efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada
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Efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada en reducir pensamiento
negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa.
Carlos Mario Isaza Cardona
Trabajo de grado para optar por el título de magister en psicología clínica
Dirigida por:
Mg. Juan Camilo Vargas Nieto, Director
PhD. Francisco Ruiz Jiménez, Codirector
Fundación universitaria Konrad Lorenz
Facultad de psicología
Programa de maestría en psicología clínica
Bogotá, D.C.
2019
Agradezco a:
A Dios por esta profesión, a mi familia quienes siempre me
han impulsado a salir adelante, a mis amigos y seres
queridos quienes se llenaron de paciencia para
acompañarme en mis largas jornadas, a mis maravillosas
colegas quienes me hicieron crecer con su valiosa amistad,
el mejor regalo en este camino, a mi estimado profesor
quien siempre nos tendió la mano especialmente en los
momentos difíciles y a mis dos ángeles en el cielo quienes
continúan guiando mi camino.
TABLA DE CONTENIDO
Resumen, 1
Abstract, 2
Aspectos metodológicos, 3
Pregunta de investigación, 3
Planteamiento del problema y justificación, 3
Referente teórico y empírico, 5
Objetivo general, 15
Objetivos específicos, 16
Variable independiente, 16
Variable dependiente, 16
Método, 16
Participantes,17
Criterios de inclusión, 17
Criterios de exclusión, 17
Diseño, 17
Instrumentos, 17
Procedimiento, 20
Consideraciones éticas, 21
Resultados, 22
Ánalisis de gráficas individual, 23
Ánalisis general gráficas, 35
Ánalisis D cohen, 37
Ánalisis cualitativo participantes, 38
Discusión, 39
Limitaciones, 40
Conclusiones, 41
Recomendaciones finales, 42
Referencias, 44
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 – Criterios diagnósticos Bulimia Nerviosa 7
TABLA 2 – Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 1 26
TABLA 3 – Cambio clínico y fiable CFQ participante 1 28
TABLA 4 – Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 1 29
TABLA 5 – Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 1 30
TABLA 6 – Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 3 31
TABLA 7 – Cambio clínico y fiable CFQ participante 3 33
TABLA 8 – Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 3 34
TABLA 9 – Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 3 35
TABLA 10 – Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 5 36
TABLA 11 – Cambio clínico y fiable CFQ participante 5 38
TABLA 12 – Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 5 39
TABLA 13 – Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 5 40
TABLA 13 – Resultados D Cohen 44
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – AAQ-II Participante 1 26
GRÁFICO 2 – AAQ-W Participante 1 27
GRÁFICO 3 – CFQ Participante 1 28
GRÁFICO 4 – DASS-21 Participante 1 29
GRÁFICO 5 – RRS-SF Participante 1 30
GRÁFICO 6 – AAQ-II Participante 3 31
GRÁFICO 7 – AAQ-W Participante 3 32
GRÁFICO 8 – CFQ Participante 3 33
GRÁFICO 9 – DASS-21 Participante 3 34
GRÁFICO 10 – RRS-SF Participante 3 35
GRÁFICO 11 – AAQ-II Participante 5 36
GRÁFICO 12 – AAQ-W Participante 5 37
GRÁFICO 13 – CFQ Participante 5 38
GRÁFICO 14 – DASS-21 Participante 5 39
GRÁFICO 15 – RRS-SF Participante 5 30
LISTA DE ABREVIATURAS
TCA Trastorno de la conducta alimentaria
BN Bulimia Nerviosa
ACT Terapia de aceptación y compromiso
OMS Organización mundial de la salud
AN Anorexia Nerviosa
TPA Trastorno por atracón
PNR Pensamiento negativo repetitivo
TCC Terapia cognitivo conductual
RRS-SF Ruminative Responses Scale short form
DASS-21 Depression, Anxiety and Stress Scale
AAQ-W Acceptance and action questionnaire for weight
AAQ-II Acceptance and action questionnaire
CFQ Cognitive fusion questionnaire
MINI Mini international neuropsychiatric interview
1
Resumen
Los trastornos de la conducta alimentaria son una problemática mundial que se ha incrementado en las
últimas décadas siendo una de las principales causas de enfermedad en las mujeres adolescentes. La
Bulimia Nerviosa (BN) tiene una prevalencia importante y la terapia Cognitivo-Conductual, se ha
convertido en la primera elección para su tratamiento, sin embargo, la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT) ha tenido una gran acogida al ser un tratamiento transdiagnóstico, aunque son pocos
los estudios realizados hasta el momento sobre trastornos alimentarios. El presente estudio tuvo como
objetivo analizar mediante un diseño de línea base múltiple el efecto de un protocolo breve de ACT
centrado desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas padezcan BN. En los
resultados fue posible encontrar un panorama inicial favorable frente al comportamiento de la terapia en
esta población, sugiriendo la necesidad de continuar replicando el trabajo realizado.
Palabras Claves: Bulimia nerviosa, Terapia de aceptación y compromiso, pensamiento negativo
repetitivo.
2
Abstract
Eating disorders are a global problem whose prevalence has been increased and being one of the main
causes of disease in young women. Bulimia Nervosa (BN) has an important prevalence and the Cognitive-
Behavioral Therapy, which became the first choice for its intervention due to the empirical evidence
obtained. However, Acceptance and Commitment Therapy has been very well received because it is a
transdiagnostic treatment although few studies have been conducted in eating disorders. The aim of this
study is to analyze the effect of a brief ACT protocol focused on dismantling patterns of repetitive
negative thinking in people suffering from BN. In the results, it was possible to find an initial favorable
view of the behavior of the therapy in this population, suggesting the need to continue replicating the work
done and developing new strategies from ACT that favor improvement in this population.
Key words: Bulimia nervosa; Repetitive negative thinking; Acceptance and commitment therapy;
Rumination.
3
Efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada en reducir pensamiento negativo
repetitivo en personas con Bulimia Nerviosa
Aspectos Metodológicos
Pregunta de investigación:
¿Cuál es el efecto de un protocolo breve basado en la Terapia de Aceptación y Compromiso
centrado en desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa?
Planteamiento del problema y Justificación
Durante las últimas décadas el crecimiento de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se ha
incrementado notablemente afectando principalmente a mujeres adolescentes, aunque sus cifras también
han comenzado a incrementarse en hombres debido a factores como una alimentación rica en grasas y
carbohidratos además de la ausencia de actividad física (Ochoa, Ramos, Méndez y Alamilla, 2013).
Aunque estas dificultades tienen una etiología multifactorial, las variables socioculturales que
establecen un modelo de figura ideal asociado al éxito, belleza y juventud, favorecen la aparición de estos
Este tipo de modelos se pueden observar adicionalmente en diferentes medios de comunicación, redes
sociales y grandes marcas de moda, los cuales le atribuyen a este modelo grandes valores sociales
(Bedoya y Martín, 2009).
Se han propuesto diversos tratamientos para la BN tanto médicos como psicoterapéuticos, se sugiere
que su abordaje sea interdisciplinar contando con médico psiquiatra, psicólogo y nutricionista, el trabajo
terapéutico se realiza desde terapias conductuales, cognoscitivas, psicodinámicas, interpersonal, grupal y
4
familiar (Guarín y Rueda, 2014), usualmente se evidencia la necesidad ampliar el número de
investigaciones concernientes a este trastorno en específico, pues es común que en las investigaciones se
realice un abordaje de un amplio espectro de problemáticas asociadas a los TCA en general y no de la BN
específicamente. Así mismo, los estudios en Colombia en esta área son escasos y limitados ya que los
datos de mayor relevancia corresponden a la Encuesta de salud mental realizada por el ministerio de salud
nacional (2015) para aumentar la comprensión desde las condiciones socioculturales del país. Por tanto, el
desarrollo de protocolos adaptados a las condiciones particulares del país junto con las necesidades reales
del contexto que puedan ser eficientes en materia de intervención y la disminución de las estadísticas,
se espera que con el desarrollo del presente trabajo los datos obtenidos puedan servir de guía a la línea de
investigación de lenguaje y terapias de tercera generación de la universidad con el fin de poder desarrollar
protocolos breves y efectivos que sean útiles para la población nacional teniendo en cuenta las
circunstancias relacionadas con la salud mental en el país y el hecho de que no todos Colombianos pueden
acceder a extensos y costosos tratamientos psicológicos, adicionalmente se espera poder dar cumplimiento
al desarrollo del perfil investigativo basado en la evidencia que se propone formar la universidad en todos
sus estudiantes.
Por tanto, el objetivo del presente estudio se centró en analizar el efecto de un protocolo breve
basado en la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) sobre el pensamiento negativo repetitivo en la
BN, lo cual constituye un esfuerzo para generar aportes empíricos con relación a la eficacia de la terapia,
así como potenciar los protocolos específicos desarrollados para este tipo de desórdenes.
Referente teórico y empírico
Trastornos alimentarios y bulimia nerviosa
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son una problemática que con el pasar de las
últimas décadas ha tomado fuerza afectando considerablemente a quienes los padecen. Se han reconocido
5
diversos trastornos que componen este grupo; sin embargo, el presente estudio tiene como interés centrar
su atención en la bulimia nerviosa (BN), cuya prevalencia ha sido discreta pero importante. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que los (TCA) son la tercera causa más común de
enfermedad crónica después del asma y la obesidad en adolescentes femeninas (Yeo y Hughes, 2011).
