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臺南市 107學年度特殊教育學生

跨階段安置工作

目錄

一、安置工作流程圖……………………………………2

二、安置工作實施計畫…………………………………3

三、書面審查安置原則…………………………………8

四、特殊帅兒安置原則…………………………………9

五、安置審查表…………………………………………10

六、臺南市 107 學年度學前暨國教階段特殊教育學生跨

階段就學安置團體報名名冊………………………15

七、申請暫緩入學教育計畫……………………………16

八、本市暫緩入學實施辦法……………………………19

九、延長修業年限申請表………………………………21

十、本市延長修業年限實施要點………………………26

十一、申請暫緩與延修個案說明一覽表………………28

十二、安置結果報到單…………………………………29

十三、審查結果封面頁(民治特教中心)………………30

十四、輔助器材需求評估表……………………………31

十五、聽障學生能力調查表……………………………32

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1. 日期訂於 107 年 1 月 22 日

（一）~2 月 27 日（二）

2. 書面審查:審查書面資料正確

性。是否符合安置資格。並安

排現場評估的時程。電話通知

未來安置學校及家長參加現

場評估。

3. 教育評估:請家長、學生出

席，評估學生現況，並電話通

知未來安置學校參與教授研

判。

4. 審查後，將要參加教育評估名

單寄給承辦人蘇靖婷，方便發

公告。

1. 日期訂於 107年 2月 21日（三）

~3 月 13 日（二）

2. 學區符合，安置學校在缺額

內，且接進行安置。

3. 入學前及入小一，請未來安置

學校、家長出席。

4. 升國一，請目前安置及未來安

置學校出席。

5. 由家長或學校領回安置同意

書。

6. 安置後，將要參加鑑輔會名單

於 107 年 3 月 16 日前寄給承辦

人蘇靖婷，方便發公告。

1. 鑑輔會日期訂於 107 年 3

月 19日~3月 30日之間辦

理。

(時間另行公告)

國中小約 4 月中旬新生報

到)

臺南市 107 學年度跨階段安置工作流程圖

1. 入學前訂於 106 年 12 月

4 日至 106 年 12 月 15 日

收件。(團報表於 106 年

12 月 11 日(一)前 mail 至

下列指定信箱)

收件地點(紙本):

●永華特教中心(不分區)

06-2412734

2. 入小一、升國一訂於 106年 12 月 18 日至 106 年12 月 29 日收件。(團報表於 106 年 12 月 25 日(一)前 mail 至下列指定信箱) 收件地點(紙本):

●永華特教中心(市區)

06-2412734

●民治特教中心(非市區)

06-6337740

3. 團報報名表電子檔請寄: smallbiang@mail.tainan.gov.tw

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臺南市 107學年度學前暨國民教育階段特殊教育學生跨階段教育安置工作

實施計畫

一、目的：為使特殊教育學生獲得適當安置場所，提供適當環境，提高學生學習成

效。

二、辦理單位:

（一） 指導單位：教育部國民及學前教育署、國立高雄師範大學、國立臺南大

學

（二） 主辦單位：臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(鑑輔會)

（三） 協辦單位：各分區安置學校

三、申請對象資格：本市學前暨國民中小學階段 3-15歲有特殊需求之學生，持以下

其中一種資格證明：發展遲緩證明(106年 8月 1日後開立者)、

身心障礙證明(手冊)、醫生診斷證明、鑑輔會安置公文。

四、安置類別:入帅兒園(3歲以上)、入小一、升國一。

五、安置申請：

（一）集體申請報名：學前入班安置及學前大班升國小 1年級、國小 6年級升國

中 1年級之特教學生，由原安置學校統一提報辦理。

（安置特殊班及普通班之特殊教育學生皆需提出申請）

（二）個別申請報名：尚未入帅兒園之身心障礙帅兒，家長可直接與本市該地區

所屬特教中心電話聯繫，個別辦理申請安置。

1.「永華特教中心」(負責東、中西、北、南、安帄、安南區。地址：臺南

市中西區永福路二段 86號，電話 06-2412734)；或

2.「民治特教中心」(負責新營、曾文、北門、新化、新豐區。地址：臺南

市新營區公誠街 5-1號，電話 06-6337740)。

六、安置收件時間地點：如後，附件 2。

七、安置評估時間：於安置會議前七日，以書面(電話)、公告知會學生、家長及相

關新、舊安置學校之個案特教教師、普通班教師、特推會相關

人員等出席。

八、安置審查方式：採檔案審查(即書面審查)、評估諮詢審查（即教育評估、教授

研判）。

（一）檔案審查:由協辦學校負責審查，包括：

1.臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表（附件 A）之相關文件(表

格及說明另行公告於臺南市教育網)、該生當學年度 IEP之現況能力分析

(有接受特教服務者應附 106學年度 IEP且含評量結果)或輔導資料或

100R (若無 IEP者，應送輔導資料或 100 R）。

2.協調安置處所，依特殊教育法第 10條規定，需以就近安置為原則，倘若

學區內無適當場所提供所需特教資源，始得不受學區之限制，以就近入

學為原則，由主管機關安置於其他學校。

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（二）評估諮詢審查:

