ERNÆRING TIL INTENSIVPASIENTEN VED AKUTT NYRESVIKT

OG CRRTHilde M. Sporsem

Klinisk farmasøytSykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenesterIntensivt mai 2014

Nettsteder

�•

http://www.nske.no�•

http://www.espen.org

�•

http://www.criticalcarenutrition.com

SPØRSMÅL?

ERNÆRING HOS KRITISK SYKE PASIENTER MED AKUTT NYRESVIKT

�•

Metabolsk stressrespons

�•

Kaloribehov�•

Proteiner/karbohydrater/fett

�•

Vitaminer�•

Sporelementer

�•

Antioksydanter�•

Guidelines/algoritme

Litteratur - retningslinjer�•

Div. artikler�–

ofte av dårlig kvalitet

�–

små

studier uten tilstrekkelig styrke �–dvs. for få

pasienter til å

vise forskjell

mellom to intervensjoner�•

ESPEN Guidelines (http://www.espen.org)

�•

Canadian guidelines (http://www.criticalcarenutrition.com)

�•

Nasjonale retningslinjer�•

Lokale retningslinjer

Nye studier�•

Forvirring

�•

Masse diskusjon/usikkerhet�•

Endring av retningslinjer?

�•

Eks på

studier-

EDEN trial; trophic vs

full enteral

nutrition

in acute lung injury-

Omega 3 trial; omega 3, antioksydants

in acute lung injury-

REDOX studien �–

glutamin og

antioksydanter

Riktig ernæring viktig for helseMålsetning:�•

Redusere negativ N-balanse, proteintap og muskeltap gjennom å

motvirke sult

�•

Opprettholde vevsfunksjoner, spesielt lever, immunsystemet, skjelett-

og

respirasjonsmuskler�•

Modifisere metabolske endringer som skjer

�•

Gi positiv virkning på

rehab.perioden etter intensivoppholdet

Adekvat næringstilførsel nødvendig for å overleve

�•

Store variasjoner i ernæringsbehov og metabolisme

�•

Juster behandling med tanke på

volum-og elektrolytt-tilførsel, protein/fett/karbohydrat og vitaminer/sporelementer/antioksydanter

Studier viser at underernæring

�•

Alvorlig og virker inn på

flere organsystemer�•

Fører til tap av kroppsmasse

�•

Fører til vekttap. Vekttap i hjerte, lunger og skjelettmuskulatur

�•

Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling

�•

Kan føre til psykiske forandringer�•

Kan føre til økt morbiditet og mortalitet

�•

Kan føre til økt liggetid�•

Fører til økte helsekostnader

Den metabolske stressrespons

�•

Reaksjon på

sepsis, stress eller traume

�•

Nevrogen komponent

(adrenalin/nor- adrenalin)

�•

Hormonell komponent

�•

Frisetting av potente cytokiner

Energiforbruk

Den metabolske stressrespons�•

Økt nebrytning

av muskulatur og fett (lipolyse)

�•

Gir substrat til glukoneogenesen�•

Forbrenning økes

�•

Metabolsk stressrespons kan ikke oppheves, men bremses ved å

tilføre ekstra. I denne

fasen bør imidlertid ikke kroppen tilføres mer substrat enn forbruket.

�•

Hyperglycemi/insulin resistens�•

Protein tap ved traumer tilsvarer 500-800 gram muskelmasse/døgn

�•

�”Auto-kannibalisme�”

Viktige metabolske forandringer assosiert med akutt nyresvikt

�•

Protein katabolisme, aminosyretap 10-20 g�•

Metabolismen til visse aminosyrer endres

�•

Perifer insulin resistens�•

Reduksjon av lipoloyse

og nedsatt fett

eliminasjon�•

Tap av vitaminer/sporelementer/elektrolytter

�•

Induserer pro-inflammatorisk tilstand�•

Immun defekt/mangel

Praktiske problemer i hverdagenDosering etter justert vekt!

�•Når starte ernæring?�•Enteralt, parenteralt

eller begge deler?