Por su parte, la BN es considerada un trastorno caracterizado por episodios compulsivos de ingesta
descontrolada y exagerada de alimentos en periodos cortos de tiempo (atracón), que se acompaña de una
conducta que busca suprimir los efectos de esta ingesta calórica mediante algunas estrategias como auto-
provocación del vómito, uso de laxantes y diuréticos, dietas restrictivas y aumento del ejercicio físico
(Guerrero, 2016; Rava y Silber, 2004). La BN tiene un impacto en el funcionamiento normal del cuerpo
generando alteraciones que comprometen la salud de quienes la padecen. Según la National Eating
Disorders (2012), las principales consecuencias son: desbalance electrolítico que puede llevar a latidos
cardíacos irregulares, posible falla cardíaca e incluso la muerte. Este desbalance es causado por
deshidratación, pérdida de potasio, sodio y cloro en el cuerpo como resultado de las purgas. Así mismo, es
común la ruptura gástrica durante los períodos de atracón, así como inflamación y posible ruptura del
esófago debido al vómito frecuente, caries dentales y destrucción de los dientes debido al contacto con los
ácidos estomacales durante el vómito frecuente, movimientos intestinales irregulares y constipación
intestinal crónica como resultado del abuso de laxantes, úlceras pépticas y pancreatitis, entre otros
problemas médicos. La tabla 1 reúne los criterios del DSM–V y CIE -10 para el diagnóstico de la BN.
Tabla 1
Criterios diagnósticos para la Bulimia Nerviosa
DSM V CIE 10
Bulimia nerviosa
307.51 (F50.2)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un
F50.2 Bulimia nerviosa
Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta
excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por
6
episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguientes:
Bulimia nerviosa
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej.,
dentro de un
período cualquiera de dos horas), de una cantidad
de alimentos
que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias
Parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se
ingiere durante
el episodio (p. ej., sensación de que no se puede
dejar de
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad
de lo que se
Ingiere).
B. Comportamientos compensatorios
inapropiados recurrentes
para evitar el aumento de peso, como el vómito
auto-provocado,
el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos,
el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos
compensatorios inapropiados
se producen, de promedio, al menos una vez a la
semana
durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente
influida por la constitución
y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente
durante los episodios
de anorexia nerviosa.
Especificar si:
el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar
medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido
por la ingesta de comida. Este término debería restringirse a
las formas del trastorno que estén relacionadas con la
anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma
psicopatología. La distribución por edades y sexo es similar
a la de la anorexia nerviosa, aunque la edad de presentación
tiende a ser ligeramente más tardía. El trastorno puede ser
considerado como una secuela de la anorexia nerviosa
persistente (aunque también puede darse la secuencia
contraria). A primera vista, un enfermo previamente
anoréxico puede parecer que está mejorando a medida que
gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer,
pero entonces surge una forma maligna de comportamiento
caracterizado por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos
repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio
electrolítico, a complicaciones somáticas (letanía, crisis
comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una
mayor pérdida de peso.
Pautas para el diagnóstico
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a
continuación de modo que constituyen pautas diagnósticas
estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas
variaciones, tal y como se indica:
a) Preocupación continua por la comida, con deseos
irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por
sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en
períodos cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así
producido mediante uno o más de uno de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales
como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste
puede abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de
peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de
su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,
existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un
intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este
7
En remisión parcial: Después de haberse
cumplido con anterioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa,
algunos pero
no todos los criterios no se han cumplido durante
un período
continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido
con anterioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se
ha cumplido
ninguno de los criterios durante un período
continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de
comportamientos
compensatorios inapropiados (véase a
continuación). La gravedad
puede aumentar para reflejar otros síntomas y el
grado de discapacidad
funcional.
Leve: Un promedio de 1–3 episodios de
comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de
comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de episodios de 8-
13episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios o más de
comportamientos compensatorios inapropiados a
la semana.
episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o
por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una
moderada pérdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.
Incluye: Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa.
F50.3 Bulimia nerviosa atípica
Este término debe ser utilizado para los casos en los que
faltan una o más de las características principales de la
bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo demás presentan
un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con
frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal,
pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva
seguidos de vómitos o purgas. No son raros síndromes
parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos
síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe
hacerse un doble diagnóstico.
Incluye: Bulimia con peso normal.
Prevalencia
8
En países desarrollados, la prevalencia de los TCA depende de la población evaluada; no obstante,
un aproximado de la prevalencia de éstos se encuentra en la BN con un rango de 1,2 a 4,2% (Castellanos,
2012). Frente a los datos de BN en Colombia, en un estudio realizado por la Universidad Nacional en
2008 con una muestra de estudiantes de bachillerato de Bogotá y Sogamoso, se obtuvo una prevalencia de
3,25% (Ángel, Martínez y Gómez, 2008). En el año siguiente, un estudio realizado en estudiantes de la
Universidad Javeriana se evidenció un riesgo de padecer BN del 27% (Avellaneda, 2009). Otro estudio
realizado en Barranquilla con adolescentes escolarizados entre los 14-18 años concluyó un riesgo de
padecer BN del 44% en adolescentes mujeres con edad igual o superior a 16 años de estratos
socioeconómicos 3-4 (Borda, Celemín, Celemín, Palacio y Majul, 2015).
Adicionalmente, según la última Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015, en Colombia se han
encontrado datos significativos que dan cuenta de conductas de riesgo alimentario como por ejemplo
restringir la alimentación por más de 24 horas, tomar medicamentos para bajar de peso, inducirse el
vómito y usar laxantes, evidenciando cifras de 9,5% para los hombres y 8,8 para las mujeres. Entre la
población adolescente, el 2,7% de la población encuestada presenta de dos o más de estas conductas
alimentarias de riesgo, donde los adolescentes hombres reportan tener más episodios de atracones que las
mujeres. En el grupo de personas adultas entre los 18 y 44 años se encuentran cifras de prevalencia de
cualquier comportamiento de riesgo de 8,7% para los hombres y 9,7% para las mujeres, las mujeres
presentan mayor riesgo en las conductas exploradas con una tasa de 3,2 sobre las conductas de dieta
mientras que los hombres evidencian una tasa de 1,9%. Por su parte, en Bogotá los adultos jovenes son los
que reportan mayores conductas de riesgo ante los trastornos de la conducta alimentaria con un porcentaje
de 11,4%, estos datos fueron obtenidos de una muestra de 21.754 personas (Ministerio de Salud y
colciencias, 2015).
Etiología de la bulimia nerviosa
9
Respecto a la adquisición de la BN se han reconocido diversas variables que interactúan entre sí a
nivel físico, psicológico y social. El Instituto Nacional de Salud (2012) resalta la gran importancia del
factor sociocultural dentro del grupo de los TCA en general, ya que el papel de la insatisfacción corporal
junto con el anhelo de delgadez al parecer son precursores necesarios la aparición de un trastorno
alimentario (Vargas, 2013). Por otra parte, se han mencionado otros factores asociados a la adquisición de
la BN de relevancia tales como críticas a la figura corporal, perfeccionismo, dietas especiales, ser mujer
adolescente, baja autoestima, percepción distorsionada de la imagen corporal y un amplio temor a
engordar (Martínez, Vianchá, Pérez y Avendaño, 2017; Rutsztein, Scappatura y Murawski, 2014).
Algunos estudios realizados en gemelos y niños adoptados han sugerido la heredabilidad de los
TCA estimando porcentajes entre el 54% y 83% para BN (Thornton, Mazzeo y Bulik, 2010); sin embargo,
hasta la fecha los estudios no han evidenciado la estructura genética de los TCA (Brandys, de Kovel, Kas,
Van Elburg y Adan, 2015). Finalmente, otros estudios longitudinales han concluido que etapas como la
adolescencia media-tardía son de mayor vulnerabilidad para adquirir un TCA (Fairweather-Schmidt y
Wade, 2015). Para el caso de los adolescentes, se ha mencionado que estos pueden focalizar su
preocupación en la comida y el aumento del peso perdiendo autonomía y autoconfianza, generando
afectaciones tales como la pérdida de convicción, actuando solamente en respuesta a las demandas de
otros y no a las propias, alteraciones en la imagen y el concepto corporal, y percepciones e
interpretaciones cognoscitivas inadecuadas de estímulos que se inician en el cuerpo afectando la sensación
de hambre (Pascual, Etxebarria, Cruz y Echeburúa, 2011; Vargas, 2013). Adicionalmente, se ha
mencionado el abuso sexual en la infancia como un factor predisponente para la adquisición de la BN; sin
embargo, dado que no ha existido un criterio uniforme en la definición de abuso, aún se desconoce con
exactitud si juega un papel importante dentro de la adquisición (Rikani et al., 2013).
Pensamiento repetitivo negativo y bulimia
10
El pensamiento negativo repetitivo (PNR) en forma de rumia y preocupación ha sido identificado
como un proceso transdiagnóstico en el inicio y el mantenimiento de los problemas emocionales. El
contenido del pensamiento es diferente entre los distintos trastornos, aunque comparten como
característica principal el que es repetitivo, este se encuentra centrado en el contenido negativo, pasivo y
es experimentado como incontrolable, se presenta más de manera verbal y abstracta en lugar de concreta
(Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004; Ehring & Watkins, 2008; Ruiz, Riano-Hernandez, Suarez -Falcon y
Luciano, 2016; Watkins, 2008). La gran mayoría de los estudios sobre PNR se centran en la preocupación
y la rumia, la primera es concebida como pensamientos repetitivos experimentados como desagradables
fruto de la percepción de un futuro incierto (Berenbaum, 2010) mientras que la rumia se concibe como un
pensamiento pasivo sobre las causas, consecuencias y significados de metas no alcanzadas (Martin y
Tesser, 1996; Nolen-Hoeksema, 2004). Es importante mencionar que ambos mecanismos sirven como
estrategias para anticipar un futuro peligroso y estar preparado ante él o sacar conclusiones de por qué
ocurrieron eventos pasados y aprender de estos, debe tenerse en cuenta que dichas estrategias
generalmente no son útiles y tienden a mantener un estado emocional negativo (Ruiz et al., 2016). Los
individuos generalmente tienden a mantenerse en estos patrones de PNR usándolos como solución de
problemas ante diferentes disparadores tales como el miedo o la necesidad de explicaciones para recuperar
la coherencia relacional favoreciendo la prevalencia del afecto negativo junto con otras formas de
evitación experiencial por ejemplo beber alcohol, distracciones, comer, entre otros (Luciano, Ruiz, &
Törneke, 2016).
