Epilepsia

Rosa Pérez Velasco

Declaro no tener conflicto de intereses ni haber recibido emolumento alguno.

Epilepsia• Tiene efectos colaterales por las crisis y por tto. de larga

duración, entre otros, disminución cognoscitiva

y alteraciones psicosociales.

• La mortalidad es 3 veces mayor que en sanos de la misma edad.

• La semiología de las crisis no siempre se distingue bien, por haber síntomas inespecíficos y rápida propagación (las crisis frontales se pueden confundir con las de lóbulo temporal)

Determinación de candidatos a cirugía

Si fallan 2 tipos de tto. la posibilidad de control de las crisis

es < del 5-10 %.

Multidisciplinar: clínica-semiología, neuropsicología,

electrofisiología, cirugía e imagen: RM, PET-TC, SPECT

ictal e interictal-SISCOM.

Lo mas efectivo es tener varias líneas de evidencia

(concordar en lateralización varias técnicas).

Determinación de candidatos a cirugía

El foco «on set» puede ser silente y propagarse

lejos, dificultando el diagnóstico.

Si el foco afecta áreas elocuentes, dificulta la Q.

El 80-85% de pacientes solo requieren electrodos no

invasivos, y en ocasiones, subdurales o profundos.

Una RM con lesión visible no siempre implica que

sea la zona epileptógena.

Puede no verse lesión en la neuroimagen estructural

por mielinización inmadura en niños menores de 2

años, con mala diferenciación s.gris-blanca.

SISCOM

Método

Se registran los dos Spects (i) e (ii), se normalizan y

se substraen (imagen paramétrica con el/los focos),

Se co-registra con RM

Se fusiona la imagen paramétrica del Spect – RM, que aporta

información anatómica.

Mujer 31 años. RM normal. VEEG no localizador. Crisis parciales probablemente frontales mesiales- de predominio der.-

secundariamente generalizadas . No Q

Fusión Spect de substracción – RM ( SISCOM )

Varón 23 años .Epilepsia fármaco-resistente. Intervenido 4 veces. Auras parestésicas. Movimientos tónicoclónicos hemicuerpo d.

RM: esclerosis mesial izda., cambios post Q con encefalomalacia occipital izda.

Imágenes de fusión Spect de substracción - RM

Radiofármacos PET

Se realiza estudio en fase interictal

-Metabolismo (ritmo de consumo de glucosa) : F18-FDG

-Flujo : O15-agua

- Antagonista selectivo de receptores de 5HT : F18-FCWAY

-Receptores de benzodiazepinas : C11-Flumazenil (FMZ )

Radiofármacos PET

C-11-carfentanil (recep. opiáceos)

F-18-l-dopa (síntesis dopamina)

F-18-fallypride (recep. dopamina)

C-11-alfa-metil-triptófano

que no se fija a receptores, pero mide metab. del triptófano

y es prometedor, porque muestra en fase interictal,

aumento de captación en el foco epileptógeno.

PET de flujo. O15-agua

La FDG y el O15-agua tienen distinta distribución en s.

blanca y gris, no hay paralelismo entre flujo y

metabolismo.

Los defectos de actividad habitualmente son mas

llamativos con FDG que con O15-agua.

Hay otras situaciones en que se ve esta diferencia,

como en la isquemia y en la estimulación

somatosensorial.

PET F18-FCWAY (5-HT)

Tiene poca captación inespecífica cerebral y

fisiológicamente es mayor en regiones límbicas.

Parece ser mas preciso que F18-FDG en la ELT sin lesión

estructural en la RM.

Hay que controlar que el paciente no tenga crisis antes y

durante la adquisición.

PET F18-FCWAY en ELT con RM no lesional

-Si hay crisis bitemporales el F18-FCWAY puede no ser

lateralizador (también baja en la depresión mayor, la

captación bilateralmente) y el índice de asimetría pierde

valor.

-Los pacientes con focos mesiales parecen tener menor

disminución de actividad que los que tienen focos

laterales, o ambos.

Trazador PET C-11-FMZ (BDZ)

C11-FMZ (flumazenil) mide el volumen de distribución y el

potencial de unión a los receptores de benzodiazepinas.

En pacientes operados -con foco demostrado- valorados

según evolución, usando la clasificación de Engel, se ha

visto que es el método mas S para delinear el foco (“on

set”), aunque para la lateralización, es mas S el PET-FDG.

