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Estrés, afrontamiento y variables psicológicasintervinientes en el proceso de adaptación a laLesión Medular (LM): una revisión de la bibliografía

Stress, coping strategies and psychologicalintervener variables in the adaptacion process tothe Medullary Lesion (LM): a bibliographicalreview

M.ª BEGOÑA RUEDA RUIZ*ANTONIO-LEÓN AGUADO DÍAZ**

M.ª ÁNGELES ALCEDO RODRÍGUEZ**

RESUMENEn el siguiente artículo presentamos un recorrido por las investigaciones realizadas en

los últimos treinta años sobre el afrontamiento de la LM desde la incorporación de las teo-rías del estrés en la psicología de la rehabilitación. Hemos revisado la evolución de su con-cepto en el contexto rehabilitador, los resultados de sus investigaciones así como las difi-cultades metodológicas existentes para su estudio. El afrontamiento ha demostrado seruna variable de gran relevancia para entender el proceso de adaptación a la LM, en inte-racción con otras variables psicológicas como las variables de personalidad y el locus decontrol, ofreciendo apoyo al modelo de las diferencias individuales.

PALABRAS CLAVELesión medular, Estrés, Estrategias de afrontamiento, Personalidad, Locus de control y

adaptación.

Intervención Psicosocial, 2008, vol. 17 n.º 2 109

Intervención Psicosocial, 2008, Vol. 17 N.° 2 Págs. 109-124. ISSN: 1132-0559

ESPACIO ABIERTO

* Ayuntamiento de Getxo (Vizcaya).** Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo.

ABSTRACTThis issue presents a review of research about coping with a spinal cord lesion (SCL) in

the last thirty years, since the introduction of the stress theory in the rehabilitation psy-chology. We have reviewed this concept in the rehabilitation context, the research resultsas well as the methodological limitations for study. Coping has demonstrated to be a veryrelevant variable to understanding the adaptation process to SCL, in interaction with otherpsychological variables as personality and locus of control, offering support to the individ-ual differences model.

KEY WORDSSpinal cord lesion, Stress, Coping strategies, Personality, Locus of control and adapta-

tion.

Estrés, afrontamiento y variables psicológicas intervinientes en el proceso de adaptación a la Lesión Medular (LM)...

110 Intervención Psicosocial, 2008, vol. 17 n.º 2

INTRODUCCIÓN: LESIÓN MEDULAR,ESTRÉS Y PROCESO DE ADAPTACIÓN

La explicación del proceso de adapta-ción a la LM se ha ido desarrollando conlas aportaciones de las diferentes teoríaspsicológicas hasta llegar a la incorpora-ción de los estudios sobre el estrés y elafrontamiento. La evolución del estudiodel afrontamiento de la LM es un claroreflejo de la evolución de los modelosteóricos que han existido en psicologíade la rehabilitación para entender dichoproceso de adaptación. Caracterizadoinicialmente por la presencia de un enfo-que psicodinámico y la convergencia teó-rica con el modelo de las etapas, para iravanzando hacia la defensa de las dife-rencias individuales, con la incorpora-ción de las variables cognitivas y el acer-camiento a las teorías de personalidad.

Inicialmente el afrontamiento de la LMse identificaba con los mecanismos dedefensa y se hablaban de etapas deafrontamiento. Pero a finales de los añosochenta y, principalmente durante losnoventa, el estudio del afrontamiento dela LM experimenta un salto cuantitativoy cualitativo, con la incorporación delmodelo cognitivo del estrés y la utiliza-ción de instrumentos estandarizadospara su evaluación. En general, y toman-do la utilización de dichos instrumentoscomo criterio de referencia, diferencia-mos un enfoque preempírico y otro empí-rico en sus investigaciones.

En este sentido, existe una crecientepresencia del afrontamiento en los estu-dios sobre lesionados medulares, desdelos trabajos iniciales de Silver y Wortman(1980), Felton y Revenson (1984), aaquellos que introducen el afrontamientocomo una variable central de laadaptación a la LM, como Frank, Elliott,Corcoran y Wonderlich (1987), Frank,Umlauf, Wonderlich, Askanazi et al.(1987), Buckelew, Baumstark, Frank y

Hewett, (1990), Buckelew, Frank, Elliott,Chaney et al. (1991), Barone (1993),Hanson, Buckelew, Hewett y O’Neal(1993), Meyer (1998), Soltz (1998), Elf-ström, Rydén et al (2002), Elfström,Rydén et al (2005), Martz, Livneh,Priebe, Wuermser y Ottomanelli (2005).