�•Hvor mye/mange kcal?�•Hvor mye proteiner?�•Glutamin?�•Antiksydanter?�•Komplikasjoner

Vekt Energireservene er forskjellige

Dosering etter justert vekthos pasienter med BMI>30!Doseringsvekt = IBW + 0.25 (ABW -

IBW)

(evt

IBW x 1,1)

Alle andre pasienter skal ernæres etter aktuell vekt.kilde: up to date -

Devlin

Eksempel185 kg, 185 cmBMI: 54 kg/m²

Ernæringsvekt:IBW = 80 kg (BMI 23)80 + 0,25(185-80)

= 107 kg

Når starte ernæring?Espen guidelines 09: Enteral nutrition

in ICU (pasienter som ikke er

underernærte):• Alle pas som ikke kan ta til seg føde innen 3 døgn

skal ha EE (C)• Ingen data viser forbedring i outcome

med tidlig

EE, men hemodynamisk

stabile pas med fungerende GI tractus

bør få

EE tidlig (< 24 timer)

(C)• EE må

justeres i forhold til sykdomsprogresjon og

toleranse/ ventrikkelretensjon

Parenteral

ernæring startes når målet ikke nås med enteral

ernæring, tidligst dag 5 (nye studier)

Enteralt, parenteralt eller begge deler?ENTERAL ERNÆRING�•

Stimulerer tarmen

�•

Bedrer tarmmotiliteten�•

Ingen iv

tilgang �–

færre infeksjoner

�•

Koster mindrePARENTERAL ERNÆRING�•

Dekker basalbehovet

�•

Mindre risiko for GI problemer�•

Mindre diarre

Nye studier kommet de siste årene.

Crit care med 2011 Vol. 39, No 12: 2691-2699, Casear et al�•

Early use of supplemental

PN in

critically

ill patients: results of

an

international multicenter observationl study

�•

Supplemental

PN may improve provision of calories

and protein�•

Supplemental

PN is

not associated with any clinical benefit

N Engl J Med 2011. 10.1056 G van Der Berge et al�•

Early: PN initiated within

48 hours

�•

Late: PN initiated

at day

8

�•

Early

versus late parenteral nutrition

in critically

ill adults

�•

Late initiation of

PN was associated with

faster recovery

and fewer complications, as compared with early initiation

Early versus late PN, NEJM 2011

Early group�•Day 1 and 2: glucose

20 % iv�•Day 3: Enteral nutrition

and PN

�•Iv

vitamins and trace elements

Late group�•Day 1: glucose

5%

iv

�•Day 2: Enteral nutrition�•PN administered after day

7

�•Iv

vitamins and trace elements

EN in combination with PN Recommendation:For critically

ill patients on

EN, we recommend that

PN

not be started

at the

same time as EN. In the patient who

is not tolerating adequate

EN, there are

insufficient

data to put

forward a recommendation about when

PN should

be initiated. Practitioners will

have to weigh the safety

and benefits of initiating

PN in patients

not tolerating

EN on

an individual

case-by-

case basis. We recommend that

PN not be started

in critically

ill patients until

all strategies

to maximize

EN

delivery

(such

as small bowel feeding

tubes, motility agents) have been attempted

Hva gjør vi? OUS har en egen algoritme som gjelder alle intensivpasienter

�•

Start med enteral

ernæring tidlig, helst i løpet av de første 24 timer

�•

Start på

25 ml/t (standard ernæringsløsning) øk til target

�•

I starten tillegg av Glukose 5-10 % (evt Glukosel®)

�•

Supplere med parenteral

ernæring hvis target ikke er nådd på

enteral

ernæring på

dag 4-5

Hvor mye/mange kalorier? Kaloribehov: Katabol fase: 20-25 kcal/kg/døgn

Anabol fase: 25-35 kcal/kg/døgnGenerelle retningslinjer fra ESPEN guidelines�•Glucose: 2,0 -

5,0 g/kg/døgn

�•Fett: 0,7 -

1,5 g/kg/døgn�•Protein: 1,3 �–

1,5 g/kg/døgn

Nitrogen: 0,21 -

0,25 gN/kg/døgn1 g N = 6,25 g protein

Akutt nyresvikt - CRRTFra ESPEN guidelines Adult Renal FailureEnergi: 20-30 kcal/kg/dGlukose: 3-5 g/kg/d (maks 7g/kg/d)Fett: 0,8-1,2 g/kg/d (maks 1,5 g/kg/d)Protein: Uten dialyse:

0,6 -

0,8 g/kg/d

Ekstracorporeal

behandling: 1,0 -

1,5 g/kg/dCCRT (hyperkatabol

pasient): opptil 1,7 g/kg/d

Konsekvenser av å gi for mye

• TEN (thermic effect of nutrition)-

økt energi forbruk

-

økt CO2 produksjon ventilasjon�•

Fett lever

�•

Nedsatt lever funksjon�•

Ikterus

�•

Mental forvirringMed det er underernæring somoftest er hovedproblemet på en

intensivavdeling!

