endopielotomía

7/29/2019 Endopielotoma

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CARLOS HERNNDEZ FERNNDEZ, RAMN DURN MERINO,GREGORIO ESCRIBANO PATIO, ANDRS DE PALACIO ESPAA

E IRENE CASTAO GONZLEZ

Servicio de UrologaHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCININTRODUCCIN

El trmino hidronefrosis define la retencin de orina en la pelvis yclices renales, pudiendo estar condicionada por una obstruccin de lava urinaria completa o incompleta, permanente o intermitente1.

Consecuencia de esta dilatacin es la atrofia progresiva del parn-quima renal y en ltimo trmino la prdida de la funcin renal.

La recuperacin funcional de dicha unidad renal y el conocimien-to previo de cual puede ser la evolucin, una vez solventada la obs-truccin, ha sido objeto de infinidad de estudios, tanto clnicos comoexperimentales.

De manera genrica podemos afirmar que la capacidad de recupe-racin de un rin hidrnefrtico depender, al margen de que el rincontralateral sea normal o no, del grado de afectacin histolgica y dela capacidad tisular de regeneracin2.

Aunque puede existir un estrechamiento intrnseco de la va urina-ria a cualquier nivel, la estenosis ms frecuente se produce a nivel dela unin pielo-ureteral.

Las causas de dicha obstruccin son mltiples no encontrndoseen algunos casos hallazgos significativos, mientras que en otros puedenaparecer hipertrofias de fibras musculares lisas, fibrosis e incluso val-vas que obstruyen la luz del urter y en ocasiones la existencia de unvaso polar que puede angular la primera porcin ureteral.

Aunque durante aos se preconiz que la nica forma de solventarlas obstrucciones de la unin pieloureteral pasaba por la reseccin del

Hidronefrosis CongnitaClnicas Urolgicas de la ComplutenseVol. 9: 275-281

ISBN: 84-95215-38-1ISSN: 1133-0414

Endopielotoma. Factores pronsticos,seleccin de pacientes, tcnica quirrgica

y resultados a largo plazo


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segmento estentico, y de ah que la tcnica de Anderson-Heynes3 seconvirtiera en la ciruga reparadora ms usada en Urologa, hoy puedeafirmarse que la seccin y posterior intubacin de dicho segmentosoluciona un nmero no pequeo de casos, siempre que estos se selec-cionen previamente.

En la dcada de los 90 se desarrollan las tcnicas laparoscpicas4ydentro de ellas se describe la pieloplastia desmembrada que, con unamenor agresividad quirrgica, realiza los mismos gestos quirrgicosque la ciruga convencional.

TCNICAS ENDOSCPICASTCNICAS ENDOSCPICAS

Las tcnicas que hoy debemos considerar para su anlisis son:

Endopielotoma antergrada percutnea Endopielotoma retrgrada:

mediante ureterorrenoscopia mediante catter acucise

Pieloplastia laparoscpica.

Puesto que la mayor parte de ellas suponen la seccin de la este-nosis, existe la posiblidad de lesionar un vaso polar y por consiguienteque se produzca una hemorraga retroperitoneal ms o menos impor-tante, lo que supone el riesgo de precisar trasfusin sangunea y que vadel 1 al 16% segn distintas publicaciones5, 6.

Con el fin de minimizar dicho riesgo se han realizado mltiplesestudios tanto anatmicos como clnicos, entre los que destacan los delos doctores Sampaio, Van Caugh y Smith7, 8, 9. En base a ellos se con-sidera que solo en el 6,8% de los riones existe un vaso anmalo que

cruza anterior a la pelvis renal, y de forma excepcional este vaso seencuentra en contacto con la unin pieloureteral. Por la cara posteriorpilica existe vaso polar en el 6,2% de los casos, pero nicamente enun 3,5% est en contacto con la va urinaria, mientras que en el 26,7%la distancia entre uno y otra es mayor de 1,5 centmetros.