Esta mayor presencia va acompañadade una defensa de la bondad del modelocognitivo del estrés para entender el pro-ceso de adaptación a la LM, en el que elafrontamiento ocupa un lugar central enclara interacción con otras variables psi-cológicas (Gerhart, Weitzenkamp, Ken-nedy, Glass y Charlifue, 1999; Galvin yGodfrey, 2001; Pollard y Kennedy, 2007).Dicho modelo quedaría representado enel gráfico de la página siguiente.

Elliott y Frank (1996) sugieren la con-veniencia de que las teorías sobre la adap-tación a la LM adopten una perspectivabiopsicosocial que tenga en cuenta losefectos interactivos entre la LM, los estre-sores psicosociales y el binomio persona-ambiente. Ello permitiría explicar las dife-rencias individuales, predecir la depresióny otros indicadores de dicha adaptación.Vemos así cómo la incorporación de laperspectiva del estrés y el afrontamientotiene mucho que aportar al desarrollo delmodelo de las diferencias individuales.

Consecuencia directa de la influenciade las teorías del estrés en la psicologíade la rehabilitación es la consideraciónde la LM como un suceso estresantecuya aparición produce muchos cambiosen la vida de la persona y le requieregrandes esfuerzos de adaptación. Sunaturaleza estresante se deriva de treselementos principales: las diferentesfuentes de estrés, la naturaleza mixta delsuceso estresante considerado como unsuceso vital mayor con estresores dia-rios, y, la dimensión objetividad - per-cepción subjetiva, tal y como se repre-senta en la tabla de la página siguiente.

M.ª B. Rueda, A.-L. Aguado, M.ª Á. Alcedo




Modelo cognitivo del estrés aplicado al proceso de adaptación a la LM (Elaboraciónpropia basada en Galvin y Godfrey, 2001)

La naturaleza estresante de la LM (Rueda y Aguado, 2003)

En esta situación nueva que suponela LM, de aparición repentina y frecuen-temente traumática, las demandas estre-santes pueden provenir de diferentesfuentes como son: su propio organismo ylos cambios experimentados ante la apa-rición de la lesión; la situación hospitala-ria y los tratamientos médicos a los quese ve sometida, y el entorno social en elque se encuentra inmersa, siendo deespecial relevancia la familia y las actitu-des sociales. Todos estos factores debenconsiderarse desde una perspectiva tem-poral que se inicia en la fase aguda ycontinúa a lo largo de la vida.

A pesar de la creciente atención queha recibido el afrontamiento en el estu-dio de la LM, existe una falta de coheren-cia y unanimidad en cuanto a las teorí-as, su forma de evaluación, los resulta-dos obtenidos, su significado y su papelen el proceso de adaptación. De hecho,los planteamientos existentes en lasinvestigaciones del afrontamiento de laLM adolecen de un modelo teórico apo-yado en la evidencia empírica, caracteri-zándose por un pluralismo teórico ymetodológico. En trabajos anterioreshemos revisado dichas cuestiones meto-dológicas (Rueda y Aguado, 2003). Sinembargo, aunque el estudio del afronta-miento en lesionados medulares no hasido sistemático y presenta frecuenteslimitaciones metodológicas, son muchaslas aportaciones realizadas por las teorí-as del estrés al estudio de los aspectospsicológicos de la LM, tal y como vere-mos en el siguiente apartado.

APORTACIONES DEL ESTRÉS Y ELAFRONTAMIENTO AL ESTUDIO DELPROCESO DE ADAPTACIÓN A LA LM

La aplicación de las teorías del estrésal estudio de la LM y su consideracióncomo una situación estresante tieneimplicaciones en el enfoque de estudio

del proceso de adaptación, tanto a nivelteórico como clínico y metodológico.

