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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST-GRADOSECCIÓN MAESTRIA

MAESTRIA EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN SALUD

PRODUCCIÓN Y USO DE MATERIAL DIDÁCTICO

Ecografía en Obstetricia

Hugo Gutiérrez Crespo

Policlínico Peruano Japonês

2009

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ContenidoGENERALIDADES .......................................................................................................... 3 CONTROL ECOGRAFICO PRENATAL. POBLACION DE BAJO RIESGO .............. 4

Primera exploración ecográfica (8-12 semanas) ........................................................... 4 Segunda exploración ecográfica (16-22 semanas) ........................................................ 5 Tercera exploración ecográfica (28-36 semanas) .......................................................... 6

RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE MALFORMACIONES FETALES ................... 8 Diagnóstico .................................................................................................................... 8 Seguimiento ................................................................................................................. 10 Acciones específicas .................................................................................................... 10 Alternativas de acción ................................................................................................. 10 Anatomía patológica .................................................................................................... 11

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 11

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ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA

GENERALIDADES

La primera y principal indicación de la ecografía en la mujer gestante, es intentar confirmar el desarrollo, integridad y evolución normal del feto y su ecosistema. La ecografía además posee indicaciones prácticamente en todos los capítulos patológicos de la gestación, estando fuera de este protocolo la descripción pormenorizada de dichas indicaciones, para lo cual debemos remitirnos a cada protocolo específico.

La ecografía obstétrica es capaz de detectar del 80-90 por 100 de las malformaciones fetales con una base anatómica suficiente, siempre que la exploración se realice con el aparataje adecuado y por personal especializado, pudiendo hablar de niveles ecográficos o más bien de la Ecografía Básica (realizada por obstetras no dedicados específicamente a la Ecografía Obstétrico-Ginecológica y con un equipo básico) y de Ecografía Especializada (realizada con un equipo de alta resolución y por obstetras dedicados y especializados en Ecografía Obstétrica, con posibilidades y experiencia en la realización de las distintas técnicas de diagnóstico prenatal o técnicas invasivas y conexionado a su vez con centros o ecografistas superespecializados).

Siempre debemos de tener en cuenta que las malformaciones fetales son los aspectos emocionales que conllevan una mayor carga emocional para los padres y para la persona que realiza el diagnóstico y, es importante, que el ecografista conozca los límites de su experiencia y sus posibilidades. En caso de duda diagnóstica, debe valorarse la conveniencia de un examen ecográfico en un nivel superior, que en muchos casos puede aportar datos que permiten sentar un diagnóstico y pronóstico con mucha mayor exactitud, sin olvidar lo que esto supone en el terreno de la responsabilidad, al no usar o poner a disposición de la paciente los recursos técnicos y humanos a nuestro alcance.La consulta a un nivel superior es fundamental en el terreno de la Ecocardiografía Prenatal, en la que existe una superespecialización que ha mejorado espectacularmente nuestra capacidad diagnóstica, por lo cual en

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caso de alteraciones estructurales cardíacas fetales, alteraciones del ritmo cardíaco fetal o en caso de alteraciones cromosómicas o morfológicas que cursan con una mayor incidencia de malformaciones cardíacas, debe valorarse el remitir la paciente a un centro especializado en este tipo de patología, con aparataje adecuado (alta resolución, Doppler pulsado color, etcétera) y personal especializado en Ecocardiografía Prenatal.

En la población gestante debemos distinguir dos niveles o poblaciones: una población de bajo riesgo, tributaria de un control de screening y una población de riesgo que obliga a una protocolización individualizada.

CONTROL ECOGRAFICO PRENATAL. POBLACION DE BAJO RIESGO

Existen diversas tendencias según los distintos autores, recursos y paisajes, que van desde realizar una exploración ecográfica sólo cuando se observa una anormalidad en el transcurso de la gestación, a realizar un control seriado, estandarizado en épocas concretas del control ecográfico, que es la conducta aceptada por todas las escuelas o autores en nuestro medio.

Prácticamente existe consenso en un mínimo de dos controles ecográficos (segundo y tercer trimestre) y existe cierta discrepancia en cuanto a una tercera exploración en la fase temprana de la gestación, aunque la mayoría de los autores apoyan esta tercera exploración y más aún, hoy en día, con la disponibilidad de sondas transvaginales.

Primera exploración ecográfica (8-12 semanas)Es una exploración muy conveniente de realizar si los recursos técnicos y humanos lo permiten, aunque bien es verdad que si por falta de medios es necesario suprimir una exploración, esta debería ser la afectada.