Hvor mye proteiner? Protein balanse: Inntak = Tap Katabolisme: Inntak < tap Anabolisme: Inntak > tap

Proteiner, katabolisme: tæring på egne reserver ”autokannibalisme”

�•

Proteinnedbrytningen overstiger proteinsyntesen

�•

Proteiner består av ca 100 aminosyrer

�•

Essensielle AA; syntetiseres ikke av kroppen, må

tilføres

�•

Glutamin, viktig under stress respons/traume/CRRT

�•

1 g protein = 4 kcal

Nettsted for dette bildetTailored Treatment Plans required to combat Protein Energy Wasting ...kidneybuzz.com

•Bilde i full størrelse

•600 × 450 (Samme størrelse), 31KB•Søk med bilde

Type: JP G

Bilder kan være beskyttet av opphavsrett.

Aminosyrer og proteintap ved RRT(IH eller CRRT)�•Aminosyrer har en liten molekylvekt (ca 140 dalton (75-215))�•Ved RRT kan det tapes 10-20 g aminosyrer i hver sesjon, avhengig av type RRT og filtertype�•Ved CRRT kan 10-15 % av gitte aminosyrer tapes pr/dag (opp til 15-20 % glutamin, 0,5-6,8 g/dag når det gis 0,32 g/kg/dag)

Proteiner

OppsummeringA) Protein-Energy Wasting

er vanlig ved akutt

nyresvikt og kan øke både mortalitet og morbiditetB) Foreløpig ingen studier (RCTs) som viser at riktig

ernæring har positiv effekt på

prognosen ved akutt nyresvikt, likevel er bør riktig ernæring være en del av behandlingen av denne pasientgruppen

C) Pasienter med akutt nyresvikt og RRT skal ha følgende:Energi; ikke mer enn 25-30 kcal/kg/døgn, proteiner; 1,5-2 g/kg/døgn

D) Enteral

ernæring er førstevalget, må

ofte kombineresmed parenteral

ernæring

E) Ekstra fokus på

riktig og tilstrekkelig ernæring ved dagligRRT

Proteiner ved akutt nyresvikt og CRRT Anbefalinger fra Ullevål

Anbefaler ernæring med høyere innhold av proteiner. Etter vanlig oppstart med standard EE, gå

over til HPenergy®, evt bruke PE

(SmofKabiven®).

Ekstra tilskudd av proteiner? Protifar® Fresubin protein powder ®�•

Enteralt

proteintilskudd

�•

Melkebaset, glutenfri, fiberfri�•

Blandes ut i kald drikke

Protein tap kalkuleres ved å beregne nitrogenbalanse

Formel:1 gram Nitrogen = 6,25 gram proteinNitrogen utskilt = døgn urin -

urinstoff/karbamid

(mmol/døgn) x 0,028 + 4 gram nitrogen (faeces, svette)

Nitrogentap normalt 11-18 gram nitrogen/døgn = 68-113 gram protein/døgn

Glutamin

Glutamine should besupplemented in patients suffering from burns or trauma.GRADE A

When PN is indicated in ICU patients the amino acid solution should contain 0.2�–0.4 g/kg/day of L-glutamine(e.g. 0.3�–0.6 g/kg/day alanyl-glutamine dipeptide).GRADE A

GlutaminEn av de 12 ikke-essensielle aminosyrene

Den hyppigst forekommende frie aminosyre

Vi inntar ca. 10 g glutamin daglig via kosten

Glutamin syntetiseres i de fleste vev

Viktige metabolske funksjoner

Betraktes som essensiell for

den kritiske syke pasient **JPEN 27:355 – 373, 2003

Glutaminpool

Glutamin-status hos friske

Tarm

Muskulatur

Lever

Lunger

Nyrer

Immun-celler

Endogen produksjon Forbruk

Tilførsel via kosten

Glutaminpool

Glutamin i katabol fase

Tarm

Muskulatur

Lever

Lunger

Nyrer

Immun-celler

Endogen produksjon Forbruk

Substrat forenterocyttene

Bevarer tarmens struktur og barrierefunksjon

Redusert translokasjon

Substrat forimmunceller

OpprettholderImmun-funksjonen

Eliminering avBakterier/ sopp

Glutamin

TILFØRSELAV

GLUTAMIN

Nucleotid syntese

Redusert nedbrytning av muskulatur

Opprettholdermuskelmassen

Glutathionsyntese

Essensiell for kroppens antioksidativeforsvar

Hvorfor er glutamin viktig?