Entre las aportaciones teóricas cabedestacar la despatologización del estudiode la adaptación y de variables clásicascomo la depresión, la negación y la per-sonalidad. Así, la adaptación puedeexplicarse en términos de adecuaciónentre las demandas de la situación y lascapacidades de la persona en interaccióncon el ambiente, haciendo hincapié enlos esfuerzos cognitivos y conductuales,y su eficacia para manejar el estrés.Desde esta perspectiva, la adaptación nose operativiza sólo como la ausencia dedepresión, sino que puede incluir medi-ciones de ansiedad, de emociones positi-vas, de funcionamiento social, de calidadde vida, de percepción de bienestar y delas estrategias de afrontamiento utiliza-das. De igual forma, aparecen conceptosalternativos para explicar la conducta denegación en las personas con LM, comola adaptación cognitiva, la expectativa derecuperación, la negociación con la reali-dad, la ilusión y la esperanza y las creen-cias irreales (Rueda y Aguado, 2003).Frente al modelo de las etapas, centradoen buscar la personalidad característicadel lesionado medular o los trastornos depersonalidad asociados a su aparición,las teorías del estrés dirigen la atenciónhacia el papel de las variables de perso-nalidad en la utilización de las estrate-gias de afrontamiento para manejar elestrés. La depresión deja de ser el resul-tado de la LM y su impacto psicológico,para pasar a considerarse un indicadorde la eficacia del afrontamiento.

Este nuevo enfoque tiene implicacio-nes prácticas y lleva implícito el recono-cimiento del protagonismo de la personaen el proceso de adaptación, de tal formaque no es un mero agente pasivo de lasucesión temporal de etapas sino unagente activo en la tarea de optimizar suautonomía personal y su calidad de vida,



y ello dependerá de su eficacia paramanejar el estrés. Consecuentemente, enel área de la intervención clínica, se recu-pera el papel activo de los profesionalesque son agentes rehabilitadores, promo-tores de estrategias de afrontamiento efi-caces y del sentido de control en lospacientes, en su tarea de ofrecer apoyodurante la rehabilitación y facilitar elproceso de adaptación, en consonanciacon el trabajo de King y Kennedy (1999).

Junto a las aportaciones teóricas yclínicas que hemos señalado, los estu-dios del afrontamiento han promovidotambién la introducción de nuevos ins-trumentos que permiten avanzar en laoperativización del proceso de adapta-ción a la LM que complementan loscuestionarios tradicionalmente utilizadosde depresión y de personalidad.

Para entender estos logros y aporta-ciones en el estudio de las personas conLM vamos a profundizar en el panoramaactual de las investigaciones sobre elafrontamiento de la LM, sus limitacio-nes metodológicas y los resultados ofre-cidos.

ALGUNAS CLAVES PARA ENTENDEREL ESTUDIO DEL AFRONTAMIENTODE LA LM

El afrontamiento es un constructo denaturaleza cognitivo-conductual, multi-dimensional y multicondicionado, quepresenta cierta estabilidad por su estre-cha relación con las variables de perso-nalidad, a la vez que dinamismo en fun-ción de la situación. Podemos hablar dela naturaleza mixta del afrontamientoque incluye cierta estabilidad y un com-ponente situacional en las estrategiasutilizadas para manejar el estrés.

En la definición de afrontamiento seincluyen todos los esfuerzos por manejar

el estrés, independientemente de losresultados, cuyas funciones principalesson la resolución de problemas y el con-trol emocional. Los grandes debatessobre los que ha girado el desarrollo teó-rico del afrontamiento son: la definiciónde su constructo y dimensiones, su esta-bilidad, generalidad vs especificidad, yrasgo vs estado.

Abandonando los planteamientosabsolutistas del debate sobre el afronta-miento como rasgo o como proceso, lainvestigación se debe centrar en analizarhasta qué punto las estrategias de afron-tamiento son una función de la personao del entorno y estudiar la interacciónentre ambos. En este sentido, el afronta-miento constituye el resultado de unacombinación de disposiciones personalesy demandas ambientales, de manera quesólo desde su interacción podemos expli-car las diferencias individuales encontra-das. Por ello, una comprensión global delafrontamiento requiere el estudio de lasestrategias de afrontamiento en relacióncon las variables de personalidad, asícomo la realización de estudios específi-cos de afrontamiento en las diferentessituaciones que aparecen en la vida deuna persona con LM.

