後牙e.max bonded onlay

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4 中華民國贋復牙科學會會訊

王浩庭醫師 ● 中山醫學大學牙醫學士

● 國立臺灣大學臨床牙醫所碩士

● 中華民國牙體復形學會專科醫師

後牙e.max bonded onlay的臨床考量





















































































































































































中華民國贋復牙科學會會訊 5

專題討論

前言

身為一個一般科的牙醫師，臨床時間所

佔比例最高的業務，就是對抗齲齒，並

修復齲齒對齒質所造成的破壞。然而，

從自己開始執業以來，如何修復後牙

大範圍的齒質缺損，這一個問題，始

終就一直困擾著我。Full crown對許多

人來講似乎是唯一解，但我也不知道

為什麼，每當高速旋轉中diamond bur

一碰到齒質，我的腦海中就會一直有聲

音問到：這樣磨會不會磨太多？如果

這是父母的牙齒，也是這樣磨一圈嗎？

難道就沒有少磨一點的方式嗎？雖然

在研究所的時候，有接觸到ceramic

onlay的相關臨床訓練，但在那個時候

所學的製備方式，兼顧了restoration的

retention form, resistance form，以及

厚度，這樣製備起來，其實onlay所修

磨的齒質並不會比full crown少太多。

到最後最符合自己需求的restoration，

只剩gold onlay，無奈顏色病人無法接

受，而技師費用我也無法接受。

在2012年的時候，在偶然的情況下，

做了第一顆retention form不怎麼好的

onlay（圖一）。那時的情況是病人不

知道在哪邊看了廣告文宣，說不想磨太

多牙齒，想做3D齒雕。然而，當我移

除齲蝕的齒質之後，我發現我沒有辦

法在不做Full crown的情況下，照著研

究所期間所學的方法設計出一個兼顧

restoration的retention form, resistance

圖一：(a) 從模型上可以看出這樣的preparation其實沒有什麼retention form

圖一：(c) 2015年10月，病患回診時發現其他caries，進行複合樹脂填補

圖一：(b) 2012年1月，cementation後兩個禮拜

圖一：(d) 2016年1月，樹脂填補後三個月追蹤

form，以及厚度的partial coverage

restoration。抱著姑且一試的心態，

我捨棄了retention form，幫病人做了

e.max onlay。完成之後，我每天都在

等這顆onlay掉下來。但日子一天天的

過去，它始終沒掉。於是，“bonded

restoration所需要的retention form到

底可以少到什麼程度？”這樣的疑問，

就慢慢在我心裡萌芽，只要逮到機會，

我就想要挑戰一下。


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復牙科學會會訊













開始減少 retention/resistance form

於是在2013 年到2014年間，我開始

慢慢減少我的 bonded restoration的

retention form，看到底要降到什麼程

度，才會導致 failure。一開始先是這

減少 onlay的 intra-coronal preparation

（圖二），或是減少 Ful l crown的

abutment height（圖三）。

在2013年的時候，我在無意間讀到了

Pascal Magne一系列的article 1,2,3，

主旨在討論各種厚度的複合樹脂用在

後牙咬合面補綴時的抗斷裂強度。然

而在 Pascal Magne的實驗中，後牙

複合樹脂補綴物的設計為“occlusal

veneer”，也就是完全捨棄古典 FPD

的retention form和 resistance form，

只靠黏著力去固持咬合面樹脂補綴物。

在2013年第一次看到這些文獻的時

候，覺得這樣的實驗沒有意義，因為臨

床上我們根本不可能這樣設計補綴物。

然而在2014年一整年我開始減少補綴

物的 retention form, resistance form，

但卻出乎意外的獲得初期的成功之後，

我開始考慮“occlusal veneer”這樣後

牙補綴物設計的可行性。

圖二：(a) 2014年1月，cementation。preparation時沒有做intra-coronal feature

圖三：減少abutment height到2mm左右的bonded crown，攝於2016一月。一位80歲的男性患者，數年前中風後運動協調性欠佳，口腔衛生難以自行維持，family support也不好。當初只是單純想把 margin設計在不會有plaque accumulation 的位置。#46於2013年製作，#16於2014年製作。兩年前開始治療時病患不願意拍照紀錄，筆者也忘了將模型拍照下來，不過從margin的位置還是可以看出 abutment height應該小於3.5mm。