Calder, PC: Glutamine and immunesystem. Clin nutr 1994, 13:2-8, ref18, Abstract ESPEN 2001, Ann Rev Nutr 1991; 11:285-308., Lancet 1993: 341: 1330 1332. Ref 42, 43 launchbinder

Glutamine kliniske fordeler

�•

Redusert infeksjon�•

Bedret lymfocytt funksjon

�•

Bedret membran barriere funksjon

�•

Bedret respons på

infeksjon�•

Lavere insulin resistens

�•

Redusert liggetid�•

Redusert mortalitet fra sepsis

Glutamin og CRRTGlutamin tapet er stort ved CRRTSkal derfor gis til pasienter på

CRRT

Anbefaling fra Ullevål:Glutamin skal gis under hele dialyse behandlingen, Dipeptiven®

1,5 -

3 ml/kg/d (300-

600 mg/kg/d), tilsettes PE eller gis ufortynnet

i CVK evt. Glavamin®

(750-1000 ml/d). For å

dekke opp proteinbehov kan Vamin

14 gN/1000 ml®

(87,5 g protein/1000 ml) evt

18 gN/1000

ml®

(112,5 g/1000 ml proteiner) iv

brukes som tillegg til enteral

og parenteral

ernæring.

DIPEPTIVEN® 200 mg/ml

�•

N (2) alanyl

�–L-glutamine

200 mg/ml gir l- alanine

82 mg, L-glutamine

134,6 mg

�•

Tilsvarer 3,2 g N/100 ml�•

Aminosyre supplement til hyperkatabole

eller

hypermetabolske pasienter�•

Dose: 300-600 mg protein/kg/døgn eller 1,5 �–3 ml/kg/døgn

Hvordan gi Dipeptiven®• I den parenterale

ernæringen

�• I standard infusjonsvæsker

�• Som separat infusjon,

100 ml over minimum

4 timer

-CVK

-Perifer vene

GLAVAMIN® 22,4g N/liter

�•

Aminosyre løsning som inneholder glutamin 20 mg/ml

�•

Brukes som parenteral

tilførsel av aminosyrer med glutamin når TPN ikke kan brukes

�•

Dose: 200-400 mg glutamin/kg/d, tilsvarende ca 750-1000 ml i døgnet, som fortrinnsvis gis i sentral vene (hyperosmolal)

Fettsyrer �•

Må

sørge for tilførsel av essensielle fettsyrer

�•

Behovet for energi er bestemmende for den mengden energy som tilføres i form av fett

�•

Energiinnhold 1 g = 9 kcal�•

Kontroll serum triglycerider, usikker nedre grense

�•

PN gir doblet nivå

triglycerider

hos nyresvikt pas (obs propofol

infusjon)

Karbohydrater

�•

Viktig energikilde som kroppen er avhengig av

�•

1 g glukose = 4 kcal�•

Blodsukkerkontroll

Vitaminer/sporelementer/mineraler

�•

Fettløselig/ Vitalipid adult: A, D2, E og K1

�•

Vannløselig/Soluvit: B1, B2, B6, B12, folsyre, C, nikotinamid, biotin, pantotensyre

�•

Sporelementer/Tracel: Zink, selen, jern, jod, kobber, fluor, mangan, krom, molybden

Antioksidanter - definisjon: En stor gruppe (syntetiske) stoffer som antas å

beskytte kroppens vev mot skadelige frie oksygenradikaler når de tilsettes andre stoffer, f.eks. vegetabilske oljer eller matvarer, ved å

forhindre

deres nedbrytning (oksidering). En antioksidant motvirker oksidasjon og hindrer på

den måten f.eks.

oljer og fett fra å

harskne. Antioksidanter er f.eks. C- og E-vitamin, betakaroten og selen.