1.由安置工作小組、原安置學校、新安置學校及學生家長，進行安置評估。

2.市區入學前由鑑輔會委員依教育評估後之結果，進行最後教育安置。

3.安置確認後，領取安置結果報告單。

九、安置原則：

（一）依本市「特殊教育學生安置實施參考方式及原則」分發安置學生：採就近

入學、家長意願、個案障礙程度(若遇特殊狀況，則啟動專業團隊評估機制，

安排至現場評估，增進安置適切性)、其他特殊原因綜合研判之。

（二）辦理暫緩入學、延長修業年限、在家教育及安置各類班別(分散式、集中式、

巡迴輔導班、集中式特教班)者由本計畫提出申請。

（三）家長接獲安置結果報到單後，持「安置結果報到單」於新生報到之日期，

至新安置學校辦理新生報到，始為完成安置程序。

（四）對於安置結果如有疑慮，請於 7日內逕向本市特教中心查詢：

1.東、中西、北、南、安帄、安南區：請聯絡「永華特教中心」06-2412734、

2.新營、曾文、北門、新化、新豐區：請聯絡「民治特教中心」06-6337740。

（五）現場評估流程如附件 1：評估確實時間將由特教中心人員、承辦學校人員

另行電知確認。

(六) 若學生欲轉銜至他縣市，請由原學校行文至欲就學之縣市政府教育局(並請

電話詢問該縣市之跨階段安置送件流程與內容，以維護學生就學權益)。

（七）欲就讀國立學校(國立特殊教育學校除外)及私立學校之特教學生，於跨階

段報名時仍需送件至特教中心，並逕向欲就讀學校索取簡章報名，錄取與

否依當年度國立學校及私立學校通知為主。

(八) 學齡前身心障礙帅兒依「臺南市學前特殊帅兒教育安置原則」辦理(102年

11月 1日南市特教(二)字第 1020975258號函)，學前特殊教育學生之教育

安置，除應以滿足學生學習需要為前提，無障礙環境為原則。並依家長意

願，考量個案特殊需求，就近入學原則：以安置學校為軸心，距離近者為

優先，若距離相近者，設籍時間長者為優先。若經鑑輔會協調無效，最後

以抽籤決定，未到現場者由鑑輔會代為抽籤，家長不得異議。

(九)身體病弱學生安置原則：學生需有特殊教育需求(且會影響學習之狀況者)

才會給予特殊生身分，特殊生身分有效期限由鑑輔會押重新研判日期；有

關身體病弱學生鑑定標準，依 102年 5月 2日南市教特字第 1020374521號

及 102年 10月 28日南市教特(二)字第 1020947470號辦理。

十、安置轉銜：請依「特殊教育法暨各教育階段身心障礙學生轉銜輔導及服務辦法」

辦理轉銜會議及入班活動，並於活動結束 14天內彙整成果報告留特

推會備查。

十一、其他：

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（一）分區評估諮詢審查安置時，請該區所屬學校務必派員參加該安置會議，參

加人員、鑑定安置工作人員，請原服務學校、單位，給予公（差）假。

（二）本計畫及相關資料表格可至本市資訊中心教育網公告

【http://www.tn.edu.tw/】之教育公告處或

臺南市教育局首頁【http://boe.tn.edu.tw/】--特帅教育科--文件下載區處，

下載填寫。 （三） 疑似身心障礙學生，跨階段障礙身分自動消失，惟原安置學校應將書面資

料移轉至新就讀學校，作為下階段之教學背景資料參酌。

十二、經費來源：由教育部國教署補助本市特殊教育學生鑑輔會經費支應。

十三、獎勵：依據「臺南市立高級中等以下學校教職員獎懲案件作業規定」辦理敘

獎。

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附件 1

臺南市學前暨國民教育階段特殊教育學生

評估諮詢審查工作流程圖

不符合家長安置意願之第 1 或第 2志願或需要家庭支援個案、親職教育(含相關福利申請,說明)

社工師介入,溝通 、協助

溝通

結果

送鑑輔會討論

決議安置方式

個案（符合特教法第 3條之身障生）

無特殊輔

具、專業服務

需求

安置評估結束,

送鑑輔會追認。

建議輔具、專業服務申

請---填寫申請書 PT、

OT、ST簽名

家長

接受安置

家長不接受安置可

7日內向主管機關

提出申訴

評估安置班別適切性評估重點:認知能力、口語溝通及社交能力、交通問題,家長教育需求

YES

NO

動作技能

評估 NO

YES

YES

YES

NO

符合家長安

置意願第 1

或第 2志

願

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附件 2 教育安置工作時程表 1.各區收件單位及收件時間：

區別 收件地點 收件時間 收件類別

入學前

不分區 永華特教中心(永福國小) (臺南市中西區永福路二段 86號)

入學前訂於 106年 12月 4日至 106 年 12月 15日收件。(團報表於 106年 12月11 日)

1. 家 長 報名 ( 紙本)：入學前、入小一 2. 學 校 報名(團體報名電子檔+紙本)：入小一、入國中

入小一、升國一

中西區、東區、北區、南區、安帄區、安南區

永華特教中心(永福國小) (臺南市中西區永福路二段 86號)

入小一、升國一皆訂於 106年 12 月 18日至 106年 12月 29 日收件。(團報表於106年 12月 25日)

上午 8:00~12:00 下午 13:30~17:00 (假日不收件)

新營區、曾文區、北門區、新化區、新豐區

民治特教中心(公誠國小) (臺南市新營區公誠街 5-1號)

2.現場評估及安置(預訂時間：107年 1 月 22 日~ 3月 13 日)

區別 評估類別 書面審查 地點

書面審查 教育評估 地點

教育評估

中西區、 東區、 北區、 南區、 安帄區、 安南區

入學前 永福國小 1/22-1/24

整天 (教育評估)

永華市政中心 東哲廳

2/21、2/22整天

(教授研判)

入小一 安慶國小 2/26-2/27整天 安慶國小 3/5、3/6

整天

升國一 新興國中 2/21-2/22 整天 新興國中 2/27整天

新營區 入學前、入小一、

升國一 民治特教中心（公誠國小）

2/21-2/22整天 新民國小 3/6整天

曾文區 入學前、入小一、

升國一 民治特教中心（公誠國小）

2/21-2/22

整天 新進國小 3/7整天

北門區 入學前、入小一、

升國一 民治特教中心（公誠國小）

2/26-2/27

整天 佳里國小 3/9整天

新化區 入學前、入小一、

升國一 民治特教中心（公誠國小）

2/26-2/27

整天 新市國小 3/8整天

新豐區 入學前、入小一、

升國一 永康國小

2/22-2/23

整天

歸仁國中 3/12整天

永康國小 3/13整天

3.鑑輔會安置會議(預計於 107年 3月 26日至 3月 30日間完成)：

區別 鑑輔會類別 開會地點 開會時間

中西區、東區、北區、南區、安帄區、安南區、新營區、曾文區、北門區、新化區、新豐區

暫緩入學、延長修業 成功國中 時間另行公告

入學前鑑輔會 成功國中 時間另行公告

入小一鑑輔會 成功國中 時間另行公告

升國一鑑輔會 成功國中 時間另行公告

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書面審查安置原則

特教中心收件確認事項：

□醫生診斷證明(106年 8月 1日後開立有效)、身心障礙證明(手冊)、鑑輔會安置

公文

□家長簽名

□學前填寫三個志願。填私立學校者務必填學區學校。

□審查表所列，需備齊資料

□戶口名簿影本(並確認戶籍所在學區填寫是否正確)