圖二：(b)2014年12月，direct composite替換不良填補物


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復牙科學會會訊 7







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於是在 2014年八月，我嘗試用occlusal

veneer的設計去復形一個有咬耗狀況

的下顎第二大臼齒。在材料的選擇

上，因為想盡量減少齒質修磨的量，

又對 composite 以及 e.max 等美觀

材料的抗斷裂強度沒信心，因此使用

base metal去做 resin-bonded metal

restorations（RBMR）4（圖四）。

這個case獲得初期的成功以後，我

又把歪腦筋動到e.max上面。我開

始設計一些後牙的 e.max bonded

restoration，是不具傳統 retention/

resistance form的。（圖五）

圖四：(a) 2014年8月，#37 occlusal veneer 的 preparation方式

圖四：(b) 2016年2月，#37 occlusal veneer 的術後追蹤

圖四：(c) 2014年8月，同一病患#27 occlusal veneer的術前與preparation。後來聽完劉閔結醫師演講以後覺得像這樣psot endo的牙齒，應該要利用chamber的地方去設計多一點retention/resistance form的。但又有一個考量是往chamber裡面去作固位結構是否會有產生wedge effect而增加齒質斷裂風險呢？

圖四：(d) 2016年2月，#27 occlusal veneer 的術後追蹤圖五：(a) 2015年2月，診所助理因為#36 crack-tooth syndrome要求做crown。咬合調整後依然無法改善其症狀，因此筆者嘗試使用occlusal veneer去治療。








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圖五：(c) e.max BPR以及rubber dam isolation for cementation

厚度的考量：

在做e.max的case的時候，e.max所需

要的厚度也是一個常被討論的話題。原

廠建議是axial wall要有1.0mm的厚度，

而咬合面要有1.5mm。然而如果大家看

Dr. Fradeani或者Dr. Vailati等minimally

invasive全口重建大師的case與論述，

會發現 minimally invasive概念所呈現

的和原廠所建議的厚度是完全不一樣的

5, 6。

為什麼會有這樣的差異？我個人是認

為，第一是因為廠商建議的數值可能過

於安全⋯身為廠商，實在沒有必要讓

使用者挑戰自家商品的極限值。（組

裝電腦時CPU可以超頻也是類似的概念

⋯）。第二是全口重建時，因為給予新

的occlusal scheme，在這樣的情況下

或許每個咬點所受的力量都很均勻，可

以避免掉一些單點咬合過重的的情況，

因此後牙e.max補綴物的厚度可以比廠

商建議的還要少。

圖五：(b) preparation完之後有進行immediate dentin sealing (IDS)的動作。筆者一般而言很少做IDS，但這個case病患有reversible pulpitis的症狀，為了避免pulp status惡化，故在preparation後馬上用dentin bonding agent覆蓋暴露出來的dentin。照片提高對比後可以看出crack line的延伸。近心最嚴重的部分被IDS覆蓋所以不是很明顯。


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圖五：(d) 2015年12月術後追蹤

但如果在非全口重建的狀況下，將後牙

e.max補綴物的厚度減少，會發生怎樣

的狀況呢？其實筆者在2013年12月聽

完NAZARIY MYKHAYLYUK的課程後，

曾經挑戰過幾例。那時候只是單純想學

Nazariy把厚度控制在0.5mm ~1mm的

範圍內。但老實說我挑戰完有點後悔，

因為這些case顯然不是全口重建的情況

（Nazariy的病人也都是全口重建），

病人的咬合力並不能被均勻分散。這樣

的情況下我覺得將咬合面厚度減少風險

會很高，雖這些case到目前都還沒有

問題，但每次病人回診洗牙的時候我看

到名字都會擔心是不是restoration 破

掉了⋯（圖六）

稍稍review一下比較近期的文獻7，會

發現e.max後牙補綴物的咬合面厚度的

問題其實十分複雜，除了e.max本身的

物理性質以外，還要考慮到黏著介面下

齒質的物理性質。文獻真的很難給予醫

師一個確定的數值說minimally invasive

時咬合面到底厚度多少才是安全的。如

果有的話，我們會發現這數值的 range

也很大，參考意義可能不大。例如Ma

等人的文獻8提到， lithium disilicate

的後牙補綴物厚度在0.6 ~1.4mm的時

候，抗斷裂強度可以達到 zirconia材質

的70%。

圖六：(a) 病患2014年12月因為#27 biting pain並且對冷熱十分敏感就診，去除#27銀粉填補物後發現有crack line，因此建議使用crown贋復。#26原本為一個overhang/over-contour十分嚴重的full metal crown，建議病患重新製作。#27在preparation時麻藥效果不佳，病人在preparation時會不舒服，再加上那時候剛聽完Nazariy的課程，所以就想試試看減少reduction的量。