PET-TC F18-FDGEs útil en la guía del posicionamiento de los electrodos

y en la epilepsia sin lesión estructural visible en la R.M.

La FDG detecta el foco y las áreas post ictales, como

zonas hipometabólicas.

El hipometabolismo puede deberse a pérdida neuronal,

diasquisis -incluso transcallosa- funcional reversible, o

reducción de la densidad sináptica.

No puede usarse como referencia para determinar los

márgenes Q.

PET-TC F18-FDG

La valoración cualitativa (con dos escalas de color

parametrizadas) en corregistro con RM de alta

resolución, tiene una gran S en la detección del

foco, mayor para e.temporal respecto a la frontal y

occipital.

Es particularmente útil en las displasias corticales

infantiles.

La objetivación de los datos de la imagen con

distintos métodos de cuantificación como el I.A.

(índice de asimetría) aumenta la S. de la técnica.

Y.B.B.

M.L.R

M.L.R.

Resección displásica

cortical en l. temporal

d.

Reducción del número e

intensidad de las crisis.

Métodos de cuantificación

-Indice de asimetría (I.A.) :

Se utiliza sobre diversos métodos de pretratamiento de

la imagen del PET (con diversos trazadores), para la

cuantificación.

-SPM (statístical parametric maping)

-ROI análisis

ÍNDICE DE ASIMETRÍA

Se ha utilizado este índice basándose en diversos

métodos de análisis estadístico de la imagen,

suavizándola, con templates, corrigiendo la atrofia por

volumen parcial ( algoritmo PVC ) etc, ó dibujando las

ROIS a mano, sobre la imagen del PET con y sin

corregistro con la RM, lo que ha dado lugar a resultados

que difieren.

I.A.= Iz.-D./ Iz + D

INDICE DE ASIMETRÍA (I.A.)

Puede ser manual o basado en un programa

automático que produce tres rangos de asimetría :

alto, medio y bajo.

Los de rango alto quedan libres de crisis tras la Q.

Un grado mas bajo de asimetría puede significar

que hay menor disfunción en el lóbulo epileptógeno

o mas afectación simétrica en ambos lados.

A.V.V.

E.C.G.

E.C.G

Fusión.

Métodos previos a la cuantificación

*Corrección de volumen parcial (PVC) basado en la RM

*Algoritmos de normalización espacial de la imagen:

-SPM

-SPM-HS

-Block Matching (B.M.)

Métodos de normalización espacial de la imagen

previos a la cuantificación- SPM

Este método realiza transformaciones en la imagen que

producen artefactos - sobre todo en pacientes con

anomalías cerebrales extensas previas - con aumento de

resultados falsos positivos.

Métodos de normalización espacial de la imagen

previos a la cuantificación- SPM-H.S.

SPM puede reducir artefactos con el alisado (smooth) y

utilizando volúmenes grandes, pero deteriora la detección

de focos pequeños.

Se mejora con SPM-HS (alta sensibilidad) que no pretrata

la imagen y utiliza grupos (clústeres) de pequeño tamaño y

también detecta focos pequeños.

Métodos de normalización espacial de la imagen

previos a la cuantificación.- B.M.

Algoritmo B.M. (Block Matching).- No pretrata la imagen

cerebral completa, lo hace en pequeños grupos

independientes.

Distorsiona menos la imagen que SPM y SPM-HS cuando

hay anomalías extracraneales o cerebrales grandes o

varias de pequeño tamaño.

Métodos de normalización espacial de la imagen

previos a la cuantificación.- B.M.

Se requiere un estudio clínico a gran escala, para

validar el algoritmo B.M. en los estudios PET

de manera mas completa y precisa.

Este algoritmo se ha evaluado ya en el TAC.

k.P.T.

Conclusiones

Con F18-FDG el hipometabolismo es un gran

indicador de la existencia de ELTM ya que la

pérdida de neuronas de la esclerosis no lo

explica por sí sola.

Siempre hay que tener en cuenta los posibles

fenómenos de diasquisis o desaferentación

(reversibles tras la Q).

Conclusiones

No se puede simetrizar un cerebro asimétrico,

como se hace con el atlas de Talairach

(template) con normalización espacial global

(SPM).