En cuanto al papel de la rumia y su relación con la BN, un estudio que pretendía explorar la relación
entre emociones y sentimientos sobre el comportamiento alimentario en 43 mujeres diagnosticadas con
AN, BN y/o trastorno por atracón (TPA) evidenció resultados relacionados con las estrategias de
supresión ante las emociones negativas como la evitación, la disociación del estado emocional negativo el
11
aislamiento y el pensamiento repetitivo negativo. Esta último es descrito como una estrategia
maladaptativa atencional la cual se expresa en preocupaciones extremas por la imagen corporal, el peso y
las dietas, favoreciendo el mantenimiento del malestar psicológico (Rodríguez et al., 2017). Otras posturas
han expresado que el estilo de respuesta rumiativo es el causante de tener dificultades a la hora de regular
emociones negativas en vista de que la rumia desgasta diversos recursos cognitivos que deben emplearse
en tal fin. A su vez, los bajos niveles de autocontrol y el estado de ánimo negativo ocasionado por la rumia
aumentan el riesgo de involucrarse en comportamientos bulímicos (Breithaupt, Rallis, Mehlenbeck y
Kleiman, 2016)
Tratamientos disponibles
Existen distintas alternativas al tratamiento de la BN. Múltiples estudios han concluido que la
terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de esta problemática. La
TCC se propone como objetivo trabajar sobre los factores de mantenimiento de la problemática tales
como el perfeccionismo, baja autoestima y déficits interpersonales para así generar disminuciones notorias
en los atracones, purgas y restantes conductas compensatorias. Sus resultados tienden a mantenerse en el
tiempo, aunque entre el 30-50% puede continuar presentando síntomas después del tratamiento (Fairburn,
2008; Juarascio et al., 2013; Wilson, 2005).
Con relación a los índices de eficacia de la TCC, Craighead y Agras (1991) mencionan los
resultados de 10 estudios en donde se evidencian tasas de remisión entre el 51-71% en los atracones y
entre el 36-56% de remisión en las conductas purgativas asociados a la TCC. Otros estudios han
demostrado la superioridad de la TCC sobre la farmacoterapia, así como también la efectividad si se
combinan ambas (Albornoz, Miranda y Solano, 2016). Así mismo, autores como Whittal, Agras y Gould
(1999) revisaron 54 comparaciones en su metaanálisis de tratamientos psicosociales y farmacológicos para
la BN, concluyendo que la TCC evidenciaba grandes mejorías en las conductas y actitudes erradas
12
relacionadas con esta problemática. En esta revisión, las mejoras asociadas a la TCC fueron mayores que
las asociadas a farmacología en cuanto a la frecuencia de atracones, purgas y actitudes alimentarias (con
tamaños del efecto diferenciales frente a la medicación de 0,66, 0,39 y 0,71, respectivamente).
Adicionalmente, otro riguroso metanálisis realizado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia
Clínica del Reino Unido (NICE) concluyó que la TCC es el tratamiento de elección para la BN. Sin
embargo, el estudio también identificó un amplio margen de mejora pues los resultados positivos de la
TCC se daban en un poco menos de la mitad de los participantes (Murphy, Straebler, Cooper y Fairburn,
2010).
Terapia de Aceptación y Compromiso y Bulimia
Por su parte, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) una terapia de corte conductual,
contextual y funcional (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Wilson & Luciano, 2002) también ha
demostrado utilidad clínica respecto al manejo de BN. ACT está centrada en aumentar la flexibilidad
psicológica, promoviendo en los consultantes una vida orientada a valores y no enfocada en la reducción
del malestar psicológico. Las estrategias de ACT favorecen el incremento de la tolerancia al malestar
principalmente ante las situaciones de angustia relacionadas con el tratamiento de esta problemática
(ganancia de peso, abstinencia de conductas compensatorias y molestia a corto plazo), lo cual permite una
mejor adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez la probabilidad de las tasas de deserción (Juarascio
et al., 2013). De acuerdo a esto, en un estudio con pacientes diagnosticados con un TCA, Jurascio et al.
(2013) probaron la eficacia de ACT en comparación al tratamiento médico habitual (TAU). Los resultados
indican que los participantes que integraron el grupo de ACT evidenciaron mayor disminución de la
preocupación por el peso y la figura, mayor disposición al consumo de alimentos estresantes, mayor
incremento de la flexibilidad psicológica y menor número de hospitalizaciones.
13
Por otra parte, un estudio realizado por Strandskov et al. (2017) en donde se pretendía combinar
componentes de TCC junto con ACT, se evidenciaron resultados de efectividad entre leves y moderados
en los dos grupos de intervención con cifras en tamaño del efecto de 0,35 para TCC y 0,64 para ACT,
adicionalmente el 36,6% de los participantes del grupo 1 de tratamiento correspondiente a ACT evidenció
mejoras clínicas significativas. La intervención utilizada en este estudio, incluyó elementos propios de
ACT como la atención plena al momento de comer, defusión enfocada a separar los pensamientos
relacionados con el peso y la insatisfacción corporal, trabajo centrado en valores y habilidades centradas
en favorecer la buena disposición. Otro estudio desarrollado por Juarascio, Forman, Herbert (2010)
pretendía comprobar la efectividad de ACT y la Terapia Cognitiva (TC) dentro del tratamiento de
trastornos de la conducta alimentaria. Sus resultados indican que ACT demostró superioridad en
comparación con la TC evidenciando una d Cohen= 1.89 en los resultados del estudio mientras que la TC
presentó una cohen d=0.48, esto con relación a los indicadores de mejoría asociado a la remisión de
síntomas propios de los TCA.
Una de las principales diferencias entre la TCC y ACT radica en que la primera propone cambiar o
eliminar las cogniciones negativas, mientras que la segunda, por el contrario, expone que ese intento por
eliminar/controlar esas cogniciones es la causa del malestar, generando lo que se conoce como trastorno
de evitación experiencial cuya finalidad es el control de los eventos privados aversivos junto con el
malestar y las circunstancias que los producen (Luciano y Valdivia, 2006; Menárguez, 2015). Estos
eventos privados en relación a los pacientes de TCA, en general, se encuentran relacionados con la
atención centrada en su cuerpo, la cantidad de comida ingerida, la evitación de sentimientos de rechazo,
imperfección, falla, vulnerabilidad e intimidad (Hayes & Pankey, 2002; Juarascio et al., 2013; Keyser et
al., 2009; Paxton & Diggens, 1997; Pells, 2006). Sin embargo, los pacientes de este grupo tienden a tener
una conciencia de sus emociones más limitada, por lo que resulta más desafiante promover
14
distanciamiento psicológico de dichas experiencias (Juarascio et al., 2013; Merwin et al., 2011; Merwin,
Zucker, Lacy, & Elliot, 2010). El modelo de ACT propone la vivencia de dichos eventos privados
tomando distancia de la experiencia junto acciones comprometidas en relación con los valores
individuales que favorezcan la vivencia de una vida más valiosa y significativa (Wilson y Luciano, 2002).
Recientemente, se han propuesto protocolos breves de intervención de ACT centrados en
desmantelar patrones disfuncionales de PNR (Ruiz, Riaño-Hernández, et al., 2016; Ruiz et al., en prensa).
La utilización de dichos protocolos puede ser prometedora para el tratamiento de la BN dado el papel
relevante de la rumia en torno a la alimentación y la imagen corporal ha mostrado en este trastorno, dichos
protocolos corresponden a nuevas herramientas desarrolladas desde ACT que esperarían favorecer el
campo de investigación frente a conducta alimentaria, así como el alcance de nuevos escenarios
transdiagnósticos.
Objetivos
Objetivo general
Analizar el efecto de un protocolo breve creado desde la terapia de aceptación y compromiso
centrado en desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa.
Objetivos específicos
Diseñar un protocolo de intervención breve de ACT centrado en desmantelar patrones de
pensamiento negativo repetitivo.
Analizar el efecto del protocolo ACT en los participantes frente a la rumia en torno a la comida.
Analizar el efecto del protocolo ACT sobre la sintomatología emocional en los participantes del
estudio.
15
Analizar el efecto del protocolo ACT en los participantes frente a la evitación experiencial.
Variables
Variable Independiente
Protocolo de ACT de 4 sesiones semanales de 60 minutos de duración (Descrito en la Fase 4 del
procedimiento)
Variables Dependientes
Pensamiento negativo repetitivo con contenido asociado a la imagen corporal e ingesta alimenticia
Fusión cognitiva
Evitación experiencial
Sintomatología emocional
Método
Participantes
La muestra estuvo compuesta por cinco hombres y mujeres entre los 18 y 50 años, los cuales fueron
reclutados mediante una convocatoria que fue difundida en los diferentes espacios físicos y virtuales de la
universidad. Los criterios de inclusión y exclusión para la elección de los participantes fueron los
siguientes.
Criterios de inclusión: Hombres y mujeres entre los 18-50 años, escolarización mínima de básica
secundaria, tiempo de prevalencia de la problemática relacionada con bulimia nerviosa superior a 6 meses,
diagnóstico de bulimia nerviosa según la Mini International Neuropsychiatric Interview – DSM (MINI-
DSM).
Criterios de exclusión: Encontrarse en un proceso psicológico o psiquiátrico, abuso de sustancias
psicoactivas de acuerdo con la MINI-DSM.
