EISenoMaxilar,loslmplantesyelSimPlant®

DR. EDUARDO PADRÓS FRADERA

AUTOR

Médico estomatólogo. Doctor en Medicina. Presidente de la Sociedad Catalana de Odontoéstomatología (1998"2002). Ejercicio privado en Barcelona desde 1980.

Resumen

Se muestran en este artículo algunas de las ventajas que el programa de cirugía virtual SimPlanr' nos ofrece, tanto para encontrar volúmenes óseos que nos permitan evitar la ciru­32. gía del seno, como para que, llegado el caso, esa cirugía no se vea alterada por una morfología tabicada del mismo.

Introducción

A medida que el implantólogo neonato supera con éxito las incredulidades iniciales, constata personalmente las exce­lencias de la predictibilidad implantológica y acaba sintien­do el audaz impulso de atreverse a llevar a buen término casos más difíCIles, se va haciendo más y más necesaria tanta ayuda como se pueda obtener hoy día de los adelan­tos técnicos que nos rodean.

Una de las aportaciones más interesantes de que dispo­nemos hoy para orientarnos respecto a la morfología de la zona que va a ser tratada es, a nuestro juicio, el programa de cirugía virtual SimPlant.

No vamos a describir en este artículo ni el funcionamien­to ni las peculiaridades de este sistema exploratorio. Ni tan siquiera vamos a pormenorizar ni a comentar las múltiples informaciones de gran interés que nos proporciona el pro-

Fig. 1. Sección amplia de un maxilar derecho, con la representación de un implante virtual a escala, de dimensiones 4 x 10 mm.

grama, aunque, ciertamente, con ellas se aborda la cirugía implantológica con una seguridad mucho mayor y se está al abrigo de las innumerables sorpresas desagradables que esa cirugía nos puede deparar.

Como con cualquier TAC, disponemos de cortes en cada milímetro de los tres ejes del espacio, yeso nos ofrece una visión previa muy reconfortante de las dificultades que

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vamos a encontrarnos durante la intervención o de los ries­gos que no debemos asumir.

Después de unos pocos casos estudiados con el SimPlant, nos apercibimos de la dependencia en la que vamos cayen­do con respecto a su calidad de guía y orientación.

Una de las informaciones que más tranquiliza al implantó­logo, por ejemplo, es la que le indica la posición exacta del trayecto del nervio dentario (que aquí nos queda indicado con inconfundibles y luminosos colores). También le sosiega enormemente conocer la altura y la forma de la concavidad que esconde, tan a menudo, la cara interna de la mandíbula y que, en muchos casos, nos advertirá del error que supondría forzar el fresado hasta la profundidad teórica que nos marca­ba la ortopantomografía, y nos aconsejará el dejar, muy acer­tadamente, unos implantes más cortos de lo que en un princi­pio imaginábamos o establecer una cierta angulación que permita, si es posible, sortear la concavidad. y lo mismo cabe decir sobre la caprichosa silueta del mentón.

Otra inestimable ayuda que nos proporciona el sistema es la de facilitarnos la densidad ósea, en escala Houndsfiel, en la periferia de cada uno de los implantes que, represen­tados a escala, podemos situar, con la ayuda del ratón, en cualquier zona implantológicamente elegible. Así podemos advertir las ventajas que supone, en lo que se refiere a la calidad del hueso, el situar los irnplantes un poco más aquí o un poco más allá.

Pero hoy vamos a tratar solamente de alguna de las carac­terísticas anatómicas que presenta el maxilar en relación con el seno, en las que el SimPlant tiene un especial protagonismo.

Los hallazgos que nos permiten a menudo evi­tar una intervención en el seno maxilar

Cuantos más casos implantológicos prepara con la ayuda del SimPlant, más se convence el profesional de la limitada información que nos proporciona la radiografía panorámica y de lo mucho que nos permite optimizar este programa informático nuestro esfuerzo quirúrgico.