Los objetivos fundamentales de esta exploración serían:1. Confirmación de la evolución normal de la gestación.2. Fijar la edad gestacional.3. Diagnóstico precoz de la gestación múltiple.4. Diagnóstico de patología ovular asintomática.5. Diagnóstico de patología ginecológica asociada.6. Diagnóstico de malformaciones estructurales fetales.

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Los autores contrarios a la protocolización de una exploración ecográfica en este período creen que muchos de sus objetivos ya los cumple la exploración a las 16-22 semanas y fundamentalmente le achacan su limitación en el diagnóstico de malformaciones estructurales, pues con la ecografía transabdominal sólo es posible la visualización de las muy groseras, circunstancia que ha variado hoy en día con la ecografía transvaginal, que ya en edades muy tempranas, como las que nos ocupan, es capaz de diagnosticaranomalías estructurales impensables hace poco tiempo y ha aumentado en gran medida nuestra capacidad diagnóstica en un período temprano de la gestación; así entre las 10-12 semanas por medio de la ecografía transvaginal ya es posible visualizar:

Cabeza: ventrículos laterales, cerebelo y plexos coroideos.Cuello: contorno.Columna vertebral: posible integridad.Corazón: tres cavidades.Diafragma: integridad.Abdomen: estómago, vejiga, posibles tumoraciones.Extremidades: tres segmentos.Contorno fetal.Cordón umbilical: inserción.Placenta: inserción.

Segunda exploración ecográfica (16-22 semanas)La segunda exploración ecográfica es aconsejable realizarla lo más cerca posible de las 20 semanas, pues hay estructuras fetales que en ese lapso de 3-4 semanas se ven mucho más nítidas y claras, lo que disminuye las exploraciones ecográficas de repetición por dudas en la exploración o por la realización de exploraciones incompletas, dando opción todavía a la repetición de la exploración si fuese necesario.

El objetivo fundamental de esta exploración es confirmar una correcta evolución de la gestación y realizar un despistaje de la patología malformativo fetal, haciendo especial hincapié en el despistaje de marcadores ecográficos de

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las cromosomopatías. En esta época de la gestación ya son visibles la mayor parte de las estructuras fetales y es posible realizar el diagnóstico del 70 por 100 de las malformaciones graves, dando opción a la gestante de valorar las alternativas posibles.

Tercera exploración ecográfica (28-36 semanas)La época de las 28 semanas que proponen algunos autores obviaría o pecaría de no poder realizar un despistaje correcto de CIUR, que es un objetivo importante de esta exploración y que se puede realizar si la exploración tiene lugar en una fase más tardía; algunos fetos pudieran beneficiarse de posibles medidas terapéuticas en fase más temprana.

En este tiempo ya es posible el estudio detallado de toda la anatomía fetal y realizar el despistaje de anomalías estructurales de aparición más tardía, como sucede con determinadas anomalías digestivas, renales, etcétera. Un objetivo importante de la tercera exploración es el despistaje del CIUR, para lo cual es obligado realizar una biometría fetal estándar cuidadosa, valorando D.B.P., Circunferencia Cefálica, Diámetro Transverso Abdominal, Circunferencia Abdominal, Fémur y, si es necesario, la biometría de otros parámetros más específicos (Diámetro Interorbitario, Huesos largos, Tórax, etcétera).

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Otro objetivo de esta tercera exploración es la valoración del bienestar fetal a través de signos indirectos, como son: cantidad de líquido amniótico, estructura y patología placentario, presentación anormal, arteria umbilical única y alteraciones del ritmo cardíaco fetal. Cuando en una exploración ecográfica de screening se detecta una malformación estructural fetal, debemos de valorar la historia natural de la malformación, si es conocida, y poner en marcha los recursos complementarios necesarios para lograr un diagnóstico lo más exacto posible, y planificar un seguimiento o control ecográfico que se debe individualizar en cada caso, dependiendo del tipo de malformación, del tiempo de embarazo y de la evolución natural, estableciendo generalmente un control ecográfico cada 15-30 días. En cada Area Sanitaria se debe valorar la disponibilidad del aparataje y personal cualificado para realizar el control ecográfico rutinario de las gestantes, planteándose la cuestión de quiero o qué nivel es aconsejable para realizar dicho control ecográfico y, aunque los niveles no son comparables entre los diversos países, existen diversos trabajos que demuestran que la eficacia en cuanto a detección de malformaciones fetales prácticamente se duplica según se realiza a un nivel básico o especializado, por lo que, si es posible por los recursos humanos de que se dispone, es recomendable que las exploraciones de screening standarizadas, por orden de preferencia 2ª, 3ª y 1ª, las realice un ecografista especializado en Ecografía Obstétrica, con una experiencia contrastada y un aparataje adecuado.

