eistlich fibro-gide ispirata dalla natura, realizzata da ... · con i migliori clinici al mondo....

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17 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018 SR www.geistlich.it 1 European Patent Specification – EP 3 055 000 B1. 2 Data on file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland. Geistlich Fibro-Gide ® L’alternativa vincente agli innesti di tessuto connettivo Geistlich’s Collagen Expertise La prima matrice in collagene di volume stabile per l’aumento dei tessuti molli. 1,2 Sempre guidata dalla sua missione di migliorare la qualità della vita dei pazienti, Geistlich Biomaterials lan- cia il suo nuovo prodotto: Geistlich Fibro-Gide®, l’alternativa ai prelievi di tessuto connettivo autologo. Geistlich Fibro-Gide® è una matri- ce riassorbibile, porosa, in collagene di origine suina, volumetricamente sta- bile e specificatamente concepita per la rigenerazione dei tessuti molli: è sta- ta interamente sviluppata da Geistlich Biomaterials in stretta collaborazione con i migliori clinici al mondo. Geistlich Fibro-Gide® è stata pro- gettata come trattamento alterna- tivo ai prelievi di tessuto autologo, considerati il gold standard per le procedure rigenerative tissutali 1-3 . Questa matrice in collagene è uti- lizzata per la rigenerazione dei tes- suti molli sulla cresta alveolare che circonda denti naturali e impianti, e si utilizza come impalcatura som- mersa dove è necessario aumentare lo spessore dei tessuti molli. La ma- trice è disponibile in due formati: Geistlich Fibro Gide® 15x20x6 mm e Geistlich Fibro Gide® 20x40x6 mm. «Geistlich Fibro-Gide® è una delle migliori innovazioni per l’incremen- to dello spessore dei tessuti molli». (Dr. Daniele Cardaropoli, Torino) «Geistlich Fibro-Gide® può esse- re usata quando è necessario inspes- sire i tessuti molli perimplantari”. (Prof. Leonardo Trombelli, Ferrara) Geistlich Fibro-Gide® in sintesi Geistlich Fibro-Gide® supporta la rigenerazione del tessuto connet- tivo: studi in vivo hanno mostra- to un riassorbimento quasi totale (circa 97%) dopo 26 settimane 4 . La stabilità di volume è fornita dallo “smart cross-linking” del collagene 4 ; La struttura porosa di Geistlich Fibro-Gide® supporta l’angioge- nesi, la formazione di nuovo tes- suto connettivo e la stabilità del collagene in situazioni di guari- gione sommersa 1,5 ; Geistlich Fibro-Gide® è disponi- bile in quantità illimitata e qua- lità costante 4 ; Geistlich Fibro-Gide® può essere modellata a piacere sia da asciut- ta, che da bagnata 4 ; Geistlich Fibro-Gide® non richie- de pre-trattamento. Le eccellenti caratteristiche idrofile portano a una rapida idratazione con il sangue del paziente o soluzione salina sterile 4 ; Geistlich Fibro-Gide® non richie- de un secondo sito chirurgico per il prelievo di tessuto dal palato 1,6-8 . GEISTLICH FIBRO-GIDE ® Ispirata dalla natura, realizzata da Geistlich 1. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10): 874–85; 2. Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2009; 20 Suppl 4: 146–65; 3. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2014; 41 Suppl 15: S77–91; 4. Data on file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland; 5. Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26(3): 263–70; 6. Sanz M, et al.: J Clin Periodontol 2009; 36(10): 868–76; 7. Del Pizzo M, et al.: J Clin Periodontol 2002; 29(9): 848–54; 8. Soileau KM & Brannon RB. J Periodontol 2006; 77(7): 1267–73. bibliografia Per maggiori informazioni: scansiona il QR code e consulta il nostro sito internet www.geistlich.it/ it/dental/matrici/ geistlich-fibro-gide/ vantaggi/

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17Speciale RegenerationImplant Tribune Italian Edition - Marzo 2018

SR

www.geistlich.it

1 European Patent Specifi cation – EP 3 055 000 B1.2 Data on fi le. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland.

Geistlich Fibro-Gide®

L’alternativa vincente agli innesti di tessuto connettivo

Geistlich’s Collagen Expertise

La prima matrice in collagene di volume stabile per l’aumento dei tessuti molli.1,2

GFG_Advertisement_210x297.indd 1 2/13/2018 11:06:59 AM

Sempre guidata dalla sua missione

di migliorare la qualità della vita dei

pazienti, Geistlich Biomaterials lan-

cia il suo nuovo prodotto: Geistlich

Fibro-Gide®, l’alternativa ai prelievi

di tessuto connettivo autologo.

Geistlich Fibro-Gide® è una matri-

ce riassorbibile, porosa, in collagene di

origine suina, volumetricamente sta-

bile e specificatamente concepita per

la rigenerazione dei tessuti molli: è sta-

ta interamente sviluppata da Geistlich

Biomaterials in stretta collaborazione

con i migliori clinici al mondo.