□第一志願若填私立或國立學校(不含國立特殊教育學校)，請第二志願務必填學區

學校

□申請暫緩入學，申請原因及暫緩入學期間就讀園所必填，否則不予受理

直接安置 送鑑輔會

1. （入國小、入國一）學區與志願符合

2. （入國小、入國一）學區與志願不符，

但願意遷戶籍者。

3. （入國小、入國一）欲就讀集中式特教

中，符合「大區域」原則，且未達該班

員額上限。

4. （入國小、入國一）欲就讀私立學校，

請學生自行向該私校報名，為保障學生

就學權益，安置於學區學校，或鄰近有

資源班之學校。

5. （入學前）經電話協調，願意轉往其它

學校，且學校也願意收此學生。

6. （入小一）持 ADHD醫生證明，視為發展

遲緩。

1. 多人欲安置於同一特教班。

2. 障礙類別與班型較不符合者，如：

(1) 障礙類別為輕度，欲安置於集

中式特教班。

(2) 應入集中式特教班而不入集中

式特教班者。

3. 已達特教班安置上限。

4. 申請暫緩入學與延長修業年限。

5. 有特殊資源需求者。

6. 志願與學區不符，不願意遷戶籍者。

注意！

1.入特教班，障礙程度需為中度以上！

2.要入總量管制類型及一般入學類型學校者，均需遷戶口。

3.要入自由入學類型學校，無需遷戶口。

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臺南市學前特殊帅兒教育安置原則 102年 11月 1日南市特教(二)字第 1020975258號

一、依據特殊教育法第十七條及身心障礙者權益保障法第三十一條規定辦理。

二、身心障礙學生之教育安置，應以滿足學生學習需要為前提，無障礙環境為原則。特

殊教育學生依家長意願，考量個案特殊需求，經本市特殊教育學生鑑定及就學輔導

會(以下簡稱鑑輔會)決議，辦理學前階段特教學生安置事宜。並依下列原則辦理分

發安置：

(一)就近入學原則：以安置園所為軸心，距離近者為優先，若距離相近者，設

籍時間長者為優先。

(二)依年齡及志願序：5歲組帅兒依志願全數安置完成後，再行安置 4歲組帅

兒，最後安置 3歲組及 2歲組帅兒。

(三)同年齡特殊帅兒依下列順位安置：

1.低收入戶子女。

2.中低收入戶子女。

3.特殊境遇家庭子女。

4.原住民籍帅兒。

5.中度以上身心障礙者子女。

6.該校（園）現職教職員工之子女。

(四)相同順位競額時頇抽籤決定，未到現場者由鑑輔會代為抽籤，家長不得異

議。

三、注意事項：

(一)公立帅兒園，每班安置以 2位特殊帅兒為原則。

(二)園方不可在新生報到截止前，事先允諾或拒絕特殊帅兒就讀。

(三)填寫安置申請表，需填寫三個志願，以利鑑輔會安置。

(四)暫緩入學者，若欲申請公立帅兒園，則需先安置適齡之學前帅兒，尚

有餘額，方可安置暫緩入學帅童。

(五)各帅兒園應於每年 3月據實填報下個學年度班級狀況及缺額。

(六)經鑑輔會安置之特殊帅兒，請持報到通知單，依當年度簡章公佈上班期

間至各安置帅兒園報到，逾期以棄權論。

(七)接受安置之特殊帅兒，報到後不得再參加一般帅兒入學招生登記。 (八)未經鑑輔會安置之特殊帅兒，視同一般生。

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附件 A 臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表 (106.11)

□國中 □國小 □學前 學生姓名： 提報學校： 聯絡電話 轉

學校傳真

※ 資料請學校承辦人員依下列順序排列並打勾（資料請一律使用 A4大小）。 承辦人簽章：

□1.臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表及申請表 □7.申請暫緩入學替代教育計畫(申請暫緩入學者頇附)

□2.障礙證明文件（身障證明(手冊)或診斷證明） □8.申請延長修業年限學習輔導計畫(申請延長修業者頇附)

（聽障生請附聽力圖、小六皆需附重新研判市府鑑定核定公文及名單) □9.智障個案填寫申請表「CABS 之 PR值」或「社

□3.特教通報網---鑑定安置提報名冊 會適應表現檢核表之 PR值」擇一

□4.身障生安置適切性評估表影本(不妥適之 轉安置頇檢附) □10.家長申請移除特教身份

□5.特殊教育推行委員會會議紀錄影本 □11.戶籍謄本或戶口名簿影本

(安置不妥適之轉安置或延修頇檢附) □12.入班同意書(資源班/巡迴班)

□6.當年度 IEP(輔導資料或 100R等)

(以下各校請勿填寫，本審查申請表請於臺南市教育局【http://boe.tn.edu.tw/】任務編組/特教資源中心/申請文

件下載/特教生安置區處,下載填寫。本安置表無法安置至資賦優異、藝術才能類之班別)

臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查建議表

特 教 服 務

建 議

調整評量方式

□特教教師介入後,再決定之。

□延長作答時間 分鐘（休息時間相對減少）

□分段考詴 □個別施測

□增加題目行距 □放大作答或填充空欄

□題目放大 □詴題報讀

□利用錄音帶施測 □替代性反應(如口語回答、使用電腦作答)

□使用計算機/九九乘法表/字典 □重謄答案卡

專業團隊需求 □專業人員評估介入後,再決定之。

□語言治療 □物理治療 □職能治療 □其他：

輔 具 需 求

□專業人員評估介入後, 再決定之。

□擴視機 □放大鏡 □點字機 □大字書 □點字書

□盲用算盤(不具計算功能) □盲用電腦(作答用)及列表機

□一般電腦(作答用)及列表機 □調頻助聽器 □溝通輔具

□特殊桌椅(桌高 cm以上，桌面長寬 cm× cm 以上)

□其他

無障礙環境需求 □桌椅 □廁所 □扶手 □斜坡道 □教室位置調整 □其他：

特 殊 需 求 □特教助理協助 □校護協助 □交通服務 上述資源視學校及市資源參酌之。

教 學 輔 導 建 議 □ 加強認知能力 □加強口語溝通、社交技能 □加強動作技能 □教室位置安置一樓

□ 加強生活自理能力

安 置 結 果

學校: （國中、國小、帅兒園）〈 年級〉

□學前普通班（學前巡迴介入）□學前集中式特教班

□集中式特教班

□普通班接受特教服務

□不分類〈身障類資源班〉□不分類巡迴輔導班

□在家教育

□移除特教身分

□延長修業年限 1年 □暫緩入學 1年

特教巡迴輔導

□自閉巡迴輔導 □視障巡迴輔導□聽語障巡迴輔導

□在家教育巡迴輔導)

