epidermal necrolysis
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
1/6
1. Epidermal Necrolysis
Toxic epidermal necrolysis (TEN) dan Stevens-Johnson
syndrome (SJS) merupakan reaksi mukokutaneus mengancam i!a
yang ditandai dengan nekrosis ekstensi" dan pelepasan epidermis.
#ersamaan klinis$ histopatologis$ "aktor risiko$ o%at-o%atan$ dan
mekanisme antara SJS dan TEN$ maka kedua kondisi ini dianggap
varian dera at keparahan dari proses yang identic yang di%edakan dari
permukaan tu%uh yang terli%at$ sehingga kedua keadaan ini dise%ut
dengan epidermal necrolysis.
#ato"isiologi dari EN masih tidak elas$ tetapi o%at-o%atan
merupakan "aktor etiologi terpenting. &e%erapa o%at-o%atan yang high-
risk adalah sul"onamide $ anticonvulsant aromatic$ allopurinol$ NS' $
lamotrigine$ dan nevirapine. *isiko tertinggi %erada pada + minggu
pertama pera!atan.
#eran agen in"eksius le%ih prominen pada perkem%angan
eritema multi"orme di%andingkan dengan EN. Tetapi terdapat kasus EN
khususnya pada anak-anak yang %erhu%ungan dengan in"eksi
pneumonia mikoplasma$ penyakit viral$ dan imunisasi.
#ola imunologi lesi a!al menun ukkan reaksi sitotoksik cell-
mediated terhadap keratinosit yang mengaki%atkan apoptosis masi".
Salah satu hal yang menye%a%kan kematian sel adalah ampli"ikasi
sitokin terutama "aktor yang mengaktivasi ,death receptor pada
mem%rane sel$ terutama "aktor antitumor nekrosis (TN ) α dan ligand
as yang solu%le ( as-/). 0ranulysin uga memiliki peran dalam
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
2/6
ter adinya apoptosis keratinosit. aktor-"aktor di atas %erperan penting
dalam mekanisme e"ektor EN. Sel T sitotoksik %erkem%ang dan
%eker a terhadap %entuk native o%at. Sel-sel ini mem%unuh keratinosit
secara langsung dan tidak langsung melalui rekruitmen sel-sel lain
yang melepaskan mediator ,death yang solu%le (granulysin).
Temuan klinis EN didapatkan dalam + minggu (%iasanya
sampai 23 hari) setelah onset dari eskposure pertama o%at. 0e ala
nonspesi"ik seperti demam$ nyeri kepala$ rhinitis$ %atuk$ atau malaise
muncul le%ih cepat 1-4 hari daripada lesi mukokutaneus. Sekitar
sepertiga kasus dimulai dengan ge ala nonspesi"ik$ sepertiga dengan
ge ala yang meli%atkan mem%rane mukosa$ dan sepertiga dengan
eksantema.
Erupsi lesi kutaneus terdistri%usi secara simetris pada !a ah$
tu%uh %agian atas$ dan tungkai %agian proksimal. /esi kulit a!al
%erupa eritematous$ merah$ makula purpuric$ dengan %entuk ireguler
yang %erkem%ang secara progresi". #ada 5ona eritema terdapat
Nikolsky6s sign$ yaitu lepasnya epidermis aki%at tekanan pada %agian
lateral. Epidermis nekrotik dengan mudah terlepas oleh tekanan atau
trauma "riksi$ menghasilkan area %esar yang terekspos$ merah$ dan
tampak %agian dermis. #asien diklasi"ikasikan men adi 2 kelompok
%erdasarkan luasnya area epidermis yang lepas7 (1) SJS$ 8 139 luas
permukaan tu%uh7 (4) SJS:TEN$ antara 139 dan 2397 (2) TEN ; 239
luas permukaan tu%uh.
Sekitar se%anyak
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
3/6
0am%ar 11. ase eksantematous a!al dengan Nikolsky’s sign .EN uga %erhu%ungan dengan demam tinggi$ nyeri$ dan
kelemahan. apat ditemukan pula keterli%atan viseral$ yaitu komplikasi
pulmoner dan digesti". >omplikasi pulmoner tim%ul pada 4?9 pasien
dan disertai ge ala %erupa meningkatnya la u na"as dan %atuk. #ada
a!alnya "oto toraks dalam %atas normal$ namun dapat dengan cepat
%erkem%ang men adi acute respiratory distress syndrome ('* S).
>eterli%atan traktur gastrointestinal arang ditemukan$ dengan nekrosis
epitel esophagus$ usus halus$ atau usus %esar$ yang ditandai dengan
diare pro"us dengan mala%sorpsi$ melena$ dan %ahkan per"orasi usus
%esar. Telah dilaporkan uga adanya keterli%atan renal$ dimana ter adi
proteinuria$ mikroal%uminuria$ hematuria$ dan a5otemia.
