enfermedad cerebrovascular isquemica aguda … · volumen de infarto fue similar (24.7 ml vs 29.4...
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ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA AGUDA
2015
“REGRESO AL FUTURO”
Esteban Cheng-Ching, MDNeurología Vascular
NeuroIntervención Endovascular
Premier Health Clinical Neuroscience Institute
Departamento de Neurología / Wright State University
Stroke Medical Director – Good Samaritan Hospital
Conflictos de Interés
Ninguno
56 a, M
“Comatoso”
Quadriparesia
Día 2: Ataxia mínima del brazo derecho.
Día 3: A la casa.
Etiopatogénesis
Terapia aguda
Reperfusión
Prevención de complicaciones
Diagnóstico etiológico
Prevención secundaria
Rehabilitación
Evento cerebrovascular
Evento cerebrovascular
USA: Cuarta causa de mortalidad
Invalidez
Terapia aguda Evolución
Trombolisis IV < 3 h
Trombolisis IV 4.5 h
Terapia intra-arterial
Trombolisis intravenosa
1995: Trombolisis intravenosa
tPA intravenoso (< 3h):
30% mayor probabilidad de independencia a 3 m
tPA intravenoso 3 - 4.5 horas del inicio de síntomas
Mejor pronóstico con tPA vs placebo
(52.4% vs 45.2%, OR 1.34;95% CI 1.02-1.76; p0.04)
2008
Entre mas pronto mejor…
Oclusión arterial mayor
(OAM) (ICA, M1, M2)
Resistentes a tPA-IV
Tasa de recanalizacion ~ 25%
Peor pronóstico
Vessel Mortality Rate
ICA 53%1
MCA 27%2
Basilar Artery 89-90%3
Femenina, 46 a, hemiplegia
derecha y afasia global
Terapia de reperfusión
• 1995 NINDS tPA – 2008 ECASS III
• 1999 Trombolisis IA (PROACT II)
• 2000s
• Dispositivos MERCI, Penumbra
• 2013 Estudios negativos
• 2013-2015: Aprendizaje
• 2015 Estudios positivos
PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
• Oclusión de la cerebral media
• < 6 h del inicio
• ProUrokinasa IA
• Independencia a 3m: 40% vs 25%
Furlan A, et al. JAMA. 1999;282:2003-2011
Trombolisis IA
MERCI – Mechanical Embolus
Removal in Cerebral Ischemia
Penumbra
Evolución tecnológica
Stentrievers
68 a, M, hemiplegia y afasia
NIHSS 20 4
2013SYNTHESIS EXPANSION
MR RESCUE
IMS 3
2013
Tratamiento Endovascular (IA)
Que hay que tomar en cuenta?
Enfermedad índice: Oclusión Arterial Mayor (OAM)
Tratamiento:
Efectivo - recanalización
Ventana de tiempo
Selección de pacientes
Tejido cerebral viable
SYNTHESIS
EXPANSION
tPA IV versus IA:
Conclusión: Tratamiento IA no es beneficioso
Porcentaje de pacientes con OAM no reportado
Tasa de recanalización no reportada
Enfermedad índice ???
MR
RESCUE Conclusion:
Terapia IA no es beneficiosa
Selección basada en imagen de perfusión no es útil
127 pacientes (64 en brazo IA)
Tasa de recanalización 25% (16/64)
Conclusión con base en 16 pacientes recanalizados ???
No recanalizaron en 48 ???
IMS 3Concluye que la terapia IA
no es beneficiosa
AngioTAC para evaluar presencia de OAM: 33%
40%: TAC con infarto establecido antes de tratamiento
Recanalización 23-44%
Tratamiento tardío
Mas temprano mejor pronóstico
Cuales son los factores para una
terapia IA exitosa?