16
Como medida adicional se había determinado que los participantes que no cumplían con los criterios
de inclusión previamente referidos se les brindaría una ruta para solicitar atención en un centro
especializado en su problemática o con su entidad promotora de salud y así tuvieran la oportunidad de
iniciar un proceso terapéutico, sin embargo, dicha acción no fue necesaria en vista de que se lograron los
objetivos del reclutamiento.
Diseño
Línea de base múltiple entre participantes no concurrente aleatorizado (Watson & Workman, 1981).
Los participantes completaron entre 3 y 4 semanas de línea de base, asignándoseles aleatoriamente a una
de estas semanas para recibir la intervención.
Instrumentos
Ruminative Responses Scale-Short Form (RRS-SF; Treynor, Gonzalez y Nolen-Hoeksema,
2003). Este instrumento se derivó del Response Styles Questionnarie (RSQ; Nolen-Hoeksema, 1991) y
tiene como objetivo medir dos formas de rumia en respuesta al estado de ánimo deprimido: reflexión y
reproches. El cuestionario consta de 10 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 4 puntos
donde 1 es “casi nunca” y 4 es “casi siempre”. Los resultados se obtienen sumando los ítems previamente
mencionados. Las puntuaciones por encima de 13 pueden considerarse como altas. El alfa de Cronbach
para estas dos subescalas en Colombia fue de .79 (reproches) y .75 (reflexión) (Ruiz et al., 2017).
Depression, Anxiety, and Stress Scale – 21 (DASS-21; Lovibond y Lovibond, 1995). El DASS-21
es un cuestionario que evalúa síntomas de depresión, ansiedad y estrés experimentados durante la última
semana. El DASS-21 cuenta con buenas propiedades psicométricas tales como consistencia interna,
validez discriminante y convergente; siendo además de fácil administración. Los puntajes arrojados para
el alfa de Cronbach se encuentran entre .92 y .95 para la escala global, mientras que los puntajes en las
subescalas exponen los siguientes valores: Depresión de .86 a .92, Ansiedad de .80 a .87, y Estrés de .80 a
17
.86. El instrumento está compuesto por 21 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 4 puntos (0
= No me ha ocurrido, 3 = Me ha ocurrido mucho o la mayor parte del tiempo). Los puntos de corte para
puntuaciones extremadamente severas son: Depresión, a partir de 14 puntos; Ansiedad, a partir de 10
puntos; y Estrés a partir de 17 puntos. Estas serán los puntos de corte que se utilizarán para determinar el
criterio de exclusión relacionado con sintomatología extremadamente severa. El DASS-21 cuenta con
excelentes propiedades psicométricas en Colombia y una estructura jerárquica con un factor general y tres
factores de segundo orden (Ruiz, García-Martín, Suárez-Falcón y Odriozola-González, 2017).
Acceptance and action questionnaire for weight (AAQ-W; Lillis, J., & Hayes, S. C., 2008). El
AAQ-W es un instrumento ampliamente utilizado en la evaluación de la evitación experiencial asociada al
peso. El AAQ-W consta de 22 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 7 puntos (1 = Nunca es
verdad, 7 = Siempre es verdad), los ítems 1,6,7,14 y 18 son de puntuación inversa. El alfa de Cronbach
según la validación realizada por Lillis y Hayes (2008) corresponde .88 evidenciando una buena validez
convergente y divergente, en la actualidad no se ha realizado validación de la traducción para Colombia.
Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I; Sheehan et al., 1998). El MINI es una
entrevista diagnóstica corta y semiestructurada desarrollada por psiquiatras y clínicos que permite
identificar desordenes tales como episodio depresivo mayor, distimia, riesgo suicida, manía, trastorno de
pánico, agorafobia, fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad
generalizada, dependencia y abuso del alcohol, dependencia y abuso de sustancias, trastorno psicótico,
anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, estrés postraumático y personalidad antisocial. La validación
realizada para Estados Unidos y Francia evidenció valores Kappa sobre .75. El 70% de los valores
obtenidos de los trastornos previamente mencionados estuvieron sobre .90 o superiores indicando una
excelente confiabilidad, el único valor puntuado en .45 fue para manía.
18
Acceptance and Action Questionnarie (AAQ – II; Bond et al., 2011; traducido al español por
Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, & Beltran, 2013). Es un instrumento derivado del Acceptance and Action
Questionnarie (AAQ; Hayes et al., 2004) y su principal objetivo es medir la inflexibilidad psicológica o la
evitación experiencial en general. El cuestionario consta de 7 items los cuales se responden en una escala
tipo likert en donde 1 es “Nunca es verdad” y 7 “Siempre es verdad”. Posteriormente deben sumarse las
puntuaciones de cada item, a mayor puntuación será mayor el grado de evitación experiencial. Las
puntuaciones normales suelen encontrarse entre 18-23 mientras que las de pacientes clinicos suelen ser
mayores a 29. El instrumento evidenció valores para el alfa de Cronbach de .88, .91 y .93 para las
muestras 1-3 en la validación realizada en Colombia (Ruiz et al., 2016).
Cognitive Fusion Questionnarie (CFQ; Gillanders et al., 2014). Es un instrumento encargado de
medir la fusión cognitiva, su estructura se encuentra compuesta por 7 ítems los cuales se responden en una
escala tipo Likert en donde 1 es “Nunca es verdad” y 7 “Siempre es verdad”. El resultado general se
obtiene sumando las puntuaciones obtenidas, a mayor puntuación mayor será el grado de fusión cognitiva.
Los rangos normales se encuentran entre 20-24, mientras que las puntuaciones de pacientes clínicos se
encuentran por encima de 29. En cuanto a sus propiedades psicométricas, en la validación colombiana se
obtuvieron valores de .89 en la muestra 1 y .93 en las muestras 2-4 para el alfa de Cronbach (Ruiz,
Suárez- Falcón, Riaño-Hernández y Gillanders, 2017).
Procedimiento
Fase 1. Convocatoria. Se inició a través medios virtuales y físicos de la universidad junto con
invitación directa a los estudiantes animandolos a participar y a referenciar el estudio a otras personas.
Fase 2. Citación de los posibles participantes y entrevista de evaluación. A los participantes que
cumplieron con los criterios de participación se les informó en detalle del procedimiento del estudio y se
19
les ofreció firmar el Consentimiento Informado, se realizó aplicación del M.I.N.I con el fin de verificar los
criterios de exclusión.
Fase 3. Recolección de datos de línea base. Se recolectaron datos de línea base para cada
participante. Las líneas de base tuvieron una duración comprendida entre 3 y 7 semanas. Los participantes
fueron asignados aleatoriamente a una de las opciones de longitud de línea base a través de la plataforma
www.randomizer.org. Las medidas fueron recogidas a través de la aplicación de los instrumentos de
evaluación seleccionados para el presente estudio. Los cuestionarios se aplicaron semanalmente a lo largo
de todo el estudio. En todos los casos, las medidas se recolectaron a través de la plataforma google forms.
Fase 4. Aplicación de la intervención. Las intervenciones a través del protocolo de ACT tuvieron
una duración de 60 minutos y se realizaron semanalmente, dentro de estas se trabajaron aspectos como
determinar el patrón de rumia de los participantes y las estrategias de evitación experiencial empleadas
por estos para suprimir su malestar, se amplificaron las consecuencias de su patrón inflexible de
comportamiento y se realizaron ejercicios de defusión cognitiva y clarificación de valores. Igualmente,
durante la última sesión de intervención se desarrolló una sesión de prevención de recaídas utilizando
posibles ejemplos de situaciones donde se utilizarán las habilidades adquiridas en el tratamiento, así como
también la evaluación de patrones nocivos de conducta frente a la alimentación, estas actividades se
desarrollaron según la adaptación del protocolo de Ruiz et al (2018), el protocolo desarrollado desde ACT
tuvo una duración de cuatro semanas.
Fase 5. Fase de seguimiento. Una vez concluido el 1 mes de seguimiento, los participantes fueron
contactados para recolectar las medidas correspondientes.
Consideraciones éticas
El presente estudio se realizó siguiendo los criterios de la Ley 1090 de 2006, garantizando
primordialmente respeto y anonimato de los participantes, así como también el cumplimiento de los
20
principios y valores de las normas éticas vigentes en Colombia para realizar el ejercicio de la psicología.
El secreto profesional fue preservado primordialmente. Cada participante tenía la posibilidad abandonar el
proceso de manera libre si así lo deseaba y ante eventuales complicaciones se ofrecería una intervención
breve que mejore las dificultades o una remisión con las entidades pertinentes que pudiesen favorecer la
situación. Asimismo, se garantizó la responsabilidad del profesional a cargo en el cuidado de la
información suministrada durante todo el estudio, la cual se preservó según la normatividad vigente.
Finalmente, siempre se hizo uso del consentimiento informado en todas las fases del proceso en donde se
explicó lo previamente mencionado en relación a deberes, derechos y garantías de los participantes.
Dentro de dicho documento, se incluyó un apartado en donde el participante brindará su autorización para
realizar la grabación de las sesiones.
Resultados
Según las técnicas propuestas inicialmente para el análisis de datos, se realizó la evaluación de los
cambios clínicos siguiendo el método de Jacobson y Truax (1991) cuyo principal planteamiento
corresponde a analizar los diferentes puntajes obtenidos con el fin de verificar el cambio de un paciente
que se encuentra dentro de una población clínica a formar parte de una población mayormente funcional,
los autores proponen establecer un punto de corte que debe alcanzar el paciente en determinado
instrumento psicométrico para hacer parte de la distribución normal. De esta forma es posible obtener un
indicador de cambio clínico. Así mismo, se implementó una medida de cambio fiable que tiene como
objetivo asegurar que los cambios reflejados en las mediciones no se dieron por errores en la medida si no
por los cambios reales en sintomatología, salud mental, calidad de vida e inadaptación, etc. Esta estrategia
se puede implementar con un número reducido de datos de línea base, tratamiento y post tratamiento, su
21
cálculo es sencillo y tiene la ventaja de que permite al considerar las mejorías o retrocesos que se han
tenido a lo largo de los procesos (Sanz y García- Vera, 2015).
