Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractNew case of West-Nile fever in the Netherlands: a man withencephalitis following a trip to Canada. – Shortly after his re-turn to the Netherlands from a trip to Ontario, a part of Canadawhere infection with West-Nile virus has been reported, a 69-year-old man became increasingly confused and generally un-well, accompanied by fever. The clinical picture was compat-ible with viral encephalitis and this was supported by EEGfindings and the results of the cerebrospinal-fluid examination.MRI of the brain did not contribute to the diagnosis. The pa-tient was treated with aciclovir because herpes simplex en-cephalitis was suspected, and he recovered from his illnesswithin a few days. The EEG normalised as well. The mostimportant remaining symptom was diminished short-term memo-ry function. After the patient was discharged, rising antibodytitres against West-Nile virus were found in two consecutivesera; there were no antibodies to other encephalitis-causingviruses (such as Q fever virus and St. Louis encephalitis virus).This case report concerns the second imported case of West-

Nile fever in the Netherlands and the first one with encepha-litis.

literatuur1 Meeuse JJ, Borg F ter, Lohmann HJJM, Groen J. Een patiënte met

West-Nijl-koorts in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2084-6.

2 Kramer LD, Bernard KA. West Nile virus in the western hemi-sphere. Curr Opin Infect Dis 2001;14:519-25.

3 Campbell GL, Marfin AA, Lanciotti RS, Gubler DJ. West Nilevirus. Lancet Infect Dis 2002;2:519-29.

4 Tanne JH. West Nile virus spreads in United States. Br Med J 2002;325:460.

5 Craven RB, Roehrig JT. West Nile virus. JAMA 2001;286:651-3.6 SoRelle R. West Nile virus spreading. Circulation 2001;104:

E9011-3.7 Petersen LR, Marfin AA. West Nile virus: a primer for the clinician.

Ann Intern Med 2002;137:173-9.8 West Nile virus hits Peel region (Ontario). Brampton Guardian

Newspaper August 9 2002; September 1 2002.9 Three in Ontario may have West Nile. Two are thought to have

contracted virus here. Toronto Star Newspaper August 30 2002.

Aanvaard op 3 januari 2003

980 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 17 mei;147(20)

Bij het mammacarcinoom is metastasering naar de maagmet het beeld van een linitis plastica zeldzaam, maar ditproces is wel eerder beschreven.1 Wij zagen een patiën-te die zich presenteerde met een linitis plastica en mul-tipele osteolytische en osteoblastische afwijkingen in hetskelet op basis van een zegelringcelcarcinoom. Bij nade-re analyse bleek het te gaan om metastasen van eenoccult mammacarcinoom. Deze situatie is – voorzoverwij konden nagaan – niet eerder in de literatuur be-schreven.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 73-jarige vrouw met een blanco voorgeschiede-nis, presenteerde zich met een sinds 5 maanden bestaande dof-fe pijn in epigastrio, een snel optredend gevoel van verzadigingbij de maaltijd en een gewichtsverlies van 10 kg in een half jaartijd. Bij lichamelijk onderzoek werden er behoudens tekenenvan anemie en voor de leeftijd opvallend dicht klierweefsel vande mammae geen afwijkingen gevonden. Het laboratorium-onderzoek toonde een normocytaire anemie; de overige uitsla-gen waren normaal. Bij gastroscopie werd het beeld van een

linitis plastica gezien. Biopten van het maagslijmvlies toondeneen slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van het zegelring-celtype passend bij een primair maagcarcinoom (figuur 1).

Er werd een in opzet curatieve maagresectie overwogen,maar eerst werd computertomografie van het abdomen ver-richt. Daarbij werden geen lymfomen of levermetastasen ge-zien, maar wel multipele osteolytische en osteoblastische af-wijkingen, passend bij metastasen in de ruggenwervels (figuur2). Een cristabiopsie liet massale infiltratie van het beenmergmet zegelringcellen zien. Er werd geconcludeerd dat het hierging om een zegelringcelcarcinoom van de maag met skelet-metastasen en er werd afgezien van een operatie.

