HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEEOf North Sumaterac/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARAJl. Dr. Ma!"ur No. # Me$a, %&'## ( INDONESIATel) *+%,+',-%''&.#/ -%'## 0a1) *+%,+',-%'+%+., E,ma2l) 3omet4f3u!u5"ahoo.com0ORMULIR ISIAN OLEH 6ENELITINama lengkap anda :Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :Alamat lain yang dapat dihubungi :Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :Nama nstitusi Anda (tulis beserta alamatnya) :!udul Penelitian :"AFTA# PE#TAN$AAN :%&'ubyek yang digunakan pada penelitian Anda :penderita N(n Penderita He)an*&!umlah 'ubyek yang digunakan dalam penelitian Anda : +, (rang-& .eterangan :"ihitung dengan menggunakan rumus besar sampel dengan k(e/isien k(relasi dengan sampel tunggal0 yaitu :n=N . Z212 . p. (1p)( N1) . d2+Z2.12 . p. ( 1p)

( 600) . ( 1.96)2.( 0.5) .(10.5)( 6001) .(0.1)2+( 1.96)2. ( 0.5) .( 10.5) 1 ,- (rang2&3aktu yang dibutuhkanuntuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap sub4ek : 7 '& menit% E#3N* !l& "#&3AH"N N5& %,* PE6ATAN7 'ANTA#- 8,9:;-*:--,,/kang)i+8'>0 !l& "r& 6ansyur N(& 9 6edan: Tingkat Pengetahuan 'is)a '6A 6eth(sit Pematang 'iantar terhadap .(n4ungti?itis89angkaian usulan penelitian men=akup (b4ekti/ penelitian man/aat/rele?ansi darihasil penelitian disertai alasan/m(ti?asi dilakukannya penelitian dan resik( yangmungkintimbul disertai =arapenyelesaianmasalahnya(ditulis denganbahasayang dapat dimengerti se=ara umum)&Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahuihubungan lama tidurdengan frekuensi kejadian common cold pada anak kelad 2 SD Sutomo 1 Medan.Prevalensi terjadinya Konjungtivitis di masyarakat cukup tinggi. asil penelitianini diharapkan dapat menjadi masukan bagi semua pihak yang terlibat dalam halmenyikapi penyakitKonjungtivitisdengantepatterutama kalanganremaja danmasyarakat. !elumada penelitian serupa yang pernah dilakukan di SM"Methodist Pematang Siantar;&Apakah masalah etik menurut Anda dapat ter4adi pada penelitian Anda ini :Masalah etik yang mungkin timbul adalah mengenai jaminan kerahasiaaninformasi dari responden. "kantetapi hal itutelahdijaminpeneliti melaluipemberian kode atas informasi dan jaminan kerahasiaan atas informasi tersebut.:&!ika sub4eknya manusia0 apakah per=(baan terhadap he)an sudah pernahdilakukan@& !ikatidak0 sebutkanalasanmengapalangsungdilakukanterhadapmanusia (berikan argumentasi Anda se=ara 4elas danmudah dimengerti)&Penelitian ini belumpernah dilakukan kepada he#an karena penelitian inibertujuanuntuk mengetahuihubunganlamatidur denganfrekuensi kejadiancommon cold dengan alat ukur berupa kuesioner.,&Pr(sedur pelaksanaan penelitian atau per=(baan (/rek)ensi0 inter?al0 dan 4umlaht(tal segalatindakanin?asi/ yangdilakukan0 d(sisdan=arapenggunaan(bat0is(t(p0 radiasi atau tindakan lainnya)sebutkanA$idak adaintervensi apapunpadasubjeksebabsubjekhanyadimintauntukmengisi kuesionerpenelitian.Subjekdiberisedikitpenjelasanmelalui%embarPenjelasan& danjikasubjeksetuju& kemudiansubjekmenandatangani %embarPersetujuan. Kemudiansubjekdimintamemberikaninformasi mengenailamatidur dan kejadian infeksi common cold dengan mengisi kuesioner. +& Bahaya p(tensial yang langsung atau tidak langsung0 segera atau kemudian dan=ara yang digunakanguna pen=egahannya (disebutkan 4enis bahayanya)&$idak ada bahaya potensial yang mungkin terjadi baik secara langsung ataupuntidak langsung.%8& Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akandilakukan (baik sendiri ataupun per(rangan)Pengalaman penelitian terdahulu tidak menunjukkan bahaya apapun.%%& !ikapenelitiandilaksanakanpada(rangsakit0 sebutkanapakegunaanbagi sisakit0 dan bagaimana pula k(mpensasi yang diberikan 4ika ter4adi kerugian pada4i)anya&Penelitianini tidakdilakukanpadaorangsakit&tetapi kepadaorangtuasis#akelas 2 SD pada saat pulang sekolah.%*& Bagaimana =ara memilih penderita dan sukarela)an yang sehat@Sebanyak '( orang subjek penelitian akan dipilih berdasarkan teknik consecutivesampling. Peneliti mendatangi sekolahsebelumkegiatansekolahberakhirdankemudian menuggu di depan gerbang sekolah. Selanjutnya ketika orangtua sis#amenjemput anaknya yang pulangsekolah&peneliti akanbertanyatentang kelasberapakahsis#ayangdijemput. Penelitiakanmemberikanpenjelasansecarasingkat mengenai penelitian yang akan dilakukan dan meminta persetujuanorangtua. Selanjutnyajikaorangtuasetujumakabeliauakandimintauntukmengisi kuesioner penelitian yang diberikan tanpa diba#a pulang. %-& Apa hak danke)a4ibanyang bisa Andaberikan sebagai 4aminandan imbalanbagi (b4ek tersebut@ !ika terdapat ganti rugi0 sebutkan pula berapa 4umlah yangdiberikanA)nformasi dan kesediaan mengikuti penelitian bersifat sukarela. Dan peneliti jugamemberikan tambahan pengetahuan bagi para subjek dan ucapan terima kasihkarena telah bersedia terlibat dalam penelitian ini.%2& 'e4auhmana hubunganantara sub4ekmanusia yang diteliti denganpeneliti@(=eklist yang benar) :a& hubungan d(kter C pasienb& Hubungan guru C murid=& Hubungan ma4ikan C anak buahd& 6itrae& .eluarga/& Hubungan mahasis)a C (rangtua sis)a %9& !elaskan =ara pen=atatan selama penelitian termasuk e/ek samping dank(mplikasinya bila adaAPengumpulan data dilakukan menggunakan kuesioner& kemudian data*data yangdidapat akandicatat dan diolah menggunakanprogramkomputer SPSSfor#indo#s. $idak ada efek samping dan komplikasi yang timbul.8%;& !elaskan =ara memberitahu dan menga4ak sub4ek (lampiran =(nt(h suratpersetu4uan penderita)A Bila memberitahukan dan kesediannya se=ara lisan0tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupunpersetu4uannya0 beri pula alasan untuk itu&+alon responden yang merupakan orangtua yang menjemput anaknyadiberikanpenjelasanmengenaipenelitian,melaluilisandandengantulisan-. Penjelasanjuga termasuk tanya ja#ab jika dibutuhkan calon responden. Kesediaanmengikuti penelitian diberikan oleh subjek dengan menandatangani lembarpersetujuandanlangsungdiberikankembali padapeneliti& ataumelalui ketuakelas. %:& Apakah sub4ek diansuransikan@ (pilih salah satu)a& $ab& tidak6edan0 %2 !uni *8%%6engetahui 6enyatakan:"(sen Pembimbing Peneliti >tamadr& ")i #ita Anggraini0 6&.es &3innyN6 : 8,8%88%+88