Ánalisis de graficas individual:
A continuación, se presentan los resultados de las mediciones de cada uno de los participantes en
las escalas AAQ-II, AAQ-W, CFQ, DASS-21 y RRS-SF, así como sus respectivos índices de cambio
fiable y cambio clínico:
Participante 1 MC
Gráfico 1. AAQ-II Participante 1
Tabla 2. Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 1
Cambio Fiable
Evitación
experiencial
No
Puntaje inicial: 40 puntos
Puntaje final: 34 puntos
Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir de 26
Puntos. Cambio Clínico
Evitación
experiencial
No
Frente a este resultado en el Participante no se evidencia cambio fiable (puntaje no desciende más
de 7 puntos) ni tampoco un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida no se encuentra por
debajo de 26 (punto de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).
0
10
20
30
40
50
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
22
Gráfico 2. AAQ-W Participante 1
Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados a la luz del índice de
cambio fiable en vista de que aún no se realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil
anexarlos con el fin de generar una primera impresión sobre posibles resultados.
Gráfico 3. CFQ Participante 1
Tabla 3. Cambio clínico y fiable CFQ participante 1
Cambio Fiable
Fusión cognitiva
Sí Puntaje inicial: 32 puntos
Puntaje final: 13 puntos
Puntaje de corte para el CFQ: A partir de 26
Puntos. Cambio Clínico
Fusión cognitiva
Sí
0
20
40
60
80
100
120
140
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
0
10
20
30
40
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
23
Ante este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7
puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26
(punto de corte para pacientes clínicos en el CFQ).
Gráfico 4. DASS-21 Participante 1
Tabla 4. Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 1
Cambio Fiable
Sintomatología
emocional
Sí
Puntaje inicial: 42 puntos
Puntaje final: 13 puntos
Puntaje de corte para el DASS-21: A partir de 23
Puntos. Cambio Clínico
Sintomatología
emocional
Sí
Ante este resultado se evidencia en el Participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9
puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 23
(punto de corte para pacientes clínicos en el DASS-21).
0
10
20
30
40
50
60
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
24
Gráfico 5. RRS-SF Participante 1
Tabla 5. Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 1
Cambio Fiable
Reproches
No Puntaje inicial: 17 puntos
Puntaje final: 15 puntos
Puntaje de corte para el RRS-SF:
12 Puntos. Cambio Clínico
Reproches
No
En este resultado no se evidencia en el Participante un cambio fiable (puntaje no desciende más de
5 puntos) ni tampoco un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de
12 (punto de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).
Participante 3 EP
Gráfico 6. AAQ-II Participante 3
Tabla 6. Cambio clínico y fiable AAQ-II participante 3
0
5
10
15
20
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
0
10
20
30
40
50
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
25
Cambio Fiable
Evitación
experiencial
Sí
Puntaje inicial: 31 puntos
Puntaje final: 13 puntos
Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir
de 29 Puntos. Cambio Clínico
Evitación
experiencial
Sí
Frente a este resultado en el participante se evidencia un cambio fiable (puntaje desciende más de 7
puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 29
(punto de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).
Gráfico 7. AAQ-W Participante 3
Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados en vista de que aún no se
realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil anexarlos con el fin de generar una
primera impresión sobre posibles resultados.
0
20
40
60
80
100
120
140
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
0
10
20
30
40
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
26
Gráfico 8. CFQ participante 3
Tabla 7. Cambio clínico y fiable CFQ participante 3
Cambio Fiable
Fusión cognitiva
Sí
Puntaje inicial: 30 puntos
Puntaje final: 18 puntos
Puntaje de corte para el CFQ: A partir de 26
Puntos. Cambio Clínico
Fusión cognitiva
Sí
Se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7 puntos) y también un
cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26 (punto de corte para
pacientes clínicos en el CFQ).
Gráfico 9. DASS-21 participante 3
Tabla 8. Cambio clínico y fiable DASS 21 participante 3
Cambio Fiable
Sintomatología
emocional
Sí
Puntaje inicial: 21 puntos
Puntaje final: 1 punto
Puntaje de corte para el DASS-21: A partir de 23
Puntos. Cambio Clínico
Sintomatología
emocional
Sí
0
10
20
30
40
50
60
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
27
En este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9
puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 23
(punto de corte para pacientes clínicos en el DASS-21).
Gráfico 10. RRS-SF Participante 3
Tabla 9. Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 3
Cambio Fiable
Reproches
Sí Puntaje inicial: 11 puntos
Puntaje final: 7 puntos
Puntaje de corte para el RRS-SF:
12 Puntos. Cambio Clínico
Reproches
Sí
Ante este resultado no se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje no desciende más
de 5 puntos), por otra parte, se evidencia un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se
encuentra por debajo de 12 (punto de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).
Participante 5 LC
0
5
10
15
20
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
28
Gráfico 11. AAQ-II Participante 5
Tabla 10. Cambio clínico y fiable AAQ-II participante 5
Cambio Fiable
Evitación
experiencial
Sí
Puntaje inicial: 41 puntos
Puntaje final: 11 puntos
Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir
de 29 Puntos. Cambio Clínico
Evitación
experiencial
Sí
Frente a este resultado en el participante se evidencia cambio fiable (puntaje desciende más de 7
puntos) y un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 29 (punto
de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).
Gráfico 12. AAQ-W Participante 5
0
10
20
30
40
50
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
0
20
40
60
80
100
120
140
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
29
Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados en vista de que aún no se
realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil anexarlos con el fin de generar una
primera impresión sobre posibles resultados.
Gráfico 13. CFQ participante 5
Tabla 11. Cambio clínico y fiable CFQ participante 5
Cambio Fiable
Fusión cognitiva
Sí
Puntaje inicial: 44 puntos
Puntaje final: 14 puntos
Puntaje de corte para el CFQ: A partir de 26
Puntos. Cambio Clínico
Fusión cognitiva
Sí
Se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7 puntos) y también un
cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26 (punto de corte para
pacientes clínicos en el CFQ).
0
10
20
30
40
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
30
Gráfico 14. DASS-21 participante 5
Tabla 12. Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 5
Cambio Fiable
Sintomatología
emocional
Sí
Puntaje inicial: 42 puntos
Puntaje final: 13 puntos
Puntaje de corte para el DASS-21: A partir de 23
Puntos. Cambio Clínico
Sintomatología
emocional
Sí
Ante este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9
puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 23
(punto de corte para pacientes clínicos en el DASS-21).
Gráfico 15. RRS-SF participante 5
0
10
20
30
40
50
60
LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
0
5
10
15
20
LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST
31
Tabla 13. Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 5
Cambio Fiable
Reproches
Sí Puntaje inicial: 19 puntos
Puntaje final: 8 puntos
Puntaje de corte para el RRS-SF:
12 Puntos. Cambio Clínico
Reproches
Sí
Frente a resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 5
puntos) y un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 12 (punto
de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).
Análisis general de los resultados a partir de las gráficas.
En este apartado se realizará un análisis de los gráficos obtenidos en los participantes 1,3 y 5, los
participantes 2 y 4 no son mencionados a raíz de su deserción dentro del proceso.
Comenzando por el AAQ-II, instrumento encargado de medir el nivel de evitación experiencial,
los puntajes iniciales en la línea base de los participantes sugerían unos indicadores propios de población
clínica (puntuaciones superiores a 29), especialmente en las participantes 1 y 5 (superior a 40), mientras
que en el participante 3 se encontraba superior a 30. Después de introducir el tratamiento se presentó un
cambio en la tendencia y nivel significativos en los participantes 1 y 5 lo cual sugiere un decremento
notorio en los patrones de evitación experiencial, mientras que en la participante 1, aunque se presentó un
cambio de nivel y tendencia, éste no llegó a ser clínicamente significativo.
Por otra parte, el AAQ-W que mide el nivel de evitación experiencial frente a la alimentación,
inicialmente las líneas base en todos los participantes evidenciaron puntajes clínicos y una especial
estabilidad en las participantes 1 y 5. Posterior al ingreso del tratamiento los cambios en nivel y tendencia
presentaron una disminución del puntaje clínico y un decremento y cambio de nivel y tendencia
importante en los participantes 3 y 5. Por el contrario en la participante 1 pese a que hay una disminución
de puntaje, no es posible consideran que se presentó un cambio significativo.
32
Respecto a los puntajes del CFQ, instrumento destinado a medir el nivel de fusión cognitiva,
durante la línea de base los participantes presentaban indicadores propios de población clínica (entre 24-
29 puntos). Por ejemplo, el participante 3 presentaba un indicador de 30 puntos mientras que las
participantes 5 y 1 presentaban puntuaciones superiores a los 40 puntos. Al finalizar el tratamiento en los
tres participantes se presentó un cambio significativo en nivel y en tendencia, lo que indica que el grado
de fusión cognitiva disminuyó hasta llegar a puntajes de 13,14 y 18 respectivamente.
Frente al análisis de los resultados del DASS-21, instrumento empleado para medir sintomatología
emocional, se encontró que, aunque el participante 1 no obtuvo puntuaciones clínicas en su línea base,
conforme la intervención avanzó, se presentó un aumento en el nivel y tendencia en sus puntajes,
alcanzando indicadores asociados a puntuación clínica de sintomatología emocional. Finalmente, en la
última revisión se presenta cambio de nivel y tendencia, el puntaje nuevamente decrementa y se ubica en
el rango que sugiere que no se presentan dificultades relacionadas con sintomatología emocional.
