1

Early Detection & Prevention of Chronic Kidney Disease

Dhavee Sirivongs, M.D.

August 5, 2005

2

30 บาทรั�กษาท�กโรัค 30 บาท ช่�วยคนไทยห่�างไกล

โรคTreatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment

Prevention is better than treatment

Prevention is the best policy

Prevention forever

3

normalkidneyfailure

increaserisk

decreaseGFR

damage

complications

Screening for CKD riskfactor

Risk factorreduction,screening

Dx & Rx treat comorbid

slow progression

Estimateprogression

prepare RRT

Dialysistransplantation

Stages in Progression of CKD and Therapeutic Strategies

4

นิ ยามของ โรัคไตเรั��อรั�ง ใช้�“ ”หนิ��งในิ 2 ข�อ

1) ไตผิ ดปกต อย!างนิ�อย 3 เด�อนิ ความผิ ดปกต นิ��นิอาจเป$นิโครังสรั�างหรั�อในิหนิ�าท&�ของไต อาจม&หรั�อไม!ม&การัลดลงของ GFR โดยม&รั!องรัอยความผิ ดปกต ข�อใดข�อหนิ��งต!อไปนิ&�–ทางพยาธิ ว ทยา หรั�อ- ผิ ดปกต : ในิเล�อด/ป*สสาวะ/ทางรั�งส&ว ทยา 2) GFR < 60 173ml/min/ . m2 เป$นิ

เวลาอย!างนิ�อย 3 เด�อนิ โดยไม!ม&ความผิ ดปกต ของไต

5

รัะยะ ค,าจ,าก�ดความ GFR (มล./นิาท&)

0ไตผิ ดปกต ป*จจ�ยเส&�ยงต!อโรัค

ไตเรั��อรั�ง> 90 (รั!วมก�บม&ป*จจ�ย

เส&�ยง)

1ไตผิ ดปกต และ GFR ปกต หรั�อ

เพ �มข��นิ > 90

2 GFR ลดลงเล.กนิ�อย 60 – 89

3 GFR ลดลงปานิกลาง 30 – 59

4 GFR ลดลงมาก 15 – 29

5 ไตวายรัะยะส�ดท�าย < 15 (หรั�อต�องล�างไต)

รัะยะต!างๆของ “โรัคไตเรั��อรั�ง”

Cr 1.2

Cr 1.8

Cr 3.6

6

Burden of ESRD in Thailand

30

15

10฿1

00 m

illio

n)

2000 2005 2010

Costs

20

25

$

$

$

Growth to year 2010 projected on the basis of historical data (1996-2000) from TRT

Dialysis 12000 cases in 2004

ป0 2547 ปรัะเทศไทยใช้�เง นิ 2400 ล�านิบาท 100(

00 ล�านิบาท)

7

Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM 1990 TO 2010

1990 2000 2010

426,000

1,065,000

2,095,000

8ประเมิ�นการเก�ดผู้��ป�วยไตวายเร��อร ง

ใน 10 ป"

ปรัะช้ากรั 66 ล�านิ

เบาห่วาน 2 ล�าน

ความิด นโลห่�ตสู�ง 4 ล�าน

โรคไตอ�$นๆ 0.5 ล�าน

5 %ไตวายใน10 ป"

1% ไตวายใน 10 ป"

1% ไตวายใน 10 ป"

10000 ราย ไตวาย/ป"

4000 ราย ไตวาย/ป"

500 ราย ไตวาย/ป"

ม&ผิ2�ป3วยไตวายใหม! 14500 รัาย/ป0

9

At prsent, treatment of renal patients has been pointed to retard or prevent progression to ESRD

