empiema pleural
DESCRIPTION
cirugía cardiovascular diagnostico tratamiento complicacionesTRANSCRIPT
E M P I E M A P L E U R A
L
Definición Antes de los 80: presencia de pus franco Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de
gérmenes en estudio bacteriológico Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con
valores de:• PH < 7.20• Glucosa 50% < a la del plasma• LDH > 1000/ UI• Leucocitos > 30.000/mm3• Ac. Láctico > 45 mg/ml
EMPIEMA PLEURAL
Etiología
Etiología del empiema pleuralEtiologia Casos %Post neumonico 10 37%Tuberculoso 6 22.2%Pos quirurgico 5 18.5%Trauma toracico 4 14.8%Otras 2 7.4%Total 27 100%
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Foco Intratoracico
Parietal
Por vía hemática
Por vía linfática
Osteítis bacteriana, tuberculosa
Mediastinitis de origen torácico“cirugía cardiovascular, esofágica
Obstrucciones bronquiales“tumores cuerpos extraño”
Neumopatías agudas y crónicasBacteriana TB micóticas
Mediastinitis de origen cervical“flemón de piso de la boca”
Pulmonar
Mediastinico
Foco extratoracico
Etiopatogenia
EMPIEMA PLEURAL
Foco Intratoracico
Parietal Osteítis bacteriana, tuberculosa
Mediastinitis de origen torácico“cirugía cardiovascular esofágica
Obstrucciones bronquiales“tumores cuerpos extraño”
Neumopatías agudas y crónicasBacteriana TB micóticas
Mediastinitis de origen cervical“flemón de piso de la boca”
Pulmonar
Mediastinico
Por vía hemática
Por vía linfática
Foco extratoracico
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Anatom
ía patológica
1er Exudativo o de difusión < a 3 días
Inflamación pleural aguda, exudativa, congestivo edematosa
4to Organización tardía > a 8 semanas
Paquipleuritis fibrosa crónica
3er Organización temprana 2da y 8va semana
Proceso infeccioso localizado
2do fibrinopurulento o de colección 3 a 15 días
Colección franca de derrame pleural
Concluye la neoformación vascularProliferación de fibroblastos hacia la pleura Desaparición del plano de clivajeFijación y formación de la paquipleura
•Células mesoteliales francamente hiperplacicas•Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor•Infiltrados a predominio de linfocitos•Inicio de angiogénesis
•Células mesoteliales hiperplacicas•> Nº de células y proteínas•Presencia de polimorfonucleares y piocitos•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y necróticos•Depósitos de fibrina poco adherente•Inicio de fijación del pulmón
Células mesoteliales son reactivas, hay• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas•Pleuras congestivas color rojizo•Liquido citrino abundante•Proteínas y células bajas •Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de polimorfonucleares
1er Exudativo o de difusión < a 3 díasInflamación pleural aguda, exudativa,
congestivo edematosa
Células mesoteliales son reactivas hay:• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas•Pleuras congestivas color rojizo•Liquido citrino abundante•Proteínas y células bajas •Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de polimorfonucleares
EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
2do fibrinopurulento o de colección 3 a 15
días Colección franca de derrame pleural
•Células mesoteliales hiperplacicas•> Nº de células y proteínas•Presencia de polimorfonucleares y piocitos•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y necróticos•Depósitos de fibrina poco adherente•Inicio de fijación del pulmón
EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
3er Organización temprana 2da y
8va semanaProceso infeccioso localizado
•Células mesoteliales francamente hiperplacicas•Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor•Infiltrados a predominio de linfocitos•Inicio de angiogénesis
EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
4to Organización tardía > a 8 semanasPaquipleuritis fibrosa crónica
Ѻ Concluye la neoformación vascularѺ Proliferación de fibroblastos hacia la pleura Ѻ Desaparición del plano de clivajeѺ Fijación y formación de la paquipleura
EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
Diagnostico
Clínico
Laboratorial
Imagenologico
EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Clínico
Inicio variable según•La causa•La bacteriología•El grado de respuesta del huésped •Medicación previa
EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico clínico
Agudo Crónico
Síntomas•Dolor en puntada de costado•Tos irritativa seca pleurítica•Tos productiva•Fiebre•Escalofríos•Sudoración•Taquicardia•Falta de apetito•Deshidratación•Oliguria
Signos•Roce pleural•Falta de excursión pulmonar en bases•Murmullo vesicular disminuido •Vibraciones vocales disminuidas•Matidez en bases
Sospechar•Fiebre > a 7 días•Aparición de derrame clínico o radiológico•Persistencia de derrame > a 7 días•Focos de infección en cabeza, cuello, amígdala, retrofaringeo
EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Toracosentesis: VariablePus francoSerohematicoHematicoCitrino
LaboratorialoTinción de Gram oTinción de ZieloCultivo y antibiograma oEstudio fisicoquímico
FisicoquímicopH < 7.20Glucosa 50% < a la del plasmaLDH > 1000/ UILeucocitos > 30.000/mm3Ac. Láctico > 45 mg/ml
CitologíaPresencia de polimorfonucleares alteradosLinfocitos > 50% = TBEosinofilosHemorrágico
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Biopsia pleuralEstudio histopatologico
Fibrobroncoscopia útil en:CA de pulmónTumor benignoCuerpo extrañoCepillado bronquialBiopsia peribronquialLavado bronquialLavado bronquioalveolar
Examen funcional respiratorio Determinación de gases en sangreEspirometriaCentellograma V/Q
EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Imagenologico
Radiografía de tórax PA y lateral de pie•Nivel hidroaereo ancho•Loculaciones•Fibrosis pleural•Opacidad difusa homogénea •Borramiento de los ángulos costodiafragmaticos•Presencia de la linea de damoiseau
Tomografía computarizada de tóraxPartes blandasPartes óseasSuperficie lisa, fina en el empiemaSuperficie irregular en el absceso pulmonarPleura parietal y visceral separadas en empiema
EMPIEMA PLEURALDiagnostico diferencial
Característica Empiema Absceso
Nivel hidroaereo Toda la pared costal Localizado
Nivel hidroaereo Con bordes finos en ángulos costo frénico y costo diafragmático
Bordes irregulares
Nivel hidroaereo Cruza una cisura No cruza
EMPIEMA PLEURAL
Tomografía computarizada de tórax•Partes blandas•Partes óseas•Superficie lisa, fina en el empiema•Superficie irregular en el absceso pulmonar•Pleura parietal y visceral separadas en empiema
Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
1. Leve
2. Moderado
3. Grave
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Leve.