Gran parte de las investigaciones seha centrado en el estudio de la eficaciadel afrontamiento de la LM y los diferen-tes intentos de clasificar las múltiplesestrategias encontradas. Todos estosaspectos presentan matices que hay quetener en cuenta cuando hablamos delafrontamiento de la LM en el contextorehabilitador.

En primer lugar, la eficacia del afron-tamiento no es una característica intrín-seca del propio afrontamiento o de susestrategias, sino que se construye en lainteracción de la persona con el ambien-te, presentando gran variabilidad en fun-ción de las diferencias individuales, la



situación y el momento. Es decir, lo quees eficaz para una persona puede noserlo para otra; lo que es eficaz paraafrontar una situación concreta no esgeneralizable a otras situaciones, y loque resultó eficaz en un momento dado,puede no serlo ahora.

Se suele aceptar que las estrategias deafrontamiento son eficaces si contribu-yen al bienestar fisiológico, psicológico ysocial de la persona. La eficacia de lasestrategias de afrontamiento descansaen su habilidad para manejar y reducirel malestar inmediato, así como en susefectos a largo plazo, en términos debienestar psicológico y en el estado desalud (Snyder, 1999). La bibliografía aluso muestra cómo los indicadores de laeficacia del afrontamiento de la LM másutilizados han sido el bienestar psicológi-co y los estados emocionales de ansiedady depresión.

Dada la naturaleza multicondicionadadel afrontamiento, al valorar su eficaciahay que tener en cuenta factores como elárea de actividad, en su doble faceta demanejo de la ansiedad emocional y de lasituación problema, el momento en eltiempo, a corto y a largo plazo, y el con-texto, que incluye las variables del entor-no; a lo que hay que añadir la importan-cia de la percepción subjetiva de dichaeficacia (autoeficacia percibida) y el signi-ficado personal de la acción y sus conse-cuencias.

Todo lo anterior nos remite a laimportancia del momento de evaluaciónen el contexto rehabilitador. Por ejemplo,no es lo mismo el afrontamiento de la LMen la fase aguda de hospitalización queen la fase crónica, en el momento de larehabilitación hospitalaria que en de lavuelta a casa. Diferentes formas deafrontamiento pueden ser eficaces paramanejar los estresores agudos o tempo-rales, pero no los estresores crónicos o

permanentes, aspectos importantes ennuestra población de estudio. Por todoello, parece adecuado el estudio específi-co del afrontamiento en el entorno reha-bilitador y el análisis individualizado decada persona.

El afrontamiento de la LM se podríaestudiar de muchas formas, con un enfo-que general o específico. Podemos valorarel afrontamiento de las relaciones inter-personales, de las barreras de accesibili-dad o de las dificultades en el trabajo, ypueden utilizarse diferentes estrategiaspara afrontar síntomas esporádicos ointermitentes como el dolor o las infeccio-nes urinarias, y secuelas crónicas comola falta de sensibilidad, la movilidad redu-cida o la presencia de barreras arquitec-tónicas. Así, sería interesante investigarel afrontamiento de la LM desde unaperspectiva complementaria que contem-ple tanto el afrontamiento general, a lolargo del tiempo con el afrontamientoespecífico, en diferentes situaciones y esfe-ras de la vida. En este sentido, Visser,van den Berg-Emons, Sluis, Bergen, Stamy Bussman (2008) han estudiado lasbarreras y los elementos facilitadores quelas personas con LM se encuentran alfinalizar la rehabilitación hospitalaria.

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTOUTILIZADAS POR LAS PERSONAS CONLM

Frente a las afirmaciones iniciales quedefendían la existencia de un afronta-miento específico, actualmente se reco-noce que la relación unívoca entre afron-tamiento y discapacidad es muy simplis-ta y que la respuesta a la LM está fuerte-mente mediatizada por la interacción conotras variables psicológicas. Todo pareceapuntar hacia la existencia de diferen-cias individuales en las estrategias utili-zadas por los lesionados medulares paramanejar el estrés.