Enfermedad índice OAM
Inicio rápido y urgente
Dispositivos efectivos
Selección de pacientes Imágenes
Diciembre 2014
500 pts (233 IA, 267 control)
OAM en la circulación anterior
< 6h de inicio de sintomas
MR CLEAN
Independencia: 32.6% IA vs 19.1% control
NNT 7 (para independencia)
Detención de todos los otros estudios clínicos
• OAM en circulación
anterior (ICAT, M1,
M2)
• < 6 h de inicio de
síntomas
EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in
Emergency Neurological Deficits –
IntraArterial
Australia – Nueva Zelandia
Selección: TAC perfusión con software
RAPID
Mismatch > 1.2 (>10mL)
Infarto < 70mL
70 pts (35 and 35)
Mejoría Neurológica (NIHSS 0-1)
80% IA vs 37% control (p 0.002)
Independencia: 71% IA vs 40% (p 0.01)
NNT 3.2
Días en casa en 3m: < 64d
EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits –
IntraArterial
ESCAPEEndovascular treatment for Small Core and Anterior
circulation Proximal occlusion with Emphasis on
minimizing CT to recanalization times
Selección con TAC y AngioTAC multifase
ASPECTS score 6-10
Colaterales ≥ 50%
ESCAPE
316 pacientes (165 IA, 150 control)
Independencia 3m:53% IA vs 29.3% control
p<0.001
NNT 4
Mortalidad 3m: 10.4% IA vs 19% control
p 0.04
6-12 h: pocos pacientes (conclusiones?)
ESCAPE
SWIFT PRIMESolitaire FR With the Intention For
Thrombectomy as PRIMary
Endovascular treatment for acute
ischemic stroke
196 pacientes
Selección: Mismatch-penumbra: RAPID:
RMN o AngioTAC
Independencia a 3m: 60% IA vs 35% control
p<0.001
NNT 4
29 de Junio 2015:
Actualización de las Guías de manejo
agudo del evento cerebrovascular
isquémico.
AHA/ASA/AAN/AANS/CNS/ASNR/SVIN
Evaluación inmediata para tratamiento endovascular
Tratamiento endovascular:
OAM
NIHSS score ≥6
ASPECTS ≥6
Inicio del tratamiento < 6 h del inicio de síntomas
Independiente antes del ECV
r-tPA IV < 4.5 h
Tratamiento del Evento
Cerebrovascular Isquémico Agudo
Preguntas para el futuro?
Cuales pacientes obtienen mayor beneficio?
Mejor selección
> 6 h ?
Eventos isquémicos detectados al
despertar?
Selección de pacientes
Ictus al despertar y/o >6 h de inicio
RMN
Volumen de infarto
Mismatch – Penumbra
AngioTAC
Estado de colaterales
Abril 2010: TAC de perfusión RMN
267 pts: 88 TAC perfusión vs 179 RMN
Número de intervenciones: 96.6% 51.7%
Grupo de RMN:
Mejor pronóstico y menor mortalidad (Con o sin IA)
Menos tratamientos en vano (infartos grandes o sin penumbra)
Reperfusión de infartos >70cc riesgo hemorrágico
RMN útil para descartar
Son las imágenes de perfusión necesarias?
OAM + Volumen de infarto <70cc: excelente predictor de
penumbra (Mismatch 160%)
RMN: tiempo, y disponibilidad
AngioTAC para evaluar colaterales
ASPECTS <6 y colaterales <50% Excelente
predictor de infartos >70cc
Compación de grupos con RMN: 0-3 h vs 3-6 h
Volumen de infarto fue similar (24.7 mL vs 29.4 mL)
Infartos ≥70 cc: 23.8% en el grupo 0-3h y 22.8% en el grupo
3-6 h
No hubo asociación entre “Tiempo” y Volume de infarto
Colaterales >50%: correlación inversa con volumen de
infarto
Am J Neuroradiol. 2015 Jul;36(7):1272-6. doi: 10.3174/ajnr.A4274. Epub 2015 Apr 2.
Progresión no es lineal
Infartos grandes temprano
Infartos pequeños tarde
Independientemente:
TIEMPO ES IMPORTANTE
Considerar…
TIEMPO, TIEMPO, TIEMPO
Stroke in white
MRI brain – DWI sequence
MRI PERFUSION IMAGING (PWI)
MRI DIFFUSION WEIGHTED IMAGING (DWI)
52 a, M, hemiplegia izq, heminegligencia…
Síndrome hemisférico derecho
Before After
70 a, M, hemiparesia der, afasia global…
Síndrome hemisférico izquierdo
tPA
GRACIAS