Para cuantificar parece mas apropiado usar los

píxeles o vóxeles con el máximo descenso de

actividad metabólica, no el valor promedio de

cuentas del área de interés (ROI).

Síndromes epilépticos en la infancia

Displasias corticales focales

Espasmos epilépticos (aislados, s. de West, s.Dawn, etc) Esclerosis tuberosa

S. de Lennox-Gastaut

S. de Sturge-Weber

Hemimegalencefalia

Encefalitis de Rasmussen

Convulsiones neonatales

Neurofibromatosis tipo I

Polimicrogiria

Hemimegalencefalia

Esquisencefalia

Anomalías de migración

Agiria-paquigiria

Lisencefalia

Microdisgenesia-heterotopias nodulares

Epilepsias adquiridas: tumores, TCE, MAV, ictus, cavernomas.

Indicaciones PET interictal con FDG.-

Detecta hipometabolismo de glucosa en el foco.

-Epilepsia mesial temporal con VEEG-RM discordantes.

-RM sin alteracion estructural

-Malformaciones desarrollo cortical con RM normal o lesiones

sutiles en la RM.

-La S. del PET-CT-en fusión con RM- es del 70-90%.

S. del 80-90% en E.M.Temporal.

-La RM aislada tiene menor rendimiento diagnóstico.

-Ayuda a evitar resecciones Q incompletas

Antes casos considerados no operables, lo son ahora, por avances en neuroimagen de alta resolución funcional y estructural:

RMf, tractografía (DTI) y electrodos subdurales y/o profundos (electocorticografía con neuronavegación 3D guiada).

Su implantación es por decisión multidisciplinar.

RMf (Bold) 3 T con activación cerebral:

Para preservar córtex elocuente en la Q- dominancia hemisférica de lenguaje y memoria (Broca- Wernike e H.C.). Importante en hemiferectomía.

Test de Wada con amobarbital: mapeo cortical.

Técnica agresiva, se usa sobre

todo en discordancia clínica,

neuro-psicológ. y RMf.

Hay probable localización

atípica de las áreas de

lenguaje en epilépsia infantil.

Muy importante el PET-TC y el SPECT con SISCON en la epilepsia extratemporal , tanto con lesiones multifocales estructurales en la RM, como sin lesión estructural, fundamentalmente en niños aún en fase de mielinización incompleta del Sistema Nervioso.

La RM no detecta bien las displasias en niños en proceso de mielinización.

No todas las lesiones estructurales son epileptógenas.

Factores de buen pronóstico en las DFC según Escala de evolución post Q de Engels.-

-resección completa

-histología tipo II (mejor las IIb-Taylor, peor las IIa)

-localizadas en lob. temporal

-resección actividad detectada en la E. córtico-grafía intra Q

-lesión detectada en RM

-expresión clínica con crisis focales

-edad temprana de la Q

Displasias corticales focales en la infancia

Hay lesiones que pueden ser altamente epileptógenas y conservar su función, sin ser detectables en la RM (periodo de mielinización)

Hay fenómenos de reorganización cortical

Tienen actualmente mejor resultado Q, sobre todo las de tipo II b con signo «transmantle» y las de fondo de surco, que las multilobares (en su mayoría de tipo I).

Displasia focal cortical tipo I

RM con nula o mala definición. Difícil hacer exéresis completa.

El hipometabolismo amenudo sobrepasa los hallazgos estructurales.

La evaluación con electrodos intracraneales frecuentemente es difícil de interpretar.

Buena evolución Q si están limitadas al l. temporal o a corteza posterior, y peor si son de predominio frontal o multilobares.

Displasias de fondo de surco (DFC II)

Hacer fusión PET-RM.

Suelen localizarse en regiones frontal, rolándica

(peor pronóstico) o perisilviana.

RM con pérdida de la interfase s. gris-blanca y signo «transmantle»

PET-TC con hipometabolismo en la zona de displasia.

Resultados Q que pueden ser excelentes con resecciones pequeñas-girectomía.

Displasias extensas de distribución multilobar o hemisférica.

Con frecuencia el corregistro PET-RM muestra

hipometabolismo en todo el hemisferio.

A veces corresponden a una DFC tipo II que predominan en zonas anteriores o posteriores –pronóstico Q mas desfavorable-

similar a las del tipo I extensas.