10

Renal injury

Glomerular-capillary hypertension

Increased filtration of plasma proteins

Excessive tubular reabsorption

Nuclear signals for NF-kB-dependent and independent vasoactive and inflammatory genes. Corresponding protein products then released

into interstitium

Tubular cell transdifferentiation

Fibroblast proliferation

Fibrogenesis

Increased glomerular permeability to macromolecules

Proteinuria

Renal scarring

Reduction of nephron numbers

PATHOPHYSIOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES

1998 concept1998 conceptRemuzzi and Bertani,N Engl J Med

Tubular damage

11

Mechanisms of Progressive Loss of Renal function

Proteinuria Hypertension

Initial insult

12

Relationship between achieved BP control and rate of renal function decline in 9 clinical trials (DM & non-DM)

Adapted from Bakris GL, William M, Dworkin L et al: NKF Hypertension and Diabetes executive committee Working group. Am J Kidney Dis 36:646-61, 2000

13

NEPHRON NUMBER IN 10 MIDDLE-AGED WHITE HYPERTENSIVES AND 10 MATCHED NORMOTENSIVES

Keller et al., N Engl J Med, 2003

Mean glomerular volume (10-3/mm3)

Nephron number per kidney

(x 1

,000

)

Ht0

1,000

1,500

2,000

2,500

500

N

6.5 2.8

706 (626-802)

1,429 (1,130-1,627)

*

* p < 0.001

14

Risk factors & Targets for Renoprotection

• Hypertension < 130/80 • Hyperglycemia HbA1c < 7• Smoking Stop• Hyperlipidemia LDL-c <

100• Drug(s) Avoid

15

Markers/Indicies for Early Detection of Renal Deterioration

•Proteinuria***** (microalbuminuria)

•?? FE Mg < 2.2% (detect Tubulo-interstitial damage)

16

รัะด�บโปรัต&นิ , อ�ลบ2ม นิในิป*สสาวะและนิ ยาม

Staging Random urine

Morning urine

24 hour urine

Timed urine

UAC mg/L Alb/Cr ratio, mg/g

UAE mg/day

UAE ug/min

Normal < 10 F <10, M <15 < 15 < 10

Borderline or high normal

10-20 F 10-17 M 15-25

15-30 10-20

Micro-albuminuria

20-200 F 17-170 M 25-250

30-300 20-200

Macro-albuminuria

> 200 F >170 M >250

> 300 > 200

17

Albuminuria

• Reflects endothelial damage • Associated with myocardial infarction

and stroke• Part of cardiometabolic syndrome• Progression of Micro-* to

macroalbuminuria predicts progression of renal disease

* Microalbuminuria 30-300 mg/day

18

Adapted from Peterson JC, Adler S, Burkart JM el Ann Intern Med 123:758-62, 1995

Decreased GFR due to blood pressure & proteinuria from MDRD study

Proteinuria, g/day

0 - 0.25

0.25 - 1

1 - 3

> 3 g/day

19

20

21

Microalbuminuria and Ischemic Heart Disease Risk

22

23

How to screen ?

24

การัตรัวจค�ดกรัองไต “ช้�ดพ��นิฐานิ”

• Blood pressure

• Urinalysis for protein

• Serum creatinine

Microalbuminuria

ASN 2003

25

Tests & frequency for Screening in certain population

กล�!ม ส �งท&�ต�องตรัวจ ความถี่&�การัตรัวจ

ประช่ากรท&$ไมิ�มิ&อาการใดๆ

ช่'ดพื้��นฐาน: BP, UA, Scr

ป"ละ 1 คร �ง กรณี&ได�ผู้ลลบ

ประช่ากรสู ญญาณีบอกโรคไต

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเฉพื้าะ

ป"ละ 2 คร �ง กรณี&ได�ผู้ลลบ

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคท&$เสู&$ยงต�อโรคไต

เบาห่วาน ความิด นโลห่�ตสู�ง

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเฉพื้าะ

ป"ละ > 2 คร �ง กรณี&ผู้ลลบ

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคไตเร��อร งระยะ1-2

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเพื้�$มิเต�มิ

อย�างน�อยป"ละ 2 คร �ง

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคไตเร��อร งระยะ 3

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเพื้�$มิเต�มิ

อย�างน�อยป"ละ 3 คร �ง

ปรัะช้ากรัม&ส�ญญาณบอกโรัคไต

26

6 ส�ญญาณบอกโรัคไต• ป*สสาวะข�ด• บวมรัอบตา บวมเท�า• ป*สสาวะบ!อย ป*สสาวะกลางค�นิ • ป*สสาวะส&นิ,�าล�างเนิ��อ • ปวดหล�งใต�ช้ายโครัง ปวดเอว• ความด�นิโลห ตส2ง