Casuïstische mededelingenEen zegelringcelcarcinoom van de maag als eerste uiting van eenmammacarcinoom

f.a.r.m.warmerdam, j.l.g.blaauwgeers, b.de valk en k.j.roozendaal

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam.Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.F.A.R.M.Warmerdam, assistent-geneeskundige (thans: Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Interne Genees-kunde, Vondellaan 13, 1942 LE Beverwijk); dr.B.de Valk, internist-oncoloog; dr.K.J.Roozendaal, internist-hematoloog/oncoloog.Afd. Pathologie: J.L.G.Blaauwgeers, patholoog.Correspondentieadres: mw.F.A.R.M.Warmerdam(f_warmerdam@hotmail.com).

samenvattingEen 73-jarige vrouw presenteerde zich met doffe pijn in epi-gastrio, een snel optredend gevoel van verzadiging bij de maal-tijd en een gewichtsverlies van 10 kg in 6 maanden. Aanvullendonderzoek toonde linitis plastica op basis van een zegelringcel-carcinoom in de maag, multipele skeletmetastasen en een oc-cult, klein mammacarcinoom. Immunohistochemische vergelij-king van de tumoren wees uit dat het in alle gevallen ging omeen gemetastaseerd mammacarcinoom. Bij controle na eenjaar behandeling met tamoxifen waren de klachten verdwenenen was de activiteit van de tumormarker gedaald. Hoewelmetastasering van mammacarcinoom naar de maag zeldzaam is,moet men deze mogelijkheid in gedachten houden bij vrouwendie zich presenteren met een maligniteit van de maag en mas-topathie. Hormonale behandeling en chemotherapie kunnenresulteren in redelijke palliatie.

Met de gedachte dat bij een vrouw van deze leeftijd dittamelijk uitzonderlijke metastaseringspatroon van een maag-carcinoom ook gebaseerd zou kunnen zijn op een occultmammacarcinoom, lieten wij op het maagbiopt een immuno-histochemische kleuring op oestrogeenreceptor verrichten.Deze bleek positief (figuur 3).

Het mammogram en het echogram van de mammae toon-den wel dicht klierweefsel, maar geen afwijkingen die malig-niteit deden vermoeden. Een MRI echter liet centraal in de

rechter mamma een vroeg en snel aankleurende afwijking van1,5 cm doorsnede zien met een duidelijke plateaufase, passendbij maligniteit.

Pathologisch onderzoek na een echogeleide dikkenaald-biopsie uit deze afwijking toonde een oestrogeenreceptorposi-tief, gemengd ductaal-lobulair mammacarcinoom met focaaleen zegelringcelaspect (figuur 4). De mogelijkheid van een syn-chrone dubbeltumor, namelijk een lobulair mammacarcinoom– deels van het zegelringceltype – met skeletmetastasen en een

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 17 mei;147(20) 981

figuur 1. Maagslijmvliesbiopt van patiënt A: het oppervlak is geülcereerd; tussen enkele preëxistente foveolaire structuren is erdiffuse infiltratie door tumorcellen met een zegelringcelaspect (HE-kleuring; 130 maal vergroot).

zegelring-cellen

geülcereerd oppervlak

preëxistentefoveolae

figuur 2. CT-scans van patiënt A: (a) op het niveau van de bovenbuik: een lever zonder metastasen; (b) op het niveau van hetbekken: meerdere osteolytische en sclerotische haarden.

a b

wervellichaam aorta

LR

osteolytische en sclerotische haarden

LR

982 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 17 mei;147(20)

oestrogeenreceptorpositief zegelringcelcarcinoom van demaag, moest worden uitgesloten. Dit was mogelijk met aan-vullend immunohistochemisch onderzoek. Bij patiënte warende tumorcellen in alle biopten (van mamma, maag en bot)positief voor cytokeratine 7 (CK7) en ‘gross cystic disease fluidprotein’(GCDFP)-15 en negatief voor cytokeratine 20 (CK20),waarmee bevestigd werd dat het ging om een primair mamma-carcinoom met metastasen in de maag en het skelet (tabel).2 3

Er werd begonnen met een behandeling met tamoxifen 20 mg1 dd.

Bij controle meer dan een jaar nadat de maligniteit in demaag gediagnosticeerd was, ging het goed met patiënte. Hetgevoel van snelle verzadiging was verdwenen, haar gewicht wasstabiel, ze had geen botpijnen en de hemoglobineconcentratiewas zonder bloedtransfusies in het laatste halfjaar rond de6,5 mmol/l stabiel gebleven. Tevens was er een daling van deactiviteit van de tumormarker voor het mammacarcinoom– het CA-15.3 – van 108 naar 64 U/ml.

beschouwingMetastasering van het mammacarcinoom naar de maagkomt relatief weinig voor. Het skelet, de longen, dehersenen en de lever zijn de bekende doelorganen voorde hematogene verspreiding van borstkanker. In grote ob-ductiereeksen werden prevalenties van maagmetastasentot 15% beschreven, maar het merendeel van de litera-tuur over bevindingen gedurende het leven laat veellagere cijfers zien.4 5