Geistlich Fibro-Gide® è stata pro-

gettata come trattamento alterna-

tivo ai prelievi di tessuto autologo,

considerati il gold standard per le

procedure rigenerative tissutali1-3.

Questa matrice in collagene è uti-

lizzata per la rigenerazione dei tes-

suti molli sulla cresta alveolare che

circonda denti naturali e impianti,

e si utilizza come impalcatura som-

mersa dove è necessario aumentare

lo spessore dei tessuti molli. La ma-

trice è disponibile in due formati:

Geistlich Fibro Gide® 15x20x6 mm e

Geistlich Fibro Gide® 20x40x6 mm.

«Geistlich Fibro-Gide® è una delle

migliori innovazioni per l’incremen-

to dello spessore dei tessuti molli».

(Dr. Daniele Cardaropoli, Torino)

«Geistlich Fibro-Gide® può esse-

re usata quando è necessario inspes-

sire i tessuti molli perimplantari”.

(Prof. Leonardo Trombelli, Ferrara)

Geistlich Fibro-Gide® in sintesi• Geistlich Fibro-Gide® supporta la

rigenerazione del tessuto connet-

tivo: studi in vivo hanno mostra-

to un riassorbimento quasi totale

(circa 97%) dopo 26 settimane4.

• La stabilità di volume è fornita

dallo “smart cross-linking” del

collagene4;

• La struttura porosa di Geistlich

Fibro-Gide® supporta l’angioge-

nesi, la formazione di nuovo tes-

suto connettivo e la stabilità del

collagene in situazioni di guari-

gione sommersa1,5;

• Geistlich Fibro-Gide® è disponi-

bile in quantità illimitata e qua-

lità costante4;

• Geistlich Fibro-Gide® può essere

modellata a piacere sia da asciut-

ta, che da bagnata4;

• Geistlich Fibro-Gide® non richie-

de pre-trattamento. Le eccellenti

caratteristiche idrofile portano

a una rapida idratazione con il

sangue del paziente o soluzione

salina sterile4;

• Geistlich Fibro-Gide® non richie-

de un secondo sito chirurgico per

il prelievo di tessuto dal palato1,6-8.

GeIstlIch FIBro-GIDe®

Ispirata dalla natura, realizzata da Geistlich

1. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10): 874–85;

2. Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2009; 20 Suppl 4: 146–65;

3. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2014; 41 Suppl 15: S77–91;

4. Data on file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland;

5. Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26(3): 263–70;

6. Sanz M, et al.: J Clin Periodontol 2009; 36(10): 868–76;

7. Del Pizzo M, et al.: J Clin Periodontol 2002; 29(9): 848–54;

8. Soileau KM & Brannon RB. J Periodontol 2006; 77(7): 1267–73.

bibliografia

Per maggiori informazioni: scansiona il QR code e consulta il nostro sito internet www.geistlich.it/ it/dental/matrici/ geistlich-fibro-gide/vantaggi/

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18 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018Speciale Regeneration

SR

IntroduzioneL’atrofia del mascellare posteriore

come conseguenza della perdita de-

gli elementi dentali è una condizio-

ne piuttosto frequente nella pratica

clinica. La sua gestione, in previsio-

ne della riabilitazione del paziente

attraverso una protesi supportata da

impianti, richiede un’oculata valu-

tazione dell’anatomia sinusale, non-

ché una scelta razionale della tecnica

chirurgica riabilitativa. L’elaborazio-

ne di un corretto piano di trattamen-

to, infatti, contribuisce alla riduzione

del rischio intra- e post-operatorio,

alla diminuzione della morbilità po-

stoperatoria e, nel lungo termine, al

successo duraturo della riabilitazio-

ne. Una corretta anamnesi, una pia-

nificazione adeguata dell’intervento

e una scelta adeguata della tipolo-

gia di biomateriali e impianti sono

quindi requisiti imprescindibili. Tra

gli approcci chirurgici più frequenti

nella riabilitazione del mascellare

posteriore atrofico, il rialzo di seno1,

è stato oggetto di numerosi studi

ed è oggi considerata una procedu-

ra sicura, efficace e predicibile2-4.

Successivamente all’approccio per

via laterale, proposto da Tatum5, 6 e

Boyne e James7, alcuni autori, tra cui

Summers8 ed altri4, 9-11, hanno propo-

sto l’approccio per via crestale al fine

di ridurre l’invasività ed il rischio

intra- e post-operatorio dell’inter-

vento, nonché il discomfort per il pa-

ziente. A questa alternativa a ridotta

invasività si associa, o si affianca, l’u-

tilizzo di impianti corti (Ø 8-10 mm),

la cui efficacia, sicurezza e riprodu-

cibilità nel trattamento del mascel-

lare posteriore atrofico – sempre nei

limiti di una corretta pianificazione

dell’intervento12, appaiono confer-

mate dalle più recenti revisioni di

letteratura e meta-analisi13, 14. Al ri-

alzo di seno per via crestale posso-

no essere associate tecniche mirate

a sollevare in modo atraumatico la

membrana sinusale prima dell’in-

nesto del sostituto osseo prescelto:

queste tecniche, basate sul clivag-

gio e successivo scollamento della

membrana di Schneider mediante

iniezione di soluzione salina sterile

veicolata da un catetere in silicone,

utilizzano il principio dell’isotropia

della distribuzione della pressione

in un fluido (legge di Pascal) nonché

il fatto che la stessa possa essere fa-

cilmente modulata.