Está en discusión si resecar un hemisferio en estas displasias, si tienen epilepsia grave.

Espasmos epilépticos:

Semiología clínica practicamente bilateral y simétrica.

Se opera, aunque no haya lesión en RM, por las áreas hipometabólicas en PET, guiados por electrocórticografía(hipsarritmia).

Puede haber zonas hiperactivas en estriado-lenticular-tálamo.

En histopatología suele haber una displasia subyacente.

Esclerosis tuberosa:

No todos los túberes son epileptógenos.

PET-FDG ve hipometabolismo en ellos.

PET C-11-AMT(alfametil-triptófano) muestra aumento de captación interictal (similar al tejido sano) solo en el túberepileptogeno. E del 100 %, S subóptima.

También es útil el Spect de perfusión ictal-interictal y SISCOM, así como el

Spect con I-123-Iomazenil (disminución de unión a receptores del ácido gamma amino butírico) con receptores de benzodiazepinas anormales en/y alrededor del túberepileptógeno, lo que produce disminución de la inhibición neuronal, que juega un rol en la epileptogenicidad.

En el autismo las lesiones en hemicerebelo derecho, con hipermetab. en sus núcleos profundos, y aumento de captación de C-11-AMT(alfametil-triptófano) en el n. caudado, se correlaciona con mayor aislamiento social, disminución de comunicación y alteraciones mentales.

Síndrome de Lennox-Gastaut.-

Responden poco a los antiepilépticos y acaba produciendo retraso mental.

Con PET-FDG hay 4 patrones metabólicos distintos: hipometabolismo unilateral -focal o difuso-, bilateral difuso, e incluso normal.

Con Spect de flujo interictal hay poca experiencia, y suele verse múltiples áreas de hipoperfusión.

Síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis).-

Es de curso clínico variable. En el peor de los casos, produce retraso mental progresivo y epilepsia intratable, entre otros déficits.

La imagen estructural subestima el tamaño del angioma cerebral.

PET-FDG tiene valor pronóstico, valora mejor la progresión.

Se debe Q pronto en casos operables, para facilitar la reorganización del hemisferio contralateral (gran plasticidad en etapas tempranas) y tratar de evitar el retraso mental.

Hemimegalencefalia.-

Malformación congénita severa.

Produce convulsiones intratables.

Hay que desconectar precozmente los hemisferios para control de las crisis.

El PET-FDG es de gran ayuda para establecer la integridad funcional del supuesto hemisferio sano, antes de la hemiferectomía, pues puede predecir la evolución cognoscitiva después de la Q.

Encefalitis de Rasmussen .-

Es focal y crónica con crisis convulsivas intratables.

Llega a producir hemiplejia y encefalopatía progresiva.

Asociada a inflamación y atrofia progresiva de un hemisferio.

El tto. es la hemiferectomía.

Es necesario un diagnóstico temprano-menos de 1 año del comienzo de las crisis-

Encefalitis de Rasmussen.-

En fases iniciales de la enfermedad la imagen estructural

puede ser normal, incluso tras varios meses.

Se ve hipo o hiper metabolismo(PET-FDG)- flujo(SPECT), según el estatus durante el scán.

En la etapa temprana ya se ve anomalías de consumo de

glucosa, las mas típicas, en regiones frontal y temporal.

Encefalitis de Rasmussem

PET-FDG puede guiar el lugar de biopsia y planificación de la Q.

El hipometabolismo interictal va extendiéndose con el tiempo.

La inflamación es mediada por microglía activada y puede detectarse con C-11-PK11195-PET.

Este trazador ayuda al diagnóstico temprano, cuando la RM no muestra alteraciones.

Convulsiones neonatales.-

Mas frecuentes en prematuros en periodo neonatal.

Es un factor de riesgo de epilepsia refractaria al tto. durante la infancia.

En esta etapa neonatal la RM es de valor limitado para detectar las malformaciones corticales de escaso tamaño subyacentes, y de gran valor, en las grandes.

Convulsiones neonatales.-

Casi hasta los 2 años la mielinización es incompleta y no hay buena diferenciación substancia gris-blanca en corteza, que detecte la RM.

PET-FDG puede jugar un rol importante al detectar anomalías metabólicas cuando la imagen estructural es equívoca.