Las puntuaciones iniciales en los participantes 3 y 5 evidenciaron puntajes clínicos en su línea
base, durante la línea de base los cambios no resultaron ampliamente significativos, evidenciando una
ligera tendencia de incremento y un cambio de nivel discreto. Finalmente, durante la fase del tratamiento
el decremento es notorio y se evidencia el cambio en nivel y en tendencia para finalizar en el rango que
sugiere ausencia de sintomatología emocional.
Para el análisis de las puntuaciones del RRS-SF, instrumento encargado de medir el nivel de
rumia, en este caso se determinó utilizar únicamente la sub escala de reproches (Brooding) en vista de que
este indicador se encuentra mayormente relacionado con procesos de PNR, el cual constituye el objeto
central del presente estudio. Durante el periodo de línea de base, los puntajes de los participantes 1 y 3
evidenciaron indicadores asociados a población clínica y se mantuvieron estables ya que no se presentaron
cambios significativos en su nivel y tendencia. Por su parte, el participante 5 presentó oscilaciones en sus
33
puntajes indicando reflejando inestabilidad en su línea base. Por otra parte, durante el periodo de
tratamiento, en el participante 3, la tendencia y nivel decremento hasta ausentar los puntajes clínicos. En
los participantes 1 y 5 los cambios inicialmente no fueron notorios ya que la tendencia y el nivel se
mantuvieron altos. Durante el transcurso de la intervención las puntuaciones decrementaron hasta finalizar
con datos sugieren la ausencia de dificultades clínicas. En contraste con esto, en el participante 1 el
decremento fue mínimo y durante la última evaluación persistió el puntaje clínico asociado al reproche
(Brooding).
Análisis D de Cohen
Este análisis corresponde a una D cohen específicamente enfocada a diseños de caso único con
línea de base múltiple siguiendo los lineamientos propuestos por Shadish, Hedges y Pustejovsky (2014).
Este análisis permite hacer la revisión de medias estandarizadas al igual que en los diseños de grupo
facilitando la integración y la comparación de los resultados obtenidos. Con relación los tamaños del
efecto obtenidos en la presente investigación, sus puntajes podrían resultar considerablemente grandes y
evidencian una favorabilidad significativa. Sin embargo, es importante ser cuidadosos al leer estos datos,
pues el presente estudio presentó algunas limitaciones, descritas en detalle más adelante, las cuales limitan
la aseveración de los datos presentados.
Tabla 13. Resultados obtenidos D cohen
Instrumento BC-SMD
Estimado
Error
Estándar
95% CI
(Inferior)
95% CI
(Superior)
AAQ-II 1.67 3.58 -5.75 0.47
AAQ-W 1.60 1.90 -4.88 0.59
CFQ 2.47 2.04 -6.3 -0.02
DASS-21 1.58 2.81 -5.38 0.65
34
RRS-SF
(Reproches)
1.79 1.40 -4.43 -0.25
Análisis cualitativo
Con relación a la retroalimentación cualitativa que hizo cada uno de los participantes, se
obtuvieron resultados mayormente favorables, su percepción de cambio fue alta y consideraron que el
proceso les ayudo de manera satisfactoria en las dificultades asociadas a su diagnóstico.
Las participantes 1 y 5 coincidieron en que las herramientas de defusión resultaron mayormente
útiles en la disiminución de sus patrones de PNR en vista de que inicialmente presentaban un elevado
índice de PNR asociado principalmente a la comida y a la frustración ante el patrón conductual ambos
participantes coincidieron en que el trabajo centrado en valores permitió reconectar con diversos aspectos
de su vida los cuales habían descuidado a causa de sus dificultades. El participante 5 expresó que aunque
el ejercicio inicial para analizar su patrón de rumia y la relación con sus conductas de purga fue difícil de
asimilar, este ejercicio le sirvió para comprender el funcionamiento de su dificultad y para aumentar la
conciencia frente a las consecuencias futuras. Al realizar el planeador de actividades orientado a
prevención de recaídas durante la última sesión, ambos participantes estuvieron de acuerdo con que este
ejercicio ayudó a construir un horario en el cual identificar elementos clave a nivel contextual asociados
con la emisión de atracones y conductas compensatorias. Finalmente, al momento de realizar el
seguimiento comentaron encontrarse ejecutando dichas actividades y estuvieron de acuerdo con la utilidad
frente al uso de las mismas. Finalmente, el participante 3 expresó una percepción de mejoría frente a la
disminución de su PNR ante la comida y patrones de rumia adicionales relacionados incluso con su
trabajo y decisiones personales, dentro de los comentarios realizados sobre el proceso comentó que el
trabajo realizado en valores personales le resultó de utilidad para disminuir su evitación experiencial en
35
relación a la comida y en otros aspectos de su vida personal especialmente ante situaciones de malestar
cotidianas, comentó haber percibido un incremento considerable en actividades que habían sido
descuidadas especialmente donde se compartiera comida con otras personas.
Discusión
Esta investigación permitió analizar los resultados de una intervención breve focalizada en PNR en
cuadros de bulimia nerviosa usando un protocolo basado en ACT, Constituye a una aproximación inicial
en nuestro contexto para el tratamiento de estas dificultades particulares. Con relación a los indicadores
obtenidos tras la intervención, los resultados evidencian una favorabilidad en los aspectos que se pretendía
evaluar, especialmente frente a la disminución del PNR. Según estos datos, se cumplió el objetivo de
realizar una intervención centrada en disminuir el PNR, favoreciendo a su vez la disminución de la
sintomatología emocional y evitación experiencial de los participantes.
Durante el proceso, el participante 5 presentó una elevación entre la S1-S2 debido a circunstancias
personales que incrementaron su nivel de rumia y malestar. Sin embargo, esta eventualidad fue atendidas
como parte del proceso y se incluyeron estrategias propias de la intervención para su abordaje. De esta
forma, resultó de utilidad el trabajo con valores personales para direccionar esta intervención,
evidenciando una respuesta positiva por parte el participante.
Por otra parte, a lo largo de la intervención fue posible observar que el protocolo tuvo un
comportamiento estable. Por ejemplo, durante el ejercicio de exposición y el trabajo centrado en valores
fue posible observar el malestar emergente en los participantes, especialmente los participantes 1 y 5. A
pesar de esto, la respuesta por parte de los participantes fue positiva, tras evidenciar un comportamiento
positivo asociado a todas las fases del proceso. Por tanto, en general tanto los hallazgos como la
experiencia frente a la implementación del protocolo de intervención se favoreció el logro de los objetivos
36
propuestos respecto a la adquisición de herramientas para un abordaje óptimo de BN. Los resultados
obtenidos coinciden con los hallazgos de Juarascio et al. (2013); Strandskov et al. (2017) y Juarascio,
Forman y Herbert (2010) en sus diferentes trabajos en donde se evidencia una mejoría significativa frente
a las dificultades relacionadas con los TCA.
Limitaciones
Respecto al AAQ-W, instrumento destinado a medir la evitación experiencial en torno a la comida,
se determinó su uso gracias a que conservaba la línea de instrumentos propuestos a la intervención creados
a partir de ACT sin embargo claramente requiere la adaptación pertinente para poder contar con una
visión mayormente fiable ante los elementos que se pretendían evaluar. Sería útil tener la posibilidad de
validar dicho instrumento y así en futuros trabajos poder adentrarse con mayor precisión en el campo de
evitación experiencial frente a la alimentación ya que si bien aparentemente se presentaron cambios en los
participantes sería interesante revisar lo sucedido en el caso de la participante 1 cuya puntuación no
disminuyó especialmente de forma significativa.
Frente a las limitaciones del estudio cabe mencionar que después de la aleatorización de los sujetos
para determinar líneas bases e inicio de intervención los participantes cuyas líneas de base eran menores
(3 y 4 puntos) fueron los que presentaron mayor adherencia al proceso permitiendo una culminación
satisfactoria. Por el contrario, los participantes cuya aleatorización se realizó entre 5 y 7 semanas
desertaron en las semanas 3 y 5 de su línea base, por lo cual no fue posible contar con la totalidad de los
datos inicialmente propuestos. Estas deserciones no pudieron ser cubiertas debido al tiempo limitado con
que se contaba para realizar la presente investigación, lo que representó la necesidad de solventar las
dificultades emergentes en los análisis de resultados previamente mencionados.
De acuerdo a esto, es importante ser cuidadosos al hacer una lectura de los datos ya que las
limitaciones presentadas durante el proceso representan disminución en la posibilidad de interpretar de
37
manera adecuada los hallazgos obtenidos especialmente en la parte estadística. Por tanto, los datos
presentados en la presente investigación, no pueden ser generalizados a la población en general, debido al
tipo de diseño implementado, y adicionalmente, teniendo en cuenta que los tres participantes no
respondieron de la misma manera frente al tratamiento. Así mismo, contar con menos puntos en la fase de
seguimiento, en conjunto con la deserción de los participantes 2 y 4 a lo largo del proceso disminuyen la
posibilidad de aseverar la eficacia de los resultados obtenidos mediante la implementación del protocolo y
la generalización de los mismos.
Conclusiones
El presente estudio corresponde a una primera aproximación centrada en la disminución del PNR
en los cuadros de BN, los hallazgos son favorables y se presenta un buen pronóstico inicial frente a la
aplicación de protocolos breves en este campo, los hallazgos favorecen también a la creación de una
primera aproximación en el contexto Colombiano y aportan también a los interesados en estudio de la BN,
ya que no es usual encontrar datos aislados de este tipo de trastorno si no que por el contrario se
encuentran datos globales sobre TCA en general .