Inoltre, questo tipo di approccio

chirurgico contribuisce alla ridu-

zione della probabilità della lacera-

zione della membrana che potrebbe

conseguire all’inserimento imme-

diato di un biomateriale in forma

solida per via crestale15. L’innesto di

biomateriali in forma semi-fluida

o comunque pastosa può ulterior-

mente favorire il riempimento

omogeneo dello spazio al di sotto

della membrana sinusale, nonché

contribuire a ridurre il rischio di

perforazione della stessa16. Recente-

mente è stata introdotta in commer-

cio una pasta ossea ottenuta misce-

lando granuli corticali e spongiosi

e matrice ossea demineralizzata di

origine equina con un hydrogel po-

limerico riassorbibile che agisce da

carrier17. Il gel contiene inoltre una

modesta quantità di vitamina C che

agisce da modulatore della viscosi-

tà. L’impiego della componente gra-

nulare dell’innesto per l’esecuzione

di interventi di rialzo di seno ma-

scellare è già stata oggetto di studi

che ne hanno dimostrato sicurezza

ed efficacia18-22. La nuova pasta ossea

ha dimostrato, in vitro, di stimo-

lare l’espressione di noti fattori di

crescita modulanti la rigenerazione

ossea e, in vivo in modello animale,

di modulare la riorganizzazione del

tessuto durante la rigenerazione17.

Mentre il suo utilizzo in ambito cli-

nico è documentato nel riempimen-

to di alveoli post estrattivi al fine di

ottenere un’efficace ridge preserva-

tion23, il suo impiego negli interven-

ti di rialzo di seno mascellare non

è ancora, a conoscenza dell’autore,

stato riportato all’attenzione della

comunità clinica. Questo caso ne

descrive l’impiego in un intervento

di rialzo di seno per via crestale ove,

contestualmente all’innesto osseo,

si è proceduto al posizionamento di

impianti corti (< 8 mm).

Materiali e metodiCaso clinicoIl paziente (A/M, 60 anni) presen-

tava una marcata atrofia verticale

a carico dell’arcata superiore destra

in posizione 1.6 e 1.7 (Fig. 1). Un’atten-

ta valutazione del caso portava ad

escludere l’opportunità di eseguire

un intervento di rigenerazione os-

sea guidata (GBR) in senso vertica-

le; il paziente infatti presentava un

fornice quasi totalmente assente,

i piani anatomici completamente

sovvertiti per pregressi interven-

ti chirurgici nel primo quadrante,

una limitata apertura orale e, in

aggiunta, una scarsa compliance.

Al paziente è stato quindi proposto

Rialzo di seno per via crestale con una pasta ossea di nuova generazioneGiacomo Tarquini*

* Libero professionista, Roma, Italia.

Fig. 4 - Gestione dei tessuti molli perimplantari. Al fine di ottenere una gengiva aderente di opportuna ampiezza e spessore, dopo avere posizionato le viti di guari-gione, viene approntato un lembo a scivolamento apicale sotto il quale è innestata una matrice collagenica tridimensionale.

Fig. 2 - Creazione dei tunnel implantari e sollevamento della membrana sinusale. La posizione dei tunnel implantari è marcata sulla cresta vestibolare con l’aiuto di una dima radiografica; successivamente alla preparazione dei tunnel, si procede al sollevamento della membrana sinusale attraverso il sistema idropneumatico.

Fig. 1 - Aspetto clinico e radiografico dell’arcata superiore destra del paziente alla prima visita. La zona corrispondente agli elementi 1.6 e 1.7 presente una grave atrofia ossea verticale.

Fig. 3 - Innesto osseo e posizionamento degli impianti. La pasta ossea viene estrusa dalla siringa direttamente nei tunnel implantari; per favorire il riempimento dello spazio al di sotto della membrana, l’innesto è eseguito mediante apporti consecu-tivi di ridotta entità e, al termine, con l’ausilio di inserti tipo Rotary Plugger. Segue il posizionamento degli impianti e la sutura.

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19Speciale RegenerationImplant Tribune Italian Edition - Marzo 2018

SR

1995

1998

2000

2004

2008

2011

2012

2013

2014

2015 20162017

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un piano di riabilitazione impianto-

protesica basato sull’inserimento di

due impianti in associazione ad una

tecnica idropneumatica di rialzo

del seno mascellare per via crestale

su siti multipli, eseguito attraverso

l’innesto della pasta ossea prece-

dentemente descritta.

