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Dedicated to protecting and improving the health and environment of the people of Colorado

December 2017

K – 12th Grade School Required Immunizations – 2018-19 School Year Dear parents and guardians of students in Colorado kindergarten – 12th grade schools:

• Colorado law requires students who attend a public, private or parochial kindergarten - 12th grade school to be vaccinated against many of the diseases vaccines can prevent. Your student must be vaccinated against:

o diphtheria, tetanus & pertussis (DTaP, DTP, Tdap)) o polio (IPV)

o measles, mumps, rubella (MMR)

o hepatitis B (HepB) o varicella (chickenpox)

Vaccines are recommended for hepatitis A, influenza, meningococcal disease and human papillomavirus, but are not required.

• Colorado rule requires students entering kindergarten to receive their final doses of DTaP, IPV, MMR and varicella. Students must receive one dose of Tdap vaccine for 6th grade entry, even if they are under 11 years of age.

• The number, timing and spacing of the required vaccine doses is set by the Centers for Disease Control and Prevention’s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). You can view parent-friendly versions of the current ACIP vaccine schedules for children 0 - 6 years of age at www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/parent-ver-sch-0-6yrs.pdf and preteens/teens 7 - 18 years of age at www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/parent-version-schedule-7-18yrs.pdf.

• Please take your student’s updated vaccine record to school every time he or she receives a vaccine. • If your student cannot get vaccines because of medical reasons, you must submit an official Immunization Medical

Exemption Form to your school, signed by a health care provider licensed to give vaccines. You can get the form at www.colorado.gov/vaccineexemption.

• If you choose not to get your student vaccinated according to the current ACIP schedule for religious or personal belief reasons, you must submit a non-medical exemption to your school. Non-medical exemptions must be submitted every year. You can either submit the state health department’s non-medical form (online or paper copy) for inclusion in the Colorado Immunization Information System (CIIS), provide a paper copy of the state health department’s non-medical exemption form to your student’s school, or submit a signed non-medical statement of exemption to your student’s school. Such a statement should include the following information: student’s full name, age or date of birth, date the exemption was submitted, the vaccines declined, and which type of non-medical exemption is being taken (personal belief or religious). If you choose to include your student’s information in CIIS, you may opt your student out of CIIS at any time. Your student’s school may ask you to also provide them with a paper copy of the non-medical exemption if you submit online. You can get online and downloadable versions of the state health department’s non-medical exemption form at www.colorado.gov/vaccineexemption.

• Some parents, especially those with students who have weakened immune systems, may want to know which schools have the highest percentage of vaccinated children. Schools must report vaccination and exemption numbers (but not student names or birth dates) to the state health department by December 1 every year. Vaccination and exemption rates will be posted on the state health department website in Spring 2018.

• You may want to talk to a health care provider licensed to give vaccines or a local public health agency (LPHA) about which vaccines your student needs or if you have questions. You can read about the safety and importance of vaccines at www.ImmunizeForGood.com and www.colorado.gov/cdphe/immunization-education.

• If you need help finding a health care provider, or finding free or low-cost vaccines, contact your LPHA, or call the state health department’s Family Health Line at 1-303-692-2229 or 1-800-688-7777. You can find your LPHA at www.colorado.gov/pacific/cdphe/find-your-local-public-health-agency.

• Please share Page 2 of this letter with your student’s health care provider as it provides helpful information about vaccines required for school entry per Colorado law.

Sincerely, Colorado Immunization Branch | Colorado Department of Public Health & Environment 303-692-2700 | [email protected]

https://www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/parent-ver-sch-0-6yrs.pdf

https://www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/parent-version-schedule-7-18yrs.pdf

http://www.colorado.gov/vaccineexemption


http://www.immunizeforgood.com/

https://www.colorado.gov/cdphe/immunization-education

https://www.colorado.gov/pacific/cdphe/find-your-local-public-health-agency

mailto:[email protected]

4300 Cherry Creek Drive S., Denver, CO 80246-1530 P 303-692-2000 www.colorado.gov/cdphe John W. Hickenlooper, Governor | Larry Wolk, MD, MSPH, Executive Director and Chief Medical Officer

Vacunación obligatoria para escuelas de K a 12.º grado: año lectivo 2018-19 Estimados padres y tutores legales de estudiantes de kindergarten a 12.º grado de las escuelas de Colorado:

• Las leyes de Colorado disponen que los estudiantes que asisten a escuelas públicas, privadas o religiosas de kindergarten a 12.º grado deben vacunarse para evitar contraer determinadas enfermedades. Su estudiante debe estar vacunado contra:

o difteria, tétanos y tos ferina (DTaP, DT, DTP, Tdap) o polio (IPV)

o sarampión, paperas, rubeola (MMR)

o hepatitis B (HepB) o varicela

También se recomienda vacunarlos contra la hepatitis A, influenza, enfermedad meningocócica y virus del papiloma humano, aunque no es obligatorio.

• Las normas de Colorado exigen que los estudiantes que ingresan a kindergarten reciban las dosis finales de las vacunas contra DTaP, IPV, MMR y varicela. Asimismo, deben recibir 1 dosis de la vacuna contra Tdap para ingresar a 6.º grado, aunque sean menores de 11 años.

• La cantidad, el momento y el intervalo de las dosis de vacunas requeridas están establecidos por el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (ACIP) que depende de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Las versiones actuales para padres de los planes de vacunación del ACIP para niños de 0 a 6 años pueden consultarse en www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/parent-ver-sch-0-6yrs.pdf, para preadolescentes y adolescentes de 7 a 18 años: www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/parent-version-schedule-7-18yrs.pdf.

• Cada vez que el estudiante reciba una vacuna, lleve el registro de vacunación actualizado a la escuela. • Si su estudiante no puede recibir vacunas por motivos médicos, debe entregar a la escuela un formulario oficial de

exoneración médica firmado por el proveedor de atención médica autorizado a dar vacunas. El formulario puede obtenerse aquí www.colorado.gov/vaccineexemption.

• Si no desea que se vacune a su estudiante según el calendario actual del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP) por razones religiosas o de creencias personales, debe presentar una exoneración no médica ante la escuela. Las exoneraciones no médicas se deben entregar cada año. Tiene tres opciones: presentar el formulario no médico del Departamento de Salud del Estado (en línea o copia impresa) para que sea incluido en el Sistema de Información sobre Vacunación de Colorado (CIIS), entregar una copia impresa del formulario de exoneración no médica del Departamento de Salud del estado en la escuela del niño, o presentar la declaración de exoneración no médica firmada en la escuela del niño. Dicha declaración debe incluir la siguiente información: nombre completo del estudiante, edad o fecha de nacimiento, fecha de presentación de la exoneración, vacunas rechazadas y qué tipo de exoneración no médica está solicitando (creencias personales o religiosas). Si opta por incluir la información de su estudiante en el sistema CIIS, en cualquier momento puede solicitar que esa información quede excluida. Es posible que la escuela del niño le solicite que entregue también una copia impresa de la exoneración no médica si presenta el formulario en línea. Puede obtener las versiones en línea y para descargar del formulario de exención no médica del Departamento de Salud del estado en www.colorado.gov/vaccineexemption.

• Es posible que algunos padres, especialmente aquellos con estudiantes que tienen sistemas inmunitarios débiles, quieran saber qué escuelas cuentan con el más alto porcentaje de niños vacunados. Las escuelas deben informar la cantidad de vacunaciones y exoneraciones (aunque no los nombres ni las fechas de nacimiento de los estudiantes) al Departamento de Salud del estado, a más tardar, el 1 de diciembre de cada año. Los índices de vacunación y exoneración se publicarán en el sitio web del Departamento de Salud del estado a partir de la primavera de 2018.

• Si tiene preguntas o quiere información sobre las vacunas que necesita su estudiante, hable con un proveedor de atención médica autorizado para dar vacunas o con una agencia de salud pública local (LPHA). Si desea leer sobre la seguridad e importancia de la vacunación, visite www.ImmunizeForGood.com y www.colorado.gov/cdphe/immunization-education.

• Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención médica o vacunas gratis o a precio reducido, póngase en contacto con LPHA o llame al Departamento de Salud del estado a la línea de salud familiar 1-303-692-2229 o 1-800-688-7777. Puede encontrar su agencia LPHA en www.colorado.gov/pacific/cdphe/find-your-local-public-health-agency.

• Muestre la página 2 de esta carta al proveedor de atención médica de su estudiante, la cual ofrece información útil acerca de las vacunas exigidas para ingresar a la escuela, de acuerdo con las leyes de Colorado.

Atentamente. División de Vacunaciones de Colorado | Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado 303-692-2700 | [email protected] December 2017

Dedicados a proteger y mejorar la salud y el medio ambiente de los habitantes de Colorado

https://www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/parent-ver-sch-0-6yrs.pdf

https://www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/parent-version-schedule-7-18yrs.pdf



http://www.immunizeforgood.com/

https://www.colorado.gov/cdphe/immunization-education

https://www.colorado.gov/pacific/cdphe/find-your-local-public-health-agency


Dedicated to protecting and improving the health and environment of the people of Colorado

December 2017

Dear Colorado health care provider:

Colorado School Entry Immunization Law (25-4-901 et seq, C.R.S) and Colorado Board of Health rule (6 CCR 1009-2) require students who attend a public, private or parochial K - 12 school, licensed child care, preschool or Head Start program to be vaccinated against many of the diseases vaccines can prevent. Students must be vaccinated against:

• diphtheria, tetanus and pertussis (DTaP, DTP, Tdap) • polio (IPV) • measles, mumps, rubella (MMR) • hepatitis B (HepB)

• haemophilus influenzae type b (Hib) • pneumococcal (PCV13) • varicella (chickenpox)

The number, timing and spacing of the required vaccine doses is set by the Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). To be considered valid, a dose of vaccine must meet both the minimum age and minimum intervals as defined by ACIP. You can view the current ACIP vaccine schedule for persons 0 - 18 yrs of age at www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf. Vaccines are recommended for rotavirus, hepatitis A, influenza, meningococcal disease and human papillomavirus, but are not required.

Colorado schools are required to review immunization records for school entry and can only accept valid doses of vaccine. Your patients may receive notification of noncompliance if a dose of vaccine does not meet the minimum age or minimum interval requirements, per the ACIP schedule. There are three ways a student can meet the compliance requirements established by Colorado law:

• A student is considered fully immunized if he or she has received all doses of school-required vaccines according to the current ACIP schedule. Note: students are required to receive their final doses of DTaP, IPV, MMR and Varicella by kindergarten entry and their Tdap by 6th grade entry, even if the student is 10 years of age.

• A student is in the process of getting up-to-date on required vaccines and has a written plan from a parent/guardian on file with the school.

• The student’s health care provider (medical doctor, doctor of osteopathic medicine, advanced practice nurse or delegated physician assistant) has signed an official Immunization Medical Exemption Form because of a condition that precludes a patient from receiving vaccine(s) or the student (emancipated or 18 years of age or older) or student’s parent/guardian has submitted a signed non-medical exemption (religious or personal belief).

If students do not meet at least one of the compliance criteria, they are not permitted to attend school. If you have questions about the student’s school immunization requirement, please communicate with the student’s school nurse or school representative.

If you have questions about the ACIP immunization schedule, vaccines marked as invalid in your patient’s immunization record, or about Colorado School Entry Immunization Law, please contact us from 8:30 a.m. to 5 p.m., Monday - Friday at 303-692-2700 or [email protected]. If you have questions about the Colorado Immunization Information System (CIIS), please contact us 8:30 a.m. to 5 p.m., Monday - Friday at 303-692-2437 (press 2), 1-888-611-9918 (press 1) or [email protected].

