ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DRA. GEORGINA LÓPEZ

ODIO

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANGEMENT, AND PREVENTION OF

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

UPDATED 2013

Edición 1 Enero 2011

www.alatorax.org

DEFINICIÓN GOLD

• La EPOC es una enfermedad común prevenible ytratable

• caracterizada por una persistente limitación al flujo deaire

• que es usualmente progresiva

• y se asocia con una respuesta inflamatoria crónica en lavía aérea y el pulmón ante partículas o gases nocivos

• las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a laseveridad de la enfermedad en cada individuo.

• obstruccion al flujo aereo:• VEF1/CVF < 0.70 post-BD

EPOCDEFINICIÓN

Enfisema:

Término patológico

Dilatación y destrucción permanente de

los espacios aéreos dístales

a los bronquiolos terminales

los alvéolos y

sacos alveolares

Pierden su elasticidad

EPOCDEFINICIÓN

Bronquitis crónica

Presencia de tos con expectoración por al menos tres meses por año

Por dos años consecutivos Termino clínico Usualmente la tos y laexpectoración preceden a la obstrucción del flujo aéreo

GOLD 2008 GOLD 2012

EPOCEPIDEMIOLOGIA

2.75 millones por año (4a causa)

4.8% de las muertes del Mundo

La prevalencia global de EPOC es 10% para individuos mayores de 40 años

Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo

La mortalidad se incrementa con la edad 4.8% de las muertes del Mundo

2.75 millones por año (4a causa)

Su frecuencia se incrementa en la cuarta década de la vida

Es más frecuente en los hombres, pero se ha incrementado en mujeres La necesidad de hospitalización

se aumenta con la edad., es mayor en hombres que en mujeres.

EPOCFACTORES DE RIESGO

DEL PORTADOR

Genes: Déficit de alfa-1 antitripsina Rasgo recesivo Más frecuente en Europa del Norte Tabaquismo la incrementa El hecho de que no todos los fumadores desarrollen EPOC

sugiere que el factor genetico tiene un papel en este proceso

Enfisema panlobular

Hiperreactividad de la vía aérea Asma / Tabaquismo

Crecimiento Pulmonar Función pulmonar reducida incrementa riesgo Se relaciona con preocesos durante la gestación

EPOCFACTORES DE RIESGO

Exposiciones

Tabaquismo

Polvos y qúimicos ocupacionales

Contaminación de aire interiores y exteriores

Infecciones

Tuberculosis

Estado socioeconónmico

EPOCFACTORES DE RIESGO

EXPOSICIÓNES

Tabaquismo

Polvos y contaminantes ocupacionales

provocan EPOC

por si solos o

actúan conjuntamente

EPOCFACTORES DE RIESGO

EXPOSICIÓNES

Tabaquismo

Factor más importante Platino documentó inicio de consumo se observo entre 10-

19 anos de edad en los hombres y mujeres de todos los centros

El riesgo para EPOC es dosis-dependiente Mayor prevalencia de síntomas respiratorios Mayor tasa anual de disminución del FEV1 Mayor tasa de mortalidad y morbilidad

Aumenta en relación a cantidad de cigarros fumados Edad al empezar a fumar

Es un poco menor el riesgo en fumadores de pipa y puro Los fumadores pasivos pueden desarrollar la enfermedad Fumar en el embarazo afecta el desarrollo pulmonar del

feto

Número de Cigarillos

fumados al día

Determinar la Exposición al Humo

del Cigarro

FORMULA

= Paquetes/año

Número de Años

que fumó

20

x

Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645

0

25

50

75

100

25 50 75

Muerte

Incapacidad

Dejaron de

fumar a

los 45 años

Nunca fumaron

o que no son

susceptibles

al humo

Fumaron

regularmente

Y son susceptibles

a los efectos del

cigarro

VE

F1

(% d

el valo

r a la e

da

d

de 2

5 a

ño

s)

Edad (años)

Dejaron de

fumar a los

65 años

FUNCIÓN PULMONAR Y TABAQUISMO

Factores de riesgo

EPOCMecanismo de la Limitación del flujo aéreo

1. Enfermedad de la Pequeña vía aerea

2. Inflamación de la vía aérea

3. Fibrosis de la vía aérea

( remodelación)