圖六：(b) 2015年六月病患回診，使用上一切正常，但筆者發現#27 e.max crown的咬合面上有 crack-line。2016年一月安排病人回診追蹤但病人因調派中國無法回診，家人轉述使用








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看完了上述的討論，大家應該還是一頭

霧水，我們到底要不要給予retention

form/ resistance form？厚度到底是

0.5mm, 1.0mm，還是1.5mm？其實這

些問題也困擾我很久（從 2013年12月

聽完Nazariy演講開始⋯），直到2015

年五月聽完劉閔結醫師在宜蘭牙醫師

公會的演講才茅塞頓開！劉醫師的演

講題目是根管後的補綴治療，其實和

e.max bonded 後牙補綴物沒有關係。

但我聽完以後有一個很大的感想：在

endo後的牙齒，chamber的地方其實

剛好可以給我們設計 retention form,

resistance form，以及給予足夠的補綴

物厚度。由此看來，全口重建時的後

牙restoration, vital tooth的restoration,

post endo Tx tooth的restoration，設

計上應該有所不同才是。表一為筆者

粗略整理的一些想法，希望能表達全口

重建時的設計考量以及單顆post endo

tooth 時考量的不同點。

所以，捨棄了Retention/ Resistance

form之後，成功的關鍵到底為何？

Enamel ！

以當代的dental adhesive system而

言，adhesive-dentin interface，仍然

不是十分穩定。9（筆者有嘗試將本篇

article用比較容易讓臨床醫師理解的方

式翻譯出來，詳見筆者網誌：http://

sealisthedeal.blogspot.tw/2015/08/

wet-bonding-hybrid-layer.html ）。

而 adhesive-enamel interface，相較

之下則穩定的多。此外，adhesive-

enamel interface有防止leakage的作

用，進而提高adhesive-dentin介面

bond strength的穩定性。10,11也就是

說，當我們減少了retention/ resistance

form以後，在 preparation時，須注

意盡量保留enamel來做bonding。

如果我們仔細思考，會發現微創和

adhesive dentistry的approach，是相

輔相成的。因為微創，我們保留了許

多 enamel, bonded restoration才有機

會成功。反過來說，因為做bonded

restoration，我們捨棄了retention/

resistance form，才有辦法微創，保留

enamel。（圖七）

圖八則解釋了，如果 BPR過度強調

retention/ resistance form，並且也追

求材料厚度的安全性的話，將會大幅減

少可以 bonding的 enamel面積並弱化

剩餘齒質，這樣並沒有任何好處。在

enamel量不足，不能形成適當保護圈

保護dentin-adhesive interface時，筆

者寧可做 full coverage的crown。而這

圖七：(a) 一般來說，molar的在axial height of contour以上的位置的enamel厚度約為1~2mm(感謝鄭維智技師提供圖片)

圖七：(b) 將cusp水平reduction，不做axial wall preparation，稱作table-top preparation。這種方式能保留最多齒質，只要不要去做axial reduction，BPR一般而言都可以獲得完整的enamel border去保護比較中心位置的dentin-adhesive interface，這樣對long term bond strength會有很大的幫助

10,11

Photo by Wei Chih Cheng Photo by Wei Chih Cheng


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也是為何Fradeani, Didier, Maxim等微