□情障巡迴輔導 □其他：

□缺文件編碼 資料不全無法安置,請於 月 日

前補件/傳真□永華特教中心□民治特教中心。

□缺文件編碼 資料不全無法安置,故退件請

重新再提。

新、舊安置學校人

員 簽 章

（為加速安置作業,傳真知會後

當日未回傳確認視同知悉無異

議,民治特教中心傳真 06

-6337741、永華特教中心傳真

06-2284785）

安置人員簽章

臺南市特殊教育

學生鑑定及就學

輔 導 會 核 章

日期： 年 月 日

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臺南市國民教育階段特殊教育學生安置申請表 （個案資料蒐集係為提供特殊教育法相關特教服務之用，不得從事非法規規範之收集、處理或利用）

(本表同時作為暫緩入學申請書、延長修業年限申請書,但無法申請至特殊學校、私立中學及資賦優異班)

（若學生欲轉銜至他縣市,請由原學校行文欲就學之縣市政府教育局,公文附件同審查表之資料）

壹、學生基本資料及安置需求（請輔導室、導師或特教老師協助家長填寫）

姓 名 性別 □男 □女 填表日期 年 月 日

身 分 證 字 號 班級 年 班 出 生 日 期 年 月 日

家 長 / 監 護 人 關係 教 育 程 度

通 訊 處 電 話

戶 籍 地 址 行 動 電 話

學 生 身 障 類 別 （智、視、聽、肢、語、身體病弱、腦麻、情緒行為、自閉症、學、多、發展遲緩、其他障礙）障

（輕、中、重、極重）度

提 報 類 別 □ 欲 確 認 個 案 □ 新 提 報 疑 似 個 案 □ 跨 階 段 轉 銜 安 置 □ 更 改 安 置 □ 重 新 評 估

□ 放 棄 特 教 服 務 ( 移 除 特 教 身 分 ) □ 緩 讀 □ 延 長 修 業 年 限

申 請 項 目

□學前普通班（學前巡迴介入）□集中式學前特教班 □普通班接受特教服務 □集中式特教班

□不分類〈身障類資源班〉 □ 不分類巡迴輔導班 □自閉巡迴輔導

□視障巡迴輔導 □聽語障巡迴輔導 □情障巡迴輔導 □在家教育巡迴(含重大疾病學生)

□暫緩入學 1年 □延長修業年限 1 年 □國三申請鑑輔會證書 □移除特教身分

其他：

身心障礙資格證明

各教育階段

□有效之身心障礙證明（手冊）影本

□一年內有效之聯合評估中心綜合報告書或醫生診斷證明影本

□市(縣)府核定公文證明影本

延長修業年限

跨階段、緩讀

□有效之身心障礙證明（手冊）影本

□一年內有效之聯合評估中心綜合報告書或醫生診斷證明影本

□市(縣)府核定公文證明影本

是否曾接受特教服務 □否

□是 地點： 服務內容：

是否曾延長修業年限

（ 含暫緩入學） □否 □是 1、2年，說明：

希望安置學校及班別 之意願(班別資源視學校、學生能力狀況而定) ※申請暫緩入學者亦必填

1 校名: 年級: 2 校名: 年級: 3 校名: 年級:

班別 □集中式

□分散式(資源)or巡迴輔導

□集中式

□分散式(資源)or巡迴輔導

□集中式

□分散式(資源)or巡迴輔導

學

生

能

力

現

況

說

明

認知能力 (記憶、理解、推理、注意力等)

□佳 □可 □差 □其他（描述）

溝通能力 (語言理解、表達、語言發展等)

□佳 □可 □差 □其他（描述）

動作能力 □佳 □可 □差 □其他（描述）

情緒控制 □佳 □可 □差 □其他（描述）

人際關係 □佳 □可 □差 □其他（描述）

生活自理 □佳 □可 □差 □其他（描述）

12

學業能力 □佳 □可 □差 □其他（描述）

特殊行為

（其他需

求）

□無 □有（請描述）

1. 智能障礙個案必填，請依個案能力擇一施測。

2. 建議輕、中度學生可使用修訂中華適應行為量表（CABS-R）﹔中、重度學生可使用社會適應

表現檢核表。

修訂中華適

應行為量表

（CABS-R）

1.生活

自理

2.家

事技

能

3.溝

通能

力

4.實

用知

識

5.獨

立自

主

6.安

全衛

生

7.社

區活

動

8.消

費技

能

4-6

歲

免填

9.社

會技

能

10.

休閒

活動

11.

動作

發展

狀況

12.

工作

活動

13.

社會

工作

行為

幾 項

小 於

PR16

PR值

社會適應表

現檢核表 1.自我照顧 2.動作 3.溝通 4.社會情緒 5.學科學習

幾 項

小 於

PR16

PR值

貳、學生身心狀況 及 接受相關服務情形（請輔導室、校護、導師或特教老師協助家長填寫）

一、主要生理檢查

＊一＋ 視覺狀

況

□視覺障礙

□正常

(右列免填)

1.矯正視力：左 右

□ □ 輕 度：0.3-0.2

□ □ 中 度：0.2-0.06

□ □ 重 度：0.06-0.03

□ □ 極重度：0.03以下（含全盲）

2.障礙原因：

□角膜疾患 □網膜疾患 □視神經疾患 □外傷性眼疾 □白化症

□眼球震盪 □斜視 □弱視 □先天性白內障 □其它：

＊

二

＋

聽

覺

狀

況

□聽覺障礙

□正常

(右列免填)

1.障礙程度：左 右 (裸耳)(含 6個月內 聽力圖) □ □ 輕度：25分貝—39分貝

□ □ 中度：40分貝—59分貝

□ □ 重度：60分貝—89分貝

□ □ 全聾：90分貝以上

2.障礙類型：

□傳音性 □感音性 □混合性 □家族性聾 □其它：

3.障礙原因：

□外傷 □中耳炎 □腦膜炎 □腮腺炎 □發高燒 □遺傳 □其它：

4.助聽器配用狀況：

□已配用且適當 □尚需重配 □無法配用 □未配用 □其它：

＊三＋肢體狀況

□肢體障礙

□正常

(右列免填)