Por tanto, se reitera la necesidad de continuar realizando investigaciones similares que permitan
corroborar con mayor exactitud los hallazgos encontrados hasta el momento. Se espera gracias a esta
aproximación inicial, futuros investigadores puedan retomar los aspectos que han sido favorables así como
aprender de las dificultades y desafíos aquí descritos con el fin de que estos puedan ser potencializados y
así generar nuevas exploraciones en el cambio orientadas al perfeccionamiento de las intervenciones
específicas para esta problemática.
Recomendaciones finales
Además de los componentes propios del del protocolo base de Ruiz et al. (2018), como las
metáforas, identificadores del patrón de rumia, ejercicios de defusión y trabajo centrado en valores, se
38
recomienda para futuras investigaciones realizar más ensayos de las estrategias para promover la defusión
y el trabajo con valores ya que son dos componentes transversales en las dificultades de orden emocional
y según la experiencia en este estudio pudo evidenciarse que el PNR poseía un papel mayormente
relevante en la ingesta de alimentación, el trabajo en valores siempre corresponderá al mejor punto de
anclaje con los participantes ya que como mencionaron a lo largo de las sesiones corresponden a una
muestra de realidad vs. Consecuencias frente a lo que les resulta mayormente significativo en su vida.
Así mismo, podría resultar útil incluir dentro del protocolo un número mayor de ejercicios de
exposición ante la comida en vista de que solo estaba diseñado un ejercicio específico en la sesión dos en
donde se realizaba exposición ante alimentos generalmente frecuentados en los episodios de atracones, la
inclusión de otros ejercicios de exposición podría favorecer la disminución del patrón de evitación
experiencial especialmente a la comida, fue posible evidenciar el malestar que se presenta en los
participantes al presentar la comida especialmente la cual encuentran como problemática.
Finalmente se recomienda también incluir dentro de las futuras intervenciones un apartado en
relación a la prevención de recaídas apoyados en un planeador de actividades valiosas u otra estrategia, ya
que gracias a la construcción de un planeador durante la sesión final fue posible generar propuestas de
cambio frente a los patrones poco funcionales en relación a su conducta alimentaria, este planeador se
enfocó especialmente en disminuir en la mayor cantidad posible los ayunos y saltos entre comidas durante
actividades complejas como trabajo y estudio, se procuró presentar a los participantes como estos podían
dar paso a conductas problema como atracones y purgas, también en la prevalencia de los mimos y las
consecuencias por persistir en este patrón conductual.
39
REFERENCIAS
American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales:
DSM-5. (5a ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Albornoz, D., Miranda, G., & Solano, C. (2016). Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia
Nerviosa. Revista Anales de salud mental, 26(1) 67-74. Recuperado de:
http://www.insm.gob.pe/ojsinsm/index.php/Revista1/article/view/67/48
Ángel, L. A., Martínez, L. M., & Gómez, M. T. (2008). Prevalencia de trastornos del comportamiento
alimentario (TCA) en estudiantes de bachillerato. Revista de la Facultad de Medicina, 56(3) 193 -
210. Recuperado de:
https://search.proquest.com/openview/b15e9c26531979b8646f450ad3dd42f6/1?pq-
origsite=gscholar&cbl=2035757
Avellaneda Novella, S. J. (2009). Determinación de la prevalencia de trastornos del comportamiento
alimentario en estudiantes de la Pontificia Universidad Javeriana (Bachelor's thesis, Facultad de
Ciencias). Recuperado de: http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/ciencias/tesis304.pdf
Bedoya M. y Marín A. (2009). Cuerpo vivido en la experiencia de mujeres con diagnóstico de anorexia y
bulimia. Recuperado de http://www.scielo.org.co/pdf/iat/v22n3/v22n3a03.pdf
Bond, F. W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. M., Guenole, N., Orcutt, H. K., Waltz, T., & Zettle,
R. D. (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire – II:
A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy, 42,
676-688. Doi: 10.1016/j.beth.2011.03.007
40
Borda Pérez, M., Celemín-Nieto, A., Celemín-Nieto, A., Palacio, L., & Majul, F. (2015). Bulimia nerviosa
y factores de riesgo asociados en adolescentes escolarizados de 14 a 18 años en Barranquilla
(Colombia). Revista Científica Salud Uninorte, 31(1). Doi: http://dx.doi.org/10.14482/sun.31.1.5751
Brandys, M. K., de Kovel, C. G., Kas, M. J., van Elburg, A. A., & Adan, R. A. (2015). Overview of
genetic research in anorexia nervosa: The past, the present and the future. International Journal of
Eating Disorders, 48(7), 814–825.
Breithaupt, L., Rallis, B., Mehlenbeck, R., y Kleiman, E. (2016). Rumination and self-control interact to
predict bulimic symptomatology in college students. Eating behaviors, 22, 1-4. Doi:
10.1016/j.eatbeh.2016.03.011
Candela, C. G., Milla, S. P., Miján-de-la-Torre, A., Ortega, P. R., Martín, P. M., Cohen, V. L., ... &
Martín-Palmero, Á. (2018). Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los
trastornos de la conducta alimentaria: bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Nutrición
Hospitalaria, 35(1), 49-97.
Carvajal Alemán, C. (2014). Terapia breve en un caso de bulimia nerviosa. Revista Electrónica de
Psicología Iztacala, 17(4), 1500-1524. Recuperado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/epsicologia/epi-2014/epi144i.pdf
Castellanos, Y. (2012) Frecuencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes en la
ciudad de Bogotá aplicando la escala de Cheat. Universidad Nacional de Colombia. Recuperado
de: http://www.bdigital.unal.edu.co/6460/1/598470.2012.pdf
Colegio Colombiano de Psicólogos (2006). Ley 1090: Código Deontológico y Bioético y Otras
disposiciones.
Cooper, P. J.; Taylor, M. J.; Cooper, Z. & Fairburn, C. G. (1987). The development and validation of the
Body Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 6, 485-494.
41
Craighead, L.W., Agras, W.S. (1991) Mechanisms of action in cognitive-behavioural and pharmacological
interventions for obesity and Bulimia nervosa. Journal of Consult Clinic Psychology, (59),115-25.
Espina, A. (2009). Terapia familiar sistémica en los trastornos alimentarios. En J. A. Ríos (ed.),
Personalidad, madurez humana y contexto familiar. Madrid: CCA.
Fairweather-Schmidt, A., & Wade, T. D. (2015). Changes in genetic and environmental influences on
disordered eating between early and late adolescence: A longitudinal
twin study. Psychological Medicine, 45(15), 3249–3258.
Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders, 324. New York, NY: Guilford
Pressxii.
Gillanders, D. T., Bolderston, H., Bond, F. W., Dempster, M., Flaxman, P. E., Campbell, L. ... Remington,
B. (2014). The development and initial validation of the Cognitive Fusion Questionnaire. Behavior
Therapy, 45, 83-101. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.09.001
Guerrero Giampaglia, N. (2016). La influencia de la publicidad en los TCA (anorexia y bulimia) en
mujeres entre 18 y 35 años. (Trabajo fin de grado inédito). Universidad de Sevilla, Sevilla.
Recuperado de: http://ri.uaemex.mx/oca/bitstream/20.500.11799/14742/1/Tesis.416135.pdf
Guarín, M. R., & Rueda, J. G. (2014). Trastornos del comportamiento alimentario. Avances en psiquiatría
desde un modelo biopsicosocial, pp 327-387.
Hayes, S. C., & Pankey, J. (2002). Experiential avoidance, cognitive fusion, and an ACT approach to
anorexia nervosa. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 243-247.
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: Understanding
and treating human suffering. New York: Guilford.
42
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R., Pistorello, J., Toarmino, D., Polusny, M. A.,
Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., Bond, F.
W., Forsyth, J. P., Karekla, M., & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A
preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553-578.
Hayes, S. C., Strosahl, K., D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy (2nd ed.):
The process and practice of mindful change. New York: Guilford.
Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidance
and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152-1168, available
via: http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.64.6.1152
Instituto Nacional de Salud (2012) Trastornos de la alimentación. Recuperado de
https://www.nimh.nih.gov/health/topics/eating-disorders/index.shtml
Jacobson, N. S. y Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful
change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–19.
Juarascio, A., Forman, E., Herbert, J., (2010). Acceptance and commitment therapy versus Cognitive
Therapy for the of Comorbid Eating Pathology. Behavior modification, 34(2), 175-190. Doi:
ttps://doi.org/10.1177/0145445510363472
Juarascio, A., Kerrigan, S., Goldstein, S. P., Shaw, J., Forman, E. M., Butryn, M., & Herbert, J. D. (2013).
Baseline eating disorder severity predicts response to an acceptance and commitment therapy-based
group treatment. Journal of Contextual Behavioral Science, 2(3-4), 74-78.
Juarascio, A., Shaw, J., Forman, E., Timko, C. A., Herbert, J., Butryn, M., ... & Lowe, M. (2013).
Acceptance and commitment therapy as a novel treatment for eating disorders: an initial test of
efficacy and mediation. Behavior modification, 37(4), 459-489.
43
Keyser, J., Pastelak, N., Sharma, P., Choi, J., Bender, R., & Alloy, L. (2009, November). Specificity of
emotion awareness to disordered eating in undergraduate females. Paper presented at the
Association for Behavioral and Cognitive Therapies Meeting, New York, NY.
Keyser, J., Sharma, P., Pastelak, N., Wirth-Granlund, L., Testa, C., & Alloy, L. (2009, November). Do
emotional avoidance and fear of emotions relate to dis- ordered eating in undergraduate female.
Paper presented at the Association for Behavioral and Cognitive Therapies Meeting, New York,
NY.