創全口重建的大師，為何寧可犧牲補綴

物厚度也要如此強調微創的原因。

而在post-endo treatment的後牙，我

們常遇到的問題就是因為既有大型class

II cavity的關係，我們在proximal的地

方沒辦法找到很好的enamel margin來

進行bonding。雖然沒有很好的臨床證

據，但筆者認為像這樣的情況，去做

沒有 retention/ resistance form的BPR

是有風險的。幸好class II cavity本身，

往往就提供了一個不錯的 retention/

resistance（圖九）。而在endo治療

過後的牙齒，像圖十那樣利用access

opening後 chamber的空間，去爭取古

典的retention/resistance，筆者認為是

有好處的。然而這樣的想法也是有爭

議的。

圖八：(a) 傳統的cuspal coverage all ceramic restoration 在cusp reduction之後，會轉向axial wall方向做reduction(*)這個動作將會大幅減少齒質的抗斷裂強度（圖片改繪自Cubas GB de A, Habekost L, Camacho GB, Pereira-Cenci T. Fracture resistance of premolars restored with inlay and onlay ceramic restorations and luted with two different agents. Journal of Prosthodontic Research. 2011;55(1):53–9.）

圖八：(b) 藉由這種axial wall reduction可以獲得的retention form並不多（遠小於古典FPD 3.5mm abutment height的要求）。另外，post endo Tx的牙齒常常有undermine(*)的情況，無謂的axial wall reduction將會造成齒質結構的大幅弱化。

圖九：(a) secondary caries under old composite








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Didier認為這樣做會增加牙齒斷裂風

險。而Jason Smithson則認為，即使

有很好的enamel border來做bonding,

BPR對抗shear force的能力還是有限，

能有像chamber這樣的intra-coronal

結構去增加resistance form對 long

term stability會有幫助。綜合了上述

兩位醫師的看法，或許我們可以說：

在enamel夠多，或者全口重建有很好

的canine guidance可以 disocclude後

牙lateral movement接觸的情況下，

resistance form不需要如此被強調。相

對的，如果是proximal area enamel不

足的單顆牙齒大範圍缺失的情況，利用

chamber增加 resistance form是有幫助

的。

關於Resin cement的選擇

樹脂黏著劑的選擇往往被大家想得很

複雜。但如果事實其實像 Magne文章

內的case所提及的那樣14，dentin的

bonding在BPR的成功上並沒有扮演關

鍵的角色的話，那在筆者看來，或許

我們可以跳過複雜的dentin adhesive

sys tem不討論（dent in -adhes ive

interface如果要討論的話，會佔掉許多

篇幅，而且會讓許多臨床醫師喪失閱讀

本文章的興趣），直接將思考的重點放

在resin cement對acid-etched enamel/

porcelain的wettability, resin cement

的filler含量，以及resin cement的film

thickness，三個面向去做探討。

舉例來說，不知道有沒有人發現，

Variol ink I I 這個產品使用步驟的改

變？約莫在8年前，筆者第一次接觸

到bonded restoration黏著的時候，

Variolink II 的使用說明上，是建議在

圖九：(c) 利用兩邊的 proximal box做 retention/resistance

圖九：(b) IDS + composite base (cavity design optimization, CDO) 12

圖九：(d) 術後兩個月追蹤


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A B C

圖十：(a) post endo Tx的牙齒利用chamber的凹陷設計intra-coronal的結構，來提供適當的retention/ resistance

圖十：(b) intra-coronal feature的深度到底要多深？以古典gold onlay的考量來看，最好不要超過cusp厚度的兩倍。13然而現在bonded restoration的文獻並沒有特別討論到相關議題。此外，如果我們把intra-coronal feature視做一種post，那table-top的設計是否就是一種缺乏ferrule effect的設計呢，會有wedge effect容易造成齒質斷裂呢？現在bonded restoration文獻似乎也沒有討論到相關議題。

圖十：(c) 自2015年以後，筆者的case大多會採用這樣設計方式稍稍改變table-top的角度，讓restoration和齒質大概呈現60~70度這樣可以有效遮蔽restoration和齒質的交接線。這種作法可能會被質疑陶瓷邊緣的強度。但是如果我們參考

文獻5,6會發現Fradeani 和Valiati等人的設計更為

極端⋯

圖十：(d) 我個人認為理想的post endo tooth的preparation方式。如果原本 proximal就有缺損，也可以加強proximal box的形態與chamber做連結來增加 retention/ resistance。