An as, y a pesar de ser poco probable la posibilidad de seccionarun vaso polar, no sospechado previamente, se aconseja realizar elcorte en el cuadrante lateral de la estenosis, y de esta forma dismi-nuir la posibilidad de lesionar inadvertidamente una arteria o venapolares10.

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ENDOPIELOTOMA PERCUTNEA

Supone un abordaje directo al rin, utilizando como punto deentrada el cliz medio o el cliz inferior. La entrada por el cliz supe-rior condiciona un mayor riesgo de lesin pleural11.

Una vez dilatado el trayecto es importante insertar una vaina deAmplatz, con la cual se consigue trabajar con una baja presin en la vaurinaria y disminuir el riesgo de extravasacin de lquido de irrigaciny bacteriemias por el paso de grmenes al torrente circulatorio.

Una vez visulizada la unin pieloureteral, que previamente ha debi-do ser cateterizada por va retrgrada, se procede a realizar un corte enel cuadrante lateral hasta evidenciar el tejido graso periureteral.

El utilizar, para realizar la seccin, un tipo de cuchillete de cortefro o caliente (energa elctrica, lser, etc) no parece ser determinan-te a la hora de conseguir buenos resultados.

Una vez finalizada la seccin es preceptivo dejar intubado el urtercon un catter doble J durante un periodo de tiempo que puede variarentre 3 y 6 meses12.

ENDOPIELOTOMA RETRGRADA(URETERORRENOSCOPIA )

En 1986 se comunic la primera incisin de una estenosis pielou-reteral a travs de una ureterorrenoscopia retrgrada13.

Los beneficios de esta alternativa son innegables ya que se utilizanorificios naturales para llegar a las cavidades renales y no es necesarioperforar el parnquima renal.

El corte de la estenosis se hace tambin en la cara lateral, dejandointubada la va urinaria, de la misma forma y durante un periodo detiempo similar al de la endopielotoma percutnea.

El mayor inconveniente de esta tcnica viene dado por la dificultadque entraa, en algunos pacientes, el hacer progresar un ureterorre-noscopio rgido hasta la plvis renal y el riesgo no pequeo de posiblesperforaciones, dislaceraciones, estenosis posteriores, etc.

Los instrumentos flexibles ayudados de sondas lser de pequeo cali-bre minimizan el porcentaje de complicaciones, pero no estn al alcan-ce de todos los grupos y utilizan una tecnologa cara como es el lser.

La tasa de xitos obtenidos con esta alternativa es similar a la quese alcanza con la endopielotoma percutnea, rondando el 80% enambos casos14.

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ENDOPIELOTOMA RETRGRADA (CATTER ACUCISE)

Consiste en seccionar el segmento estentico mediante un catter,con el que se alcanzan las cavidades renales por va retrgrada, y cuyocalibre es 7 french.

La visualizacin del procedimiento es radiolgica y dicho catterest provisto, en la punta, de un asa de corte acoplada a un baln dedilatacin15.

Se disminuye entonces el porcentaje de yatrogenia ureteral, perocomo contrapartida est el no poder visualizar directamente el seg-mento estentico, aumentando de esta forma la imprecisin en la lon-gitud y profundidad del corte.

La experiencia de nuestro grupo en el Hospital Gregorio Maran, conesta tcnica, es de 24 pacientes con una edad media de 40,2 aos (17-72),de los cuales uno era un paciente monorreno y en dos casos se tratabade un doble sistema. El seguimiento medio es de 31,2 meses (5-57).

El tiempo de utilizacin de quirfano fue de 57 minutos y el proce-dimiento ms largo fue de 75 minutos.

La estancia media estuvo en 2.8 das con un rango entre 1 y 7.No existi ninguna complicacin intraoperatoria y solo uno de los

casos requiri, a las 48 horas trasfusin de dos unidades de concentra-do de hemates por hematuria anemizante. En cuatro pacintes se ins-

taur tratamiento antibitico por infeccin urinaria.En los tres primeros meses de seguimiento evidenciamos 6 reeste-

nosis y una ms a los dos aos, con lo cual alcanzamos de entrada unndice de buenos resultados del 70%.