Antikosydanter

Lave verdier forbundet med:-

økt inflammasjon, lipid peroxidasjon

-

økt organsvikt-

økt mortalitet

REDOX STUDY a multicenter rand clin trial of glutamine and

antioxydant suppl in critical ill

�•

Reducing deaths

from oxydative

stress�•

In critically

ill pt with clinical evidence of

multi-

organ dysfunction�•

What

is the effect of glutamine suppl

compared

to placebo?�•

What

is the effect of antioxydant suppl

compared

to placebo?�•

28 day mortality

Hva skjer ved CRRT?

�•

Tap av vannløselige vitaminer og sporelementer

�•

Hypofosfatemi�•

Hypomagnesemi

�•

Hyponatremi�•

Hypokalemi

�•

Monitorer micronutrients, excess

kan gi intox

Ekstra tilskudd ved CRRT - UllevålPE: Tracel

+ Soluvit

+Vitalipid

Vitaminer: Det gis en dose med ampulle 1 (5 ml)Pabrinex® 1 gang i uke. Dette gir et ekstra tilskuddpå

250 mg tiamin i uken.

Vitamin C? Obs for mye Vit

C kan gi oxalosis

Sporelementer/Antioksydanter: Selen 2 tabletter (200 mcg) daglig.Zink? evt

45 mg x 3

Fosfat gis ved behov, oftest daglig.Kalium er tilsatt dialyse/filtrasjonsvæsken

Ernæring akutt nyresvikt med CRRT gen int OUS, Ullevål�•

Ernæring med høyere protein/vitamin innhold

�•

Glutamin (dipeptiven/glavamin)�•

Vitaminer: pabrinex

1 amp

x 1/uke (B vit

Thiamin

250 mg)�•

Obs for mye Vit

C kan gi oxalosis

�•

Kan evt

gi Soluvit

2 amp

(lite tiamin) �•

Sporelementer/Tracel (+ ekstra Selen)

�•

+ Zink???

Ernæring akutt nyresvikt med CRRT gen int OUS, Ullevål�•

EE, start med standard, gå

over til HP energy

�•

Hvis PN; SMOF-kabiven

(soya, MCT, oliven, fiskeolje) med/uten elektrolytter + dipeptiven

�•

Ofte dels EE/dels PE�•

Beregn kcal/døgn

�•

Kontroll elektrolytter, obs hypofosfatemi �•

Kontroll serum triglycerider, usikker nedre grense

�•

PE gir doblet nivå

triglycerider

hos nyresvikt pas (obs propofol

infusjon)

Enteral ernæring EE

Komplikasjoner�•

Feilplassering

�•

Aspirasjon�•

Retensjon

�•

Diare�•

Tett kateter og peritonitt, spes. ved jejunumsonde

Enteral ernæring EE

Monitorering:�•

Blodsukker

�•

Elektrolytter, lever/nyrefunksjon, syre-base status daglig

�•

Urin elektrolytter/urinstoff x 1-2/uke for beregning av elektrolytt og protein tap

Valg av parenteral ernæringsløsning�•

Velge det produkt som sykehuset har LIS (legemiddelinnkjøp) avtale på

�•

Ulike poser tilpasset behovet (kcal, proteiner og væske)

�•

Finnes også

poser uten elektrolytter

Parenteral ernæring PE

�•

Brukes som tilskudd til EE eller alene

�•

3-kammer pose: Standard blandingSkal alltid tilsettes (etter forordning) vitaminer (Soluvit, Vitalipid) og sporelementer (Tracel).Ekstra elektrolytter og evt

insulin/dipeptiven

tilsettes hvis dette er forordnet.PE gis kontinuerlig på

pumpe og brukes

innen 24 timer.

Parenteral ernæring PE

Tilsetninger: Følge de anbefalinger som kommer fra produsentene

�•

Elektrolytter. For en-verdige ioner som natrium og kalium, kan summen (natrium + kalium) av de tilsetninger som kan gjøres, gis som natrium eller kalium hvis bare den ene elektrolytten tilsettes eks. bare natrium. Det samme gjelder ikke for to-verdige ioner

�•

Insulin�•

Glutamin

�•

Sink og selen

Parenteral ernæring PE

Glucose/lipid/aminosyrer separat: �•

Glucose: 50 mg/ml, 100 mg/ml, 200 mg/ml, 500 mg/ml

�•

Lipid: Intralipid, Vasolipid, SMOF, Clinoleic�•

Aminosyrer: Vamin 14 gN/l, Vamin 18 gN/l, Glavamin 22,4 gN/l.