Procedura chirurgicaIl paziente è stato sottoposto ad

igiene orale completa una settima-

na prima dell’intervento. Un’ora

prima dell’intervento è iniziata la

profilassi antibiotica (amoxicilli-

na/acido clavulanico, Augmentin,

Glaxo-SmithKline, Verona, Italia, 2 g

1 ora prima della chirurgia e poi 1 g

ogni 12 ore per 6 giorni). Al paziente

sono stati inoltre fatti eseguire degli

sciacqui con clorexidina allo 0,2%

(Corsodyl, Glaxo-SmithKline) da

proseguire per due settimane dopo

l’intervento in ragione di 1 sciacquo

ogni 8 ore. Per la terapia antalgica è

stato prescritto del ketoprofene gra-

nulare 80 mg (Oki, Dompé, L’Aquila,

Italia) da assumersi 1 ora prima del-

la seduta operatoria e da proseguire

secondo necessità, in quantità non

superiore a una bustina ogni otto

ore per sette giorni.

L’area di intervento è stata ane-

stetizzata utilizzando articaina

cloridrato 40 mg con adrenalina

1:100000. Si è proceduto quindi a

sollevare un lembo trapezoidale a

tutto spessore mediante un’incisio-

ne crestale anticipata palatalmente.

Dopo avere posizionato una dima

radiologica, appositamente fabbri-

cata, si è proceduto a marcare i siti

implantari sulla corticale ossea in

corrispondenza dei reperi metallici,

e a preparare i tunnel implantari per

mezzo del sistema “Crestal Approach

Sinus Kit” (BetaPharm, Via Brigata

Berto 10 - 16030 Cogorno - Italia).

Da notare che l’altezza ossea re-

sidua (Residual Bone Height o RBH)

inferiormente al seno mascellare

variava tra i 3,66 mm e i 2,84 mm.

Il clivaggio e sollevamento della

membrana sinusale sono stati ese-

guiti utilizzando l’inserto atrau-

matico dedicato “Hydro Membrane

Lift” (Fig. 2). L’innesto della pasta

ossea (ACT-MLD010, Activabone

Mouldable Paste, Bioteck S.p.A., Vi-

cenza, Italia) è stato eseguito estru-

dendola dalla siringa direttamente

nei tunnel implantari, mediante

apporti consecutivi di piccola en-

tità; l’espansione e la compattazio-

ne del biomateriale all’interno del

sito di innesto sono state ottenute

utilizzando un inserto denomina-

to Rotary Plugger, sempre incluso

nel “Crestal Approach Sinus Kit”

(BetaPharm, Via Brigata Berto 10 -

16030 Cogorno - Italia). Sono stati

quindi posizionati due impianti di

dimensione 4,5 x 7 mm (Shinhung

Luna, BetaPharm, Via Brigata Berto

10 - 16030 Cogorno - Italia), e i lembi

sono stati suturati utilizzando una

sutura non riassorbibile in polie-

stere 4-0 (Ethibond Excel, Ethicon

Italia, Via del Mare, 46, 00040 Po-

mezia, Italia) (Fig. 3). Pur senza sotto-

preparazione e nonostante il ridotto

spessore della cresta residua, è stato

registrato un torque di inserimento

soddisfacente per entrambi gli im-

pianti (45 e 55 Ncm rispettivamen-

te per l’impianto mesiale e distale).

La radiografia endorale di controllo

acquisita al termine della chirurgia

mostrava entrambi gli impianti cir-

condati dal materiale di innesto an-

che in posizione apicale.

La sutura è stata rimossa 10 gior-

ni dopo. A distanza di sei mesi, gli

impianti sono stati scoperti e si è

proceduto alla gestione dei tessuti

molli perimplantari al fine di ot-

tenere una banda di gengiva ade-

rente adeguata sia in ampiezza che

in spessore. A questo fine, oltre a

posizionare le viti di guarigione, è

stato pianificato un lembo a scivo-

lamento apicale (Fig. 4), sotto il qua-

le, per aumentare ulteriormente lo

spessore del tessuto cheratinizzato,

è stata innestata una matrice colla-

genica tridimensionale (BCG-XC50,

Xenomatrix, Bioteck S.p.A., Vicenza,

Italia), già impiegata con successo

per il trattamento delle recessioni

gengivali24. Il lembo è stato quindi

suturato con punti staccati e si è ac-

quisita una ulteriore radiografia en-

dorale di controllo. Per la successiva

riabilitazione protesica il paziente è

stato rinviato al collega che lo ave-

va riferito. Al controllo a 6 mesi la

protesi era funzionale e gli impianti

osteointegrati, senza segno di rias-

sorbimento osseo perimplantare. Il

paziente si dichiarava soddisfatto

del risultato dell’intervento.

Discussione e conclusioniIl caso presentato illustra come la

riabilitazione dei mascellari po-

steriori atrofici richieda un’attenta

pianificazione e scelte razionali in

merito alla tecnica chirurgica da

adottare, alle dimensioni e macro-

morfologia degli impianti da uti-

lizzare e, nel caso di concomitanti

interventi di rigenerazione ossea, ai

materiali da innesto da impiegare.