Other reliable clinical resources include: • CDC Vaccines & Immunizations

http://www.cdc.gov/vaccines/default.htm • CDC’s 13th edition (2015) of the Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html • The Immunization Action Coalition: Ask the Experts

http://www.immunize.org/askexperts/ • CDC Experts at the National Immunization Program

[email protected] or 1-800-CDC-Info (1-800-232-4636)

Sincerely, Colorado Immunization Branch | Colorado Department of Public Health & Environment 303-692-2700 | [email protected]

https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf



http://www.cdc.gov/vaccines/default.htm

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html

http://www.immunize.org/askexperts/



4300 Cherry Creek Drive S., Denver, CO 80246-1530 P 303-692-2000 www.colorado.gov/cdphe John W. Hickenlooper, Governor | Larry Wolk, MD, MSPH, Executive Director and Chief Medical Officer

Dear Colorado healthcare provider:

Colorado School Entry Immunization Law (25-4-901 et seq, C.R.S) and Colorado Board of Health rule (6 CCR 1009-2) require students who attend a public, private or parochial K - 12 school, licensed child care, preschool or Head Start program to be vaccinated against many of the diseases vaccines can prevent. Students must be vaccinated against:

• diphtheria, tetanus and pertussis (DTaP, DT, DTP, Tdap), • polio (IPV), • measles, mumps, rubella (MMR), • hepatitis B (HepB), • haemophilus influenzae type b (Hib), • pneumococcal (PCV13), and • varicella (chickenpox).

The number, timing and spacing of the required vaccine doses is set by the Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). To be considered valid, a dose of vaccine must meet both the minimum age and minimum intervals as defined by ACIP. You can view the current ACIP vaccine schedule for persons 0 - 18 yrs of age at www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf. Vaccines are recommended for rotavirus, hepatitis A, influenza, meningococcal disease and human papillomavirus, but are not required.

Colorado schools are required to review immunization records for school entry and can only accept valid doses of vaccine. Your patients may receive notification of noncompliance if a dose of vaccine does not meet the minimum age or minimum interval requirements per the ACIP schedule. There are three ways a school/student can meet the compliance requirements established by Colorado law:

• A student is considered fully immunized if he or she has received all doses of school-required vaccines according to the current ACIP schedule. Note: students are required to receive their final doses of DTaP, IPV, MMR and Varicella by kindergarten entry and their Tdap by 6th grade entry, even if the student is 10 years of age.

• A student is in the process of getting up-to-date on required vaccines and has a written plan from a parent/guardian on file with the school.

• The student (emancipated or 18 years of age or older) or student’s parent/guardian has submitted a signed non-medical exemption (Religious or Personal Belief) or the healthcare provider (medical doctor, doctor of osteopathic medicine, advanced practice nurse or delegated physician’s assistance) has signed an official Immunization Medical Exemption Form because of a condition that precludes a patient from receiving vaccine(s).

If students do not meet at least one of the compliance criteria, they are not permitted to attend school. If you have questions about the student’s school immunization requirement, please communicate with the student’s school nurse or school representative.

If you have questions about the ACIP immunization schedule, vaccines marked as invalid in your patient’s immunization record, or about Colorado School Immunization Law, please contact us from 8:30 a.m. to 5 p.m., Monday - Friday at 303-692-2700 or [email protected]. If you have questions about the Colorado Immunization Information System (CIIS), please contact us 8:30 a.m. to 5 p.m., Monday - Friday at 303-692-2437 (press 2), 1-888-611-9918 (press 1) or [email protected].

Other reliable clinical resources include: • CDC Vaccines & Immunizations

http://www.cdc.gov/vaccines/default.htm • CDC’s 13th edition (2015) of the Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html • The Immunization Action Coalition: Ask the Experts

http://www.immunize.org/askexperts/ • CDC Experts at the National Immunization Program

[email protected] or 1-800-CDC-Info (1-800-232-4636)

Sincerely, Colorado Immunization Branch | Colorado Department of Public Health & Environment 303-692-2700 | [email protected] December 2017

https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf



http://www.cdc.gov/vaccines/default.htm

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html

http://www.immunize.org/askexperts/



File: JS*-E-2

Archuleta School District 50 Joint, Pagosa Springs, Colorado Page 1 of 2

Archuleta School District 50 Joint Middle School & High School

Acceptable Internet Use Student Agreement

Student I have read, understand and will abide by the district’s policy on Student Use of the Internet and Electronic Communications. Should I commit any violation or in any way misuse my access to the school district’s technology devices, include use of the Internet and electronic communications, I understand and agree that my access privileges may be revoked and disciplinary and/or legal action may be taken. If I am 18 years or older, I hereby release the school district from all costs, claims, damages or losses resulting from my use of district technology devices, including use of the Internet and electronic communications, including but not limited to any user fees or charges incurred through the purchase of goods and services. Your signature on this Acceptable Use Agreement is binding and indicates you have read the school district’s policy on Student Use of the Internet and Electronic Communications and understand its significance. Student’s Name (printed) Date of Birth (month/day/year) Student’s Signature Date Parent or Guardian If the use is under 18 years of age, a parent or guardian must also sign this Agreement. As the parent or guardian of this student, I have read the district’s policy on Student Use of the Internet and Electronic Communications. I understand that access to the internet and electronic communications is designed for educational purposes and that the school district has taken reasonable steps to block or filter material and information that is obscene, child pornography or otherwise harmful to minors, as defined by the Board. I also recognize, however, that it is impossible for the school district to prevent access to all materials or information I might find harmful or controversial and I agree not to hold the district responsible for any such materials and information accessed by my child. Further, I accept full responsibility for supervision if and when my child’s Internet or electronic communications use is not in a school setting. I hereby release the school district from all costs, claims, damages or losses resulting from my child’s use of district technology devices, including use of the Internet and electronic

File: JS*-E-2


Archuleta School District 50 Joint Middle School & High School

Acuerdo de estudiante de uso aceptable de Internet

Estudiante He leído, entiendo y va acatar la política del distrito sobre uso de Internet y comunicaciones electrónicas alumnos. Si cometo cualquier violación o uso indebido de cualquier forma mi acceso a los dispositivos de tecnología del distrito escolar, incluyen el uso de Internet y las comunicaciones electrónicas, entiendo y acepto que mis privilegios de acceso pueden ser revocada y disciplinaria o legal de la acción se puede tomar. Si tengo 18 años o mayores, desligo el distrito escolar de todos los costos, demandas, daños o pérdidas resultantes de mi uso de dispositivos de tecnología del distrito, incluyendo el uso de Internet y las comunicaciones electrónicas, incluyendo pero no limitado a cualquier honorarios o gastos incurridos por la compra de bienes y servicios. Su firma en este acuerdo de uso aceptable es vinculante e indica que ha leído la política del distrito escolar sobre uso de Internet y comunicaciones electrónicas alumnos y entender su significado. (Imprimido) nombre fecha de nacimiento del estudiante (mes/día/año) Firma fecha del estudiante Date Padre o tutor Si el uso es menor de 18 años de edad, un padre o tutor también debe firmar este acuerdo. Como padre o guardian de este estudiante, he leído la póliza del distrito sobre estudiante uso de Internet y las comunicaciones electrónicas. Entiendo que el acceso a internet y comunicaciones electrónicas está diseñada para propósitos educativos y que el distrito escolar ha tomado medidas razonables para bloqueo o filtro de material e información que sea obscena, pornografía infantil o de lo contrario perjudicial a menores de edad, según lo definido por la Junta. También reconozco, sin embargo, que es imposible para el distrito escolar evitar el acceso a todos los materiales o información podría encontrar perjudiciales o controvertidos y estoy de acuerdo en no hacer el distrito responsable por tales materiales o información por mi hijo. Además, acepto toda la responsabilidad de supervisión si usan Internet o comunicaciones electrónicas de mi hijo no está en el ambiente escolar. Desligo el distrito escolar de todos los costos, demandas, daños o pérdidas resultantes uso de mi hijo de dispositivos de tecnología del distrito, incluyendo el uso de Internet y las

File: JS*-E-2


communications, including but not limited to any user fees or charges incurred through the purchase of goods or services. I hereby give permission to issue an Internet and electronic communications account for my child and certify that the information contained on this form is true and correct. Your signature on this Acceptable Use Agreement is binding and indicates you have read the district’s policy on Student Use of the Internet and Electronic Communications carefully and understand its significance. Parent/Guardian Name (printed) Parent/Guardian’s Signature Date Adopted: August 10, 2016

File: JS*-E-2


comunicaciones electrónicas, incluyendo pero no limitado a honorarios o gastos incurridos a través de la compra de bienes o servicios. Yo doy permiso para emitir en Internet y comunicaciones electrónicas cuenta para mi hijo y certifican que la información contenida en este formulario es verdadera y correcta. Su firma en este acuerdo de uso aceptable es vinculante e indica que ha leído cuidadosamente la póliza del distrito sobre uso de Internet y comunicaciones electrónicas alumnos y entender su significado. Nombre del padre o tutor (impreso) Parent/Guardian’s Signature Date Adopted: August 10, 2016

Parents/Guardians Please read with students and keep for your records

Student Conduct Expectations on Buses 2018-2019

Archuleta School District 50JT values each and every student. Our number one goal is

safety of our students. We expect students to adhere to the Student Conduct Expectations

while riding a school bus and shall adhere to the following rules.

1. Students shall observe the same rules of conduct at the bus stop and on the bus as

they’re expected to observe in the classroom. Students shall cooperate with the school

bus driver at all times.

2. Students shall be at the bus stop FIVE (5) minutes prior to the scheduled bus arrival time

and assembled ready to load the bus. Students shall stay on all designated

walkways/streets. Students should never go onto private property. No shoving or

scuffling allowed. Students shall wait until the bus is stopped before moving toward the

bus to load.

3. NEVER run after the school bus! The bus driver may not be able to see you and this can

be a very dangerous situation. Keep yourself safe by arriving early and waiting in a safe

place.

4. Follow the instructions of the school bus driver. Be cooperative and obey your bus

driver. The bus driver has full authority to assign seats.

5. Students shall sit down promptly after boarding the bus. Students are to remain facing

forward while seated, and shall keep the aisles clear, and are not to extend heads, arms,

or legs out the windows. Bus drivers may assign seats when necessary to maintain

control and to ensure passenger safety.

6. Students shall remain seated while the bus is in motion. If you wish to change seats,

you must request the driver’s permission to do so, and if granted, move only when the

bus is stopped. Standing, kneeling on the seats, or facing the rear are unsafe riding

position and are not allowed. The correct and safest position is seated facing forward

with your back against the seatback cushion. Bottom to Bottom, Back to Back

7. Alcohol, drugs, tobacco products, weapons, vape paraphernalia, or any related

paraphernalia are prohibited on all school buses. If caught with any one of these items,

you will be immediately suspended from all forms of transportation offered for the

remainder of the school year. This will include any and all additional activities that your

student may want to participate in.

8. Unsafe items such as glass bottles, laser pointers, live animals, skateboards, scooters,

roller blades, snowboards, skis, hard sleds or any other items deemed unsafe by the bus

driver are prohibited on all school buses. Riders may be able to stow the large items in

the underneath storage bins if they are provided on the bus. This will be under the

discretion of the driver. Large items will be left at the bus stop or at the school building

and the student will notify the parent that they will need to pick that item up from its

location.

9. Students riding the bus shall be courteous and will not be allowed to use profane

language or rude gestures. Students will not be allowed to bully any other students in

any way. Violence will not be tolerated.

10. Students and their parents may be held responsible for any damages a student may

cause to a school bus or bus stop.

