CHAPTER 3MEDICAL RECORD

3.1. ObjectiveThe aims of this paper is to report a case of Epilepsy and Bronchopneumonia of 2 years 5 months old boy that was admitted at Pediatric Department of Haji Adam Malik General Hospital.

3.2. CaseName: Khairuna AzzuraAge: 2 years 5 monthsSex: GirlDate of Admission: April, 12nd 2015

Chief Complaint:SeizureHistory: It problem has already been occurring to this patient in this day with frequency of seizure is two times a day. Seizure has occured one hour before admitted to the hospital. Seizure was generalized in 10 minutes long. Kejang dialami os sejak 1 hari ini dengan frekuensi kejang 2 kali sehari. Kejang terakhir dialami os 1 jam sebelum masuk ke rumah sakit. Kejang seluruh tubuh terjadi dengan durasi 10 menit dan kejang berhenti dengan pemberian diazepam per rektal di klinik. Os tertidur setelah kejang. Kejang dialami os setelah didahului dengan demam.Riwayat kejang pada os dijumpai sejak berumur 5 bulan dengan frekuensi kejang 5 kali sehari dengan tipe kejang seluruh tubuh. Kejang tidak didahului dengan demam. Kejang terjadi dengan durasi 5 menit sekali kejang. Riwayat demam sebelumnya pada os dijumpai sejak 1 minggu ini. Demam tinggi dengan suhu yang turun naik. Demam tidak disertai dengan menggigil. Saat di ruangan os tidak dalam keadaan demam.Riwayat batuk pilek dijumpai sejak 2 minggu ini. Batuk berdahak tidak dijumpai.Riwayat mencret dijumpai pada os sejak 2 hari ini dengan frekuensi 2 kali sehari. Volume sekali mencret gelas aqua. Konsistensi mencret lebih banyak air daripada ampas. Darah tidak dijumpai.Riwayat muntah dijumpai pada os sejak 2 hari yang lalu terutama setlah batuk. Frekuensi muntah 3 kali sehari dengan volume muntah sendok teh sekali muntah. Isi muntahan adalah makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Riwayat tersedak tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai.Riwayat tumbuh kembang : sampai saat ini os hanya bisa miring ke arah kananRiwayat kelahiran : os adalah anak kedua dengan cara persalinan normal. Os tidak segera menangis saat lahir. Os berumur cukup bulan saat lahir. Berat badan lahir os adalah 2,5 kg. Riwayat biru pada os dijumpaiRiwayat makanan : 0-5 bulan : Susu pediasure 60 cc/12 jam.Riwayatpenyakit terdahulu: os adalah pasien lama unit neurologi dengan diagnosa epilepsi dan teratur kontrol.Riwayat penggunaan obat: Depakene 2 x 1,6 cc (22 mg/kgBB/hari) dan parasetamol

y Result (Samosir General Hospital) :February, 28th 2014Hb / Ht / L / T / Ur / Cr : 9.2 / 26.1 / 8600/4000/5.8 / 0.7.

Feeding HistoryFrom birth to 5 months: Formula milk (Pediasure)From 5 months until now (2 years 5 months):

History of Growth and DevelopmentSitting: Not yetLying flat on stomach : 8 monthsCrawling: Not yetStanding: Not yet Walking: Not yet

Physical ExaminationGeneralized statusBody weight: 7,4 kg, Body length: 72 cm, Head circumference: 40 cm, Upper arm circumference: cm Body weight in 50th percentile according to age: kgBody length in 50th percentile according to age: cmBody weight in 50th percentile according to body length: kgBW/BL: 4,5/7,5 x 100% = 60% BW/age: 4,5/9,5 x 100% = 47,37% BL/age : 66/75 x 100% = 88%

Presens statusSensorium : GCS 8 (E3 V2 M3)Blood Pressure: mmHgHeart Rate: 130 x/iRespiratory Rate: 18 x/iBody Temperature: 40,1oC.Anemic (-). Icteric (-). Cyanosis (-). Edema (-). Dyspnea (-).

Localized statusHead : Light reflex (+/+). Isocoric pupil (pin-point). Inferior palpebra conjunctiva pale (-/-). Icteric sclera (-/-). Face edema (-). Inferior and superior palpebra edema (-/-). Ear and nose were within normal limit. Mouth : pale mucosa (-), bleeding gums was not found.Neck : Lymph node enlargement (-). Thorax: Symmetrical fusiformis. Chest retraction (-). Muscle wasting (-). HR: 130 x/i, regular, murmur (-). RR: 18x/i, reguler, ronchi (+/+). Breath sound: vesicular. Additional sound (-). Abdomen: Soepel, normal peristaltic (+). Liver and spleen unpalpable. Shifting dullness (-). Double sound (-).Extremities: Pulse 130x/i, regular, adequate pressure and volume, warm, CRT < 3. BP: 100/60 mmHg. Pitting edema (-). Muscle atrophy (-). Subcutanous fat loss was not found. Urogenital: Female. Scrotum (+).Edema(-).Penis(+).Anus(+).

Laboratory Findings:April, 12nd 2015ParametersValueNormal Value

Complete Blood Count

Hemoglobin9,2 gr%11,3 14,1 gr%

Hematocrite29,2 %37 41%

Erithrocyte6,62 x 106 /mm34,40 4,48 x 106 /mm3

Leucocyte13,8 x 103 /mm34,5 13,5 /mm3

Trombosit263.000 /mm3150000 450000 /mm3

MCV90,30 fl81 95 fl

MCH30,6pg25 29 pg

MCHC33,9 gr%29 31 gr%

RDW14,2 %11,6 14,8 %

Diftel0,1 / 0,1 / 87,9 / 8,2 / 3,7

Renal Function Test

Ureum18,5