Nel caso illustrato, nonostante lo

spessore (RBH) estremamente ri-

dotto della cresta ossea residua, è

stato comunque possibile posizio-

nare due impianti osseointegrati

con sufficiente stabilità primaria

iniziale che durante la guarigione

hanno permesso di soddisfare le

> pagina 20

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20 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018Speciale Regeneration

SR

Il CGF è un preparato piastrinico ap-

partenete alla famiglia dei PRF, ov-

vero i preparati piastrinici a matrice

“solida” che concentra in un piccolo

volume costituito da una densa rete

di fibrina, alcuni fattori di crescita,

piastrine e leucociti. Negli anni re-

centi il CGF ha avuto diverse appli-

cazioni sia in modelli sperimentali

animali sia in ambito clinico odon-

toiatrico, chirurgico e ortopedico;

in questa breve trattazione tuttavia

ci focalizzeremo sugli aspetti biolo-

gici del preparato.

Il CGF è ottenuto dal sangue veno-

so periferico attraverso uno specifico

protocollo di preparazione. Tramite

un semplice prelievo venoso, viene

raccolto in una provetta di vetro da

9 ml. Le provette (generalmente 4)

vengono sottoposte a un particolare

protocollo di centrifugazione tra-

mite uno specifico rotore. Dopo la

centrifugazione si osserva una stra-

tificazione del prodotto: uno strato

superiore, che rappresenta la fase

liquida del plasma, denominata pla-

sma povero di piastrine (PPP - Plate-

let Poor Plasma); uno strato inferiore,

costituito principalmente da eritro-

citi (RBC - Red Blood Cells); uno strato

intermedio, denso e gelatinoso, che

rappresenta il CGF vero e proprio e

che grazie alla sua densità può svol-

gere la funzione di scaffold.

Il CGF e l’RBC che è in continu-

ità con esso, vengono facilmente

estratti dalla provetta utilizzando

una pinzetta, o meglio rovesciando

la provetta su un apposito cestello e

quindi separati all’inizio della parte

rossa. Nel CGF così isolato si possono

così riconoscere tre parti: una parte

bianca, di colore giallo paglierino;

una rossa che rappresenta la parte

superiore dell’RBC. Quella bianca

del CGF è costituita da una rete di

fibrina contenente plasma, il quale,

se il preparato viene disteso su una

superficie, tende spontaneamente a

fuoriuscire. La parte rossa del CGF è

costituita principalmente da eritro-

citi. Nell’interfaccia, ritroviamo nu-

merose piastrine e diversi leucociti.

Le piastrine sono le principali re-

sponsabili del rilascio di fattori di cre-

scita. Queste molecole vengono infat-

ti liberate prevalentemente a seguito

dell’attivazione e della conseguente

degranulazione piastrinica. Ne sono

esempi il fattore di crescita derivato

dalle piastrine (PDGF), quello dell’en-

dotelio vascolare (VEGF), il fattore di

crescita insulino-simile (IGF), quello

di crescita trasformante (TGF), il fatto-

re di necrosi tumorale (TNF), quello di

crescita cerebrale (BDNF) e le proteine

morfogenetiche dell’osso (BMP).

Alcuni di essi, come TNF-α e

BDNF, hanno un rilascio rapido e rag-

giungono il massimo accumulo già

dopo un giorno; altri, come VEGF e

BMP-2, ne hanno uno più lento e rag-

giungono il massimo accumulo dopo

6-8 giorni; altri ancora, come PGF-AB,

TGF-β1 e IGF-1 hanno un rilascio ap-

parentemente costante. Questo fatto

è probabilmente dovuto sia una di-

versa quantità di fattori di crescita

presente negli alfa-granuli sia ad un

diverso accumulo di mRNA nelle

piastrine responsabile della sintesi di

crescita fino a oltre 7 giorni dopo l’at-

tivazione. Il rilascio di alcuni fattori

di crescita quali le BMP sembra inol-

tre essere influenzato dalla presenza

contemporanea di biomateriali quali

il fosfato tricalcico.

L’utilizzo del CGF in un sistema

in vitro di colture cellulari umane

ha evidenziato una positiva influen-

za sull’attivazione cellulare atta a

promuovere la proliferazione di fi-

broblasti, osteoblasti e cellule endo-

teliali paragonabili alle condizioni

ottimali di coltura con il medium ad

hoc. Recenti nostri studi evidenzia-

no inoltre un effetto sinergico posi-

tivo del CGF e dell’acido ortosilicico

aggiunto alla coltura cellulare.

Il CGF possiede dimostrate pro-

prietà biologiche in vitro; è tuttavia

un prodotto molto complesso dove

le variabili in gioco sono numero-

se coinvolgendo sia altri aspetti del

preparato oltre alle piastrine, sia per

le sue interazioni con altri biomate-

riali e con molecole esogene.

Luigi Rodella

Concentrate Growth Factors (CGF), un preparato dalle varie applicazioni anche odontoiatriche

1. Danesh-Sani SA, Loomer PM, Wallace SS. A comprehensive cli-nical review of maxillary sinus floor elevation: anatomy, techni-ques, biomaterials and complications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Sep;54(7):724-30.