11. Students shall not litter on the bus, out the bus windows, or at a bus stop. Students are

responsible for cleaning up all trash. No spraying of anything from a container of any

type (perfume, deodorant, etc.).

12. No one other than students and school district personnel regularly assigned to the

school bus for a particular route or excursion will be permitted to board the school bus

unless the person has written permission from the parent/guardian or a school bus pass.

13. Any student that walks from their designated school to another school to board the bus

home will be denied transportation.

14. Students shall only disembark from their assigned bus at their drop off location assigned

or at the school that they attend, unless, written permission has been given to the

student by parent/guardian or a school bus pass has been issued.

15. Students, for their own safety, are not to distract the driver through loud, unnecessary

noise or disruptive behavior.

16. Students shall remain quiet and shall not talk at railroad crossings.

17. Students shall not open the service door or the emergency door except when instructed

to do so by their driver.

18. When a student must cross the street or road, they shall walk to a distance of about 10

feet in front of the school bus and wait for the driver to wave them across the roadway.

Students shall always cross the roadway in front of the bus and never behind the bus.

19. Archuleta School District 50JT is not responsible for the loss, damage, or theft of

personal belongings transported on the bus.

20. If a student regularly goes to an alternate stop (for daycare, afterschool activities, work,

etc.) you will need to get them signed up with a Space Available Request (SAR). A SAR

will be granted if there is room on an existing bus route that is near their desired drop

off location. SAR can be denied or revoked in the event that the designated bus

becomes over capacity or disciplinary problems occur with the student.

21. In the event a bus is more than 10 minutes late to your students pick up stop,

parents/guardians may contact the MaT building at (970) 264-0392 for information.

THESE RULES APPLY TO ALL SCHOOL BUS PASSENGERS ON ALL ROUTES AND ON ALL

SCHOOL-SPONSORED ACTIVITY TRIPS. PLEASE BE AWARE ALL SCHOOL RULES SHALL

BE FOLLOWED AND VIOLATIONS OF THESE RULES MAY RESULT IN SUSPENSION OR

EXPULSION FROM TRANSPORTATION SERVICES.

KINDERGARTEN STUDENTS: For the safety of your kindergarten student, an adult must be present at the bus stop to

load and unload any kindergarten students. If an adult is not present, the driver will call

Transportation Dispatch who will try to contact the parent/guardian of the student. If a

parent/guardian cannot be reached the student will be returned to the MaT building where the

parent/guardian will be responsible for picking them up from there. Kindergarten students

will be allowed to be released from the bus without a parent/guardian present with written

permission from the parent/guardian.

Please sign this form and return to your kindergarten student’s bus driver.

Kindergarten Student’s name: _____________________________________________

Can your kindergarten student be dropped off at his/her scheduled stop without a

parent/guardian present? Yes______No______

Parent’s/Guardian’s signature: _________________________________Date: ____________

School Year 2018-2019

School Bus Contract

Archuleta School District 50 Joint 2018-2019 School Year

Transportation (970)264-0392 Fleet Director/Dispatch-Lynn Lucan ext.9600 Operations Director-Lori Manzanares ext.9608

An audiovisual recording device may be installed and used in school buses for purposes related to safety.

Riding a school bus is a privilege and not guaranteed by law.

PLEASE INCLUDE ALL CHILDREN ON ONE FORM UNLESS TAKING A SEPARATE BUS

NOTE: CHANGES MUST BE REPORTED IN WRITING IMMEDIATELY

Please sign and return this contract to your driver within 3 days. Please print legibly. Signatures indicate that you have discussed and understand the

STUDENT CONDUCT EXPECTATIONS ON BUSES 2018-2019 form. Thank you.

1) Student Full Name:______________________________________________________________________________Grade:____________




Parent/Guardian #1 Name______________________________________________________________________________________________

Physical Address______________________________________________ Mailing Address___________________________________________

Daytime Contact Phone #’s: _______________________(home)_____________________________(cell)_________________________(work)

Parent/Guardian #2 Name______________________________________________________________________________________________

Physical Address______________________________________________ Mailing Address___________________________________________

Daytime Contact Phone #’s: _______________________(home)_____________________________(cell)_________________________(work)

Emergency Contact Name ______________________________________________________________(cell)____________________________

SPACE AVAILABLE REQUEST (SAR) SAR is a place your child needs to go to besides home such as dance class, 4-H, Taekwondo, Daycare, work,

Grandma’s house, etc. This is a place that your child will go on a regular basis.

Student:________________Activity:_____________________________________Address______________________________Week Day_____




Parent’s/Guardian’s Signature____________________________________________________________Date:____________________________

Student’s Signature____________________________________________________________________Date:____________________________

I ACKNOWLEDGE THAT I HAVE READ AND UNDERSTAND THE STUDENT CONDUCT EXPECTATIONS ON BUSES 2018-2019

Office Use: Date Effective________ AM Route Assigned___________ Stop Location ______________________________________________

PM Route Assigned___________ Stop Location ______________________________________________

SAR Route Assigned___________ Stop Location ______________________________________________

SAR Route Assigned___________ Stop Location ______________________________________________

SAR Route Assigned___________ Stop Location _____________________________________________

Archuleta School Dist. 50 Jt.

Free and Reduced Price School Meals – Information Letter to Households Dear Parent/Guardian: Children need healthy meals to learn. Archuleta School Dist. 50 Jt. offers healthy meals every school day. Your children may qualify for free or reduced price school meals. Students in all grades that qualify for reduced price meals will receive breakfast at no charge. Students in preschool through 8th grade who qualify for reduced meals will also receive lunch at no charge. Free Reduced Paid $0.00 K‐12 Breakfast $0.00 Elem.‐$2.50 K‐8 Lunch $0.00 MS‐$2.75 9‐12 Lunch $0.40 HS‐$3.00 This packet includes an application for free or reduced price meal benefits, and a set of detailed instructions. You can also find applications at any of the schools office or cafeterias or apply online through your Parent Portal in Infinite Campus. Below are some common questions and answers to help you with the application process. 1. WHO CAN GET FREE OR REDUCED PRICE MEALS?

a. All children in households receiving benefits from the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), the Food

Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) or Temporary Assistance for Needy Family (TANF/Colorado Works –

Basic Cash Assistance or State Diversion), are eligible for free meals.

b. Foster children that are under the legal responsibility of a foster care agency or court are eligible for free meals. Foster

children may be added as a household member of the foster family if the foster family chooses to apply. Including foster

children as household members may help other children qualify for benefits. If the foster family is not eligible, it does not

prevent a foster child from receiving benefits.

c. Children who qualify for their districts Head Start program are eligible for free meals.

d. Children who meet the definition of homeless, runaway, or migrant are eligible for free meals.

e. Children may receive free or reduced price meals if your household’s income is within the limits on the Federal Income

Eligibility Guidelines. Your children may qualify for free or reduced price meals if your household income falls at or below

the limits on this chart.

2. HOW DO I KNOW IF MY CHILDREN QUALIFY AS HOMELESS, MIGRANT, OR RUNAWAY? Do the members of your household

lack a permanent address? Are you staying together in a shelter, hotel, or other temporary housing arrangement? Does your

family relocate on a seasonal basis? Are any children living with you who have chosen to leave their prior family or

household? If you believe children in your household meet these descriptions and have not already been notified that your

children will receive free meals, please call Laura Mijares at 970‐264‐2228 Ext. 405 or e‐mail at [email protected]

3. DO I NEED TO FILL OUT AN APPLICATION FOR EACH CHILD? No. Use one Free and Reduced Price School Meals Application

for all students in your household. We cannot approve an application that is not complete, so be sure to fill out all required

FEDERAL ELIGIBILITY INCOME CHART For School Year 2018 – 2019

Household size Yearly Monthly Weekly

1 $22,459 $1,872 $432 2 $30,451 $2,538 $586 3 $38,443 $3,204 $740 4 $46,435 $3,870 $893 5 $54,427 $4,536 $1,047 6 $62,419 $5,202 $1,201 7 $70,411 $5,868 $1,355 8 $78,403 $6,534 $1,508

Each additional person: $7,992 $666 $154

Archuleta School District 50 JT Comidas Escolares Gratuitas oa Precio Reducido - Carta de Información a Los Hogares

Estimados Padres/Guardián: Los niños necesitan comidas saludables para aprender. Archuleta School Dist. 50 Jt. ofrece comidas saludables cada día escolar. Sus hijos pueden calificar para comidas escolares gratis oa precio reducido. Los estudiantes de todos los grados que califiquen para recibir comidas gratis oa precio reducido recibirán el desayuno sin costo. Los estudiantes en preescolar hasta el octavo grado que califican para comidas reducidas también recibirán almuerzo gratis. Fee Reduced Paid‐

$0.00 K‐12 Breakfast $0.00 Elem.‐$2.50

K‐8 Lunch $0.00 MS‐$2.75

8‐12 Lunch $0.40 HS‐$3.00

Estepaqueteincluyeunaaplicaciónparabeneficiosdecomidasgratuitasoaprecioreducido,yunconjuntodeinstruccionesdetalladas.Tambiénpuedeencontraraplicaciones en cualquiera de las oficinas de la escuela o cafeterías o aplicar en línea en Parent Portal in Infinite Campus A continuación se presentan algunas preguntas y respuestas comunes que le ayudarán con el proceso de solicitud. 1. ¿QUIÉN PUEDE OBTENER COMIDA GRATUITA O DE PRECIO REDUCIDO?

a) Todos los niños en hogares que reciben beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), el

Programa de Distribución de Alimentos para Reservas Indígenas (FDPIR) o Asistencia Temporal para Familias

Necesitadas (TANF / Colorado Works ‐ Ayuda monetaria básica o desviación estatal) son elegibles para comidas gratis

b) Niños adoptivos temporales (foster) que están bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado temporal

(foster) o de una corte. Los hijos de crianza pueden ser agregados como miembros del hogar de la familia de acogida si

la familia de acogida decide aplicar. Incluir a niños de crianza temporal como miembros del hogar puede ayudar a otros

niños calificar para los beneficios. Si la familia de acogida no es elegible, no impide que un niño de acogida reciba

beneficios.

c) Los niños que califican para su programa Head Start de los distritos son elegibles para comidas gratis. d) Los niños que cumplen con la definición de sin hogar, fugitivo o migrante son elegibles para comidas gratis. e) Los niños pueden recibir comidas gratis oa precio reducido si los ingresos de su hogar están dentro de los límites de las

Pautas Federales de Elegibilidad de Ingresos. Sus hijos pueden calificar para comidas gratuitas oa precio reducido si su ingreso familiar cae por debajo de los límites de este cuadro.

TABLA DE ELEGIBILIDAD FEDERAL DE INGRESOS Para el Año Escolar 2018 – 2019

Número de Personas en el Hogar Anual Mensual Semanal

1 $22,459 $1,872 $432

2 $30,451 $2,538 $586

3 $38,443 $3,204 $740

4 $46,435 $3,870 $893

5 $54,427 $4,536 $1,047

6 $62,419 $5,202 $1,201

7 $70,411 $5,868 $1,355

8 $78,403 $6,534 $1,508

Cada persona adicional: $7,992 $666 $154

2. ¿CÓMO SÉ SI MIS HIJOS CALIFICAN COMO “SIN HOGAR, MIGRANTE, O FUGITIVO?” ¿No tienen una dirección

permanente? ¿Permanecen ustedes en un hospicio, hotel, u otro lugar temporal? ¿Se muda su familia según la temporada?