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酸蝕過後的陶瓷表面，先塗上一層

unfilled adhesive resin以後，再進行

黏著。但今天如果我們看 Variolink II

的使用說明，會發現已經移除了塗布

unfilled adhesive resin的步驟，也就是

說，酸蝕之後的陶瓷表面，會直接接觸

到 resin cement。

為什麼會有這樣的改變呢？筆者稍稍回

顧了一下文獻，發現主要的原因為：

（1）在陶瓷上塗布 unfilled adhesive

resin並不會增加黏著效果。15,16（2）

後牙補綴物（尤其是inlay）設計上往

往會將finishing line放在咬合面。補

綴物和牙齒間的gap如果有unfi l led

adhesive resin這樣物理性質較差的

resin material存在的話，由於其抗磨耗

能力較差，在口內使用一段時間之後會

ditching，使marginal integrity下降。17,18

為了避免上述marginal integrity下降的

問題Krämer等人的於2000年發表的文

獻綜述也明確地表示了使用high filler

content composite來進行黏著的諸多

優點。19他們更提出建議，認為最好的

黏著方式是使用high filler content的

樹脂作為cement並配合超音波器械震

盪增加其流動性（ultrasonic insertion

technique，關於這個的詳細作法，大

家可以看 Style Italiano的網站 http://

www.styleitaliano.org/community-

case-jose-antonio-rojas-carvacho

fig.42）。

Lee等人的研究可以說明high f i l ler

content composite在高頻率震盪下

流動性確實變得跟 f i l le r含量較低的

圖十一：(a)

圖十一：(b) 的四個小分圖，依照左上右上左下右下的順序，分別代表四種臨床狀況： (1) high filler content high viscosity composite直接和 etched porcelain黏著。(2)在 etched porcelian表面塗佈adhesive之後，再用high fi ller content high viscosity composite進行黏著。 (3)直接用viscosity較低的 composite(ex: resin cement, fl owable composite)進行黏著 (4) 在 etched porcelian表面塗佈adhesive之後，再用viscosity較低的 composite進行黏著。