Tres de las recidivas se trataron con una segunda seccin de la este-nosis con catter Acucise estando en la actualidad asintomticos. Porel contrario en los 4 restantes se realiz una endopielotoma percut-nea y extraccin de una litiasis asociada. Una pieloplastia desmembra-da y en dos pacientes se indic nefrectoma por escasa recuperabilidad

de la funcin renal.En total el porcentaje de exitos alcanz el 83%16, 17.

PIELOPLASTIA LAPAROSCPICA

En 1993 Schuessler18 publica la primera serie de 5 pieloplastiasrealizadas por va laparoscpica, posteriormente otros grupos han con-firmado la eficacia de esta tcnica, tanto en estenosis primarias comosecundarias.



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Los dos inconvenientes que limitan enormemente su realizacines que se trata de una tcnica compleja, por lo tanto solo al alcance degrupos con importante experiencia en laparoscopia y que, an as, con-sume ms tiempo quirrgico que la ciruga convencional19.

No creemos arriesgado aventurar que con el desarrollo y mejora delas tcnicas de sutura laparoscpica (grapadoras endoscpicas, pega-mentos de tejidos, etc) sea esta una tcnica que pueda implantarse,como alternativa a la ciruga abierta, sobre todo en aquellos centrosdonde ya las tcnicas laparoscpicas son una realidad.

RESULTADOS DE LAS TCNICAS ENDOSCPICAS

De lo anterirmente expuesto se puede con facilidad concluir queson muchas las ventajas que aportan las tcnicas endourolgicas en eltratamiento de las estenosis de la unin pielo-ureteral, pero para con-solidar sus indicaciones se han de obtener resultados a medio y largoplazo comparables a la pieloplastia desmembrada.

Las tcnicas que se realizan mediante control radiolgico son lasmenos agresivas, utilizan un material ms flexible y de menor calibrepero son menos precisas y, en el caso de lesin vascular, es ms difcilsu control.

Un trabajo clsico de Motola20 en 1993 con 212 pacientes, seguidosal menos seis meses, consigue, con endopielotoma percutnea, unatasa de xitos del 85 y 86 % en estenosis primarias y secundarias res-pectivamente. Datos corroborados por otros autores aunque destacandoque, con un seguimiento ms largo, estos porcentajes descienden al 70y 80 % segn el tipo de estenosis.

Analizando con mayor minuciosidad la bibliografa al respectopuede comprobarse que, donde mejor resultado se obtiene con tcni-cas mnimamente invasivas, es en aquellos riones hidronefrticos que

no presentan pelvis muy ampulosas, donde la morfologa anatmicaentre la pelvis y el urter no est muy distorsionada por la posible exis-tencia de bridas o vasos polares21.

Tambin es cierto que el fracaso de las tcnicas endourolgicas, noinvalida la realizacin de una pieplastia posterior si es que fuese preciso.

CONCLUSIONES

Las alternativas endoscpicas, como tratamiento de la hidronefro-



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sis por estenosis de la unin pieloureteral consiguen, en casos selec-cionados, una tasa de xitos ms que aceptable (por encima del 70%),con muy baja morbilidad y una rpida recuperacin.

Los resultados son comparables entre la endopielotoma anter-grada y la retrgrada, siendo esta ltima an menos invasiva que laprimera.

La pieloplastia laparoscpica queda reservada a grupos con unaimportante experiencia previa en laparoscopia.

El desarrollo tecnolgico seguir poniendo en manos de los urlo-gos, formados en la endourologa, tcnicas cada vez ms sencillas y conaltas tasas de xitos.

BIBLIOGRAFABIBLIOGRAFA

1. WHITAKER, R.H.: Methods of assesing obstruction in dilated ureters.Br.J.Urol. 45: 15-22. 1973.

2. KING,L.R.; COUGLHIN,P.W.; BLOCH,E.C. et al: The case for immediatepyeloplasty in the neonatewith ureteropelvic junction obstruction.J.Urol. 132: 725, 1984.