¿Viven con usted algunos niños que han escogido abandonar a su familia? Si usted cree que hay niños en su hogar que

cumplen con estas descry pciones y no les han dicho que sus hijos van a recibir comida gratuita, favor de llamar o enviar un

correo electrónico al Laura Mijares 970‐264‐2228 Ext. 405 o correo electronico a [email protected]

information. Return the completed application to: Any of the Schools office, cafeterias, or email to:

[email protected].

4. SHOULD I FILL OUT AN APPLICATION IF I RECEIVED A LETTER THIS SCHOOL YEAR SAYING MY CHILDREN ARE ALREADY

APPROVED FOR FREE MEALS? No, but please read the letter you received carefully and follow the instructions. If any children

in your household are missing from your eligibility notification, contact Leticia Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or email:

[email protected] immediately.

5. CAN I APPLY ONLINE? Yes! You are encouraged to complete an online application instead of a paper application if you are

able. The online application has the same requirements and will ask you for the same information as the paper application.

Visit your Infinite Campus Parent Portal. To begin or to learn more about the online application process contact: Leticia

Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or email: [email protected] if you have any questions about the online application.

6. MY CHILD’S APPLICATION WAS APPROVED LAST YEAR. DO I NEED TO FILL OUT A NEW ONE? Yes. Your child’s application is

only valid for that school year and for the first 30 days of this school year. You must send in a new application unless the

school notified you that your child is eligible for the new school year.

7. I RECEIVE WIC. CAN MY CHILDREN RECEIVE FREE MEALS? Children in households participating in WIC may be eligible for free

or reduced price meals. Please send in a completed free and reduced price school meal application.

8. WILL THE INFORMATION I GIVE BE CHECKED? You may be selected to provide written proof of the household income you

report on the application.

9. IF I DON’T QUALIFY NOW, MAY I APPLY LATER? Yes, you may apply at any time during the school year. For example,

children with a parent or guardian who becomes unemployed may become eligible for free and reduced price meals if the

household income drops below the income limit.

10. WHAT IF I DISAGREE WITH THE SCHOOL’S DECISION ABOUT MY APPLICATION? You should talk to school officials. You also

may ask for a hearing by calling or writing to: Mike Hodgson 970‐264‐2228 Ext. 403 or email [email protected]

11. MAY I APPLY IF SOMEONE IN MY HOUSEHOLD IS NOT A U.S. CITIZEN? Yes. You, your children or other household members

do not have to be U.S. citizens to apply for free or reduced price meals. Immigration, migrant, citizenship or refugee status is

not required to be provided during the application process, and families should continue to apply for free or reduced price

school meals. The application does require the last four numbers of a Social Security number or an indication that there is no

Social Security number. Social Security number information is not reported to any organization outside of Archuleta School

Dist. 50 Jt.

12. WHAT IF MY INCOME IS NOT ALWAYS THE SAME? List the amount that you normally receive. For example, if you normally

make $1000 each month, but you missed some work last month and only made $900, put down that you made $1000 per

month. If you normally get overtime, include it, but do not include it if you only work overtime sometimes. If you have lost a

job or had your hours or wages reduced, use your current income. The last four digits of the Social Security Number of an

adult household member (or an indication of “none”) is required to process a complete income application.

13. WHAT IF SOME HOUSEHOLD MEMBERS HAVE NO INCOME TO REPORT? Household members may not receive some types of

income we ask you to report on the application, or may not receive income at all. Whenever this happens, please write a 0 in

the field. However, if any income fields are left empty or blank, those will also be counted as zeroes. Please be careful when

leaving income fields blank, as we will assume you meant to do so. The last four digits of the Social Security Number of an

adult household member (or an indication of “none”) is required to process a complete income application.

14. WE ARE IN THE MILITARY. DO WE REPORT OUR INCOME DIFFERENTLY? Your basic pay and cash bonuses must be reported

as income. If you get any cash value allowances for off‐base housing, food, or clothing, or receive Family Subsistence

Supplemental Allowance payments, it must also be included as income. However, if your housing is part of the Military

Housing Privatization Initiative, do not include your housing allowance as income. Any additional combat pay resulting from

deployment is also excluded from income.

3.¿NECESITOLLENARUNASOLICITUDPARACADANÍÑO?No.Completeunasolasolicitud“ComidaGratuitaydePrecioReducido”portodoslosestudiantesensuhogar.Nopodemosaprobarunasolicitudquenoestécompleta. Porlotanto,incluyatodalainformaciónrequeridaenlasolicitud.Devuelvalasolicitudcompletada a cualquiera de las oficinas de la escuela, cafeterías o correo electrónico a [email protected]

4. ¿DEBO COMPLETAR UNA SOLICITUD SI HE RECIBIDO UNA CARTA ESTE AÑO INDICANDO QUE MIS HIJOS YA ESTÁN APROBADOS

PARA COMIDA GRATUITA? No, lea la carta cuidadosamente y siga las instrucciones. Si algunos niños en su hogar no

aparecen en su notificación de elegibilidad, contacte a Leticia Olson 270‐264‐2231 Ext. 9250 o correo electronico

[email protected] inmediatamente.

5. ¿SE PUEDE SOLICITAR POR INTERNET? Sí. Si usted puede hacerlo, preferimos que complete la solicitud por el internet en vez

de una por escrito. La solicitud por internet requiere la misma información que por escrito. Visite tu Infinite Campus Parent

Portal para empezar su solicitud o aprender más sobre el proceso de completar la solicitud por internet. Contacte a Leticia

Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 o correo electronico: [email protected] si tiene alguna pregunta sobre el proceso

por internet. 6. LA SOLICITUD DE MI HIJO/A FUE APROBADA EL AÑO PASADO. ¿NECESITO LLENAR UNA NUEVA?

Sí. La solicitud de su hijo es válida solamente por ese año y los primeros 30 días del nuevo año escolar. Usted debe

entregar una nueva solicitud a menos de que la escuela le informó que su hijo es elegible para el nuevo año escolar. 7. RECIBO BENEFICIOS WIC. ¿PUEDEN RECIBIR MIS NIÑOS COMIDA GRATUITA? Los niños en hogares que participan en el

Programa WIC pueden ser elegibles para recibir comida gratuita o de precio reducido. Favor de enviar una solicitud. 8. ¿VERIFICAN LA INFORMACIÓN QUE DOY? Sí. También podemos pedir prueba escrita del ingreso del hogar que usted

reporta. 9. SI NO CALIFICO AHORA, PUEDO SOLICITAR DESPUES? Sí, usted puede solicitar en cualquier momento durante el año

escolar. Por ejemplo, los niños que viven con un padre o custodio que pierde su trabajo pueden calificar para recibir comida

gratuita o de precio reducido si el ingreso cae debajo del límite del ingreso establecido. 10. ¿QUÉ PASA SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISIÓN DE LA ESCUELA SOBRE MI SOLICITUD? Usted debe hablar

con los funcionarios de la escuela. Usted también puede apelar la decisión llamando o escribiendo al Mike Hodgson

970‐264‐2228 Ext. 403 o correo electronico: [email protected]

11. ¿PUEDO SOLICITAR SI ALGUIEN EN MI HOGAR NO ES CIUDADANO NORTEAMERICANO? Sí. Usted, sus hijos u otros

miembros del hogar no tienen que ser ciudadanos de los Estados Unidos para solicitar comidas gratuitas o de precio

reducido. No es necesario que se proporcione el estado de inmigración, migración, ciudadanía o refugiado durante el

proceso de solicitud, y las familias deben continuar solicitando comidas escolares gratuitas o de precio reducido. La

aplicación requiere los últimos cuatro números de un número de Seguridad Social o una indicación de que no hay un

número de Seguridad Social. La información del número de Seguro Social no se informa a ninguna organización fuera

de Archuleta School Dist. 50 Jt. 12. ¿QUÉ PASA SI MIS INGRESOS NO SON SIEMPRE IGUALES? Anote la cantidad que normalmente recibe. Por ejemplo, si usted

normalmente gana $1000 cada mes, pero trabajó menos el mes pasado y ganó solamente $900, anote $1000 por mes. Si

usted normalmente gana horas extra, inclúyalo; pero no lo haga si usted trabaja horas extra de vez en cuando. Si usted ha

perdido su trabajo o le han reducido sus horas o ingresos, use su ingreso actual. Se require los últimos 4 digitos del Número

del Seguro Social de uno de los adultos miembros del hogar ( o marcar “Ninguno”) para procesar una solicitud de ingredos

completa.

13. ¿QUÉ PASA SI ALGUNOS MIEMBROS DEL HOGAR NO TIENEN INGRESOS QUE REPORTAR? Puede ser que hay miembros del

hogar que no reciben algunos tipos de ingresos que pedimos que usted reporte en la solicitud, o que no reciben ningún

ingreso. Cuando esto pasa, favor de escribir 0 (número cero) en el espacio indicado. Sin embargo, si deja vacíos o en blanco, los

espacios indicados para ingresos, éstos se contarán como ceros. Tenga cuidado cuando deja en blanco las casillas indicadas para

ingresos, porque vamos a asumir que usted lo hizo intencionalmente. Se require los últimos 4 digitos del Número del Seguro

15. WHAT IF THERE ISN’T ENOUGH SPACE ON THE APPLICATION FOR MY FAMILY? List any additional household members on a

separate piece of paper, and attach it to your application. Contact Leticia Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or email

[email protected] to receive a second application.

16. MY FAMILY NEEDS MORE HELP. ARE THERE OTHER PROGRAMS WE MIGHT APPLY FOR? To find out how to apply for other

assistance benefits, contact your local assistance office. Colorado PEAK is an online service to screen and apply for medical,

food and cash assistance programs. It can be accessed at http://coloradopeak.force.com/.

If you have other questions or need help, contact Leticia Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or email [email protected] Sincerely, Leticia Olson Food Service Clerk

Non‐discrimination Statement: In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA. Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877‐8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English. To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD‐3027) found online at: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632‐9992. Submit your completed form or letter to USDA by:

(1) mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights; 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250‐9410; (2) fax: (202) 690‐7442; or (3) email: [email protected].

This institution is an equal opportunity provider.

Social de uno de los adultos miembros del hogar ( o marcar “Ninguno”) para procesar una solicitud de ingredos completa.

14. ESTAMOS EN LAS FUERZAS ARMADAS. ¿REPORTAMOS LOS INGRESOS DE UNA MANERA DIFERENTE? Su sueldo básico y

los bonos deben ser reportados como ingresos. Subsidios para vivienda fuera de la base militar, comida y ropa, o pagos

FSSA‐ Family Subsistence Supplemental Allowance, deben incluirse en su ingreso. Sin embargo, si su vivienda es parte de la

Iniciativa Privatizada de Vivienda Militar, no incluya este subsidio de vivienda en su ingreso. Cualquier otro pago por

despliegue militar está también excluido del ingreso. 15. ¿QUÉ PASA SI NO HAY SUFICIENTE ESPACIO EN LA SOLICITUD PARA TODA MI FAMILIA? Haga una lista de miembros

adicionales en un papel aparte y adjúntelo con su solicitud. Contacte Leticia Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or correo

electronico: [email protected] para recibir otro formulario.

16. MI FAMILIA NECESITA MÁS AYUDA. ¿HAY OTROS PROGRAMAS PARA LOS CUALES PODEMOS SOLICITAR BENEFICIOS?

Para saber cómo solicitar otros beneficios de asistencia, comuníquese con su oficina de asistencia local.

Colorado PEAK es un servicio en línea para examinar y solicitar programas de asistencia médica, alimentaria

y en efectivo. Se puede acceder a http://coloradopeak.force.com/.

Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame al Leticia Olson 970‐264‐2231 Ext. 9250 or correo electronico:

[email protected]

Atentamente,

Leticia Olson

Empleado de Servicio de Alimentos

Declaración de No‐discriminación del USDA: De acuerdo con la ley Federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas del Departamento de Agricultura de los E.E.U.U. (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados e instituciones que participan en, o administran los programas del USDA, tienen prohibido la discriminación con base en raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad, o represalias o venganza por actividades previas de derechos civiles en cualquier programa o actividad conducida o financiada por el USDA. Las personas con discapacidades que requieran medios alternos de comunicación para el programa de información (por ejemplo en Braille, letra grande, audio grabado, Lenguaje de Señas, etc.), deben contactar a la Agencia (Estatal o local) donde solicitaron sus beneficios. Los individuos que sean sordos, que tengan dificultad para oír o impedimentos del habla pueden contactar al USDA mediante el Servicio Federal de ‘Relay’ al (800) 877‐8339. Además, la información del programa puede estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para emitir una queja por discriminación del programa, llene un Formulario de Quejas de Discriminación del Programa del USDA,

(AD‐3027) que se encuentra en línea: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o envíe una carta por escrito dirigida al USDA y proporcione toda la información requerida en el formulario. Para pedir una copia del formulario de quejas, llame al (866) 632‐9992. Mande su formulario completo o carta al USDA por: correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250‐9410; fax: (202) 690‐7442; o correo electrónico al:

[email protected]. Esta institución es un proveedor de oportunidades equitativas.

Free and Reduced Price School Meal Application Instructions

If you are applying based of income eligibility or you are applying based on income and other source categorical eligibility (i.e. Foster Child, Head Start, Runaway, Homeless or Migrant), follow the instructions listed below: STEP 1: List all students first and last names; Check the box if student does not have income. Optional: Provide date of birth and grade. Check the appropriate box if the student is a Foster Child, Head Start, Runaway, Homeless or Migrant. STEP 2: Skip this part. STEP 3: A. Student Income: Report the combined gross income (before taxes and other deductions) for ALL students’ listed in Step 1 in your household in

the box marked “Student Income.” Only count foster children’s income if you are applying for them together with the rest of your household. It is optional for the household to list foster children living with them as part of the household. Refer to “Sources of Income for Students at the bottom of this page.

B. All Other Household Members (including yourself): Print the name of each household member in the boxes marked “Names of Other Household Members.” Do not include people who live with you but are not supported by your household’s income and do not contribute income to your household. Do not list any household members you listed in STEP 1. If a student listed in STEP 1 has income, follow the instructions in STEP 3, part A. Report Gross Income (total income before taxes and deductions) for each Household Member: o Earnings from work: example: See “Earnings from Work” below. If you are paid $500.00 bi‐weekly, please record $500.00 in the income

blank and mark the bi‐weekly check box. If you do not normally receive over‐time pay, do not include in your reported income.

o Income from Public Assistance/Child Support/Alimony: See “Public Assistance/Child Support/Alimony” below. List the total amount each person received from any public assistance programs (do not include income from SNAP, TANF or FDPIR), child support or alimony. For example: If you receive $500.00 monthly for child support, please record $500.00 in the income blank and mark the monthly check box.

o Pensions/Retirement/All Other Income: See “Pensions/Retirement/All Other Income” below. Report net income for self‐owned business, farm, or rental income. Report gross income for pension or retirement income. Next to the amount, check how often the person receives it. If you are in the Military Housing Privatization Initiative, do not include this housing allowance.

Report total household members. The total must equal all names listed on the application. Provide the last four of the Social Security Number (SSN), or “Check if no SSN”.

STEP 4: Sign the application. Optional: Provide contact information for purposes of receiving eligibility notification. STEP 5: If you do not want your information shared with Medicaid/SCHIP and/or school/district programs, you must complete this step. Optional: Complete the Children’s Racial and Ethnic Survey on the back of the application.

Earnings from Work: Wages/salaries/tips Strike benefits Unemployment Compensation Worker’s Compensation Net income from self‐owned business or farm

Public Assistance/Child Support/Alimony: Public assistance payments Welfare payments Alimony payments Child support payments

Pensions/Retirement/All Other Income: Pensions Supplemental Security Income Retirement income Veteran’s benefits Social Security Disability benefits Cash regularly withdrawn from savings Interest/Dividends Income from Estates/Trusts/Investments Regular contributions from people not living in the household Net royalties/annuities/rental income Any other regularly received income

Sources of Income to Report:

If you, or someone in your household receives SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program, TANF/CO Works (Temporary Assistance for Needy Families; State Diversion or Basic Cash Assistance) or FDPIR (Food Distribution Program on Indian Reservations), follow the instructions listed below: STEP 1: List all students first and last names; Check the box if student does not have income. Optional: Provide date of birth and grade. STEP 2: List a case number if you or someone in your household participates in SNAP, TANF or FDPIR STEP 3: Skip. STEP 4: Sign the application. Optional: Provide contact information for purposes of receiving eligibility notification. STEP 5: If you do not want your information shared with Medicaid/SCHIP and/or school/district programs, you must complete this step. Optional: Complete the Children’s Racial and Ethnic Survey on the back of the application.

If you are applying for a Foster Child, a student that qualifies for your districts Head Start program or is a Runaway, Homeless or Migrant student, follow the instructions listed below: STEP 1: List all students first and last names; Check the box if student does not have income. Optional: Provide date of birth and grade. Check the appropriate box if the student is a Foster Child, Head Start, Runaway, Homeless or Migrant. STEP 2: Skip. STEP 3: Skip. STEP 4: Sign the application. Optional: Provide contact information for purposes of receiving eligibility notification. STEP 5: If you do not want your information shared with Medicaid/SCHIP and/or school/district programs, you must complete this step. Optional: Complete the Children’s Racial and Ethnic Survey on the back of the application.

Sources of Income for Students: Earnings from work Social Security – Disability or Survivor’s payments Any other type of regularly received income

Instrucciones de la Solicitud de Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido

Si está solicitando con base en ingresos o está solicitando con base en ingresos y otra categoría (es decir, niños en acogida, en Head Start, fugitivo, sin hogar o migrante), siga las instrucciones a continuación: PASO 1: Escriba los nombres y apellidos de todos los estudiantes; marque la casilla si el estudiante no tiene ingresos. Opcional: Proporcione la fecha de nacimiento y el grado. Marque la casilla correspondiente si el estudiante es un niño en acogida, en Head Start, fugitivo, sin hogar o migrante. PASO 2: Omita esta parte. PASO 3: A. Ingresos del estudiante: Anote el ingreso bruto combinado (antes de impuestos y otras deducciones) en la casilla "Ingresos de estudiante" para TODOS los

estudiantes en su hogar mencionados en el Paso 1. Solo incluya el ingreso de un niño en acogida si usted está solicitando para él/ella junto con el resto de su hogar. Es opcional que el hogar incluya a los niños en acogida que viven con ellos como parte del hogar. Consulte "Fuentes de ingresos de estudiantes" al final de esta página.

B. Todos los demás miembros del hogar (inclúyase a sí mismo): Escriba el nombre de cada miembro del hogar en las casillas "Nombres de otros miembros del hogar". No incluya a las personas que viven con usted, pero que no son mantenidas con los ingresos de su hogar y no contribuyen a los ingresos a su hogar. No incluya ninguno de los miembros de la familia que usted mencionó en el PASO 1. Si un estudiante mencionado en el PASO 1 tiene ingresos, siga las instrucciones en el PASO 3, parte A. Informe los ingresos brutos (ingreso total antes de impuestos y deducciones) para cada miembro de su hogar: o Ganancias del trabajo: ejemplo: Vea "Ingresos por trabajo" a continuación. Si se le paga $ 500.00 cada dos semanas, por favor escriba $ 500.00 en el espacio

de ingresos en blanco y marque la casilla “cada dos semanas”. Si normalmente no recibe pago por horas extra, no lo incluya en sus ingresos informados.

o Ingresos de Asistencia pública/Manutención de hijos/Manutención de cónyuge: Vea “Asistencia pública/Manutención de hijos/Manutención de cónyuge” a continuación. Escriba el monto total que cada persona recibió de cualquier programa de asistencia pública (no incluya ingresos de SNAP, TANF o FDPIR), manutención de hijos o manutención del cónyuge. Por ejemplo: Si recibe $ 500.00 mensuales por manutención de hijos, por favor escriba $ 500.00 en el espacio de ingresos en blanco y marque la casilla ”mensual”.

o Pensiones/Jubilación/ Otros ingresos: Vea “Pensiones/Jubilación/Otros ingresos” a continuación. Informe el ingreso neto de los negocios propios, granjas o ingresos por alquiler. Informe el ingreso bruto de los ingresos de pensión o jubilación. Junto a la cantidad, marque la frecuencia con la que la persona lo recibe. Si usted es parte de la Iniciativa de privatización de viviendas militares, no incluya este subsidio de vivienda.

Informe el total de miembros del hogar. El total tiene que ser igual a todos los nombres mencionados en la solicitud. Provea los últimos cuatro números del número de Seguro Social (SSN), o “Marque si no tiene SSN”.

PASO 4: Firme la solicitud. Opcional: Proporcione información de contacto con el propósito de recibir la notificación de cumplimiento con los requisitos. PASO 5 Si no desea que su información sea compartida con Medicaid/SCHIP y/o programas de la escuela/distrito, tiene que completar este PASO. Opcional: Conteste la Encuesta Racial y Étnica de los Niños en la parte posterior de la solicitud.

Ingresos por trabajo: Sueldos/salarios/propinas Beneficios de huelga Compensación por desempleo Compensación del trabajador Ingresos netos de un negocio propio o granja

Asistencia pública /Manutención de hijos/Manutención de cónyuge: Pago de asistencia pública Pago de asistencia Social Pago de manutención de cónyuge Pago de manutención de hijos

Pensiones/Jubilación/Otros ingresos: Pensiones Ingreso Suplementario de Seguridad Ingreso de jubilación Beneficios de veterano Seguro Social Beneficios por discapacidad Dinero retirado regularmente de cuenta de ahorros Intereses/Dividendos Ingresos de propiedades/Fidecomisos/Inversiones Contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar Regalías netas/anualidades/ingresos por alquiler Cualquier otro ingreso que recibe regularmente

Fuentes de ingreso que tiene que informar:

Si usted, o alguien en su hogar, recibe SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, TANF/CO Works (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas; Asistencia Alternativa Estatal o Asistencia Básica en Efectivo) o FDPIR (Programa de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas), siga las instrucciones a continuación: PASO 1: Escriba los nombres y apellidos de todos los estudiantes; marque la casilla si el estudiante no tiene ingresos. Opcional: Proporcione la fecha de nacimiento y el grado. PASO 2: Escriba un número de caso si usted o alguien en su hogar participa en SNAP, TANF o FDPIR. PASO 3: Omita. PASO 4: Firme la solicitud. Opcional: Proporcione información de contacto con el propósito de recibir la notificación de derecho. PASO 5: Si no desea que su información sea compartida con Medicaid/SCHIP y/o programas de la escuela/distrito, tiene que completar este paso. Opcional: Conteste la Encuesta Racial y Étnica de los Niños en la parte posterior de la solicitud.