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bibliografia

necessità funzionali del paziente,

e ne hanno permesso la riabilita-

zione finale. Il successo di questo

intervento è dovuto, a giudizio

dell’autore, alla combinazione

di più fattori, ovvero, alla scelta

di eseguire il sollevamento della

membrana sinusale per via idrop-

neumatica, all’utilizzo di impianti

che, sebbene di ridotte dimensioni,

hanno permesso l’ottenimento di

un’adeguata stabilità primaria, e

all’impiego di un biomateriale da

innesto osseo ottimale, per carat-

teristiche biologiche e reologiche,

per l’esecuzione del tipo di inter-

vento pianificato. A questo riguar-

do, mentre l’efficacia clinica della

componente granulare contenuta

nella pasta ossea utilizzata è nota

da tempo, come detto in introdu-

zione, l’autore ha potuto apprez-

zarne, nel contesto di questo inter-

vento, la facilità di impiego. Grazie

alla sua consistenza, la pasta ossea

è risultata facilmente estrudibile

all’interno dei siti di innesto, per-

mettendo di conseguire un riempi-

mento soddisfacente dello spazio

al di sotto della membrana, come

dimostrato dalla sequenza tempo-

rale delle radiografie di controllo.

L’innesto di biomateriale per via

crestale attraverso siti adiacenti

può favorire, attraverso la presenza

della pressione idrostatica intrasi-

nusale, la coalescenza del materiale

di innesto25; la consistenza pastosa

del materiale utilizzato in questo

studio potrebbe favorire questo

fenomeno, e potrebbe farne un in-

nesto ideale per la conduzione di

appositi studi al riguardo.

< pagina 19

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21Speciale RegenerationImplant Tribune Italian Edition - Marzo 2018

SR

Per anni si sono utilizzate mem-

brane in PTFE (con e senza rinforzo

in titanio) associate a vari tipi di

materiale da innesto con risultati

incoraggianti ma anche con le note

difficoltà in caso di esposizione.

La tendenza si è poi spostata verso

materiali riassorbibili sintetici ma

anche in questo caso con risultati

altalenanti vista la scarsa capacità

di questi materiali di mantenere il

volume. Nell’ultimo decennio è sta-

to introdotto un nuovo materiale

eterologo, la lamina corticale, che

sfrutta la rigidità ma anche l’ela-

sticità dell’osso stesso, ed essendo

collagenata, si integra con l’osso cir-

costante e viene a sua volta gradual-

mente sostituita con osso corticale

neo-formato.

In questo articolo metteremo in

evidenza la capacità di questo bio-

materiale di integrarsi e fornire, in

associazione con particolato osseo

eterologo collagenato, un incremen-

to volumetrico tridimensionale tale

da favorire l’inserzione di impianti

anche in siti particolarmente com-

promessi. La qualità oltre che la

quantità di osso rigenerato coniu-

gate all’uso di appropriati impianti

con superficie e geometria perfor-

mante, consentono poi una efficace

soluzione all’edentulismo e il man-

tenimento dei volumi nel tempo.

IntroduzioneLa ricostruzione dei difetti schele-

trici nel distretto facciale ha sempre

rappresentato una scommessa per la

comunità scientifica internazionale.

Negli anni 60 la scuola di Loma Linda

ed il prof. Boyne avevano a che fare

con soldati rientrati dalle guerre con

lesioni spesso molto significative nel

distretto maxillo facciale1. Solamente

negli anni novanta la scuola svedese

ha introdotto prima il concetto di

rigenerazione tissutale guidata e poi

quello di rigenerazione ossea. Questa

procedura prevedeva l’isolamento

dei diversi gruppi di cellule per favo-

rire la ripopolazione della ferita con le

cellule responsabili della rigenerazio-

ne e veniva effettuato con membra-

ne in PTFE2, 3. Queste membrane per

molti anni sono state l’unica opzione

terapeutica disponibile e nel corso dei

decenni si sono apprezzate le loro doti

positive ma sono emerse anche tutte

le complicazioni legate al loro utiliz-

zo4. La moderna ricerca è indirizzata

verso la semplificazione dei protocol-

li e l’uso di materiali che non richie-

dano particolari capacità chirurgiche.

Senza dubbio un materiale che si sta

affermando per la sua versatilità e

semplicità d’uso è la lamina corticale,

un prodotto di natura eterologa trat-

tato in modo da preservare il collage-

ne e che ha capacità biomimetiche e

di supporto sia per i tessuti duri che

per quelli molli. La lamina è costitu-

ta da osso corticale di origine suina,

ma mantiene tutte le caratteristiche,

elasticità, rigidità bio compatibilità

che potrebbe avere l’osso autologo

corticale pur non richiedendo un ben

più traumatico prelievo dal paziente.

Nell’ultimo decennio la comunità

scientifica ha pubblicato numerosi

articoli sull’argomento e questo rap-

presenta un ennesima testimonianza

della sua efficacia.