Metastasen in de maag die afkomstig zijn van eenmammacarcinoom manifesteren zich meestal met aspe-cifieke symptomen als anemie, anorexie, pijn in epigas-trio, snelle verzadiging, vomitus en melaena; zelden iseen massale maagbloeding het eerste teken van lokali-satie in de maag.6 Het mediane interval van de diagnosevan het mammacarcinoom tot aan de manifestatie vande metastasen in de maag is 5 jaar;7 ook is een intervalvan 30 jaar na mastectomie gerapporteerd.8 Bevindin-gen bij gastroscopie zijn het beeld van een linitis plas-tica of gelokaliseerde vormen als poliepen en ulcera, diezowel bij gastroscopie als bij microscopisch onderzoekdoen denken aan een primair maagcarcinoom.1 Bioptenverkregen bij endoscopie zijn vaak fout-negatief omdatbij hematogene disseminatie naar de maag de serosa ende submucosa de eerste lagen zijn die worden aange-daan.8 Een klein mammacarcinoom in dicht klierweefselkan zowel klinisch als mammografisch worden gemist.9

Bij gastro-intestinale metastasering van borstkankergaat het meestal om een mammacarcinoom van hetlobulaire type, dat relatief minder frequent voorkomt:10% van de mammacarcinomen behoort tot dit type.10 11

Ook is een synchrone dubbeltumor wel eens beschre-ven, namelijk een lobulair mammacarcinoom – deelsvan het zegelringceltype – met skeletmetastasen en eenoestrogeenreceptorpositief zegelringcelcarcinoom vande maag.12 Bij onze patiënte werd in de mamma eengemengd ductaal-lobulair carcinoom met zegelringcel-differentiatie gezien.

Het zegelringcelcarcinoom van de mamma werd voorhet eerst in 1976 beschreven en wordt in het algemeengezien als een variant van het lobulair mammacarci-noom.13 14 Het kan, zoals bij onze patiënte, moeilijk zijnmetastasen van deze mammacarcinoomvariant in demaag te onderscheiden van primair zegelringcelcarci-noom van de maag. Immunohistochemisch onderzoekkan hierbij helpen, zoals in het voorgaande is beschre-ven. Dat een relatief kleine tumor al zo uitgebreid ge-metastaseerd is, is niet ongewoon. Alhoewel metastasenop afstand een directe correlatie hebben met tumor-grootte,15 zijn uitgebreide metastasen bij een occultprimair lobulair mammacarcinoom met een doorsnedevan slechts 1,5 cm eerder in de literatuur vermeld.16 Juistvan het lobulaire mammacarcinoom is bekend dat heteen omvangrijk, diffuus metastaseringspatroon kan latenzien.

Bekende immunohistochemische kleuringen waar-mee onder andere het mammacarcinoom en tumorenvan de tractus digestivus van elkaar kunnen wordenonderscheiden, zijn de cytokeratinen CK7 en CK20. Hetmammacarcinoom is vrijwel altijd CK7-positief enCK20-negatief. De gastro-intestinale tumoren daarente-gen zijn vaak CK7-negatief en CK20-positief – met uit-zondering van het maagcarcinoom, dat een wisselendexpressiepatroon voor deze kleuringen heeft.2 Kleuringvoor het vrij onbekende GCDFP-15 is bij bijna allemammacarcinomen positief – ook bij het lobulaire mam-macarcinoom met zegelringceldifferentiatie –, maar demarker is nog nooit aangetoond in een maagcarcinoom.3

Voor patiënte was de consequentie van de uiteinde-

figuur 3. Sterk positieve aankleuring in het immunohisto-chemische onderzoek op oestrogeenreceptor in het maagbiopt(350 maal vergroot).

lijk gestelde diagnose de mogelijkheid om palliatief teworden behandeld met hormonale therapie voor hethormoonreceptorpositieve mammacarcinoom; hierbijkan een kwalitatief betere en ook langere overlevingworden bereikt dan bij een uitgebreid gemetastaseerdmaagcarcinoom. De gemiddelde overleving van patiën-ten nadat er metastasen in de maag waren ontdekt,afkomstig van een mammacarcinoom, werd beschrevenals 10 maanden met een 2-jaarsoverleving van 23%.1 Bijeen linitis plastica daarentegen was er een overlevingvan 10% na één jaar.1 17