Si está solicitando para un niño en acogida, un estudiante que califica para el programa Head Start de su distrito o un estudiante fugitivo, sin hogar o migrante, siga las instrucciones a continuación: PASO 1: Escriba los nombres y apellidos de todos los estudiantes; marque la casilla si el estudiante no tiene ingresos. Opcional: Proporcione la fecha de nacimiento y el grado. Marque la casilla correspondiente si el estudiante es un niño en acogida, en Head Start, fugitivo, sin hogar o migrante. PASO 2: Omita. PASO 3: Omita. PASO 4: Firme la solicitud. Opcional: Proporcione información de contacto con el propósito de recibir la notificación de cumplimiento con los requisitos. PASO 5: Si no desea que su información sea compartida con Medicaid / SCHIP y/o programas de la escuela/distrito, tiene que completar este paso. Opcional: Conteste la Encuesta Racial y Étnica de los Niños en la parte posterior de la solicitud.

Fuentes de ingresos de estudiantes: Ganancias del trabajo Seguro Social‐ Incapacidad o pagos del sobreviviente Cualquier otro tipo de ingreso que recibe regularmente

How to Apply for Free and Reduced Price School Meals

Please use these instructions to help you fill out the application for free or reduced price school meals. You only need to submit one application per household, even if your children attend more than one school in Archuleta School District 50 Joint. The application must be filled out completely to certify your children for free or reduced price school meals. Please follow these instructions in order! Each step of the instructions is the same as the steps on your application. If at any time you are not sure what to do next, please contact Food Service Clerk Leticia Olson at 970‐264‐2231 x 9250 or email [email protected]. PLEASE USE A PEN (NOT A PENCIL) WHEN FILLING OUT THE APPLICATION AND DO YOUR BEST TO PRINT CLEARLY. RETURN THE COMPLETED AND SIGNED APPLICATION TO:

The school’s office, cafeteria, or email to [email protected]

STEP 1: LIST ALL STUDENTS ATTENDING ARCHULETA SCHOOL DISTRICT 50 JOINT.

Tell us how many students live in your household. They do NOT have to be related to you to be a part of your household.

A) List each student’s name. For each student, print their first name, middle initial and last name. Use one line of the application for each child. If there are more children present than lines on the application, attach a second piece of paper with all required information for the additional children. B) Does the student have income? If ‘Yes’ report income of student’s in STEP 3A. C) Optional: Provide the birthdate and Grade for each student. D) Do you have any foster children? If any children listed are foster children, mark the “Foster Child” box next to the child’s name. Foster children who live with you may count as members of your household and should be listed on your application. If you are only applying for foster children, after completing STEP 1, skip to STEP 4 of the application and these instructions. E) Are any children homeless, migrant, runaway or participating in Head Start? If you believe any child listed in this section may meet this description, please mark the “Homeless, Head Start, Migrant, Runaway” box next to the child’s name and complete all steps of the application.

STEP 2: DO ANY HOUSEHOLD MEMBERS (INCLUDING YOU) CURRENTLY PARTICIPATE IN ONE OR MORE OF THE FOLLOWING ASSISTANCE PROGRAMS: SNAP, TANF OR FDPIR?

Who should I list here? When filling out this section, please include all members in your household who are:

Students attending Archuleta School District 50 Joint and are in your care under a foster arrangement, or

qualify as homeless, migrant, or runaway youth;

Students attending Archuleta School District 50 Joint, regardless of age.

Cómo Solicitar Comidas Escolares Gratuitas oa Precio Reducido

Por favor, utilice estas instrucciones para ayudarle a llenar la solicitud de comidas escolares gratis oa precio reducido. Sólo necesita presentar una solicitud por hogar, incluso si sus hijos asisten a más de una escuela en Archuleta School District 50 Joint. La solicitud debe ser llenada completamente para certificar a sus hijos por comidas escolares gratis oa precio reducido.

Por favor, siga estas instrucciones en orden! Cada paso de las instrucciones es el mismo que los pasos de su aplicación. Si en algún momento no está seguro de qué hacer a continuación, comuníquese con Food Service Clerk Leticia Olson, 970‐264‐2231 ext. 92250 or [email protected].

POR FAVOR USE UNA PLUMA (NO UN LÁPIZ) CUANDO LLENE LA APLICACIÓN Y HAGA SU MEJOR IMPRIMIR CLARAMENTE. DEVUELVA LA SOLICITUD COMPLETADA Y FIRMADA A:

The school’s office, cafeteria, or email to [email protected]

PASO 1: LISTE TODOS LOS ESTUDIANTES QUE ASISTEN Archuleta School District 50 Joint. Cuéntenos cuántos estudiantes viven en su hogar. No tienen que estar relacionados con usted para ser una parte de su hogar.

¿A quiénes debo incluir en esta lista?

Al llenar esta sección, favor incluya a todos los miembros de su hogar que son:

Estudiantes que asisten al Archuleta School District 50 Joint y están bajo su cuidado bajo un arreglo de crianza temporal, o califican como jóvenes sin hogar, migrantes o jóvenes huir;

Estudiantes que asisten al Archuleta School District 50 Joint, independientemente de la edad.

A) Escriba el nombre de cada estudiante. Para cada estudiante, escriba su nombre, inicial y apellido. Utilice una línea de la solicitud para cada niño. Si hay más niños presentes que líneas en la solicitud, adjunte un segundo pedazo de papel con toda la información requerida para los niños adicionales. B) ¿El estudiante tiene ingresos? Si 'Sí' indica los ingresos de los estudiantes en el PASO 3A.

C) Opcional: Proporcione la fecha de nacimiento y el grado para cada estudiante.

D) ¿Tienes ninos de crianza? Si alguno de los niños que figuran en la lista son niños de crianza, marque la casilla "Niño de Crianza" junto al nombre del niño. Los niños de crianza que viven con usted pueden contar como miembros de su hogar y deben ser listados en su solicitud. Si solo está solicitando hijos de crianza temporal, después de completar el PASO 1, vaya al PASO 4 de la solicitud y estas instrucciones. E) ¿Hay niños sin hogar, migrantes, fugitivos o que participan en Head Start? Si cree que alguno de los niños enumerados en esta sección puede cumplir con esta descripción, marque la casilla "Desamparados, Head Start, Migrante, Runaway" junto al nombre del niño y complete todos los pasos de la solicitud.

A) IF NO ONE IN YOUR HOUSEHOLD PARTICIPATES IN ANY OF THE ABOVE LISTED PROGRAMS:

Leave STEP 2 blank and proceed to STEP 3. B) IF ANYONE IN YOUR HOUSEHOLD PARTICIPATES IN ANY OF THE ABOVE LISTED PROGRAMS:

Provide a case number for SNAP, TANF or FDPIR. You only need to write one case number. If you participate in one of these programs and do not know your case number, contact your county or state assistance programs office. You must provide a case number on your application.

If you provided a case number, skip to STEP 4.

STEP 3: REPORT GROSS INCOME FOR ALL STUDENT’S AND HOUSEHOLD MEMBERS

A) Student Income: Refer to the chart titled “Sources of Income for Student’s” below and report the combined gross income (before taxes and other deductions) for ALL students listed in Step 1 in your household in the box marked “Student Income.” Only count foster children’s income if you are applying for them together with the rest of your household. It is optional for the household to list foster children living with them as part of the household.

Sources of Income for Students

Sources of Student Income Example(s)

Earnings from work A child has a job where they earn a salary or wages.

Social Security o Disability Payments o Survivor’s Benefits

A child is blind or disabled and receives Social Security benefits.

A parent is disabled, retired, or deceased, and their child receives social security benefits.

Income from persons outside the household A friend or extended family member regularly gives a child spending money.

Income from any other source A child receives income from a private pension fund, annuity, or trust.

B) All Other Household Members (including yourself): Print the name of each household member in the boxes marked “Names of Other Household Members.” Do not list any household members you listed in STEP 1. If a student listed in STEP 1 has income, follow the instructions in STEP 3, part A.

If anyone in your household participates in the assistance programs listed below, your children are eligible for free school meals:

The Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)

Temporary Assistance for Needy Families (TANF/Colorado Works ‐ Basic Cash Assistance or State Diversion)

The Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR)

What is Student Income? Income that is received from outside your household and is paid directly to your children should be reported. Many households do not have any student income. Use the chart below to determine if your household has student income to report.

PASO 2: ¿ALGUNOS MIEMBROS DEL HOGAR (INCLUYENDO USTED) PARTICIPAN EN UNO O MAS DE ASISTENCIA: SNAP, TANF O FDPIR?

Si alguien en su hogar participa en los programas de asistencia que se enumeran a continuación, sus hijos son elegibles para comidas escolares gratis: El Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF/Colorado Works ‐ Ayuda Monetaria

Básica o Desviación Estatal) El Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR)

A) SI NADIE EN SU HOGAR PARTICIPA EN CUALQUIERA DE LOS PROGRAMAS ANTERIORES:

Deje en blanco el PASO 2 y continúe con el PASO 3.

B) SI CUALQUIER PERSONA EN SU HOGAR PARTICIPA EN CUALQUIERA DE LOS PROGRAMAS ANTERIORES:

Proporcione un número de caso para SNAP, TANF o FDPIR. Sólo necesita escribir un número de caso. Si participa en uno de estos programas y no sabe el número de su caso, comuníquese con su oficina de programas de asistencia del condado o del estado. Debe proporcionar un número de caso en su solicitud.

Si proporcionó un número de caso, vaya al PASO 4.

PASO 3: INFORME DEL INGRESO BRUTO PARA TODOS LOS ESTUDIANTES Y MIEMBROS DEL HOGAR A) Ingreso del Estudiante: Consulte la tabla titulada "Fuentes de Ingresos para el Estudiante" a continuación e informe el ingreso bruto combinado (antes de impuestos y otras deducciones) para TODOS los estudiantes listados en el Paso 1 de su hogar en el recuadro marcado "Ingreso del Estudiante" Fomentar los ingresos de los niños si usted está solicitando para ellos junto con el resto de su hogar. Es opcional que el hogar incluya a los niños de crianza que viven con ellos como parte del hogar.

Qué es el ingreso del estudiante? Los ingresos que se reciben de fuera de su hogar y se pagan directamente a sus hijos deben ser reportados. Muchos hogares no tienen ningún ingreso estudiantil. Use la table a continuación para determinar si su

hogar tiene ingresos para reporter.

Fuentes de Ingreso para Estudiantes Fuentes de Ingreso para Estudiantes Ejemplos

Ganancia del trabajo Un niño tiene un trabajo que le paga un salario.

Seguro Social o Pagos por Incapacidad o Beneficios Para Sobrevivientes

Un niño es ciego o con incapacidad que recibe beneficios de seguro social.

Uno de los padres tiene una incapacidad, es pensionado o difunto, y su hijo recibe

beneficios de seguro social. Ingresos de otras personas que

no pertenecen al hogar Amigos o familiares que generalmente

mandan dinero al niño.

Ingreso de cualquier otra fuente Un niño recibe un ingreso de fondos de jubilación privados, anualidades o

fideicomiso.

Phone (970) 264 2228 Fax (970) 264 4631 | P.O. Box 1498, Pagosa Springs, CO 81147

www.mypagosaschools.com

FOR EACH HOUSEHOLD MEMBER:

C) Report earnings from work. Refer to the chart titled “Sources of Income for Adults” in these instructions and report all income from work in the “Earnings from Work” field on the application. If you are a self‐employed business or farm owner, you will report your net income.

D) Report income from Public Assistance/Child Support/Alimony. Refer to the chart titled “Sources of Income for Adults” in these instructions and report all income that applies in the “Public Assistance/Child Support/Alimony” field on the application. Do not report the value of any cash value public assistance benefits NOT listed on the chart. If income is received from child support or alimony, only court‐ordered payments should be reported here. Informal but regular payments should be reported as “other” income in the next part. E) Report income from Pensions/Retirement/All other income. Refer to the chart titled “Sources of Income for Adults” in these instructions and report all income that applies in the “Pensions/Retirement/All Other Income” field on the application. F) Report total household size. Enter the total number of household members in the field “Total Household Members (Children and Adults).” This number MUST be equal to the number of household members listed in STEP 1 and STEP 3. If there are any members of your household that you have not listed on the application, go back and add them. It is very important to list all household members, as the size of your household determines your eligibility for free and reduced price school meals.