Caso clinicoUna paziente di 35 anni si presentò

alla nostra attenzione per risolvere

un edentulismo parziale nella zona

mandibolare inferiore sinistra conse-

guente all’estrazione traumatica degli

elementi 35 e 36 in età scolare (Fig. 1).

La paziente all’esame obbiettivo

dimostrava un ottima igiene orale

con un indice di placca del 7% e un

indice di sanguinamento del 5%.

L’esame clinico della zona trauma-

tizzata evidenziava una lesione di

terza classe di Seibert6 laddove il de-

ficit osseo era caratterizzato da una

deficienza nei tessuti duri e molli

sia in senso orizzontale che in sen-

so verticale. Risultava significativa

anche la scarsa quantità di gengiva

cheratinizzata a ricoprire la cresta

residua, quantificabile in una banda

larga non più di 2 mm (Fig. 2).

Una volta eseguita la terapia cau-

sale atta a rimuovere il biofilm pre-

sente e a preparare la paziente per

l’intervento, si procedette a esegui-

re un esame Cone Beam per appro-

fondire la conoscenza dell’anatomia

locale e procedere con un piano di

trattamento adeguato alla soluzio-

ne di questa problematica.

La sezione panoramica mise in

evidenza la prossimità della cresta

residua con il canale mandibola-

re (Figg. 3-4), e nei tagli sagittali si

poté misurare come in prossimità

delle due zone ove sarebbe stato

interessante inserire gli impianti

(primo premolare e primo molare)

i volumi ossei residui non ne con-

sentivano il posizionamento.

Nel sito ove si voleva posizionare

il primo premolare la distanza tra

la cresta ossea e il tetto del canale

mandibolare era di 5 mm, inoltre

lo spessore della corticale sia ve-

stibolare che linguale era ben rap-

presentato occupando 4 dei 5 mm

disponibili per un eventuale sito

implantare, inoltre il forame men-

toniero si apriva proprio in corri-

spondenza di questo sito creando

un ulteriore limitazione anatomica.

Il sito più posteriore mostrava

un ulteriore restringimento in sen-

so sagittale e questo rendeva la clea-

rance verticale 4 mm mentre anche

in questo caso le corticali vestibola-

re e linguale occupavano la grande

maggioranza dello spazio dispo-

nibile limitando il volume osseo

disponibile a una quantità insuffi-

ciente a ricevere un impianto.

La progettazione chirurgica e

protesica del caso prevedeva un in-

tervento con tentativo di ampliare

la cresta ossea residua sia in senso

orizzontale (almeno a 6/7 mm) che

verticale (3/4 mm) per poter acco-

modare in completa sicurezza im-

pianti della lunghezza di 8.5 mm. In

questo caso si decise di optare per

un materiale che offrisse la possi-

bilità di ricostruire il volume nelle

due dimensioni dello spazio e ri-

chiedesse una sola fase chirurgica,

la lamina corticale7-11 (Figg. 7-11).

La lamina corticale è una mem-

brana semirigida di osso corticale

suino collagenato (Lamina Oste-

oBiol, Tecnoss, Giaveno, Italy) che

offre nello stesso tempo rigidità e

parziale flessibilità, stabilizzandosi

con l’anatomia locale e favorendo

la neoformazione ossa nello spazio

che si viene a creare al di sotto di

essa12 (Figg. 5, 6).

In questo caso dopo aver som-

ministrato alla paziente anestesia

locale con Articaina 1:200.000 i

due lembi vestibolare e linguale

venivano sollevati con scollamen-

to a tutto spessore dopo aver effet-

tuato con lama 15c un incisione a

mezza cresta.

L’anatomia evidenziava quanto

già visto nelle sezioni della CBCT,

cioè una cresta assottigliata e appun-

tita con grave deiescenza vestibolare.

La lamina corticale curva di spessore

di 1 mm e lunghezza di 35 mm venne

estratta dalla sua confezione sterile e

modellata per adattarsi e stabilizzar-

si alla zona interessata. La stessa ven-

ne tagliata e modellata in maniera

tale da ingrandire in spessore e altez-

za la zona interessata ma nel rispetto

dell’anatomia locale, perciò creando

un incisione a “V” nella zona vestibo-

lare che, da una parte consentisse al

nervo alveolare inferiore di emerge-

re, dall’altra di appoggiare la lamina

al gradino creato dal nervo nella sua

emergenza per migliorare la stabilità

della lamina stessa.

Soluzione di una grave atrofia ossea, orizzontale e verticale, mediante la tecnica della lamina corticaleRoberto Rossi DDS MScD*, Marco Perata DDS**

* Studio Privato a Genova** Studio Privato a Savona

< pagina 1

Fig. 1.

Figg. 5-6.

Fig. 6

Fig. 5

Fig. 2.

Fig. 3. Fig. 4. > pagina 22

Page 6: eIstlIch FIBro-GIDe Ispirata dalla natura, realizzata da ... · con i migliori clinici al mondo. ... il prelievo di tessuto dal palato1,6-8. GeIstlIch FIBro-GIDe ... perforazione

22 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2018Speciale Regeneration

SR

nota l’ottimo aspetto dei tessuti

peri-implantari con una adeguata

quantità e qualità di gengiva chera-

tinizzata e le susseguenti corone in

metallo ceramica successivamente

cementate su due perni moncone

in titanio fresati in laboratorio.