Lillis, J., & Hayes, S. C. (2008). Measuring avoidance and inflexibility in weight related
problems. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 4(4), 348-354. Doi:
http://dx.doi.org/10.1037/h0100865
Lovibond PF & Lovibond SH (1995). The structure of negative emotional states: Comparison of the
Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories.
Behaviour Research and Therapy, 33, 335-343. Doi: 10.1016/0005-7967(94)00075-U
Luciano, M. C., & Wilson, K. G. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un tratamiento
conductual orientado a los valores. Madrid. Editorial: Pirámide.
Luciano, M.C. y Valdivia, M.S. (2006). La terapia de aceptación y compromiso (ACT): Fundamentos,
características y evidencia. Papeles del Psicólogo, 27(2), 79-91.
Martínez Baquero, L., Vianchá Pinzón, M., Pérez Prada, M., & Avendaño Prieto, B. (2017). Asociación
entre Conducta Suicida y Síntomas de Anorexia y Bulimia Nerviosa en Escolares de Boyacá,
Colombia-Association Between Symptoms of Anorexia and Bulimia Nervosa and Suicidal Behavior
in School Children of Boyacá, Colombia. Acta Colombiana De Psicología, 20(2). Doi: http://
www.dx.doi.org/10.14718/ACP.2017.20.2.9
44
Menárguez Bailén, M. (2016). La Terapia de Aceptación y Compromiso en trastornos de la conducta
alimentaria.
Merwin, R., Timko, C. A., Moskovich, A. A., Konrad, K., Zucker, N. L., & Bulik, C. (2011).
Psychological inflexibility and symptom expression in anorexia nervosa. Eating Disorders: Journal
of Treatment & Prevention, 19, 62-82.
Merwin, R., Zucker, N., Lacy, J., & Elliot, C. (2010). Interoceptive awareness in eating disorders:
Distinguishing lack of clarity from non-acceptance of internal experience. Cognition & Emotion, 24,
892-902.
Ministerio de salud y Colciencias (2015) Encuesta Nacional de salud mental. Tomo 1. Recuperado de:
http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/estudios/nacionales/CO031102015-
salud_mental_tomoI.pdf
Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive Behavioral Therapy for Eating
Disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 611–627. Doi:
http://doi.org/10.1016/j.psc.2010.04.004
National Eating Disorders Association. (2012) Consecuencias de salud de los trastornos alimenticios.
Recuperado de
https://www.nationaleatingdisorders.org/sites/default/files/ResourceHandouts/Consecuenciasdesalud
delostrastornosalimenticios.pdf
Nolen-Hoeksema S (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive
episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582. Doi: 10.1037//0021-843x.100.4.569
Ochoa, N. C., Ramos, E. C., Méndez, A. J. G., & Alamilla, E. K. M. (2013). Prevalencia de trastornos de
la alimentación en adolescentes. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 18(1), 51-55.
Recuperado de: http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2013/rmq131h.pdf
45
Organización mundial de la salud. (1994). Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10. Clasificación de
los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, España: Editorial panamericana.
Pascual,A., Etxebarria,I., Cruz, M.S. y Echeburúa, E. (2011) Las Variables emocionales como factores de
riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria. International Journal of Clinical and Health
Psychology,11(2), 229 – 247. Recuperado de: http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-378.pdf
Paxton, S. J., & Diggens, J. (1997). Avoidance coping, binge eating, and depression: An examination of
the escape theory of binge eating. International Journal of Eating Disorders, 22, 83-87.
Pells, J. J. (2006). The role of negative affect and emotional avoidance in the mainte- nance of binge
eating disorder. Orono: University of Maine.
Rava, M. Fernanda, & Silber, Tomás J. (2004). Bulimia nerviosa (Parte 1): Historia. Definición,
epidemiología, cuadro clínico y complicaciones. Archivos argentinos de pediatría, 102(5), 353-363.
Recuperado de: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-
00752004000500007&lng=es&tlng=es.
Rikani A, Choudhry Z, Choudry A, Ikram H, ASghar M, Kajal D, et al. A critique of the literature on
etiology of eating disorders. Ann Neurosci 2013;20(4):157-61.
Rodriguez- Guarín M., Gempeler- Rueda, J., Mayor- Arias, N., Patiño-Sarmiento, C., Lozano- Cortés, L.,
Pérez- Muñoz, V. (2017) Emotion dysregulation and eating symptoms: Analysis of group sessions
in patients with eating disorder. Revista Mexicana de trastornos alimentarios, 8 (1),72- 81.
Recuperado de: http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/article/view/434/593
Ruiz, F. J., Flórez, C. L., García-Martín, M. B., Monroy-Cifuentes, A., Barreto-Montero, K., García-
Beltrán, D. M., Riaño-Hernández, D., Sierra, M. A., Suárez-Falcón, J. C., Cardona-Betancourt, V.,
& Gil-Luciano, B. (2018). A multiple-baseline evaluation of a brief acceptance and commitment
46
therapy protocol focused on repetitive negative thinking for moderate emotional disorders. Journal
of Contextual Behavioral Science. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2018.04.004
Ruiz, García-Beltrán, Monroy-Cifuentes, Suárez-Falcón (en prensa). Prueba el efecto de un protocolo
breve de ACT para interrumpir la preocupación.
Ruiz, F. J., Langer, A. I., Luciano, C., Cangas, A. J., & Beltran, I. (2013). Measuring experiential
avoidance and psychological inflexibility: The Spanish translation of the Acceptance and Action
Questionnaire. Psicothema, 25, 123-129. doi:10.7334/psicothema2011.239
Ruiz, F. J., Suárez-Falcón, J. C., Barón-Rincón, D., Barrera-Acevedo, A., Martínez-Sánchez, A., & Pena,
A. (2016). Factor structure and psychometric properties of the Dysfunctional Attitude Scale Revised
in Colombian undergraduates. Revista Latinoamericana de Psicología, 48(2), 81-87. Recuperado
de: http://blogs.konradlorenz.edu.co/files/ruiz-et-al.-2016-das-r.pdf
Ruiz, F. J., Suárez-Falcón, J. C., Cárdenas-Sierra, S., Durán, Y., Guerrero, K., & Riaño-Hernández, D.
(2016). Psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II in Colombia. The
Psychological Record, 66(3), 429-437.
Ruiz, F. J., Suarez-Falcon, J. C., Riano-Hernandez, D., & Gillanders, D. (2017). Psychometric properties
of the Cognitive Fusion Questionnaire in Colombia. Revista Latinoamericana de Psicologia, 49, 80-
87.
Ruiz, F. J., Suárez Falcón, J. C., Sierra, M. A., Barreto Montero, K., García Martín, M. B., Bernal, P. A.,
& Ramírez, E. S. (2017). Psychometric Properties and Factor Structure of the Ruminative Responses
Scale-Short Form in Colombia. International Journal of Psychology & Psychological
Therapy, 17(2), 199-208. Recuperado de: http://blogs.konradlorenz.edu.co/files/ruiz-et-al.-2017-rrs-
sf-colombia.pdf
47
Rutsztein, G., Scappatura, M. L., & Murawski, B. (2014). Perfeccionismo y baja autoestima a través del
continuo de los trastornos alimentarios en adolescentes mujeres de Buenos Aires. Revista Mexicana
de Trastornos Alimentarios, 5(1), 39-49. Recuperado de:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2007-15232014000100006
Sanz, J., & García-Vera, M. P. (2015). Técnicas para el análisis de diseños de caso único en la práctica
clínica: ejemplos de aplicación en el tratamiento de víctimas de atentados terroristas. Clínica y
Salud, 26(3), 167–180. Doi: 10.1016/j.clysa.2015.09.004
Strandskov, S.W., Ghaderi, A., Andersson, H., Parmskog, N., Hjort, E., W arn, A.S., Jannert, M. &
Andersson, G. (2017) Effects of Tailored and ACT- Influenced Internet-based CBT for Eating
Disorders and the Relation between Knowledge Acquisition and Outcome: A Randomized
Controlled Trial, Behavior Therapy 48(5), 624-637. doi: 10.1016/j.beth.2017.02.002
Shadish, W. R., Hedges, L. V., & Pustejovsky, J. E. (2014). Analysis and meta-analysis of single-case
designs with a standardized mean difference statistic: A primer and applications. Journal of School
Psychology, 52(2), 123-147.
Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E. & Dunbar, G. C.
(1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): The development and validation
of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. The Journal of Clinical
Psychiatry, 59 (Suppl 20), 22-33.
Thornton, L. M., Mazzeo, S. E., & Bulik, C. M. (2010). The heritability of eating disorders: Methods and
current findings. Behavioral Neurobiology of Eating Disorders, 141–156 (Springer).
Treynor W, Gonzalez R, & Nolen-Hoeksema S (2003). Rumination reconsidered: A psychometric
analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247-259. doi: 10.1023/A:1023910315561
48
Vargas -Baldares, M. J. (2013). Trastornos de la conducta alimentaria. Revista Médica de Costa Rica y
Centroamérica, 70(607), 475-482. Recuperado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc133q.pdf
Watson, P. J., & Workman, E. A. (1981). The non-concurrent multiple baseline across-individuals design:
An extension of the traditional multiple baseline design. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 12(3), 257-259.
Wilson, G. T. (2005). Psychological treatment of eating disorders. Annual Review of Clinical Psychology,
1(1), 439–465.
Whittal, M. L., Agras, W. S., & Gould, R. A. (1999). Bulimia nervosa: A meta-analysis of psychosocial
and pharmacological treatments. Behavior Therapy, 30(1), 117-135.
Yeo, M., & Hughes, E. (2011). Eating Disorders: Early identification in general practice. Australian
Family Physician, 40(3), 108-111. Recuperado de:
http://www.maudsleyparents.org/images/Australian_family_physician_.pdf