27

Tests & frequency for Screening in certain population

กล�!ม ส �งท&�ต�องตรัวจ ความถี่&�การัตรัวจ

ประช่ากรท&$ไมิ�มิ&อาการใดๆ

ช่'ดพื้��นฐาน: BP, UA, Scr

ป"ละ 1 คร �ง กรณี&ได�ผู้ลลบ

ประช่ากรสู ญญาณีบอกโรคไต

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเฉพื้าะ

ป"ละ 2 คร �ง กรณี&ได�ผู้ลลบ

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคท&$เสู&$ยงต�อโรคไต

เบาห่วาน ความิด นโลห่�ตสู�ง

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเฉพื้าะ

ป"ละ > 2 คร �ง กรณี&ผู้ลลบ

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคไตเร��อร งระยะ1-2

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเพื้�$มิเต�มิ

อย�างน�อยป"ละ 2 คร �ง

ผู้��ป�วยท&$มิ&โรคไตเร��อร งระยะ 3

ช่'ดพื้��นฐาน + การตรวจเพื้�$มิเต�มิ

อย�างน�อยป"ละ 3 คร �ง

ผิ2�ป3วยท&�ม&โรัคท&�เส&�ยงต!อโรัคไตเบาหวานิ ความด�นิโลห ตส2ง

28

ป*จจ�ยเส&�ยงต!อการัเก ด “โรัคไตเรั��อรั�ง” และนิ ยาม

ช้นิ ด นิ ยาม ต�วอย!างป.จจ ยท&$

เสู&$ยงต�อการเก�ดโรค

เพื้�$มิโอกาสูท&$จะมิ&การ

ท/าลายไต

Old age, Family Hx,

low birth weight

ป.จจ ยท&$ท/าให่�เก�ดโรค

ท/าลายไตโดยตรง

DM, HT, autoimmune diseases,

Systemic infection, UTI, KUB

stone, Toxins, KUB obstruction

ป.จจ ยท&$เร�งการด/าเน�นโรค

ท/าให่�ไตท&$เก�ดโรคอย��

แล�วเลวลง/ท/างานน�อยลง

High proteinuria, uncontrolled BP,

poor control BS, smoking

29

How to Retard the Progression: Evidence ?

30

Goal BP Recommendations for Patients with DM or Renal Disease

Organization Year Systolic BP

Diastolic BP

American diabetes Association 2004 <130 <80

KDOQI (NKF) 2004 <130 <80

JNC 7 2003 <130 <80

Canadian Hypertension Society 2002 <130 <80

British HTN Soc 1999 <130 <80

WHO/ISH 1999 <130 <80

For CKD

BP < 130/80

31

Proteinuria/Microalbinuria• Microalbuminuria

30-300 < 30 < 15 mg/d

• Proteinuria > 3 2.5 1.0 0.5 g/d

Needs ACE-I, ARB (with or w/o Ht)

non-DHP CCB (for Ht)

32

3 4 5 years-2 - 1 0 1 2

Mogensen et al., 1976* PA 200/120 mmHg

Glo

me

rula

r F

iltra

tion

Ra

te

(ml/m

in/1

.73

sqm

)

treatment *

GFR 20 ml/year

GFR 2 ml/year40

60

80

100

20

0DYALISISDialysis

33

95

105

115

125

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years

55

65

75

85

95

105

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years

250

750

1205

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6

ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

GFR: 0.10(ml/min/month)