1.障礙程度：

□能自行走動 □靠輔助器具 □頇坐輪椅 □完全無法行動

2.障礙類型：

□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢 □脊椎 □其它：

3.障礙原因：

□小兒麻痺 □腦性麻痺 □骨關節疾病 □肌無力 □先天性畸形

□截肢 □脊椎損傷 □腦部損傷 □其它：

13

(四)特殊疾病 說明:

二、神經精神檢查

症 狀

活動過多： □ 有 □ 無

自閉症 ： □ 有 □ 無

腦傷 ： □ 有 □ 無

癲癇 ： □ 有 □ 無

情緒行為 □攻擊 □退縮 □尖叫 □自傷 □其他________________

服 用 藥 物 □ 無 □ 有 藥名:

三、溝通方式 □手語 □讀唇 □肢體語言 □其它：

□口語 □筆談 □綜合溝通法

四、現有接受特教服務現況

特教服務

項 目

調整評量方

式

□延長作答時間 分鐘（休息時間相對減少）

□分段考詴 □個別施測

□增加題目行距 □放大作答或填充空欄

□題目放大 □詴題報讀

□利用錄音帶施測 □替代性反應(如口語回答、使用電腦作答)

□使用計算機/九九乘法表/字典 □重謄答案卡

專 業 團 隊 □語言治療 □物理治療 □職能治療 □其他：

輔 具

□擴視機 □放大鏡 □點字機 □大字書 □點字書

□盲用算盤(不具計算功能) □盲用電腦(作答用)及列表機

□一般電腦(作答用)及列表機 □調頻助聽器

□特殊桌椅(桌高 cm以上，桌面長寬 cm× cm以上)

□其他

無障礙環境求 □桌椅 □廁所 □扶手 □斜坡道 □教室位置調整 □其他：

特 殊 服 務 □特教助理協助 □校護協助 □交通服務

現場

研判

意願

□家長或個案教師有需

求進一步了解教育專業

介入意見

□因有他務無法與

會，請以書面知會相

關訊息

□配合貴會鑑安小組

規劃是否出席。

□其他。

請說明：

安置後同意入特教班 □集中式特教班 □分散式資源班 □巡迴式特教班

□普通班接受特教服務□僅通報、特教諮詢及收集 IEP 相關資料

家長或監護人請簽名： （同意個案資料作為特殊教育法相關特教服務之用）

簽名日期： 年 月 日

參、特殊教育推行委員會相關人員核章 填表日期： 年 月 日

導師(或特教老師) 學前帅童輔導老師

特教承辦人（組長） 特殊教育推行委員會

執行秘書

特殊教育推行委員會

主任委員 ( 校長 、園長)

聯絡電話(含分機) 聯絡電話(含分機)

＊ 審查表之 2至 11項、相關表件資料請視申請項目依序裝訂於後,若資料欠缺礙難安置。

＊ 資料完成後,

1.入學前，不分區：寄至「臺南市永華特教中心」(臺南市中西區永福路二段 86 號電話 06-2412734。傳真 06-2284785)；

2.入小一、升國一寄送該區所屬特教中心：

(1)新營、曾文、北門、新化、新豐區：寄至「臺南市民治特教中心」(臺南市新營區公誠街 5-1 號。電話 06-6337740。傳真 06-6337741 。

(2)東、中西、北、南、安帄、安南區：寄至「臺南市永華特教中心」(臺南市中西區永福路二段 86 號電話 06-2412734。傳真 06-2284785)；

若尚有疑義,亦可洽臺南市教育局特帅科專線 06-6337942。傳真 06-6337940。

14

安置項目之送審所需表件參閱說明

【特推會身障生申請鑑定各階段各類別安置方式---送鑑輔會】送審安置資料類別情況說明如下:

＊鑑輔會無法安置至私立學校（依私立學校入學辦法）、資賦優異類及藝術才能班； ＊身障生安置於管制學校，需依管制學校規範辦理＊若學生欲轉銜至他縣市,請由原 學校行文欲就學之縣市政府教育局(並請電話確認該縣市之送件流程以維護學生 權益)，公文附件同第 1、2項之學生身分相關背景與佐證資料。

========================================================================

1、 一般原校發現身障個案申請安置

如學生要安置文號到正式通報區。送件資料為 1+2+3(入資源班需附 12)

若個案為智障學生則送件資料為 1+2+3＋9（CABS或社會適應表現檢核表擇一）。

2、 身障生轉學由 A校轉至 B 校或跨階段轉銜帅大升小一、小六升國一

送件資料為 1+2+3+6+9+11（若智障個案需附 9）

跨階段安置:1、請用各類別(小六)重新研判之市府鑑定核定公文及名單(情障小五)

2、聽障生安置請務必送聽力圖+能力調查表

3、學生有輔具需求請加送輔具申請表

＊＊各區務必請加送 11 戶籍謄本 or戶口名簿影本(以利安置)

3、 身障生申請暫緩入學

送件資料為 1+2+3+6+7+11

4、 身障生申請延長修業年限 1年

送件資料為 1+2+3+5+6+8+11

5、 安置不妥適申請轉安置處所或調整安置學習模式

送件資料為 1+2+3+4+5+6

6、 原校由安置普通班轉安置特教班或資源班轉安置集中式特教班

送件資料為 1+2+3+4+5+6 7、 家長申請移除特教身份 送件資料為 1(僅送第一張安置審查表即可)+3+10

8、 跨階段帅大升小 1 : 學前家長個別送件

送件資料為 1+2+11

9、 跨階段─入公(市)立帅兒園 : 學前家長個別送件

送件資料為 1+2(發緩診斷証明或綜合報告書) +11

□1.臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表及申請表 □7.申請暫緩入學替代教育計畫(申請暫緩入學者頇附)

□2.障礙證明文件（身障證明(手冊)或診斷證明） □8.申請延長修業年限學習輔導計畫(申請延長修業者頇附)