Who should I list here? When filling out this section, please include all members in your household who are:

Living with you and share income and expenses, even if not related and even if they do not receive income of

their own.

Children age 18 or under and are supported with the household’s income, that were not already reported as

students.

Do not include people who:

Live with you but are not supported by your household’s income and do not contribute income to your household.

Children and students already listed in Step 1.

How do I fill in the income amount and source? FOR EACH TYPE OF INCOME:

Use the charts in this section to determine if your household has income to report.

Report all amounts in gross income ONLY. Report all income in whole dollars. Do not include cents. o Gross income is the total income received before taxes or deductions. o Many people think of income as the amount they “take home” and not the total, “gross” amount.

Make sure that the income you report on this application has NOT been reduced to pay for taxes, insurance premiums, or any other amounts taken from your pay.

Write a “0” in any fields where there is no income to report. Any income fields left empty or blank will be counted as zeroes. If you write ‘0’ or leave any fields blank, you are certifying that there is no income to report. If local officials have known or available information that your household income was reported incorrectly, your application will be verified for cause.

Mark how often each type of income is received using the check boxes to the right of each field.

What if I am self-employed? If you are self-employed, report income from that work as a net amount. This is calculated by subtracting the total operating expenses of your business from its gross receipts or revenue.

B) Todos los demás miembros del hogar (incluyéndote a ti mismo): Escribe el nombre de cada miembro del hogar en los

recuadros "Nombres de otros miembros del hogar". No liste los miembros de la familia que enumeraste en el PASO 1. Si

un estudiante que aparece en el PASO 1 tiene ingresos, Siga las instrucciones del PASO 3, parte A.

PARA CADA MIEMBRO DEL HOGAR:

¿A quién debo poner en esta lista?

Al llenar esta sección, incluya a todos los miembros de su hogar que sean:

Vivir con usted y compartir los ingresos y los gastos, aunque no estén relacionados, e incluso si no reciben ingresos propios.

Los niños menores de 18 años de edad o menores y que cuentan con el apoyo de los ingresos del hogar, que no fueron informados como estudiantes;

No incluya a personas que: Viven con usted pero no se están manteniendo con el ingreso de su hogar y no contribuyen ingresos a su

hogar. Niños y estudiantes que ya están en la lista del Paso1.

¿Cómo puedo llenar la cantidad de ingresos y la fuente? PARA CADA TIPO DE INGRESO:

Use las tablas de esta sección para determinar si su hogar tiene ingresos para reportar.

Reportar SOLAMENTE todas las cantidades en ingresos brutos. Informe todos los ingresos en dólares enteros. No incluya los centavos. o Ingreso bruto es el ingreso total recibido antes de impuestos o deducciones. o Muchas personas piensan en los ingresos como la cantidad que "llevan a casa" y no la cantidad total,

"bruto". Asegúrese de que los ingresos que usted reporta en esta solicitud NO han sido reducidos para pagar impuestos, primas de seguros o cualquier otra cantidad tomada de su salario.

Escriba un "0" en cualquier campo donde no haya ingresos que reportar. Los campos de ingresos que queden vacíos o en blanco se contarán como ceros. Si escribe "0" o deja los campos en blanco, está certificando que no hay ingresos para informar. Si los funcionarios locales han sabido o la información disponible que su ingreso familiar fue reportado incorrectamente, su solicitud será verificada por causa.

Marque con qué frecuencia cada tipo de ingreso se recibe usando las casillas de verificación a la derecha de cada campo.

C) Reporte los ingresos del trabajo. Consulte la tabla titulada "Fuentes de ingresos para adultos" en estas instrucciones e informe todos los ingresos del trabajo en el campo "Ganancias del trabajo" en la solicitud. Si usted es un empresario independiente o dueño de una granja, reportará sus ingresos netos.

¿Y si soy trabajador independiente? Si usted es trabajador independiente, reporte el ingreso de su trabajo como neto. Éste se calcula restando los

costos de su negocio de las entradas totales o

ingreso bruto.

D) Informe los ingresos de Asistencia Pública / Manutención de Niños / Pensión Alimenticia. Refiérase a la tabla titulada "Fuentes de ingresos para adultos" en estas instrucciones e informe todos los ingresos que se aplican en el campo "Asistencia pública / manutención de niños / pensión alimenticia" de la solicitud. No reporte el valor de cualquier beneficio de asistencia pública de valor en efectivo NO listado en la tabla. Si los ingresos se reciben de manutención de hijos o pensión alimenticia, sólo los pagos ordenados por la corte deben ser reportados aquí. Los pagos informales pero regulares deben ser reportados como "otros" ingresos en la siguiente parte.



G) Provide the last four digits of your Social Security Number, or an indication of no Social Security Number. The household’s primary wage earner or another adult household member must enter the last four digits of their Social Security Number in the space provided. You are eligible to apply for benefits even if you do not have a Social Security Number. If no adult household members have a Social Security Number, leave this space blank and mark the box to the right labeled “Check if no SSN.”

Sources of Income for Adults

Earnings from Work Public Assistance/Alimony/Child Support

Pensions/Retirement/All Other Income

Salary, wages, cash bonuses

Net income from self‐employment (farm or business)

Strike benefits If you are in the U.S. Military:

Basic pay and cash bonuses (do NOT include combat pay, FSSA or privatized housing allowances)

Allowances for off‐base housing, food, and clothing

Unemployment benefits

Worker’s compensation

Supplemental Security Income (SSI)

Cash assistance from State or local government

Alimony payments

Child support payments

Veteran’s benefits

Social Security (including railroad retirement and black lung benefits)

Private Pensions or disability

Income from trusts or estates

Annuities

Investment income

Earned interest

Rental income

Regular cash payments from outside household

STEP 4: CONTACT INFORMATION AND ADULT SIGNATURE

All applications must be signed by an adult member of the household. By signing the application, that household member is promising that all information has been truthfully and completely reported. Before completing this section, please also make sure you have read the privacy and civil rights statements on the back of the application. A) Provide your contact information. Write your current mailing address in the fields provided if this information is available. If you have no permanent address, this does not make your children ineligible for free or reduced price school meals. Sharing a phone number, email address, or both is optional, but helps us reach you quickly if we need to contact you. B) Sign and print your name. Print your name in the box “Printed name of adult completing the form.” And sign your name in the box “Signature of adult completing the form.” C) Today’s Date. In the space provided, write today’s date in the box.

STEP 5: RELEASE OF INFORMATION

The information provided on this application will be used in conjunction with state educational programs and may be shared with Medicaid or State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) offices to seek enrollment of children into the above programs. Also, if your students are eligible to receive free or reduced price meals this information may be shared with the school/district for the purpose of waiving certain school/district program fees that your child(ren) might otherwise be required to pay. The school/district is not permitted to share your information with anyone else. You are not required to consent to the release of your information; this will not affect your student(s)’ eligibility for school meals. Your information WILL be shared unless you check one of the boxes below.

E) Informe los ingresos de Pensiones / Retiro / Todos los demás ingresos. Consulte la tabla titulada "Fuentes de ingresos para adultos" en estas instrucciones e informe todos los ingresos que se apliquen en el campo "Pensiones / Retiro / Otros ingresos" de la solicitud. F) Reporte el tamaño total del hogar. Ingrese el número total de miembros del hogar en el campo "Total de miembros del hogar (niños y adultos)". Este número DEBE ser igual al número de miembros del hogar que figuran en el PASO 1 y PASO 3. Si hay miembros de su hogar que usted No se han incluido en la solicitud, vuelva a agregarlos. Es muy importante listar todos los miembros del hogar, ya que el tamaño de su hogar determina su elegibilidad para comidas escolares gratis oa precio reducido. G) Proporcione los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social, o una indicación de que no tiene Número de Seguro Social. El principal asalariado del hogar u otro miembro adulto del hogar debe ingresar los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social en el espacio provisto. Usted es elegible para solicitar beneficios incluso si no tiene un número de Seguro Social. Si ningún miembro adulto del hogar tiene un Número de Seguro Social, deje este espacio en blanco y marque la casilla a la derecha etiquetada "Marque si no hay SSN".

FUENTES DE INGRESOS PARA ADULTOS Ingresos del Trabajo Asistencia

Pública/Manutención de Menores/Pensión Matrimonial

Pensión/Jubilación/Otros Ingresos

Sueldo, pagos, bonos en efectivo

Ingreso neto de trabajo independiente (finca o

o negocio propio)

Pagos por huelgas Si está en las Fuerzas Armadas de los EE.UU:

Sueldo básico y bonos en efectivo (No incluya pago de combate, FSSA o ayudas privadas de vivienda)

Ayudas para vivienda fuera de la base militar,

o comida y ropa

Beneficios de Desempleo Compensación laboral Ingreso Complementario

del Seguro Social (SSI) Asistencia en efectivo del

gobierno estatal o local Pensión matrimonial Manutención de menores Beneficios para los

veteranos de las Fuerzas Armadas de los EE.UU.

Seguro Social (incluyendo jubilación de

ferrocarriles y enfermedad del pulmón de minero)

Pensiones privadas o por discapacidad

Ingresos de herencia o fideicomisos

Anualidades Ingreso de inversiones Intereses Ingresos de alquiler Pagos regulares en efectivo

de fuentes afuera

PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE ADULTO Todas las solicitudes deben ser firmadas por un miembro adulto del hogar. Al firmar la solicitud, ese miembro del hogar está prometiendo que toda la información ha sido verdad y completamente informado. Antes de completar esta sección, también asegúrese de haber leído las declaraciones de privacidad y derechos civiles en la parte posterior de la solicitud.

A) Provea su información de contacto. Si tiene dirección permanente, escriba su dirección actual en los espacios correspondientes. Si no tiene una dirección permanente, esto no quiere decir que sus hijos no son elegibles para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Poner un número de teléfono, correo electrónico es opcional, pero nos ayuda a contactarle rápidamente si necesitamos hacerlo. B) Firme y escriba su nombre en letra de molde. Escriba su nombre en letra de molde en la casilla “Nombre en letra de molde del adulto que llena el formulario.” Y firme en la casilla “Firma del adulto que completa este formulario.” C) Escriba la Fecha de Hoy. Escriba la fecha de hoy en la casilla indicada.



OPTIONAL: Share children’s Racial and Ethnic Identities. On the back of the application, we ask you to share information about your children’s race and ethnicity. This field is optional and does not affect your children’s eligibility for free or reduced price school meals.

La información proporcionada en esta solicitud se usará conjuntamente con los programas educativos del estado y puede ser compartida con las oficinas del Programa de Seguro de Salud para Niños (SCHIP) de Medicaid o del Estado para buscar la inscripción de niños en los programas mencionados anteriormente. Además, si sus estudiantes son elegibles para recibir comidas gratis o de precio reducido, esta información puede ser compartida con la escuela / distrito con el propósito de renunciar a ciertos costos del programa escolar / distrital que su niño (a) podría requerir pagar. No se permite a la escuela / distrito compartir su información con nadie más. Usted no está obligado a consentir la divulgación de su información; Esto no afectará la elegibilidad de su (s) estudiante (s) para comidas escolares. Su información será compartida a menos que usted marque uno de los cuadros abajo. OPCIONAL: Comparta las identidades raciales y étnicas de los niños. En la parte posterior de la solicitud, le pedimos que comparta información sobre la raza y etnia de sus hijos. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos para comidas escolares gratis oa precio reducido.