Glo

mer

ula

r F

iltra

tio

n R

ate

(ml/

min

/mo

nth

)M

ean

Art

eria

l Blo

od

Pre

ssu

re(m

mH

g)

Alb

um

inu

ria

(µg

/min

)

Parving et al., Br J Med, 1987Years

34

35

A META-ANALYSIS IN 840 TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH INCIPIENT AND OVERT NEPHROPATHY AND PRESERVED RENAL FUNCTION

Cha

nge

in p

rote

inur

ia (

%)

Change in GFR (%/year)

Modified from Weidmann et al., Nephrol Dial Transpl, 1995

0

- 20

- 40

- 60

- 80

- 100

+ 20

-20 0-16 -12 -8 -4 +4 +8 +12 +16-100 -50

Nifedipine (n=75)

Diuretics and/or beta-blockers

(n=213)

CCBs, except nifedipine

(n=63)

ACE inhibitors (n=489)

Baseline parameters:

- mean GFR: 83 ml/min

- mean proteinuria: 2.4 g/24 h

36

37

ACE-I Non DHP CCB ACE-I + CCB

38

Decrease in Mean Blood

Pressure (mm Hg)

- 2 –

0 –

- 2 –

- 4 –

- 6 –

- 8 –

- 40 –

- 20 –

0 –

- 20 –

- 40 –

- 60 –

% Reduction in

Proteinuria

P <.001

% with Doubling of

Baseline Creatinine

Baseline creatinine > 1.5 mg/dl

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4

Captopril

Conventional therapy

Lewis et al. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462.

NS

ACEI IS BETTER THAN non-ACEI THERAPY IN TYPE 1 DIABETES

39

45

30

25

40

35GF

R(m

l/min

/mon

th)

RamiprilRamipril

GFR = -0.44 ± 0.54

GFR = -0.10 ± 0.50

GFR = -0.81 ± 1.12 GFR = -0.14 ± 0.87

RamiprilConventional

CORE FOLLOW-UP

Ruggenenti et al., Lancet, 1998

40

COOPERATE study: results

Nakao et al., Lancet, 2003

Pa

tient

s w

ithou

t eve

nts

* (%

)

Months after randomisation0 6 12 18 24 30 36

CombinationLosartanTrandolapril

40

80

100

60

20

0

* ESRD and doubling of serum creatinine

41

REIN: ACEI IS MORE RENOPROTECTIVE THAN

CONVENTIONAL Rx IN NON-DIABETIC RENAL DISEASE

% of patients without doubling of baseline creatinine or ESRF

60

40

20

00 6 12 18 24 30

80

100

36Follow-up

P=0.02

- 40 –

- 20 –

0 –

20 –

40 –

60 –

% Reduction in

Proteinuria

Diastolic Blood Pressure (mm Hg)

100 –

90 –

80 –

70 –

60 –

Ramipril

Conventional therapy

Gisen group; Lancet 1997

42

43

Targets of Management

Blood pressure < 120/80 mmHgProteinuria < 0.3 g/24 hLDL < 100 mg/dlHDL > 40 (60) mg/dlHbA1c < 7.0 % (DM)

44

Take home message

• Identify the patients

• Check risk factors

• Interventions

• Monitoring

• Optimize the treatment

• (Reconsider on cause & Rx, in case)

45

Take home message• BP controlled (120/80) with any

drugs + ACEI/ARB• Keep Proteinuria (< 3 g/d),

controlled with ACEI + ARB• HbA1C < 7.0 %• Low LDL-c (< 100) and/or

High HDL-c (> 40)• Stop smoking

46

Acknowledgement

Giuseppe Remuzzi, M.D.

Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Bergamo, Italy

47

You all are invited to attend “Update on Prevention of CKD

in Thailand”in 5 areas around the country

• September 22, 2005 for Doctors

• September 23, 2005 for Nurses

• Venue in the Northeast: Chareonsri Grand, Udorn

48

Thank You for

Your Attention