Bij onze patiënte zagen wij het beeld van een linitis

plastica en skeletmetastasen, die bij nader onderzoekmetastasen bleken te zijn van een occult primair mam-macarcinoom. Deze uitzonderlijke casus toont dat, alseen ziektebeeld afwijkt van de verwachting, een gezon-de achterdocht ten opzichte van een reeds gestelde diag-nose kan leiden tot andere inzichten, en eventueel zelfstot andere therapeutische mogelijkheden. Toch is deboodschap die aan deze casus ontleend kan worden nietdat men bij ieder maagcarcinoom ook aan eenmammacarcinoom moet denken. Wij zouden willen bena-drukken dat metastasering van het lobulair mammacar-cinoom naar de maag vaker voorkomt dan in het alge-meen verwacht wordt. Indien een vrouw met een mam-macarcinoom in de voorgeschiedenis zich presenteertmet een maagcarcinoom, dient men een metastase vanhet mammacarcinoom in overweging te nemen, onge-acht de tijdsduur die verstreken is sinds de manifestatievan de eerste tumor.

Dr.K.C.Kuijpers, patholoog, Ziekenhuis Leyenburg, DenHaag, verrichtte de GCDFP-15-kleuring. Mw.Y.M.J.Krebbers,assistent-geneeskundige, en mw.Y.T.van Aardenne, radioloog,Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, beoordeeldenfiguur 2.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 17 mei;147(20) 983

Bevindingen bij immunohistochemische kleuringen van mammacarci-noom en carcinomen van de tractus digestivus,2 3 en van biopten van derechter mamma, de maag en bot van patiënt A

immunohisto- mamma- carcinomen van de biopten vanchemische kleuring carcinoom tractus digestivus patiënt A

oestrogeenreceptor + – +cytokeratine 7 + – +cytokeratine 20 – + –‘gross cystic disease

fluid protein’-15 + – +

+ = positief; – = negatief.

figuur 4. Naaldbiopt van de rechter mamma van patiënt A: enkele buisstructuren van een ductaal carcinoom en los gelegencellen van een lobulair carcinoom, deels met een zegelringcelaspect (HE-kleuring; 175 maal vergroot).

buisstructuren

losse tumorcellen

zegelringcellen

abstractBreast cancer presenting as gastric signet ring cell carcinoma. –A 73-year-old woman presented with dull pain in the epigastricregion, a rapid feeling of fullness upon eating and a weight lossof 10 kg in 6 months. Further examination showed linitis plas-tica due to a signet ring cell carcinoma in the stomach, multi-ple bone metastases, and an occult, small breast tumour.Immunohistochemical comparison of the tumours stronglysuggested that all cases involved a metastasised breast carci-noma. At check-up after one year of tamoxifen treatment, thecomplaints had disappeared and the activity of the tumourmarker had dropped. Gastric metastases from breast carci-noma are rare. Nevertheless, this possibility should be kept inmind in women presenting with malignancies of the stomachand mastopathy. Hormonal treatment and chemotherapy mayresult in reasonable palliation.

literatuur1 Taal BG, Peterse H, Boot H. Clinical presentation, endoscopic

features, and treatment of gastric metastases from breast carcinoma.Cancer 2000;89:2214-21.

2 Goldstein NS, Long A, Kuan SF, Hart J. Colon signet ring celladenocarcinoma: immunohistochemical characterization and com-parison with gastric and typical colon adenocarcinomas. ApplImmunohistochem Mol Morphol 2000;8:183-8.

3 Mazoujian G, Bodian C, Haagensen jr DE, Haagensen CD.Expression of GCDFP-15 in breast carcinomas. Relationship topathologic and clinical factors. Cancer 1989;63:2156-61.

4 Asch MJ, Wiedel PD, Habif DV. Gastrointestinal metastases fromcarcinoma of the breast. Autopsy study and 18 cases requiringoperative intervention. Arch Surg 1968;96:840-3.

5 Abrams H, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma: analysesof 1000 autopsied cases. Cancer 1950;3:74-85.

6 Reiman T, Butts CA. Upper gastrointestinal bleeding as a meta-static manifestation of breast cancer: a case report and review of theliterature. Can J Gastroenterol 2001;15:67-71.

7 Clavien PA, Laffer U, Torhorst J, Harder F. Gastro-intestinalmetastases as first clinical manifestation of the dissemination of abreast cancer. Eur J Surg Oncol 1990;16:121-6.

8 Benfiguig A, Anciaux ML, Eugene CI, Benkemoun G, Etienne JC.Gastric metastasis of breast cancer occurring after a cancer-freeinterval of 30 years. Ann Gastroenterol Hepatol 1992;8:175-7.

9 Kessler M, Milz P, Sittek H, Reiser M. Imaging methods in diag-nosis and differential diagnosis of breast cancer. Bildgebung 1995;62:160-72.