Løsningene gis kontinuerlig i samme løp.NB! Husk SVT!

Parenteral ernæring PE

Tilsetninger av vitaminer og sporelementer til separate løsninger:�•

Soluvit/Tracel

kan tilsettes glucose/aminosyre

løsning (må

lysbeskyttes). �•

Soluvit/Tracel/Vitalipid adult kan tilsettes glucose løsningen (må

lysbeskyttes).

�•

Vitalipid adult kan tilsettes lipid blanding, eller gis alene over tid.

Oppstart av parenteral ernæringPasienters evne til å

eliminere fett og metabolisere glukose bestemmer

infusjonshastigheten. Vanlig infusjonstid er 12 �–24 timer. Kvalme, oppkast, svetting og hyperglykemi kan være tegn på

for høy

infusjonshastighet.

Doseringen er individuell og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand, kroppsvekt og ernæringsbehov. Husk alltid å

tilsette vitaminer og

sporelementer.

Ved behov for parenteral ernæring med varighet kortere enn 1 uke kan perifer vene benyttes. Infusjonsløsningen må

da ha osmolalitet lavere enn

1100 mosmol/kg. Ved behov for parenteralernæring i mer enn 1 uke benyttes CVK.

Dag 1 Dag 2

50-75 % av utregnet behov 75-100 % av utregnet behov

Oppstart av parenteral ernæring

Hos underernærte pasienter kan oppstart av parenteral

ernæring medføre

overbelastningssymptomer (refeedingsyndrome) med en rask endring av væskebalansen, hypofosfatemi, hypokalemi, utvikling av lungeødem og hjertesvikt. Langsom opptrapping over 3 �–5 dager anbefales derfor.

Dag 1 Dag 2 Dag 3

50 % av utregnet behov 60-70 % av utregnet behov 100 % av utregnet behov

Refeeding syndromAlvorlig elektrolytt-

og væske forskyvning som

resulterer i metabolske avvik i underernærtepasienter som reernæres

oralt, enteralt

eller

parenteralt.

Avvikende væskebalanseAvvikende glukose metabolismeVitaminmangel (spes. tiamin)SporstoffmangelHypofosfatemiHypomagnesemiHypokalemi

Får kritikk. Sykehuset Østfold Fredrikstad får flengende kritikk fra Helsetilsynet etter at en gravid kvinne døde som følge av vitaminmangel.En senere obduksjonsrapport viste at 39-åringen døde av alvorlig nyresvikt på grunn av mangel på vitamin B1 - tiamin, skriver Fredrikstad Blad, som har fått tilgang til en rapport fra Helsetilsynet i Østfold.

Aftenposten juni 2004

B vitamin mangel

Monitorering�•

Vekt 1-2 ganger per uke

�•

Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon)

�•

Infusjonshastighet�•

Døgnurin og væskebalanse beregnes daglig

�•

Laboratoriekontroll: Startfasen: daglig glukose (blod og urin) og

elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P og Ca-ionisert) Minst ukentlig: lever og nyrefunksjon, TGL.

Langvarig TPN (> 1 mnd): vitaminer (tiamin, folsyre, B- 12) og sporelementer (kobber, selen).

Norsk legemiddelhåndbok 2013

Referanser• Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og

behandling av underernæring• Helsedirektoratet. Kosthaldsboken• ESPEN GUIDELINES enteral ernæring 2008• ESPEN GUIDELINES parenteral ernæring 2009• Can Crit Care guidelines 2009, 2012• Berger M et al, Am J Clin Nutr 2004; 80 (2)• Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2970-2977• ASPEN Guidelines 2009, Martindale, RG et al: Crit Care Med (2009) pp.

1757-1761• Irtun, Øyvind et al, Anbefalinger fra arbeidsgruppen for enteral og

parenteral ernæring, 2007• Mehanna, HM et al, BMJ 2008;336;1495-1498: Clinical review, Refeeding

symdrom: What it is, and how to prevent and treat it• A.A. Boateng et al. Nutrition 26 (2010) 156-167• Retningslinjer for ernæring til kritisk syke pasienter, intensiv 2.etg. Sept.

2010 • Fersenius Kabi • Baxter