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flowable composite一樣。20然而，

即使配合超音波/音波振盪器械，許多

臨床醫師對於使用high filler content

composite進行黏著仍有疑慮，擔心

cement film-thickness無法控制，會將

補綴物墊高。

還好Schmidlin等人2005年的研究21

替大家排除了這個疑慮，他們發現當

high filler content composite配合超音

波振盪進行 class I inlay insertion時，

是可以把 film-thickness控制在符合

ISO 9917以及 ANSI/ADA No.96規範的

25um 以下的。

為了方便讀者了解 f i l l e r c o n t e n t

跟cement v i scos i t y的問題，筆者

把etched porcelain的表面和resin

c e m e n t的關係簡化為幾個圖（圖

十一），來加以說明：

High filler content composite的優點就

是物理性質佳，然而，其缺點也來自

high filler loading。因為 filler loading

較高的關係，其viscosity過高，這可能

會造成兩個問題：一是對酸蝕後的陶

瓷滲透性不佳，無法有效浸潤，如圖

十一b-1，這可能會對黏著強度造成不

良的影響。二是會有film thickness過

厚的問題。雖然現在的證據已經證實

我們可以不必擔心film-thickness的問

題，但在樹脂對陶瓷浸潤性這點上，筆

者找不到任何文獻可以證實high filler

content composite在高頻率震盪下在

超音波振盪的幫助下，可以有如同 low

viscosity resin一般的浸潤效果。雖然

我們可以間接推測，high filler content

composite在高頻率震盪下，流體力學

的性質會像flowable，所以對於etched

ceramic surface的浸潤能力應該可以

和flowable composite一樣，但這僅

止於推測。從另一個角度來想，既然

樹脂對陶瓷的浸潤性可能會影響樹脂

跟 ceramic之間的 bond strength，那

麼如果high filler content composite經

過超音波振盪以後對etched ceramic

表面的滲透性可以如同low viscosity

resin cement的話，high filler content

composite有比較好的物理性質，所

以應該會有比較好的 bond strength才

對⋯是否，有任何文獻可以比較 High

filler content composite配合 ultrasonic

insertion technique 對陶瓷的 bond

strength以及傳統high viscosity resin

cement對陶瓷 bond strength 的不同

呢？

筆者花了很多時間在找相關文獻，但可

惜的是，截至這篇文章完成之前，筆者

還是找不到相關論述的文獻。

2013年USC的謝志淵教授回台灣演講

的時候，筆者在課程結束之後有再請

教過謝醫師關於USC黏著樹脂 inlay/

onlay 的操作方式。USC的做法是將樹

脂（3M Z100）加熱到60度之後，再

配合ultrasonic insertion technique進

行cementation。謝醫師認為，在使

用 viscosity很高的樹脂的情況下，補

綴物的內表面先塗布一層 adhesive，

再進行熱樹脂黏著，是合理的（圖

十一b-2）。 low viscosity的unfilled

adhesive先滲透到補綴物孔隙之中，可

能增加樹脂的浸潤性。此外，unfilled

adhesive resin和樹脂接觸時，會有稀

釋的效應，也可能可以稍微降低樹脂的

viscosity的效果（不過filler content與

物理性質當然也就略略被稀釋掉了）。

現在，讓我們再回過頭來思考，為什

麼Variolink II這個商品的使用步驟會改

變。其實，所有的 resin cement，其

實都是 low viscosity的 composite。

他們本身就已經有很好的浸潤性。film

thickness可以被控制在25um以下。22

因此，在使用resin cement時，於補綴

物表面再塗布adhesive可能是沒有必要

的（圖十一b-4）。 adhesive雖然還是

可以提高滲透性，然而過多的adhesive

可能會稀釋 resin cement，降低其

filler loading，因此對黏著強度不一定

有幫助。15,23,24。筆者會建議使用resin

cement時，需要在補綴物內表面做適

當的表面處理，例如lithium disilicate

需要HF酸蝕，塗布si lane; indirect

composite需要正確噴砂；之後使用

resin cement時，直接將resin cement

接觸於正確處理過的表面，無須再塗布

adhesive，如圖十一b-3。

簡單來說，圖十b - 4的做法是不合

理的。但在配合ultrasonic insertion

technique的前提下，若要比較圖十一

b-1、圖十一b-2和圖十一b-3，筆者

實在找不到任何證據來說明黏著強度

到底孰優孰劣。唯一能確定的是，

當補綴物gap過大時圖十b-3使用low

viscosity resin cement的做法，可能對

於long term marginal integrity比較不

好。17,18,19 以筆者的臨床經驗而言，

使用high filler content composite+

ultrasonic insertion technique的優點

是多餘材料很好移除；然而缺點就是樹

脂的廠牌種類對於insertion時所要用的








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力量手感還是有點變異性，相對的一般

resin cement不論品牌種類，insertion

時所需的手感都是類似的。此外，補綴

物的厚度也需納入考量。在黏著inlay

時，high filler content composite+

ultrasonic insertion technique有著絕

對的優勢；然而若補綴物是一個只有

0.5mm的 feldspathic 貼片時，使用

ultrasonic insertion technique 的結果

可能會令人心碎。

有趣，以及失敗的case

圖十二是一個# 3 6 c r a c k e d t o o t h

syndrome的病人。這樣的情況，一

般而言會建議給予 full coverage 的

overlay，並盡量減少 intra-coronal

preparation以避免wedge effect。然

而在移除掉就有填補物之後，筆者

發現有很大量的enamel rim可以用來

bonding，再加上病人原本的遠心齒質

實在太完好，筆者捨不得reduction。

因此嘗試使用partial coverage onlay

的設計去做復，希望藉由類似

partial crown的axial wall reduction以

及藉由減少補綴物厚度以保留大量的

enamel ，讓去抵銷原本 intra-coronal

preparation造成的wedge effect。目前

看起來效果還不錯。

圖十三失敗的case。這也是筆者自

2012年開始減少 retention/ resistance

form以後面臨的第一例 failure。其他病

例目前都獲得了短期的成功，失敗的

這例十分特殊，我仔細思考原因以後，

認為跟缺乏 retention/resistance不一

定有關係⋯

圖十二：(a) #36術前

圖十二：(c) preparation and IDS (composite base for dentin sealing)。retention/resistance只有淺淺的class I cavity以及變形的table-top稍稍往 axial方向reduction而已。以古典gold onlay的思維來講，這樣的retention/ resistance一定不夠。但以adhesive dentistry來說，固持的關鍵在於寬廣的enamel rim。11筆者習慣稱這一圈 enamel叫做“舒適圈”