Existe evidencia de que las estrategiasde afrontamiento utilizadas por los lesio-nados medulares no dependen del nivelni del tipo de lesión, sino de patrones deafrontamiento diversos que se puedenexplicar en función de otras variables,pero no por la lesión en sí misma (Frank,Umlauf et al., 1987; Buckelew et al.,1990; Reidy et al., 1991; Hancock et al.,1993; Kennedy et al., 1995 ; Elfström,Kreuter et al., 2002 ; Rueda y Aguado,2003; Elfström et al., 2005). La etiología,por su parte produce algunas diferenciasleves en el afrontamiento actual, y elimpacto en el momento de apariciónparece ser mayor en las LM altas inde-pendientemente de que sean completas oincompletas. En este sentido, la natura-leza traumática de la LM parece influiren la “aceptación -conformismo y sereni-dad”, siendo las de origen deportivo lasque mayores puntuaciones presentan enesta estrategia. La presencia de compli-caciones médicas parece asociarse a unapeor adaptación en el momento actual,reflejada en una menor “aceptación” yuna mayor “inevitabilidad con futuronegativo” (Rueda y Aguado, 2003).

El análisis del papel de las variablessociodemográficas parece sugerir que nohay diferencias de afrontamiento en fun-ción del sexo, los jóvenes parecen adap-tarse mejor, el impacto de la LM y el papelde la familia parecen ser mayores en fun-ción de la edad. La influencia del estadocivil parece ser mayor en el momento deaparición de la LM y la presencia de pare-ja para explicar algunas diferencias. Res-pecto al nivel de estudios es la ausenciade estudios el factor que produce diferen-cias que se reflejan en el uso de las estra-tegias de manejo de la información.

En general, los estudios del afronta-miento de la LM se han centrado en labúsqueda de las estrategias utilizadaspor este colectivo y, principalmente, en elanálisis de la eficacia de dichas estrate-

gias en el proceso de adaptación, descui-dando el estudio de los instrumentos deevaluación del afrontamiento y su ade-cuación para esta población. Los estu-dios sobre el afrontamiento de la LMconfirman la tendencia a la diversidad delas estrategias utilizadas y la falta deconsenso sobre su descripción y clasifi-cación.

Entre las conductas de afrontamientomás eficaces y asociadas con un mayorbienestar en las personas con LM seencuentran la resolución de problemas,la planificación y la reestructuración cog-nitiva (Buckelew et al., 1990; Elliott,Godshall et al., 1991; Hanson et al.,1993) y la búsqueda de apoyo social(Coca, 1990; Reidy et al., 1991; Moore etal., 1994; Kennedy et al., 1995). Junto aéstas, la revaloración positiva, el distan-ciamiento, el autocontrol y la confronta-ción (Warner, 1989; Reidy et al., 1991;Barone, 1993; Dias de Carvalho et al.,1998; Carroll, 1999), así como la acepta-ción (Kennedy et al., 1995; Dias de Car-valho et al., 1998; Elfström, Kreuter etal., 2002), la aceptación de la responsabi-lidad (Reidy et al., 1991) y el espíritu delucha (Elfström, Kreuter et al., 2002)parecen de utilidad para afrontar la LM.La búsqueda de información también eseficaz, aunque según el momento en elproceso de adaptación, siendo más adap-tativa transcurridos unos meses despuésde la lesión (Buckelew et al., 1990), enconsonancia con los resultados de Feltonet al. (1984) sobre el afrontamiento delas enfermedades crónicas.

Por otro lado, las estrategias de afron-tamiento menos eficaces y asociadas auna mayor depresión o ansiedad son lasconductas de escape-evitación (Warner,1989; Coca, 1990; Reidy et al., 1991;Barone, 1993; Moore et al., 1994; Meyer,1998; Carroll, 1999), la minimización dela amenaza (Buckelew et al., 1990,1991), la desvinculación conductual (Ken-



nedy et al., 1995), el distanciamientomental y la supresión de actividades(Lude, Kennedy, Evans, Lude y Beedie,2005), el pensamiento desiderativo(Frank et al., 1987; Buckelew et al.,1990, 1991; Hanson et al., 1993; Mooreet al., 1994), la dependencia social (Elfs-tröm, Kreuter et al., 2002), la confronta-ción y la culpabilización (Dias de Carval-ho et al., 1998), así como la preocupaciónmental por la causa de la lesión y su evi-tabilidad (Van Den Bout et al., 1988)

Además, se ha observado que un altonivel de esperanza y cierto grado de opti-mismo pueden ser eficaces en la adapta-ción a la LM si se combinan con estrate-gias de afrontamiento centradas en elproblema y en la búsqueda de solucio-nes, de ayuda, consejo o apoyo social(Moore et al., 1994).