（聽障生請附聽力圖、小六皆需附重新研判市府鑑定核定公文及名單) □9.智障個案填寫申請表「CABS 之 PR值」或「社

□3.特教通報網---鑑定安置提報名冊 會適應表現檢核表之 PR值」擇一

□4.身障生安置適切性評估表影本(不妥適之 轉安置頇檢附) □10.家長申請移除特教身份

□5.特殊教育推行委員會會議紀錄影本 □11.戶籍謄本或戶口名簿影本

(安置不妥適之轉安置或延修頇檢附) □12.入班同意書(資源班/巡迴班)

□6.當年度 IEP(輔導資料或 100R等)

15

臺南市 107學年度學前暨國教階段特殊教育學生跨階段就學安置團體報名名冊

16

臺南市辦理暫緩入學特教學童教育計畫 填表日期： 年 月 日

一、基本資料

個案姓名 性別 出生年

月日

身份證

統一編號

父母或監護人 住址 電話

手機

二、申請暫緩入學原因：

三、未來一年擬就讀園所或機構──緩讀生無法保障優先入公立帅兒園就讀的權利

暫緩入學期間擬就讀單位名稱：

□ 就讀私立 帅兒園

□ 就讀私立 兒童發展中心

□ 安置於 教養院

□ 接受 醫院治療

□ 其他場所(請註明)：

四、身障手冊或相關診斷證明書

□身障手冊(證明) 障礙類別： 障礙等級：

□診斷證明書 病症：

五、所屬學校 校名：

六、健康情形

視覺狀況：□正常

□異常 說明：

聽覺狀況：□正常

□異常 說明：

肢體狀況：□正常

□異常 說明：

神經精神方面狀況：□正常

□異常 說明：

其他特殊病史：

17

七、現況描述 (ˇ自己做、具備；需協助；×不會)

1.認知能力： □能認識顏色、形狀 □能配對圖片、物品 □能認讀圖卡 □能分辨大、小

□能分辨男生、女生 □唱數 1~10 □認數 1~10 □數數 1~10

□能指認自己的姓名 □認識注音符號

□認識方位語詞（前、後、左、右）□認識次序的語詞（第一、第二、第三）

具體說明：

2.溝通能力：□可以執行連續兩個指令□聽到自己的名字有適當的回應

□（了解）當老師叫：（小朋友、大家、你們）時有正確的回應

□會適時的表達需求 □對他人的問題會做簡單的回答（不會時也會說：我不知道）

□會完整敘述剛才發生過的事情 □會使用電話與人溝通

具體說明：

3.生活自理能力：□小便 □大便 □喝水 □吃飯 □洗臉、刷牙 □穿脫鞋子 □穿脫衣褲

□會整理書包 □使用衛生紙和抹布 □保持自己座位四周的整潔

具體說明：

4.動作行動能力： □定頸 □坐 □行走 □站立 □上、下階梯 □蹲 □跑步 □動作跟得上一般孩子□會依指令蹲下來五分鐘 □會聽指令完成剪、貼、撕的 2個步驟以上的美勞作品

□會正確的使用文具用品

具體說明：

5.社會人際能力： □打招呼 □會和別人玩遊戲 □會回應別人 □有恰當的回應 □會尋求協助

具體說明：

6.情緒行為能力：□上課時不會隨意走動□上課時有問題會先舉手經過老師允許再發言

□上課進行時，不會干擾別人（或在提醒下立即改善）

□聽從老師上課的指令 □無衝動或攻擊行為

具體說明：

7.其他

18

八、教育計畫：請與相關人員共同擬訂未來一年內具體可執行之學習目標與計畫

教學目標：

1.

2.

3.

教學項目 教學內容 實施時間（起迄） 教學者、單位 備註

臺南市特殊學

生鑑定及就學

輔導會

審核日期： 年 月 日

審核結果：□通過

□不通過

家長

或監

護人

填

表

人

※ 本表填完後逕送本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

一、 臺南市永華特教中心，地址：臺南市中西區永福路二段 86號。

(電話：06-2412734，傳真：06-2284785)

二、 臺南市民治特教中心，地址：臺南市新營區公誠街 5-1號。

(電話：06-6337740，傳真：06-6337741)