1. Tapones de moco intra-luminales

2. Incremento en la resistencia de la vía aerea

1. Destrucción del parénquima pulmonar

2. Pérdida del tejido alveolar

3. Pérdida de la Compliance (elasticidad del pulmón)

Historia natural de la EPOC

Falla

respiratoria

cardíaca

Signos clínicos evidentes

Alteraciones funcionales

Cambios bioquímicos y celulares

Tiempo (edad)

Severi

dad

inicio

muerte

Petty. CHEST 2002;121:116S-20S

Fumador

Asintomático

Umbral de

consulta

EPOC Anatomía patológica

Pulmón normal

Pulmón con EPOC

Enfisema

Bronquitis Crónica

Enfisema

EPOCDiagnóstico Inicial

Historia clínica

Historial de exposiciones de riesgo para la enfermedad Humo de tabaco Polvo y químicos Humo del hogar

Tos crónica Intermitente o cada día

Disnea Progresiva Persistente Aumenta con el ejercicio

Producción de esputo

En enfermedad avanzada: Anorexia Perdida de peso Se asocian a mal pronostico

Historial de exposiciones de riesgo para la enfermedad

Tabaquismo Contaminación

ambiental

Cocinar con leña Contaminación laboral

Síntomas

Tos

Disnea

Disminución

de latolerancia al

Ejercicio

Expectoración

ESCALA DE DISNEAMedical Research Council (MRC)

Grado 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso.

Grado 1 Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una pendiente suave.

Grado 2 Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que otra persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano.

Grado 3 Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano

Grado 4 Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa.

EPOCDiagnóstico

Examen físico

Cianosis central

Tórax en tonel

Frecuencia respiratoria superficial > de 20 por minuto

Respiración con los labios fruncidos

Utilización de músculos accesorios de la respiración

Edema podálico

Disminución del Murmullo Vesicular

Sibilancias

Crepitaciones

Enfisema

-Tórax en tonel

-Soplador rosado-Respiración conlabios fruncidos

Bronquitis crónica

Abotagado azul

Cianosis

Edemas podálicos

EPOCDiagnóstico -Pruebas de función pulmonar

Espirometría

Estándar de oro

FEV1 < 80 % del valor predicho post broncodilatadores

FEV1 / FVC< 70 %

Estratificación de la Severidad del EPOC: VEF1 (%)

I (Leve)

IV(Muy Severo)

III(Severo)

II(Moderado)

100%

80%

30%

50%

0%

ATS/ERS y GOLD

*EPOC definido VEF1/CVF <0.70Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946;

GOLD: Executive Summary Updated 2004.

http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

VE

F1%

EPOCDiagnóstico -Pruebas de función pulmonar

Curva de Flujo volumen

EPOCDiagnóstico -Pruebas de función pulmonar

Pletismografía

Volumen residual

se incrementa

Electrocardiograma: Cor pulmonale

•Desviación del eje hacia la derecha

•Crecimiento de Ventrículo derecho

•Onda p patológica

EPOCDiagnóstico

Medición de Gases Arteriales

Se deben realizar en pacientes con

FEV1 < de 40 % del predicho

O con signos sugestivos de Insuficiencia Respiratoria

Hemoglobina y hematocrito

para descartar policitemia asociada a hipoxemia.

Radiografía de Tórax

Signos de hiperinflación Diafragma aplanado en la Rx Lateral del tórax

Aumento del espacio retroesternal

Corazón en gota

Horizontalización e incremento de los espacios intercostales

Hiperclaridad de los pulmones

Adelgazamiento de marcas vasculares

Bulas

Aumento de la trama broncovascular

Dilatación de arterias pulmonares como expresión de hipertensión pulmonar

EPOCDiagnóstico

Radiografía Características de Enfisema

Hipertransparencia

pulmonar.

Inversión de ambos

hemidiafragmas.

Horizontalización

de las costillas.

Corazón " en gota ".

