EBMEBM -- DiagnosticDiagnosticEBM EBM DiagnosticDiagnostic

E�������E���������B���� M�������B���� M�������

S�� � �������S�� � �������A�� � ��������A�� � ��������

S��� ��� ���� ��������S��� ��� ���� ��������

A ������ ���� ��������A ������ ���� ��������A���� ��� ��������A���� ��� ��������M������ ��� M������ ���

������������

Critical Appraisal Critical Appraisal -- Worksheet for critical appraisalWorksheet for critical appraisal

-- Software : CAT MakerSoftware : CAT Maker

Main area of clinical objectives:Main area of clinical objectives:

1. Diagnosis1. Diagnosis

2. Prognosis2. Prognosis

3. Therapy/Treatment3. Therapy/Treatment

4 Risk/Harm4 Risk/Harm4. Risk/Harm4. Risk/Harm

Others:Others:Others:Others:

Systematic Review and MetaSystematic Review and Meta--analysis analysis

Clinical GuidelinesClinical Guidelines

Clinical Decision Making etc.Clinical Decision Making etc.

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan ujiUntuk menegakkan diagnosis diperlukan ujiUntuk menegakkan diagnosis diperlukan uji Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji diagnosis:diagnosis:

P ik kli iP ik kli iPemeriksaan klinisPemeriksaan klinisPemeriksaan lab sederhanaPemeriksaan lab sederhanaP ik l i lbh ihP ik l i lbh ihPemeriksaan lain yg lbh canggihPemeriksaan lain yg lbh canggih

Uji diagnostik bisa dilakukan scr Uji diagnostik bisa dilakukan scr bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru foto thorakfoto thorakParalel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan sekaligus. Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan sekaligus.

Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil positif pd semua subjek yg sakit dan positif pd semua subjek yg sakit dan memberikan hasil negatif pd semua subjek yg memberikan hasil negatif pd semua subjek yg tidak sakit.tidak sakit.

Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji positif pd subjek yg sehat (false posititive) danpositif pd subjek yg sehat (false posititive) danpositif pd subjek yg sehat (false posititive) dan positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).

Tujuan:Tujuan:Utk menegakkan diagnosis penyakit atau Utk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan

if k il ifik k ki i ifif k il ifik k ki i ifnegatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif semu kecil)semu kecil)U k k l i ( i bj kU k k l i ( i bj kUtk keperluan screening (mencari subjek yg Utk keperluan screening (mencari subjek yg asimptomatik)asimptomatik)Utk p n b t n p i nUtk p n b t n p i n m m nt p rj l n nm m nt p rj l n nUtk pengobatan pasienUtk pengobatan pasien memantau perjalanan memantau perjalanan penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dankadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dankadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak didugadidugaUtk studi epidemiologisUtk studi epidemiologis

Prinsip dasar uji diagnostik:Prinsip dasar uji diagnostik:Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih dibanding uji diagnostik yg sdh ada.dibanding uji diagnostik yg sdh ada.

L bih d h / d h h d id k i ifL bih d h / d h h d id k i ifLebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasifLebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasifDpt mendiagnosa pd fase lebih diniDpt mendiagnosa pd fase lebih dini

Uji di n tik bbtk t b l 2 2Uji di n tik bbtk t b l 2 2Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:

PenyakitPenyakityyHasil ujiHasil uji Ya Ya TidakTidak JlhJlh

YaYa PBPB PSPS PB+PSPB+PSYaYa PBPB PSPS PB+PSPB+PSTidakTidak NSNS NBNB NB+NSNB+NS

JlhJlh PB+NSPB+NS PS+NBPS+NB totaltotalJlhJlh PB+NSPB+NS PS+NBPS+NB totaltotalPB=positif benar ; PS = positif semu ; NS = negatif semu ; NB = negatif benar

Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana j g gj g gsuatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit dgn yg tdk sakit. dgn yg tdk sakit.

Cth Cth Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma j g pj g pmalignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar nonsama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non--limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dgn XBila dilakukan uji hipotesis dgn X22 tdpt hubungan ygtdpt hubungan ygBila dilakukan uji hipotesis dgn XBila dilakukan uji hipotesis dgn X2,2, tdpt hubungan yg tdpt hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya limfoma malignum.tdptnya limfoma malignum.tdptnya limfoma malignum.tdptnya limfoma malignum.