PASO 5: LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

Last four digits of Social Security Number (SSN) or mark “no SSN” of adult signing this form only if Step 3B has been completed.

Names of All Other Household Members (First and Last)

Do NOT share my information with any programs

Earnings from Work

B. All Other Household Members (including yourself) In the spaces below list all other household members not listed in Step 1 (including yourself) even if they do not receive income. For each household member listed, if they do receive income, report TOTAL GROSS INCOME (BEFORE TAXES AND OTHER DEDUCTIONS) for each source in whole dollars only. If they do not receive income from any source, write ‘0’. If you enter ‘0’ or leave any fields blank, you are certifying that there is no income to report.

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Birth Date M M D D Y Y

Foster Head Child Start Runaway Homeless Migrant

Pensions/Retirement/ All Other Income

Public Assistance/ Child Support/Alimony

Mailing Address or PO Box

How Often?

Student’s First Name MI

Student Income

Student’s Last Name

See back of application

Do not share my information with the programs I have checked:

Medicaid/SCHIP

SNAP Case Number TANF Case Number FDPIR Case Number

The information provided on this application will be used in conjunction with state educational programs and may be shared with Medicaid or State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) offices to seek enrollment of children into the above programs. Also, if your students are eligible to receive free or reduced price meals this information may be shared with the school/district for the purpose of waiving certain school/district program fees that your child(ren) might otherwise be required to pay. The school/district is not permitted to share your information with anyone else. You are not required to consent to the release of your information; this will not affect your student(s)’ eligibility for school meals. Your information WILL be shared unless you check one of the boxes below.

XXX-XX-

Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF/Colorado Works – Basic Cash Assistance or State Diversion), or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR). Provide case number and skip to Step 4.

Grade

Check all that apply. Read How to Apply for Free and Reduced Price School Meals for more information.

Apt. # or Lot # City Zip Code Email Address

Home or Cell Phone Number SIGNATURE of Adult Household Member (Required) Printed First and Last Name of Signer

A. Student Income Please include the TOTAL income, if any, received by all students’ listed above.

Today’s Date

Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly Annually

State

Total Household Members (Students’ and Adults from Steps 1 and 3)

“I certify (promise) that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that this information is given in connection with the receipt of Federal funds, and that school officials may verify (check) the information. I am aware that if I purposely give false information, my children may lose meal benefits, and I may be prosecuted under applicable State and Federal laws.”

STEP 1

Check box if no SSN

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How Often?

STEP 5 Release of Information


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Archuleta School District 50 Joint 2018-2019 Household Application for Free and Reduced Price School Meals Complete one application per household. Please use a black or blue pen (not a pencil).

Apply online at https://pagosainfinitecampus.org

If any household members (including you) currently receive assistance from any of the following programs: SNAP, TANF or FDPIR list the case number below. STEP 2

How Often? How Often?

List ALL Students’ attending Archuleta School District 50 Joint (if more spaces are required for additional names, attach another sheet of paper)

STEP 3 Report income for ALL household members (skip this step if you provided a case number in STEP 2)

If any household members (including you) currently receive assistance from any of the following programs: SNAP, TANF or FDPIR list the case number below.

CO

STEP 4 Contact information and adult signature. Mail signed and completed application to: School Office or cafeteria: PO Box 1498, Pagosa Springs, CO 81147

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Fecha de nacimiento M M D D A A

Niño de Head Acogida Start Fugitivo Sin Hogar Migrante

Número de caso FDPIR

Fecha de hoy

Nombre del estudiante Inicial Apellido del estudiante Grado

Últimos números del Seguro Social (SSN) del adulto que firma o marque ‘NO SSN’ SOLO si completó el Paso 3B.

FIRMA del miembro adulto del hogar

Total de miembros del hogar (Estudiantes y adultos de los pasos 1 y 3)

Pensiones/Jubilación/ cualquier otro ingreso

Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF/Colorado Works – Asistencia Básica en Efectivo o Asistencia Alternativa Estatal), o Programa de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas (FDPIR). Provea el número de caso y vaya al Paso 4.

PASO 2

Asistencia pública/ Manutención de hijos/Manutención de cónyuge

¿Con qué frecuencia?

Dirección postal o PO Box

No compartan mi información con los programas que marqué:

Teléfono Nombre y apellido de la persona que firma en letra de imprenta

NO compartan mi información con ninguno de los programas

La información proporcionada en esta solicitud será usada en conjunto con los programas educativos del estado y podría ser compartida con las oficinas de Medicaid o el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) para inscribir a los niños en los programas mencionados. Además, si sus estudiantes califican para recibir comidas gratuitas o a precio reducido, está información puede ser compartida con la escuela/distrito con el propósito de eximir del pago de ciertos costos del programa de la escuela/distrito que su hijo(a) podría estar obligado a pagar. No se le permite a la escuela/distrito compartir su información con nadie más. Usted no está obligado a consentir a la divulgación de su información; esto no afectará el cumplimiento de su estudiante con los requisitos para recibir comidas escolares. Su información SERÁ compartida a menos que usted marque una de las casillas a continuación

Medicaid/SCHIP

Ver atrás de la aplicación

“Certifico (doy mi palabra) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que todos los ingresos fueron informados. Entiendo que esta información es proporcionada en relación con la recepción de fondos federales, y que los oficiales de la escuela pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de que, si doy falsa información a propósito, mis hijos pueden perder los beneficios de comida, y yo podría ser procesado criminalmente conforme a las leyes estatales y federales”.

# Apt o # Lote Dirección de correo electrónico

Marque todas las que apliquen. Lea Cómo solicitar comida escolar gratuita y de precio reducido para más información.

Número de caso SNAP Número de caso TANF

Ingreso del estudiante

B. Todos los demás miembros del hogar (inclúyase a sí mismo) Escriba los nombres de todos los miembros del hogar que no mencionó en el Paso 1 (inclúyase a sí mismo) aun si no reciben ingresos. Por cada miembro del hogar mencionado, solo si reciben ingresos, informe el TOTAL BRUTO (ANTES DE IMPUESTOS Y DEDUCCIONES) por cada fuente redondeando los dólares (no centavos). Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba ‘0’. Si escribe ‘0’ o deja cualquier espacio en blanco, usted certifica que no tiene que informar ingresos.

A. Ingresos del estudiante Por favor incluya el ingreso TOTAL, si alguno, recibido por los estudiantes mencionados antes.

XXX-XX-

Ciudad

CO

Código postal

Ingresos del trabajo Semanal Cada 2 Semanas

2x Mes Mensual Anual

Nombres de todos los otros miembros del hogar (Nombre y apellido)

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Semanal Cada 2 Semanas


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$

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Semanal Cada 2 semanas


¿Con qué frecuencia?

PASO 5 Divulgación de información

Archuleta School District 50 Joint 2018-2019 Solicitud del hogar para comida escolar gratuita y de precio reducido Llene una solicitud por hogar. Por favor usa una pluma negra o azul (no lápiz).

Solicite en línea en https://pagosainfinitecampus.com

Marque si no tiene SSN

PASO 4 Información de contacto y firma del adulto. Envíe la solicitud firmada y completa a: school office or cafeteria, PO Box 1498, Pagosa Springs, CO 81147

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Semanal Cada 2 Semanas


¿Con qué frecuencia? ¿Con qué frecuencia?

Informe el ingreso de TODOS los miembros del hogar (omita este paso si proporcionó un número de caso en el PASO 2)

Si algún miembro del hogar (incluido usted) actualmente recibe asistencia de cualquiera de los siguientes programas: SNAP, TANF o FDPIR enumeran el número de caso a continuación.

PASO 1 Mencione a todos los estudiantes que asisten Archuleta School District 50 Joint (si necesita más espacios para nombres adicionales, adjunte otra hoja)

We are required to ask for information about your children’s race and ethnicity. This information is important and helps to make sure we are fully serving our community. Responding to this section is optional and does not affect your children’s eligibility for free or reduced price meals.

Ethnicity (check one):

Race (check one or more):

Hispanic or Latino Not Hispanic or Latino

American Indian or Alaskan Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific White

DISTRICT USE ONLY. DO NOT WRITE BELOW THIS LINE.Annual Income Conversion: Weekly x 52; Bi-Weekly x 26; 2 Times per Month x 24; Monthly x 12

Application Type: Total Household Income: $ Household Size:_ Household Income Frequency - Weekly Bi-Weekly 2x/Month Monthly Annually

Categorical Eligibility - SNAP FDPIR TANF Foster

Homeless/Migrant/Runaway/Head Start

Application Status: Approved - Free Reduced

Denied - Over Income Guidelines Incomplete/Missing:

Notes:

Determining Official Signature: Approval/Denial Date: Notification Sent:

OPTIONAL Children’s Racial and Ethnic Identities

You may also qualify for the Supplemental Nutrition Assistance Program! See more information below.

The Richard B. Russell National School Lunch Act requires the information on this application. You do not have to give the information, but if you do not submit all needed information, we cannot approve your child for free or reduced price meals. You must include the last four digits of the social security number of the primary wage earner or other adult household member who signs the application. The social security number is not required when you apply on behalf of a foster child or you list a Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number or other FDPIR identifier for your child or when you indicate that the adult household member signing the application does not have a social security number. We will use your information to determine if your child is eligible for free or reduced price meals, and for administration and enforcement of the lunch and breakfast programs. We may share your eligibility information with education, health, and nutrition programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs, auditors for program reviews, and law enforcement officials to help them look into violations of program rules.

Colorado PEAK is an online service for Coloradans to screen and apply for medical, food and cash assistance programs. Visit coloradopeak.force.com to learn more.

Tenemos que pedir información sobre la raza y etnia de sus hijos. Esta información es importante y nos ayuda a asegurarnos de que estamos sirviendo plenamente a nuestra comunidad. Responder a esta sección es opcional y no afecta el cumplimiento de su hijo con los requisitos para comida gratuita o de precio reducido.

Etnica (marque una):

Raza (marque una o más):

Hispano o latino Ni hispano ni latino

Indio americano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico Blanco

NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA. SOLO PARA USO DEL DISTRITOAnnual Income Conversion: Weekly x 52; Bi-Weekly x 26; 2 Times per Month x 24; Monthly x 12

Application Type: Total Household Income: $ Household Size:_ Household Income Frequency - Weekly Bi-Weekly 2x/Month Monthly Annually

Categorical Eligibility - SNAP FDPIR TANF Foster

Homeless/Migrant/Runaway/Head Start

Application Status: Approved - Free Reduced

Denied - Over Income Guidelines Incomplete/Missing:

Notes:

Determining Official Signature: Approval/Denial Date: Notification Sent:

OPCIONAL Identidad racial y étnica de los niños

Podría también calificar para el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria. Vea más información a continuación.

Colorado PEAK es un servicio en línea para los residentes de Colorado para evaluar y solicitar programas de asistencia médica, de alimentos y dinero en efectivo. Para conocer más, visite coloradopeak.force.com

La Ley Nacional de Comedores Escolares Richard B. Russell pide la información arriba en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus niños. Usted debe incluir los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro adulto que firma la solicitud. Los últimos cuatro números del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un niño adoptivo temporal o usted incluye un número de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) u otra identificación FDPIR de su niño. Tampoco necesita indicar el número del SSN si el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no lo tiene. Utilizamos su información para determinar si su niño es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la información sobre su elegibilidad con los programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar, o determinar los beneficios de sus programas, así como con los auditores de revisión de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento programático.

edl - student...• the student’s health care provider (medical doctor, doctor of osteopathic...

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