3. ANDERSON,J.C.; HYNES,W.: Retrocaval ureter: A case diagnosed preope-ratively and treated successfully by a plastic operation. Br.J.Urol. 21:

209, 1949.4. CLAYMAN,R.V; KAVOUSSI, L.R.; MCDOUGALL,E.M. et al.: Laparoscopicnephrectomy: A review of 16 cases . Surg.Laparosc. Endosc.2: 29, 1990.

5. BADLANI,G.; KARLIN,G.; SMITH,A.D.: Complications of endopyelotomy:Analysis in series of 64 patients. J.Urol: 140: 473, 1988.

6. JARRETT, T.W.; SMITH, A.D.: Endopyelotomy. In Smith, D:D. (De):Controversies in Endourology. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 249.

7. SAMPAIO, F.J.B.; FAVORITO, L.A.: Ureteropelvic junction stenosis: Vascularanatomical background for endopyelotomy. J.Urol: 150: 1787, 1993.

8. VAN CANGH, P.J.; WILMART, J.F.; OPSOMER, R.J.; et al: Longterm resultsand late recurrence after endopyelotomy: A critical analysis of prosnos-

tic factors. J.Urol. 151: 934, 1994.9. SMITH, A.D.: Should open pyeloplasty be abandoned (editorial)? J.Urol.157: 467, 1997.

10. SAMPAIO, F.J.B.: Relationship between segmental arteries and the pelviureteric junction. Br.J.Urol. 68: 214, 1991.

11. CASSIS, A.; BRANNEN, G.E.: BUSH,W.H., et al.: Endopyelotomy: Review ofresults and complications. J. Urol. 146: 1492, 1991.

12. VAN CANGH, P.J.; NESA, S.: Endoureteropyelotomy. Atlas Urol. Clin.North. Am: 4: 43, 1996.

13. INGLIS, J.A.; TOLLEY, D.A.: Ureteroscopic pyelolysis for pelvic ureterericjunction obstruction. Br.J.Urol.58: 250, 1986.



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14. THOMAS, R.: Endopyelotomy for ureteropelvic junction obstruction andureteral stricture disease : A comparison of antegrade techniques. Curr.Opin. Urol. 4: 174. 1994.

15. PREMINGUER, G.M.; CLAYMAN, R.V.; NAKADA, S.Y.; et al: A multicenter cli-nical trial investigating the use of a fluoroscopically controlled cuttingballon catheter for the management of ureteral and ureteropelvic junc-tion obstruction. J.Urol. 157: 1.625, 1997.

16. C. HERNNDEZ; A. DE PALACIO; F. VERD; F. HERRANZ; J. JARA; C. SUBIR;G. BUENO: Endopyelotomy with the acucise cutting balloon: preliminaryresults. 12 th World Congress on Endourology and ESWL. St. Louis,USA. Diciembre. 1994.

17. A. DE PALACIO; J.M. DEZ; G. ESCRIBANO; A. BIELSA; J. GARCA; C. SUBIR;E. LLED; C. HERNNDEZ: Endopyelotomy with the Acucise cutting ballo-on XIIIth European Association of Urology. Barcelona. Marzo. 1998.

18. SCHUESSLER, W.W.; GRUNE, M.T.; TECUANHUEY, L.V.; et al.: Laparoscopicdismembered pyeloplasty. J.Urol.: 150: 1.795, 1993.

19. NAKADA, S.Y.; MCDOUGALL, E.M.; CLAYMAN, R.V.; et al.: Laparoscopic pye-loplasty for secundary ureteropelvic junction obstruction. Urology, 46:257, 1995.

20. MOTOLA, J.A.; BADLANI, G.H.; SMITH, A.D.: Results of 212 consecutiveendopyelotomies: An 8-year followup. J.Urol. 149: 453, 1993.

21. K UENKEL, M.; KORTH, K.: Endopyelotomy: Long-term followup of 143patients J. Endourol. 4: 109, 1990.



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