10 Harake MD, Maxwell AJ, Sukumar SA. Primary and metastaticlobular carcinoma of the breast. Clin Radiol 2001;56:621-30.

11 Taal BG, Hartog Jager FC den, Steinmetz R, Peterse H. The spec-trum of gastrointestinal metastases of breast carcinoma: I. Stomach.Gastrointest Endosc 1992;38:130-5.

12 Oshima CT, Wonrath DR, Catarino RM, Matto SD, Forones NM.Estrogen and progesterone receptors in gastric and colorectalcancer. Hepatogastroenterology 1999;46:3155-8.

13 Steinbrecher JS, Silverberg SG. Signet-ring cell carcinoma of thebreast. The mucinous variant of infiltrating lobular carcinoma?Cancer 1976;37:828-40.

14 Raju U, Ma CK, Shaw A. Signet ring variant of lobular carcinomaof the breast: a clinicopathologic and immunohistochemical study.Mod Pathol 1993;6:516-20.

15 Tubiana M, Koscielny S. Natural history of human breast cancer:recent data and clinical implications. Breast Cancer Res Treat 1991;18:125-40.

16 Torne A, Martinez-Roman S, Pahisa J, Manua D, Coll O, RamirezJ, et al. Massive metastases from a lobular breast carcinoma from anunknown primary during pregnancy. A case report. J Reprod Med1995;40:676-80.

17 Moore JR. Gastric carcinoma: 30-year review. Can J Surg 1986;29:25-8.

Aanvaard op 16 december 2002

984 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 17 mei;147(20)

Tarieven en straffen voor den chirurgPerzië. – Te Susa is in het vorige jaar het wetboek van Koninghammurabi ontdekt, waarin elf artikelen voorkomen, die aan-toonen, hoe vóór naar schatting 41 eeuwen de uitoefening derheelkunde wettelijk geregeld was.

Wie een ernstige wonde opereerde met de bronzen stift, ofeen vlek op het oog daarmede opende en daardoor het oog red-de, werd beloond met 10 zilveren sikkelen; was de geopereer-de een edelman, dan kreeg de arts 5, was een slaaf geopereerd,dan kreeg hij 2 sikkelen.

Een vrijgeborene, genezen van een beenbreuk of een ziekteder ingewanden, moest 5, een zoon van een edelman 3, eenslaaf 2 sikkelen betalen. Maar was de operatie der wonde doorden dood gevolgd, of was het oog verloren gegaan, dan werdenden chirurg de handen afgekapt. Was de overledene een slaaf,dan moest de chirurg er een anderen slaaf voor betalen, en hadeen slaaf zijn oog verloren, dan kwam de dokter er met de hal-ve koopsom van een slaaf af.

Had een chirurg buiten weten van den meester een slaafvoorzien van het kenmerk van lijfeigenschap, dan moest hij zijnhanden laten afkappen, maar kon hij bezweren, dat hij misleidwas door dengeen die hem tot de operatie had uitgenoodigd,dan werd de misleider gedood.

Geen collega van onzen tijd zal het betreuren, dat de wet vanwijlen hammurabi obsoleet is geworden.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:1109.)

AutochirurgieLonden. – The Lancet heeft de aardige gewoonte, in ieder num-mer een stukje af te drukken uit een ouden jaargang, een tach-tig jaar terug. In het nummer van 20 December staat een be-richt uit 1824 over een lithotomie, door een Fransch chirurgverricht aan zichzelf, met goed gevolg. Den 17den Januarikomt het Tijdschrift hierop terug en somt het een reeks van zul-ke bewijzen van moed en wilskracht op, zelfverminking vanzielszieken buiten beschouwing latend. Een Hollandsche smiden een Duitsche kuiper hebben dezelfde operatie verricht. Eenlakenwever, die een perineaal-fistel had overgehouden van eenval, bemerkte later, dat hij een steen had en heeft die langza-merhand verbrijzeld met een beitel dien hij in den fistel bracht.Een generaal heeft een steen gedurende een jaar bewerkt meteen metaaldraad, waarvan hij het uiteinde ruw gevijld had.Murphy verhaalt van een man, die zelf zijn beklemde herniahad ingesneden, maar die was vermoedelijk niet bij zijn ver-stand. Talrijk zijn de gevallen van kiezersnede aan het eigen li-chaam, vooral bij de gekleurde menschenrassen. Het instru-ment was hierbij doorgaans een scheermes, ook wel eens eengebroken slachtersmes. In vele gevallen is de geopereerde vluggenezen, zelfs in één geval van een Italiaansche, die na de ope-ratie vijf uur geloopen had met een sluitlaken, toen was flauwgevallen en opgenomen werd met een uitgebreiden prolaps deringewanden.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:275.)

Bladvulling