Cuadro localizado, bacteriano agudo, crónico tuberculoso controlado con antibióticos y medicación especifica, resolución en 8 a 10 días
EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Moderado.
Cuadro con repercusión general importante sin sepsis o sepsis leve de fácil control, disfunción ventilatoria moderada con alta morbilidad y baja mortalidad
EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicasHurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Grave.
Cuadro toxico infeccioso severo generalizado, sepsis, insuficiencia respiratoria marcada con FR > 35/mim, pO2 <70 mmHg, pCO2 > 55 mmHg, lesiones bilaterales severas, albumina < 2.5 g/l, con compromiso del sensorio
TratamientoObjetivos• Curación bacteriológica general y local• Curación anatómica• Curación funcional respiratoria• Rehabilitación psicofísica y social
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento medicoPrecede, acompaña y continua al tratamiento
quirúrgico• Antibioticoterapia • Medidas generales
OxigenoterapiaAlimentaciónFisioterapia
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico 1) Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo
• Pleurostomia2) Tratamiento quirúrgico convencional
• Toracotomía con decorticación pleural 3) Tratamiento quirúrgico convencional
• Toracostomia abierta “ventana torácica”4) Toracoplastia
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico 1) Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo
Drenaje pleuralIndicaciones absolutas
Periodo de difusión y colección• Empiema franco denso y grumoso• Síndrome de compresión endotoracico severo• Pioneumotorax• Empiema con sepsis progresiva• Empiemas bilaterales• Empiema con foco extratoracico• Empiema post neumonectomia con o sin fistula bronquial
Tratamiento quirúrgico convencional
Decorticación precozIndicaciones• Periodo de colección• Pus denso espeso• Ausencia de fistula pleuropulmonar• Pulmón subyacente rexpansible y vía aérea permeable• Estado nutricional bueno• Sin falla multiorganica y o sistémica• Sin contraindicación de anestesia general
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico convencional
Decorticación tardíaIndicaciones• Periodo de organización tardía• Empiemas crónicos fibrosos• Empiema complicado• Peel pleural• Empiema importante persistente• Empiema que se agrava• Empiema post quirúrgico• Empiema tuberculoso
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico
Ventana torácica o toracostomia abierta IndicacionesContraindicación temporal o definitiva de cirugía
EMPIEMA PLEURAL
Contraindicaciones de toracotomía• Paciente deteriorado• Paciente moribundo• Paciente con patología cardiopulmonar grave
de base
EMPIEMA PLEURAL
Evaluación pre operatoria• Radiografía de tórax• Tomografía de tórax• Pruebas de función pulmonar• Pruebas de ventilación perfusión• Gasometría arterial• Solicitar paquetes globulares para transfusión
EMPIEMA PLEURAL
EMPIEMA PLEURAL
Procedimiento quirúrgico• Paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho• Antisepsia de hemitorax amplia
• Toracotomía • Limpieza y decorticación pleural minuciosa
EMPIEMA PLEURAL
• Control de aeroestasia• Control de sangrado
EMPIEMA PLEURAL
• Drenaje torácico• Cierre de pared por planos
EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”• Paciente en decúbito lateral• Antisepsia amplia de tórax
EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”• Toracotomía • Resección costal
EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico convencionalToracostomia abierta “ventana torácica”• Limpieza prolija de cavidad torácica• Confección de ventana torácica
EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”• Cierre de pared torácica• Oclusión de ventana torácica
EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia• Con espacio pleural cerrado• Con espacio pleural abierto• Con transposición de un colgajo muscular• Como prevención en espacios pos resección
EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia• Identificación de musculo adecuado
EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia• Resección costal• Movilización muscular• Cierre de pared
EMPIEMA PLEURAL
Análisis
2008 a 2011
Casos 27 100%
Varones 18 66.6 %
Mujeres 9 33.3 %
Edad 16 a 70 años
Promedio 30.9 +/- 14 años
Etiología del empiema pleural
Etiologia Casos %
Post neumonico 10 37%
Tuberculoso 6 22.2%
Pos quirurgico 5 18.5%
Trauma toracico 4 14.8%
Oras 2 7.4%
Total 27 100%
EMPIEMA PLEURAL
Análisis
Tratamiento quirúrgico empleado
Descripción Casos Resolución Complicación
Nº % Nº % Nº %
Drenaje toracico 27 100 12 44.4 15 55.5
Cirugia temprana 5 18.5 5 100 0 0
Cirugia tardia 10 37 6 60 4 40
Pleurostomia abierta Toracoplastia
Sexo Nº %
Varones 3 75 0
mujeres 1 25 1
Total 4 100
EMPIEMA PLEURAL
G R A C I A S