PenyakitPenyakityyLimfomaLimfoma Non Non

limfomalimfomaJlhJlh

PositifPositif PBPB6565

PSPS3030

PB+PSPB+PS

Hasil ujiHasil uji NegatifNegatif NSNS3535

NBNB7070

NB+NSNB+NS3535 7070

JlhJlh PB+NSPB+NS100100

PS+NBPS+NB100100

TotalTotal200200100100 100100 200200

SENSITIVITAS dan SPESIFISITAS

BAKU EMASBAKU EMASUJIUJI PositifPositif NegatifNegatif JlhJlhUJIUJI Positif Positif NegatifNegatif JlhJlh

PositifPositif AA BB A+BA+BNegatifNegatif CC DD C+DC+DNegatifNegatif CC DD C+DC+D

JlhJlh A+CA+C B+DB+D A+B+C+DA+B+C+D

TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK YAITU HASIL YG DIPEROLEH DGN UJI YG DITELITI DAN DGN HASIL PD PEMERIKSAAN DGN BAKU EMAS.

Sensitivitas = A : (A+C)Sensitivitas = A : (A+C)Spesifisitas = D : (B+D)Spesifisitas = D : (B+D)

l fl fNilai prediksi positif Nilai prediksi positif (Positive Predictive Value(Positive Predictive Value ) = A : (A+B)= A : (A+B)Nilai prediksi negatif Nilai prediksi negatif (Negative Predictive Value)(Negative Predictive Value) = D : (C+D)= D : (C+D)

PREPRE--TEST PROBABILITY TEST PROBABILITY = PREVALENCE= PREVALENCE = = (A+C(A+C ) / ) / (A+B+C+D)(A+B+C+D)

LR LIKELIHOOD RATIOLR LIKELIHOOD RATIOLR = LIKELIHOOD RATIOLR = LIKELIHOOD RATIOLR+ = SENSITIVITY/(1LR+ = SENSITIVITY/(1--SPESIFICITY)SPESIFICITY)LRLR = (1= (1 SENSITIVITY)/SPESIFICITYSENSITIVITY)/SPESIFICITYLRLR-- = (1= (1-- SENSITIVITY)/SPESIFICITYSENSITIVITY)/SPESIFICITY

PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1-- PREVALENCE)PREVALENCE)(( ))POST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LRPOST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LRPOST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : (1 + POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : (1 +

) )POST TEST ODDS)POST TEST ODDS)

Sensitivitas:Sensitivitas:Sensitivitas: Sensitivitas: memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk mendeteksi penyakitmendeteksi penyakitmendeteksi penyakit.mendeteksi penyakit.Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakitbila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakitbila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.

SpesifisitasSpesifisitasM j kk k l di ik kM j kk k l di ik kMenunjukkan kemampuan alat diagnostik utk Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk menentukan bahwa subjek tidak sakitmenentukan bahwa subjek tidak sakitKem ngkinan bah a hasil ji diagnostik akan negatifKem ngkinan bah a hasil ji diagnostik akan negatifKemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.

Positive Predictive Value:Positive Predictive Value:Positive Predictive Value: Positive Predictive Value: Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji diagnostiknya positifdiagnostiknya positifdiagnostiknya positif.diagnostiknya positif.= A : (A+B)= A : (A+B)

Negative Predictive Value:Negative Predictive Value:Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit apabila uji diagnostiknya negatif.apabila uji diagnostiknya negatif.

D (C D)D (C D)= D : (C+D)= D : (C+D)

Likelihood ratio:Likelihood ratio:Probabilitas dari hasil test pad orang yang menderita penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasilpenyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil test pada orang yang tidak menderita penyakit.

Likelihood ratio ini menunjukkan berapa kali kemungkinan suatu hasil test dijumpai pada orang g j p p gyang menderita penyakit diabndingkan dengan orang normal.

POSITIVE LIKELIHOOD RATIO (LR+) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu testMenunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

{ /( )} / {b/(b d)}= { a/(a+c)} / {b/(b+d)} = SENSITIVITY / (1- SPECIFICITY)

NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO (LR-) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test

b ik h il if d kimemberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.

= { c/(a+c)} / {d/(b+d)} = (1- SENSITIVITY ) / SPECIFICITY

Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test ( t t b b l t ) k k t k k t l h ( t t b b l t ) k k t k k t l h (pretest probability) ke apa yang kita pikirkan setelah (pretest probability) ke apa yang kita pikirkan setelah test (postest probability)test (postest probability)

T t d t k l b h b b l t t t b T t d t k l b h b b l t t t b Test diagnostic akan lebih berguna bila test tsb Test diagnostic akan lebih berguna bila test tsb menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari pretest probability ke postest probabilitypretest probability ke postest probabilitypretest probability ke postest probability.pretest probability ke postest probability.