Efectivamente, en las figuras 1 y 2, por ejemplo, podemos observar la distinta anchura ósea que existe en uno y otro caso, información básica, que será poco relevante al tratar el de la figura 1, pero que va a ser muy orientativa al tratar el de la figura 2. y también van a ser muy aclaratorias las imágenes del SimPlant en el sector anterior maxilar, en donde las reab­sorciones centrípetas posextractivas y la más o menos acusa­da fosa canina, nos dejan frecuentemente secciones óseas mucho más complicadas de lo que podemos apreciar con la sola observación de la ortopantomografía.

Pero es en los sectores más posteriores del maxilar en donde el SimPlant adquiere un protagonismo decisivo, por lo que respecta a la toma de decisión de si vamos a tener que realizar una elevación de la membrana del seno maxilar o de si vamos a poder ahorrarle al paciente esta intervención más compleja.

Fig. 2. Sección alta y estrecha de un maxilar derecho con la representación de un implante virtual a escala, de dimensiones 3,2 x ,6 mm. Se observa el

estrechamiento marcado de la sección en su zona media.

En efecto, la pérdida ósea que suele acompañar a la enfer­medad periodontal de los molares maxilares y el acusado descenso del suelo del seno que presentan ciertos pacientes (quizás por la mayor y más constante presión negativa que mantienen en su boca), suelen dejarnos muy pocos milíme­tros de hueso aprovechable para colocar los implantes nece­sarios para soportar la función de una hemiarcada. Yentonces empiezan las dudas sobre si hemos de proponerle al pacien­te una elevación atraumática de seno al estilo de Summers o si no tenemos más remedio que llegar a la cirugía sinusal tipo Caldwell-Luc, explicándole la necesidad de elegir una zona donante y la posibilidad de tener que abordar el proceso en dos o en tres fases quirúrgicas.

Es natural que nuestros pacientes no se sientan entusias­mados ante esa perspectiva, aunque con el advenimiento de los ultrasonidos, tanto para abrir la ventana ósea como para desadherir la membrana de Schneider (gracias a las ter­minales diseñadas exprofeso para ello en el Piezosurgery""), la intervención se ha simplificado enormemente. Es más bien la injuria y el trastorno que representa la necesidad de tener que crear una zona donante de hueso'autólogo lo que más traumatiza al paciente e incomoda al profesional.

El SimPlant viene a proporcionarnos, en estos momentos de duda, una valiosísima información para poder decidir, con conocimiento de causa, si hemos de optar por uno u otro tipo de intervención.

En efecto, en bastantes ocasiones existe un volumen óseo suficiente para alojar implantes entre el seno maxilar y la bóveda palatina, que tanto nos permite sustraer al pacien­te de una intervención en el seno como alargar espectacu­larmente la longitud de unos implantes que la ortopanto­mografía nos obljgaba a planificar más cortos.

En las figuras 3 y 4 podemos ver claramente este volu­men óseo (imposible de apreciar en ninguna radiografía panorámica), que nos permite cambiar la inclinación y la longitud de nuestro implante virtual y, trasladando esa

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planificación a la cirugía rea l, solucio­nar el caso sin ninguna necesidad de abrir el seno.

En los casos de las figuras 5 y 6; 7 y 8, y 9 y 10, tenemos otras situaciones en las que podemos valorar claramente la ven­taja que supone conocer la existencia de ese volumen óseo y poder resolver más satisfactoriamente cada caso.

La variabilidad de la anatomía maxi­lar es sorprendente y, en algunas oca­siones, ese bendito volumen óseo no nos lo encontramos entre el seno y el paladar, sino entre las fosas nasales y la cortical extema maxilar, como puede apreciarse en las figuras 11 y 12.

Ciertamente, en todos estos casos, la inclinación del implante no va a permitirnos efectuar cargas tan axia­

les como desearíamos (aunque tam­poco las permiten ni los implantes zigomáticos ni los pterigoideos), pero la notoria simplificación de la parte quirúrgica y su probado éxito clínico pueden justificar perfecta­mente esa elección terapéutica.

Por último, es conveniente señalar aquí que revisiones posteriores de los casos tratados con estos criterios, efectuadas con ortopantomografías en otras clínicas, pueden inducir a confusión a los compañeros no conocedores de estas posibilidades y a que crean, erróneamente, que los implantes se colocaron con una inde­bida invasión del seno maxilar .. Por eso es muy aconsejable informar debidamente al paciente sobre la

peculiar técnica seguida, a fin de que ningún comentario extemporáneo pueda hacerle dudar de la bondad y de la controlada intencionalidad de nuestra praxis.