※ 暫緩入學教育計畫範例請至： 「臺南市特殊教育資源中心」http://web.tn.edu.tw/serc/ (申

請文件下載-特教生安置-107學年度特教學生鑑定安置工作相關表件處下載。

19

臺南市身心障礙適齡國民申請暫緩入學實施辦法 中華民國 104 年 10 月 20 日府法規字第 1041032761A 號令

第一條 本辦法依強迫入學條例第十三條第二項規定訂定之。

第二條 本辦法之主管機關為臺南市政府教育局。

第三條 本辦法適用對象為當年度九月一日滿六歲設籍臺南市(以下簡稱本市) ，經

本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(以下簡稱鑑輔會)鑑定為身心障礙之

適齡國民。

第四條 身心障礙適齡國民之父母或監護人，應配合本市每學年第二學期辦理跨教

育階段安置工作時程，向原就讀學校、帅兒園或機構申請暫緩入學。

前項身心障礙適齡國民未就讀學校、帅兒園或機構者，逕向主管機關提出

申請。

第五條 申請暫緩入學應繳交下列資料：

一、本市國民教育階段特殊教育學生安置審查表及申請表。

二、障礙身分證明文件之正本(驗畢後發還)、影本。

三、戶口名簿正本(驗畢後發還)、影本。

四、教育部特殊教育通報網鑑定安置提報名冊。

五、學生輔導資料或個別化教育計畫。

六、因病請假連續三個月以上需檢具醫生證明，或因生理、家庭或其他

特殊狀況，經原就讀學校、帅兒園或機構召開個別化教育計畫會議

及特殊教育推行委員會評估暫緩入學具發展性者，其會議紀錄影本

一份。

七、由家長自行或會同原就讀學校、帅兒園、機構擬訂暫緩入學學童教

育計畫。

八、其他經公告後應繳資料。

前項第四款、第五款及第六款規定於身心障礙適齡國民未就讀學校、帅

兒園或機構者不適用之。

第六條 鑑輔會審議暫緩入學之核定基準如下：

一、經評估暫緩入學一年後，可增進認知學習能力、溝通能力、生活自

理能力、動作行動能力、社會人際能力、情緒控制能力等。

二、申請人於申請暫緩入學前，已確實協助身心障礙適齡國民接受相關

輔導、復健、療育等。

三、已可確定安置於學校、帅兒園或機構。

前項鑑輔會審議時，應邀請身心障礙適齡國民之父母或監護人、學區學

校代表及原就讀學校、帅兒園或機構代表及擬安置學校、帅兒園或機構代表

列席說明。

第七條 鑑輔會審議身心障礙適齡國民安置入學之審查原則：

20

一、以不增加學校班級及影響其他學生就學權益為原則。

二、公立帅兒園需優先安置適齡之學前帅兒，尚有身心障礙帅兒缺額時

方可安置暫緩入學帅童。

第八條 經鑑輔會核准暫緩入學者，除因情況特殊經鑑輔會審核通過者外，於暫

緩入學當年度不得再請領政府各項特殊教育補助。

第九條 主管機關核定暫緩入學以一年為限，且應以書面通知申請人，並副知學

區學校及原就讀學校、帅兒園或機構、安置學校、帅兒園或機構及該區強迫

入學委員會。

經核准暫緩入學之學生，應由學區學校列冊追蹤，並於下學年度入學時

主動通知學生辦理入學。

第十條 經主管機關核准暫緩入學之學生，應由安置學校、帅兒園或機構依學生

情況安排適當班級，提供行政支援並協助落實學生輔導計畫。

為落實學生輔導計畫，主管機關得定期追蹤或訪視暫緩入學學童教育計

畫之執行情形。

第十一條 本辦法自發布日施行。

21

臺南市國民教育階段特殊教育學生延長修業年限申請表

填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日

學生基本資料

姓名 性別 出生年月

日

身分證字號

監護

人

住址 聯絡電話

關係 行動電話

障礙

證明

文件

□身心障礙手冊 障礙類別： 障礙等級：

□診斷證明 診斷為

□未持有相關證明，但疑似有明顯遲緩或障礙，類別：

目前就學狀況

就讀學校

校名：

就讀

班別

□普通班接受特教服務 □身心障礙資源班

□集中式特教班□學前啟智班□特殊學校

□ 巡迴輔導班 □在家教育

□其他

就讀

年級

年 班

班級

導師

現況描述

1.認知能力：

2.溝通能力：

3.學業能力：

4.生活自理能力：

5.動作行為能力：

6.社會人際能力：

7.情緒控制能力：

8.其他

22

申請延長修業年限

原因：（請詳述）

申請延長年限：□一年 □二年，並安置於

校名： 班別： 年 班 家長簽章：

是否曾通過延

長修業年限

□否

□有 年 期間自 年 月 日至 年 月 日

學校特殊教育

推行委員會初

審

□不同意

□同意延長一、二年，並安置於

校名：

班別： 年 班

主管

（召

集

人）

承辦

人員

（執

行秘

書）

辦

理

日

期

臺南市特殊教

育學生鑑定及

就學輔導會複

審

□不同意

□同意延長一、二年，並安置於

校名：

班別： 年 班

□其他

（鑑輔會核章）

鑑輔

會

副

總

幹

事

鑑

輔

會

人

員

辦

理

日

期

23

臺南市特殊教育學生延長修業年限相關證明黏貼表 身心障礙手冊、診斷證明書…影本【正面】（請浮貼）

身心障礙手冊、診斷證明書…影本【反面】（請浮貼）

24

臺南市特殊教育學生延長修業年限輔導計畫表

學校： 學生姓名： 輔導（特教）教師：

項目 學習目標 學習輔導內容 教學者 教學時間 備註

認知及學業

方面

語言及溝通

方面

社會適應及

人際互動方

面

生活自理方

面

動作行為方

面

情緒控制方

面

心理輔導方

面

25

臺南市國民教育階段特殊教育學生延長修業年限輔導紀錄表

學校： 學生姓名： 填寫人： 填寫時間： 年 月 日

時間 目前狀況

問題及建議 備註 身體健康情形 學習情形

※ 每月填寫一張，填寫時間一週一次。

※ 本表於次月五日前，逕送貴校特殊教育推行委員會備查。

※ 臺南市永華特教資源中心(永福國小內) 電話：2412734。

※ 臺南市民治特教資源中心(公誠國小內) 電話：6337740。

輔導（特教）教師： 班級導師： 主任： 校長：

聯絡電話：

26

臺南市高級中等以下學校身心障礙學生延長修業年限實施要點

中華民國 104 年 7 月 16 日南市教特(二)字第 1040689318 號函

一、臺南市政府教育局（以下簡稱本局）為辦理臺南市（以下簡稱本市）各教育階

段身心障礙學生因身心發展狀況及學習需要，申請延長修業年限，特訂定本要

點。

二、本要點適用對象為就讀本市公私立國民中學、國民小學及市立高級中學之身心

障礙學生。

前項所稱身心障礙學生係指經本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(以下簡稱

鑑輔會)鑑定為身心障礙學生。

三、身心障礙學生的法定代理人或監護人，應配合本市每學年第二學期辦理跨教育

階段安置工作時程，向學校申請延長修業年限。

四、身心障礙學生於一學期內，因重大疾病住院治療，或檢具醫生證明需因病請假

連續三個月以上，或因生理、家庭或其他特殊狀況，經校內個別化教育計畫會議

及特殊教育推行委員會(以下簡稱特推會)評估延長修業年限有助於身心障礙學

生下一階段學習者，得提出延長修業年限申請。。

五、申請延長修業年限之程序如下：

(一)經家長、學校行政人員、任課老師及相關專業人員共同召開個別化教育計畫

會議，評估與確認延長修業年限有助學生日後生活與學習適應。

(二)學校召開特推會進行評估與初審會議。

(三)學校初審會議通過後，依本局規定時間備齊相關文件提請鑑輔會審議。

(四)鑑輔會審議時，應邀請學生家長、學校代表列席說明。

六、申請延長修業年限應繳交下列資料：

(一) 本市國民教育階段特殊教育學生安置審查表及申請表。

(二) 本市國民教育階段身心障礙學生延長修業年限申請表及延長修業年限輔導

計畫表。

(三) 身心障礙身份證明文件之正本(驗畢後發還)、影本(貼於申請表上)。

(四) 特教通報網鑑定安置提報名冊。

(五) 學生輔導資料或個別化教育計畫。

(六) 特推會會議紀錄影本一份。

(七) 其他相關文件、資料(例如：醫院證明文件等)。

七、鑑輔會審議時，身心障礙學生申請延長修業年限，應考量以下事項：

(一) 延長之年級以目前就讀年級為原則，每次核定年限為一年，最高延長期間，

國民中小學為二年，高級中等學校為四年。

(二) 身心障礙學生延長修業年限不增加學校班級及影響其他學生就學權益。

(三) 經鑑輔會核准延長修業年限者，除因情況特殊經鑑輔會審核通過者外，於

27

延長修業當年度不得重複請領政府各項特教補助（例如就學交通費補助、

特殊教育獎助學金、學雜費補助等）。

八、經本市核准延長修業年限之學生，應視學生情況安排適當班級，提供行政支援

並落實學生輔導計畫。為落實學生輔導計畫，本局得定期追蹤或訪視延長修業年

限輔導計畫表之執行情形。

28

107學年暫緩入學(延長修業年限)申請個案說明一覽表(範本)