Radiografía Características de Bronquitis Crónica

Hemidiafragmas redondeados

Aumento de la trama broncovascular

Dilatación de arterias pulmonares como expresión de hipertensión pulmonar

PRUEBA DE MARCHA

Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M).

Se expresa como la mayor distancia recorrida (en metros) en ese período de tiempo

Refleja la capacidad funcional del paciente

Se utiliza para: evaluar la tolerancia al ejercicio medir el efecto del entrenamiento en los programas

de rehabilitación pulmonar para prescribir oxígeno durante el ejercicio estimar pronóstico

ÍNDICE DE BODE

Indice multidimensional BODE

B= indice de masa corporal [IMC], O=obstruccion al flujo aereo D=disnea E= esfuerzo con los metros recorridos en la C6M)

El BODE predice la mortalidad en la EPOC comparado con el VEF1 de manera independiente.

En una escala de 1 a 10 se puede predecir la probabilidad de sobrevida

CALCULO DEL INDICE BODE

PREDICTOR DE MORTALIDAD, EVALUA SEVERIDAD Y PUEDE SER

USADO COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR LA MODIFICACION DE LA

ENFERMEDAD

PUNTAJE BODE

VARIABLE 0 1 2 3

FEV1 % PRED.

≥ 65 50-65 35-49 ≤ 35

DISNEA (MRC)

0-1 2 3 4

6MWD metros

≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

BMI > 21 ≤ 21

ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL EPOC

LEVE MODERADA Grave

Disnea (escala MRC ) 0-2 3 4

Exacerbaciones en el año anterior

0 1-2 3 o más

Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior

0 1 2 o más

Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1% del esperado)

Leve

> o = 80 %

Moderada

< 80 % y >50

Grave Muy grave

< 50% y < de 30%

>o=30

CLASIFICACIÓN Y FUTURO RIESGO DE EXACERVACIÓN

ASOCIACIÓN ENTRE SÍNTOMAS, ESPIROMETRÍA

( C ) ( D )

( A ) ( B )

Rie

sgo

: G

old

Cla

sifi

caci

ón

d

e li

mit

aci

ón

al

flu

jo a

ereo

4

3

2

1

1

2

3

mMRC 0-1 mMRC >=2

CAT < 10 CAT >= 10

SINTOMAS

Rie

sgo

Exace

rvaci

on

es

>=2

1

0

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

Fármacos para la cesación

tabáquica

Broncodilatadores

Antinflamatorios

Rehabilitación

respiratoria

Oxigenoterapia

Cirugía

Tratamiento Farmacológico Tratamiento No

Farmacológico

EPOCTratamiento

Prevención

Prevención del tabaquismo

Suspender el hábito del fumado

Evitar exposiciones ocupacionales

Evitar la contaminación ambiental

EPOCTratamiento

Educación

Suspender el hábito del cigarro

Evitar la contaminación ambiental

Rehabilitación pulmonar

Fisioterapia de Tórax

Tratamiento farmacológico

Oxigenoterapia

Fisiopatología de la EPOC- Intervenciones terapéuticas

Cooper et al. Am J Med. 2006.

Disminución de la calidad de vida

↓Actividad

físicaDisnea

Atrapamiento

aéreo

Hiperinsuflación

Limitación al flujo aéreo

↓VEF1

Ansiedad

Taquipnea

Ventilación

Inactividad

EPOC

Hipoxemia Exacerbaciones

BRONCODILATADORES

OXIGENOTERAPIA

REHABILITACION

PULMONAR

Exposición a factores de riesgo (Humo de

tabaco) +Susceptibilidad genética CESACIÓN DE

TABAQUISMO

CIRUGIA

CORTICOESTEROIDES

EPOCTratamiento

Educación

Enseñanza personalizada del uso de inhaladores

Charla explicatoria de la enfermedad:

Etiología

Diagnóstico

Tratamiento

EPOC Tratamiento

Evitar la contaminación ambiental y el Tabaco

Opciones Terapeúticas:

Puntos Clave

La cesación del tabaquismo modifica la historia

natural de la EPOC.