Nelle foto successive si possono

evidenziare le differenze dalla si-

tuazione iniziale (Fig. 17) a quella

finale, in questo caso una foto di

follow up a 48 mesi dalla finaliz-

zazione del caso (Fig. 18). La rx a

quattro anni dalla finalizzazione

protesica evidenzia una situazione

di perfetta stabilità, una cresta os-

sea ben mineralizzata ed un livello

osseo inalterato dal momento della

consegna del manufatto protesico

definitivo (Fig. 19).

ConclusioniIn questo specifico caso si è dimo-

strato come la lamina corticale rap-

presenti una valida opzione tera-

peutica anche in situazioni cliniche

particolarmente critiche.

Evidenze istologiche e follow

up di oltre 8 anni dimostrano la

stabilità dei risultati ottenuti con

questa tecnica che rappresenta si-

curamente una delle opzioni più

affidabili e predicibili per il pre-

sente e il futuro delle ricostruzioni

ossee complesse.

Sulla cresta ossea deiescente ven-

nero eseguite perforazioni con una

fresa a lancia per stimolare sangui-

namento e compartecipazione delle

cellule del midollo osseo nella colo-

nizzazione dell’innesto osseo (Figg.

7, 8). Come materiale da innesto in

questo caso venne utilizzato osso

autologo raccolto nella parte palata-

le con un grattino, associato a parti-

colato eterologo collagenato Gen-Os

(OsteoBiol, Tecnoss, Giaveno, Italy)

idratato con il coagulo del paziente14.

Questo agglomerato genera una

base sulla quale la lamina corticale

rappresenta il “coperchio” di prote-

zione che favorisce la rigenerazione

ossea, una volta inserita la lamina

in posizione, l’aspetto della nuova

cresta ossea si presenta incrementa-

to fino a 8-9 mm. (Fig. 9).

L’intervento viene completato

con la perfetta chiusura dei lembi

dopo che gli stessi sono stati rila-

sciati grazie a un’incisione orizzon-

tale a livello del muscolo che ne

consente l’allungamento. La passi-

vazione del lembo è un aspetto mol-

to importante di questa procedura

perché deve garantire da una parte

la perfetta chiusura e sigillo al di so-

pra della lamina, dall’altra mante-

nere una leggerissima tensione tale

da mantenere la lamina ferma nella

posizione in cui è stata stabilizzata

all’anatomia locale. Il protocollo

prevede di suturare inizialmente le

due papille mesiali e distali con un

doppio punto, e poi, una volta sta-

bilizzati gli estremi ci si cura di an-

corare la parte centrale della lamina

con una sutura da materassaio oriz-

zontale che ha una doppia funzione:

stabilizzare la lamina schiacciando-

la e facendola aderire intimamente

con la cresta e l’innesto sottostante,

e nel contempo riposizionare i due

lembi in senso coronale.

Questo faciliterà poi la chiusura

finale dei tessuti nella porzione cre-

stale, che potrà avvenire, a seconda

del caso con semplici punti staccati

oppure con una sutura continua

bloccante (Fig. 10).

Nelle figure 11 e 12 si può ben os-

servare la dislocazione tridimensio-

nale dei tessuti e le variazioni volu-

metriche prima e dopo l’intervento.

A sei mesi dall’intervento chirur-

gico la paziente venne sottoposta

ad una nuova CBCT di controllo e

questa evidenziò come i volumi sta-

vano cambiando e l’osso innestato

si stava mineralizzando al di sotto

della lamina corticale, in bianco si

nota la variazione volumetrica ri-

spetto a quella che era la condizione

iniziale (in blu) (Fig. 13).

A dodici mesi dal primo inter-

vento si decise di intervenire per in-

serire nella zona due impianti come

da progetto iniziale, dopo aver ane-

stetizzato la paziente con Articaina

1:200.000 una nuova incisione a

mezza cresta permettè di scosta-

re i lembi vestibolari e linguali per

esporre la nuova cresta ossea ora

con uno spessore di 8 mm nella par-

te posteriore e 6 mm nella porzione

più anteriore. Questo consentì il po-

sizionamento di due impianti a vite

Bredent uno di diametro 4.5 x 8,5

mm di lunghezza (nel sito del mola-

re) e uno di diametro 4 x 8,5 mm di

lunghezza nel sito del secondo pre-

molare13 (Figg. 14, 15).

Nella rx si vedono i due impian-

ti con le viti di guarigione ad inte-

grazione avvenuta. In figura 16 si

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bibliografia

< pagina 21

Figg. 7-10.

Fig. 13.

Fig. 16.

Fig. 11.

Fig. 17.

Fig. 19.

Fig. 14.

Fig. 15.

Fig. 12.

Fig. 18.

Fig. 7

Fig. 9

Fig. 8

Fig. 10