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
4/6
0am%ar 14. ') Erupsi a!al. @akula eritema dan epidermal detachment .&) #resentasi a!al dengan vesikula dan %ula$ !arna kea%uan pada atap %ulamenun ukkan nekrosis epidermis. A) Erupsi tahap lan ut. &ula dan pelepasan
epidermis menghasilkan erosi kon"luen. ) Nekrolisis epidermis "ull %lo!n
dikarakteristik dengan area erosi yang luas.
Tidak ada pemeriksaan la%oratorium yang digunakan untuk
mendiagnosis EN. #emeriksaan la%oratorium dilakukan untuk
mengevaluasi dera at keparahan dan tatalaksana sehari-hari. &iopsi
kulit untuk pemeriksaan histologi rutin dan imuno"loresens patut
dipertim%angkan. #ada stadium a!al$ keterli%atan epidermis ditandai
dengan keratinosit apoptotik yang terse%at pada lapisan supra%asal$yang dengan cepat %erkem%ang men adi nekrosis dan pelepasan
su%epidermal.
iagnosis %anding dari EN adalah eritema multi"orme minor.
>asus a!al EN seringkali didiagnosis se%agai varicella. #rogresi cepat
lesi kulit dan dera at keparahan keterli%atan mem%ran mukosa
meningkatkan kemungkinan EN. &ila tidak ditemukan keterli%atan
mem%ran mukosa atau lesi yang terdapat hanya pada satu area$dipertim%angkan staphylococcal scalded skin syndrome pada in"ant$
purpura "ulminant pada anak-anak dan rema a$ acute generalized
exanthematous pustulosis $ "ototoksisitas$ atau pressure blisters pada
orang de!asa.
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
5/6
>omplikasi tersering pada EN "ase akut adalah sepsis.
Bilangnya epitel merupakan predisposisi terhadap in"eksi yang
merupakan se%a% utama mortalitas. #atogen terseringnya merupakan
Sta"ilokokus aureus dan #seudomonas. idapatkan kegagalan organ
multisystem dan komplikasi pulmoner pada le%ih dari 239 kasus.EN %erhu%ungan dengan %erkurangnya cairan secara signi"ikan
dari erosi$ yang menye%a%kan hipovolemi dan ketidakseim%angan
elektrolit. =ntuk mengatasi hal terse%ut$ perlu dilakukan penggantian
cairan secepatnya dan disesuaikan setiap hari sesuai keadaan pasien.
#em%erian nutrisi le%ih a!al dilakukan melalui nasogastric tube untuk
mem%antu penyem%uhan dan mengurangi risiko translokasi %akteri
dari traktur gastrointestinal. #emeriksaan mata se%aiknya dilakukan
setiap hari. Emollient %e%as penga!et$ anti%iotic$ atau tetes mata
antiseptik$ dan vitamin ' seringkali digunakan setiap 4 am sekali pada
"ase akut. #asien uga disarankan untuk %erkumur %e%erapa kali sehari
dengan solusio antiseptik atau anti"ungal.
#enggunaan kortikosteroid sistemik masih kontroversial.
&e%erapa penelitian menyatakan %ah!a terapi ini dapat mencegah
perkem%angan penyakit %ila di%erikan pada saat "ase akut. #enelitian
lainnya menyimpulkan %ah!a steroid tidak menghentikan progresi
-
8/16/2019 Epidermal Necrolysis
6/6
penyakit dan %erhu%ungan dengan meningkatnya mortalitas serta e"ek
samping$ terutama sepsis. >euntungan penggunaan immunoglo%ulin
intravena telah dilaporkan oleh %e%erapa penelitian tetapi masih
disangkal oleh penelitian lainnya$ maka immunoglo%ulin intravena tidak
dapat di adikan terapi standard untuk EN. Siklosporin ' merupakan
agen imunosupresan kuat yang secara teori dapat digunakan untuk
menangani EN melalui aktivasi sitokin T helper 4$ inhi%isi sitotoksik
A +$ dan e"ek antiapoptotik. &e%erapa penelitian telah menyatakan
e"ikasi siklosporin ' dalam mengham%at perkem%angan EN tanpa
adanya e"ek samping yang mem%ahayakan ketika di%erikan pada "ase
a!al penyakit. #lasma"eresis atau hemodialisis merupakan salah satu
pilihan terapi untuk EN$ yang %erguna untuk menyingkirkan o%at-
o%atan penye%a%$ meta%olitnya$ atau mediator in"lamasi. 'gen anti-
TN telah %erhasil digunakan untuk mengo%ati %e%erapa pasien$ tetapi
tidak dian urkan untuk digunakan karena tingginya mortalitas.