CONTROL ECOGRAFICO PRENATAL. POBLACION DE ALTO RIESGO

Dentro de la población gestante existe un grupo que, por diversas causas (riesgo de malformaciones, alteraciones del desarrollo fetal, enfermedad materna, etcétera), se debe de catalogar de población de riesgo y que debe obligar a un control ecográfico más cuidadoso y con una periodicidad que no es posible protocolizar, pues ha de ser individualizada en cada caso, programando generalmente controles ecográficos cada 30 días.

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Dicha población de riesgo es, además, en un porcentaje muy elevado tributaria de pruebas diagnósticas complementarias, que precisan de la ayuda fundamental para su realización de la Ecografía.

Población de riesgo:1. Edad materna de 35 o más años.2. Recién nacido anterior con alteraciones cromosómicas.3. Recién nacido anterior con malformaciones estructurales.4. Padres probadores de anomalías cromosómicas.5. Historia familiar de anomalías cromosómicas.6. Historia familiar de malformaciones estructurales.7. Historia familiar de trastornos metabólicos congénitos.8. Historia familiar de hemoglobinopatías.9. Enfermedad crónica materna.10. Alfa-fetoproteina elevada en suero materno o en líquido amniótico.11. Exposición a factores teratógenos durante el primer trimestre.12. Infecciones maternas embriopáticas.

La realización de las pruebas complementarias diagnósticas que en muchas ocasiones es preciso realizar en esta población de riesgo o en otras circunstancias, exige un aprendizaje y una base ecográfica en Ecografía Invasiva o Intervencionista, que va a condicionar en gran medida los resultados.

RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE MALFORMACIONES FETALES

Con el objetivo de lograr la cooperación entre los especialistas relacionados con el cuidado pre y posnatal inmediato de estos niños, se convino la formación de un grupo interesado en el manejo de estos problemas en el H.M.I.R. Sardá, cuyo propósito es tratar de mejorar la seguridad en el diagnóstico de las malformaciones fetales y establecer normativas de seguimiento. Entre los objetivos deben incluirse aspectos que conciernen a médicos de distintas especialidades, psicólogos, enfermeras, técnicos de laboratorio, asistentes sociales y, lo más importante, a las mujeres embarazadas y sus familias. Los objetivos se analizarán desde dos contextos: diagnóstico y manejo.

Diagnóstico1- La intención es delinear una normativa de diagnóstico para un servicio de detección de anomalías fetales. Existe, además, la necesidad de desarrollar docencia, investigación y capacidades especiales.

2. Todas las áreas de diagnóstico deben ser capaces de realizar el asesoramiento inmediato de las anomalías fetales y estar preparadas para labúsqueda de otras opiniones de diagnóstico y tratamiento.

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3. Es deber del equipo interviniente en diagnóstico antenatal, no sólo trabajar conjuntamente y crear un plan racional de seguimiento, sino también comunicarse comprensivamente con los familiares, explicándoles las implicancias y los resultados de los distintos estudios que se proponga realizar.

4. Conformación del equipo central y de apoyo: el grupo central está conformado por obstetras, neonatólogos, ecografistas, psicólogas y genetistas.El grupo de apoyo no es restringido, sino que sus integrantes se adecuarán a las necesidades. (Por ejemplo, interconsultores de diferentes especialidades).

5. No contamos con un especialista en costos para estimar los gastos extras que se crearían, pero es dable pensar que se requerirá de un recurso económico extra. Sin embargo, creemos que un eventual gasto especial en este tipo de seguimiento resulta una buena inversión, dado que mejoraría el manejo de embarazo y parto, anticiparía algunas eventuales complicaciones, daría respuesta rápida en caso de necesidad de urgente atención médica o quirúrgica posnatal, y ofrecería sustanciales mejoras en lo que respectaa morbilidad materna y neonatal.

6. Estudios recomendados en embarazos con bajo riesgo de patologíafetal:

6.1. Las malformaciones estructurales fetales son una causa mayor de morbimortalidad. Es necesario buscarlas en todos los embarazos, máxime si se tiene en cuenta que en la mayoría de los casos (80%) ocurren en ausencia de factores reconocidos de riego. El examen ecográfico es, en nuestro medio y actualmente, el principal método de diagnóstico.

Puede alcanzar un alto nivel de detección y debería estar disponible para las pacientes, en algún momento del segundo trimestre. Se considera actualmente que la mínima edad gestacional que puede proveer máxima información se encuentra entre las 18 y 20 semanas.

6.2. En otros centros se encuentran disponibles otros medios de screening, como el dosaje de alfa feto proteína y el triple test a las 16 semanas, para la detección de patología del tubo neural y anomalías cromosómicas, entre otros.