PenyakitPenyakitCth 1:

yyLimfomaLimfoma Non Non

limfomalimfomaJlhJlh

Hasil ujiHasil uji PositifPositif 6565 3030 9595NegatifNegatif 3535 7070 105105gg

JlhJlh 100100 100100 200200

))Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65%Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65%

f )f )Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%

d k b k d l h d k Uji diagnostik terbaik adalah uji diagnostik yg mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yg tertinggi

HistopatologiHistopatologiCth 2:

p gp gCa Ca Non CaNon Ca JlhJlh

PositifPositif 1313 44 1717MammografMammograf

ii

PositifPositif 1313 44 1717NegatifNegatif 33 2828 3131

JlhJlh 1616 3232 4848JlhJlh 1616 3232 4848

SENSITIVITY: SENSITIVITY: A/(A+C)A/(A+C)

SPESIFICITY:SPESIFICITY:D/(B+D)D/(B+D)

LR+:LR+:SENS/SENS/

(1(1--SPEC)SPEC)

LRLR--::(1(1--SENS)SENS)

/SPEC/SPEC

PREPRE--TEST TEST PROBABILITYPROBABILITY

= PREVALENCE= PREVALENCE::(A+C(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D)(A+C(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D)

(13/16)X100%(13/16)X100%(28/32)X100%(28/32)X100% (13/16)(13/16)

/(1/(1--28/32)28/32)

11--(13/16)(13/16)/(28/32)/(28/32)

16/4816/48

= 81,25%= 81,25%=87,5%=87,5%

/(1/(1 28/32)28/32)=6,5=6,5

=0,21=0,21= 33,3%= 33,3%

PRE TEST ODDSPRE TEST ODDS==POST TEST ODDSPOST TEST ODDS==

PPOSTOST--TEST PROBABILITY=TEST PROBABILITY=PREVALENCEPREVALENCE::

(1(1--PREVALENCE)PREVALENCE)

POST TEST ODDSPOST TEST ODDS==PRE TEST ODDS X LR+PRE TEST ODDS X LR+

POST TEST ODDS:POST TEST ODDS:(1+POST TEST ODDS)(1+POST TEST ODDS)

0 5 X 6 5 0 5 X 6 5 3 25 : (1+3 25) 3 25 : (1+3 25) (16/48) : (1(16/48) : (1--16/48) 16/48)

= 0,5= 0,5

0,5 X 6,5 0,5 X 6,5

= 3,25= 3,25

3,25 : (1 3,25) 3,25 : (1 3,25) = 0.764 = 0.764 = 76,4%= 76,4%

Pretest probability Post test probabilityPretest probability Post test probability

33.3% 76.4%

Diagnostic tests that produce big changes from pretest to post-test probabilities are important and likely to be useful to us in our practicep p y p

W k h fW k h fWorksheet for Worksheet for

DIAGNOSIS WORKSHEETDIAGNOSIS WORKSHEETCitation:

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent, blind comparison with a reference (“gold”) standard of diagnosis?Was the diagnostic test evaluated in an appropriateWas the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?W th t t ( l t f t t ) lid t d i dWas the test (or cluster of tests) validated in a second, independent group of patients?

Are the valid results of this diagnostic study important?SAMPLE CALCULATIONS

Target disorder(iron deficiency anemia)

Totals

Present AbsentPresent AbsentDiagnostic test result

(serum

Positive(< 65 mmol/L)

731a

270b

1001a+b

Negative 78 1500 1578ferritin)

Negative (≥ 65 mmol/L)

78c

1500d

1578c+d

Totals 809a+c

1770b+d

2579a+b+c+d

Sensitivity = a/(a+c) = 731/809 = 90%Specificity = d/(b+d) = 1500/1770 = 85%Likelihood ratio for a positive test result = LR+ = sens/(1-spec) = 90%/15% = 6p ( p )Likelihood ratio for a negative test result = LR - = (1-sens)/spec = 10%/85% = 0.12Positive Predictive Value = a/(a+b) = 731/1001 = 73%Negative Predictive Value = d/(c+d) = 1500/1578 = 95%Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 809/2579 = 32%Pre test probability (prevalence) (a+c)/(a+b+c+d) 809/2579 32%Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 31%/69% = 0.45Post-test odds = pre-test odds × LRPost-test probability = post-test odds/(post-test odds +1)

Can you apply this valid, important evidence about a diagnostic test in caring for your patient?g g y p

Is the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting?setting?

Can you generate a clinically sensible estimate of your patient’s pre-test probability (from personal experience, prevalence statistics, practice databases or primary studies)?databases, or primary studies)?•Are the study patients similar to your own?•Is it unlikely that the disease possibilities or probabilities have changed since the evidence was gathered?

Will the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient?•Could it move you across a test-treatment threshold?

ld i b illi i i i•Would your patient be a willing partner in carrying it out?

Would the consequences of the test help your patient?

Additional notes:

Software: CAT MakerSoftware: CAT MakerSoftware: CAT Maker……Software: CAT Maker……

Thank you…..Thank you…..yy