Farmacoterapia y sustitutos de nicotina aumentan

la tasa de abstinencia de tabaco a largo plazo.

TODOS los pacientes con EPOC se benefician de la

actividad física regular y deben ser estimulados

para que se mantengan activos.

EPOCTratamiento

Rehabilitación y ejercicios

EPOCTratamiento

Rehabilitación y ejercicios

Relation between Influenza Vaccination and Outpatient Visits,

Hospitalization, and Mortality in Elderly Persons with Chronic Lung Disease

Kristin L. Nichol, MD, MPH; Leslie Baken, MD; and Andrew Nelson, MPH

March 1999 · Annals of Internal Medicine · Volume 130 · Number 5

La vacunación anual antigripal reduce la mortalidad y el número de

hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que debe

recomendarse a todos los pacientes con EPOC (Evidencia B).

Conclusiones: En pacientes EPOC la

vacunación antiinfluenza esta asociada

con menor tasa de consultas externas,

menor hospitalizaciones y menor

mortalidad.

VACUNA ANTIGRIPAL

Opciones Terapeúticas en EPOC

-Beta2-agonistas

Beta2-agonistas de acción corta

Beta2-agonistas de acción larga

-Anticolinérgicos

Anticolinérgicos de acción corta

Anticolinérgicos de acción larga

-Combinación Beta2-agonistas de acción corta + anticolinérgico en un inhalador.-Metilxantinas

-Corticoesteroides inhalados

-Combinación Beta2-agonistas de acción larga+ corticoesteroides en un inhalador-Corticosteroides sistémicos

-Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: Roflumilast

BRONCODILATADORES

β2 agonistas

Acción rápida (SABAs) : Salbutamol, Fenoterol

Acción prolongada (LABAs): Formoterol. Salmeterol

Ultra LABAs: Indacaterol

ANTICOLINERGICOS

Acción corta (SAMAs): Bromuro de ipratropio

Acción larba (LAMAs): Tiotropio

METILXANTINAS: Teofilina

EPOCTratamiento Farmacológicos

Esteroides inhalados ( ICS):

Beclometasona

Mometasona

Budesonida

Fluticasona

EPOCTRATAMIENTO POR ESTADÍO

Riesgo EPOC A B C D

Evitar factores de riesgo y vacunación

Evitar factores de riesgo y vacunación

Evitar factores de riesgo y vacunación

Evitar factores de riesgo y vacunación

Evitar factores de riesgo y vacunación

SAMA prn o

SABA prn o

LAMA o

SAMA o

LAMA +SAMA

LABA o

LAMA o

LAMA+ LABA

ICS + LABA o

LAMA O

LAMA+LABA

ICS + LABA o

LAMA o

ICS +LAMA o

ICS+LABA+LAMA o

ICS+LABA+inhPDE4 o

LAMA + LABA o

LAMA + inhPDE4

FEV1 < 60 Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoides inhalados

Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación Oxigeno

Tratamiento quirúrgico

Agregar broncodilatadores de acción corta si los requiere

EPOCTratamiento FarmacológicoUtilización de espaciadores

-Pacientes con PaO2 menor a 55 mmHg con o sin

hipercapnia

-EPOC estable con una PaO2 entre 55 y 59 mmHg asociado

a:

Hipertensión pulmonar

Policitemia

Cor pulmonar

-Otras indicaciones: sueño SpO2 menor de 90% o en un

tercio de la noche? Ejercicio?

- Rehabilitación respiratoria

Indicación de Oxigenoterapia

Crónica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados.

Trasplante pulmonar.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar

Bullectomía

EPOCTratamiento Exacerbaciones

Terapia con broncodilatador inhalado

beta 2-agonista ( Evidencia A). un anticolinérgico

Glucocorticoides

Vía oral Vía Intravenosa Se sugiere prednisolona 30-40 mgr por día VO por 7- 10 días.

Antibióticos: la amoxicilina-clavulanato, la ampilicina-subactam las cefalosporinas de segunda generación, los nuevos macrólidos y las quinolonas

Oxígeno pO2 <60 Sat de O2<92%

Fisioterapiade Torax