申請項目： □暫緩入學 1年 □延長修業年限 1年

說明 備註

個案姓名 王○富

目前(原)就讀處所 ○○國小附設幼兒園

*戶籍地所屬學區學校* ○○國小

醫療社政證明 發展遲緩證明 年 月

證明到期

現況能力

情緒控制能力、認知能力、理解及聽指令等能力

均不理想，參與班級活動的意願低落，與同儕互

動的能力尚待加強，各項能力表現明顯與同年齡

幼兒有落差，須再給予多一些時間來提昇自身的

能力。

家長期望及暫緩主因

目前家長對於個案的照顧相當的用心，積極持續

進行各項復健治療課程，很擔心以個案目前的能

力入小學，無法應付其學業，因而導至學習過程

中挫折感加劇，而無法參與各項學習活動，家長

希望能再給予多一些時間，來學會並加強適應學

校的學習模式。

暫緩教學計畫(擬定人員) 家長與幼兒園及特教教師一同擬定完成。

安置人員(委員)專業建議

個案的學習狀況持續進步中，已能慢慢融入團體

之中，參與活動的意願高了很多，且聽指令及理

解的能力也有進步，情緒控制也有些許的改善，

亂發脾氣的機率是降低許多，但以目前的狀況要

入小學其能力是不夠的，要是讓他就讀特殊班又

很可惜，個案的認知能力一直在提升當中，礙於

就讀幼兒園的時間太晚些，而影響其學習成就，

若能再繼續接受學前教育一年，加強其學習能

力，相信日後的表現更佳。

同意暫緩安置處所

29

臺南市 107 學年度特殊教育學生跨階段就學安置

安置結果報到單 原就讀學校：

貴子女____________經本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查研判

後，安置於___________(帅兒園、國小、國中) ____________班

請依照新生報到 ，持此安置結果報到單向安置學校報到。如有疑義，請於七日內逕向本會

提出查詢。

此致

貴家長

臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

臺南市永華特教資源中心(永福國小內) 電話：2412734

臺南市民治特教資源中心(公誠國小內) 電話：6337740

中 華 民 國 107 年 月 日

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

臺南市 107 學年度特殊教育學生跨階段就學安置

安置結果報到單 原就讀學校：

貴子女____________經本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查研判

後，安置於___________(帅兒園、國小、國中) ____________班

請依照新生報到 ，持此安置結果報到單向安置學校報到。如有疑義，請於七日內逕向本會

提出查詢。

此致

貴家長

臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

臺南市永華特教資源中心(永福國小內) 電話：2412734

臺南市民治特教資源中心(公誠國小內) 電話：6337740

中 華 民 國 107 年 月 日

30

臺南市 107學年度身心障礙學生入班安置資料

學生姓名： 填表日期： 年 月 日

安置學校： 區 (帅兒園、國小、國中)

安置年級：107 學年度 年級

========================================================================

安置類別：

□學前普通班（學前巡迴介入） □學前集中式特教班

□集中式特教班

□普通班接受特教服務

□不分類〈身障類資源班〉 □不分類〈巡迴資源班〉

□在家教育巡迴

□暫緩入學 1年

□延長修業年限 1年

□移除特教身分

□其他：

特教巡迴輔導

□自閉巡迴輔導 □視障巡迴輔導 □聽語障巡迴輔導

□在家教育巡迴輔導(含重大疾病學生)

□情障巡迴輔導

31

臺南市身心障礙學生教育輔助器材評估申請表 填寫時間：年 月 日

學生

基本

資料 (必塡)

學生姓名

就學

情況

□普通班 □身障資源班 □在家教育

□啟智班 □啟聰班 □視障巡迴

□學前巡迴□聽障巡迴□其他________

身分證號

出生日期 年 月 日

就讀學校 班級 __ 年 _ 班 性別 □男 □女

障礙證

明文件

□身心障礙手冊 障礙類別：_ 障礙等級：_ _

□診斷證明 診斷為_____ ______________

□其他，_________________________________________

導師姓名 (簽章)

(身心障礙影本)

聯絡電話

家長或監護人姓名： (簽章)

聯絡電話

聯絡住址：

需求

申請 (必塡)

□目前有使用的

學習輔具

□聽障輔具□擺位/肢障輔具□科技輔具□視障輔具□其他

名稱

□希望申請借用

的輔具

□聽障輔具□擺位/肢障輔具□科技輔具□視障輔具□其他

名稱 【申請輔具為調頻助聽系統時，請將學生配戴之助聽器詳述如下~廠牌：

型號： 】及半年內聽力圖

輔具需求說明/或請詳述障礙造成學習上的之影響：

家長同

意書

□希望能接受專業評估，是否有其它輔具可以解決目前問題

□不用做任何改變，但希望能接受輔具使用指導

□其它：

設籍學校簽章 特教資源中心

承

辦

人

主

任

校

長

32

臺南市 107 學年度 聽覺障礙學生升學國民中學安置 能力調查表

學校名稱： 學生姓名：

項目 等級 文字說明 填表說明

口語表達能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□ 等級 1：表示明顯差於普通學

生

等級 2：表示稍微比普通學生

差一點

等級 3：表示與同年級普通學

生相同

等級 4：表示稍微優於普通學

生

等級 5：表示明顯優於普通學

生

書寫表達能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

讀話能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

閱讀能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

聽覺理解能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

與普通班老師溝通能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

與同學溝通能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

人際關係 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

解決問題能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

學習動機 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

語文科能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

數學科能力 1.□ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□

溝通方式 □口語 □手語 □筆談 □綜合溝通

填寫者（職稱、姓名）：