

aislados o frecuentes en el trazo de las 24 horas.Su intervalo de acople puede ser fijo o variable

(Figura 17).

Tripleta s ventricula res o en c olgajo

Son tres ectopias ventriculares en serie, equi-valentes a taquicardia ventricular en colgajo (Fi-gura 18).

Bigeminismo ventricular

Son ectopias ventriculares que alternan 1 a 1con ritmo sinusal (Figura 19).

Figura 16. Ectopia ventricular, con-sistente en QRS ancho, prematuro, conlas caractersticas de la polaridad in-vertida en relacin con e

dx de electrofisiologia cardiovascular

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