圖十二：(b) #36移除舊有補綴物後的 crack-line


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圖十二：(e) 黏著之後兩週，病人原本biting pain的症狀完全改善。在2015年以前，筆者會使用圖七(a)的design，用axial wall reduction增加restoration buccal/lingual的包覆，增加 ferrule effect去減少wedge力量避免crack-tooth biting pain的症狀。2015年以後開始使用minimally invasive的觀念不做axial reduction。目前看來是獲得了短

圖十二：(d) 用putty mold複製原本型態之後，再以Luxatemp押入製作臨時假牙

圖十三：(a) 失敗，攝於2016一月 27日。其實病人一年多前齒質斷裂的狀況就跟現在補綴物斷裂

的狀況相同

圖十三：(b) 原本的術前照以及cavity設計照片已經遺失，病患於2014年九月完成黏著之後開始出現 irriversible pulpitis的症狀。於2014年10月完成根管治療後以direct composite填補 access。可以看到access opening時破壞了咬合面e.max與enamel相連結的主要結構。此外，病患就診的時候牙齒的缺損狀況就是

disto-palatal crown and root fracture，斷裂到 subgingival 1mm左右的深度。當時筆者的isolation技巧並不好，因此在 subgingival處的黏著應該是失敗的。筆者猜想是以上兩個原因造成

本例 e.max onlay斷裂脫離

圖十三：(c) 進行牙冠增長術後兩週的f/u。原本的e.max補綴物已經崩壞兩個月了。綠色指標為e.max跟enamel的interface。從這邊可以看出enamel-adhesive interface的穩定性








同意不得轉





































專題討論



















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結語

在教科書 Fundamentals of operative

dentistry: a contemporary approach.

第三版以及第四版中都有這樣的一段敘

述：“...... Another indication for the

ceramic onlay is in the restoration of

a molar with a short occlusogingival

dimension. In this circumstance, it

is difficult to gain axial retention

and resistance with a conventional

crown preparation. However, the

porcelain onlay preparation requires

only 2mm of occlusal reduction and

no axial reduction for retention and

resistance.”25

雖然有教科書背書，但這些和傳統FPD

的中心教條背道而馳的restoration，到

底可以用多久？老實說，我也不知道

⋯筆者完全沒證據，也沒自信，這些

partial coverage, retention/ resistance

結構不佳，只靠 bond strength固持的

onlay，可以撐得比 full crown還久。然

而當筆者自己，或者家人，或者患者，

有大範圍缺損的齒質缺損需要功能性

的重建時，我還是會prefer 比較微創方

式。

仔細想想，或許大家該爭論的，不是

longevity的問題⋯A醫師用 bonded

onlay來治療家人，病患，能的話，也

希望能用自己的 onlay來復自己的

牙齒。 B醫師用 full crown來治療家

人，病患，能的話，也希望能用自己

的 crown來復自己的牙齒。那在我

看來，A醫師和 B醫師的治療都是正確

的，不是嗎？

全口重建時的考量單顆vital tooth的考量單顆post endo 時的考量

因為美觀需求提高VDO,

後牙補綴物的厚度和齒質

reduction無關

在病人有severe wear 的情

況下，preparation 稍有不

慎都可能引起 pulp status

變化，因此會想要盡量

minimally invasive

有給予新的 o c c l u s a l

scheme 均勻分散咬合力,

在盡量避免齒質reduction

的前提下，捨棄 retention

form/ resistance form的設

計，完全靠 bond strength

去做固持

筆者尚無相關的case可以

分享，如果對這樣的case

的 concept有興趣，可以

參考reference 8, 9

很多的可能性。適應症大

部份是大型的後牙臨接面

齲齒，或者既有的大型不

良 c lass I I填補物需要替

換。筆者也常常遇到 crack-

tooth 咬合調整無效後，

嘗試以 cuspal coverage

bonded restoration來改變

齒質受力分佈以改善症狀

的情況

設計理念會介於全口重

建以及單顆 post endo之

間。原則上筆者會盡量試

minimally invasive, 以不造

成牙髓活性改變為原則。

proximal box有時會提供

很好的 retention form/

resistance form, 可以好好

利用。

可能沒有 m i n i m a l l y

invasive的必要性

c h a m b e r以及齒質的缺

損本身就提供了很好的

retention form, resistance

form, 以及補綴物的厚度。


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後牙e.max bonded onlay

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