Los hallazgos que nos permiten evitar complicaciones en la apertura de la ventana sinual

No obstante, si al final, por ausencia de esos volúmenes óseos descritos, no tenemos más remedio que practi­car una cirugía de elevación del seno, el SimPlant vue lve a brindarnos una ayuda valiosísima. Nos ofrece, ante todo, una imagen del grosor de la membrana sinusal y nos confirma si hayo no ocupación del seno a tratar.

34 Figs. 3 Y 4· Posibilidad de cambio de posición y tamaño de un implante, al apercibirnos del volumen óseo

aprovechable entre seno y bóveda palatina.

Fig S. 5 Y 6. Otro caso de mejor aprovechamiento del volumen óseo existente, entre seno y paladar, para la colocación de un implante más largo. Eso puede se rnas muy útil en casos en que no se puedan ponersuficientes implantes en tramos edéntulos largos.

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Figs. 7 Y 8. Otro ca so en el que se aprecia ese volumen óseo tan aprovechable y que no es detectable en las ortopantomografías.

Figs. 9 Y 10. Un caso más de posible aprovechamiento del volumen óseo existente en bastantes casos entre seno y paladar.

Pero, sobre todo, nos ayuda, en gran medida, con una de las más espectaculares posibilidades del programa, que es la de visualizar en tres dimensiones los huesos del paciente Ce incluso de hacerlos más o menos transparentes), según nues­tra conveniencia. y además, en la pantalla del ordenador, se nos permite desplazar y rotar, en todos los sentidos, esos hue­sos virtuales representados en tres dimensiones.

Con ello, y maniobrando astutamente con el ratón, podemos explorar el interior de los senos maxilares desde arriba. Yeso, naturalmente, nos permitirá conocer con exactitud la morfología y las dimensiones de esos senos. Cosas ambas muy interesantes, claro está, a la hora de des­pegar la membrana pero, sobre todo, podremos compro­bar si existe o no uno de los mayores peligros para la buena marcha de un Caldwell-Luc, que es, como todos sabemos, la existencia de tabiques completos o incom­pletos que alteren, que estorben o que, incluso, impidan

totalmente la liberación de la ventana ósea. Descubrir ese problema a media intervención es un verdadero inconve­niente y la ortopantomografía, que aquí sí que nos permi­te diagnosticar la existencia de muchos tabiq ues, no nos da, en cambio, idea ni de su altura ni de si se trata de tabi­ques completos o incompletos

En las figuras 13 y 14 se observan tabiques en los senos izquierdos de los pac ientes. Y en la figura 1 S tabiques bi laterales.

Inclinando oblicuamente la representación en 3D, pode­mos apreciar las alturas de esos tabiques y podemos planear, con buen conocimiento de causa, si la apertura de la ventana ósea deberá ser más alta, más baja, más anterior o más poste­rior, en sintonía con el volumen del injerto y la más conve­niente localización de los implantes que debemos colocar, o incluso decidir si es necesario abrir dos ventanas, una anterior y otra posterior al tabique existente.

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Figs. 11 Y 12. Aquí apreciamos un volumen óseo, poco frecuente, a nivel del 25, entre la fosa nasa l y I

a pared cortical externa del maxilar, que naturalmente no era apreciable en la radiografía panorámica y, si n embargo, se hubiera podido aprovechar en caso de necesidad.

Figs. 13 Y 14· En estas figuras podemos ver dos senos izquierdos con tabiques en el sector posterior.

Conclusiones

El SimPlant, por lo tanto, nos ofrece una enorme cantidad de información tridimensional y dinámica que puede eVitarnos errores en la colocación de implantes y beneficiar el acierto de nuestros planes de tratamiento, sustrayéndonos, en muchas ocasiones, de la necesidad de tener que efectuar una cirugía de elevación de seno y, en caso de no poder evitarla, proporcionándonos el conocimiento de la existen­cia, posición y tamaño de los peligrosos tabiques intrasinu­sales. •

Fig. '5. Presencia de tabiques bilaterales.

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