6.3. Otras técnicas aplicables en casos específicos son: biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, ecografía precoz, cordocentesis y biopsiade tejidos fetales.

7. Embarazo con alto riesgo de patología fetal: En este grupo, numéricamente reducido de pacientes, el control debe dirigirse hacia la búsqueda de una patología específica. Esta categoría incluye:

Antecedentes de patología fetal en un embarazo anterior o infertilidad.Historia familiar de patología genética identificable por técnicas de diagnóstico prenatal.Enfermedad materna coexistente y potencialmente teratogénica, por ej. diabetes, hipertensión, enfermedad renal e infecciones virales.

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Drogas, alcohol y ciertos medicamentos.Complicaciones del embarazo como RCIU, oligo o polihidramnios.Mujeres de más de 35 años de edad.

Deben recomendarse, además, medidas preventivas y asesoramiento preconcepcionales, así como el control precoz del embarazo.

Seguimiento1. Una vez que se sospecha de una anomalía fetal, es requerimiento fundamental para un buen control, una estrecha comunicación entre los integrantes del grupo central y los potencialmente incluidos en el seguimiento pre y posnatal. Los integrantes del grupo central deben tener disponibles los nombres de los eventuales interconsultores del grupo de apoyo, para consultarlos cuando sea necesario.

2. Se debe dar la oportunidad a la madre y a la familia para consultar a cualquiera de los especialistas relacionados con el manejo del embarazo y el cuidado posnatal del bebé.

Acciones específicas1. El primer y más importante paso es establecer un diagnóstico lo más firme posible. El estudio ecográfico repetido puede ser necesario, por lo que debe disponerse del tiempo y de los recursos apropiados. De la misma manera, debería poder disponerse de otras técnicas, como amniocentesis o cordocentesis.

2. Los especialistas relacionados a la patología en cuestión deben ser informados, de manera que pueda establecerse un plan de manejo para el resto del embarazo y pueda sugerirse vía de parto y control posnatal.

3. Las entrevistas entre obstetras, otros especialistas y la familia deben realizarse de manera tal que los familiares comprendan la patología fetal y lasopciones de seguimiento para el resto del embarazo.

4. Es importante que los obstetras primariamente involucrados con la paciente continúen en relación con ella, aun cuando se haya solicitado asesoramiento a especialistas.

Alternativas de acción1. Tratamiento prenatal: el tratamiento prenatal requiere procedimientos invasivos que sólo pueden hacerse en centros especializados.

2. Continuación del embarazo y tratamiento posnatal: en este caso, debe organizarse el manejo de tal forma que los elementos que puedan requerirse para el tratamiento posnatal estén disponibles, así como asegurarse del lugar y de la forma de derivación y que el parto se realice en el lugar más cercano

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posible a la unidad de seguimiento.

3. Interrupción del embarazo: esta alternativa no se encuentra disponible en nuestro medio, aunque en otros lugares sea una alternativa válida.

Anatomía patológica1. Debe disponerse de un patólogo perinatal para el examen correspondiente,cada vez que se produzca un óbito fetal por malformaciones o patología prenatal.

2. En casos en que sea necesario, muestras de sangre materna y tejido fetal deben ser examinados para TORCH y parvovirus; deben realizarse estudio cromosómico, radiografías y fotografías del feto.

3. El propósito de estos estudios es múltiple: primeramente, la confirmación de la anomalía; segundo, la detección de cualquier anomalía que pudiera estar relacionada con procedimientos invasivos: tercero, definición del diagnóstico etiológico, de manera que los familiares sean informados sobre la posibilidad de recurrencia.

BIBLIOGRAFIA

1. AEDP: Manual de Diagnóstico Prenatal para Sanitarios. Publicación del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1991.

2. Aronowitz J. Le deuil-accompagnement des parents. XXIV Journées de Médecine Périnatale,Vittel, 1994.

3. Boúton JM: Pratique de L'Echographie en Gynécologie et Obstétrique. Editions Vigot, 1990.

4. Callen: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 1988 by WB Saunnders Company. Philadelphia.

5. Carrera JM: Diagnóstico Prenatal. Salvat Ed. Barcelona, 1988.

6. Members of the Joint Study Group on Fetal Abnormalities: Recognition and management of fetal abnormalities. Archives of Disease in Childhood 64: 971-976, 1989.

7. Sirol F. La psychiatrie en Médecine Foetale. Psychiatrie Française Vol. 25, 3: 66-73, 1994.

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8. Vial M. L’acceuil d’un nouveau-né différent. XXIV Journées de Médecine Périnatale, Vittel, 1994.