Englobando los resultados anteriores,existe bastante consenso entre los auto-res al afirmar que, en general, el afronta-miento activo y centrado en la resoluciónde problemas está asociado a menoresíndices de depresión, mientras que elafrontamiento pasivo, que incluye prin-cipalmente las estrategias de evitación ocentradas en la emoción, suele ir acom-pañado de mayor malestar psicológico(Frank et al., 1987; Coca, 1990; Bucke-lew et al., 1990, 1991; Elliott, Godshallet al., 1991; Reidy et al., 1991; Barone,1993; Moore et al., 1994; Kennedy et al.,1995; Meyer, 1998; Soltz, 1998; Carroll,1999; Rueda y Aguado, 2003, Elfströmet al, 2005). Sin embargo, también influ-ye la posibilidad de modificar la situa-ción. Así, cuando la persona consideraque la situación es susceptible de cam-bio tiende a utilizar estrategias de afron-tamiento activo, como la planificación, lasupresión de actividades competitivas ola búsqueda de apoyo social instrumen-tal; mientras que si considera que nopuede intervenir, aumenta la utilizaciónde las estrategias centradas en la emo-

ción, la aceptación y la negación. A la luzde estos resultados cobran protagonismovariables como el locus, la valoración delos recursos y la autoeficacia percibida.

Las implicaciones derivadas de estosresultados para la psicología de la reha-bilitación sugieren la conveniencia depromocionar la utilización de determina-das estrategias de afrontamiento que soneficaces. King y Kennedy (1999) ofrecendatos preliminares sobre la utilidad deprogramas de entrenamiento del afronta-miento para el proceso de adaptación enpersonas con LM.

Sin embargo, hay que distinguir la efi-cacia del afrontamiento a corto plazo desu eficacia a largo plazo. Los estudiosgenerales del afrontamiento sugieren quela importancia de algunas estrategias deafrontamiento cambia con el tiempo, apo-yando la idea del afrontamiento como unproceso dinámico que se va modificandopara responder a las necesidades cam-biantes de la persona. En este sentido,hay evidencia de que con el paso deltiempo las estrategias centradas en laemoción, la búsqueda de información y dereestructuración cognitiva se asocian conun mayor bienestar en personas con LM(Buckelew et al., 1990; Hanson et al.,1993). Los lesionados medulares agudostienen más probabilidad de utilizar lasestrategias de apoyo social (tanto emocio-nal como instrumental). En nuestrainvestigación hemos encontrado un afron-tamiento actual más caracterizado porestrategias activas y de resolución de pro-blemas, mayor aceptación y reestructura-ción cognitiva; y un afrontamiento reme-morado en el que predominan las estrate-gias de corte emotivo y existe una mayornegación, a la vez que coexisten las estra-tegias de resolución de problemas y lascognitivas (Rueda y Aguado, 2003).

En este sentido, a pesar de la eviden-cia de una dinámica del afrontamiento



con el paso del tiempo, la comparacióndel afrontamiento actual y rememoradoha revelado un alto porcentaje de estra-tegias que son comunes a lo largo delproceso de adaptación a la LM. Todoparece apuntar a que las estrategias cen-tradas en la emoción son reflejo delgrado de adaptación y de los niveles deestrés, mientras que las estrategias deresolución de problemas, la búsqueda deinformación, la reestructuración cogniti-va, las conductas de interacción social,el olvido como alejamiento, los pensa-mientos reconfortantes, la religión o unideal de vida son útiles para manejar elestrés, independientemente del tiempotranscurrido desde la lesión. Por lo tantohablamos de una dinámica en las estra-tegias de afrontamiento utilizadas enfunción del curso de la rehabilitación ydel paso del tiempo, junto a cierta esta-bilidad, defendida también por autorescomo Hanson et al. (1993) y Pollard yKennedy (2007).

La variable edad en el momento deaparición de la LM es otro factor a teneren cuenta para entender la eficacia delafrontamiento. Diversos autores hansugerido que las personas jóvenes conLM suelen utilizar estrategias de afronta-miento diferentes a las de los lesionadosmedulares de edad avanzada (Galvin yGodfrey, 2001; Elfström, Kreuter et al.,2002). No parece descabellado pensarque en el transcurso vital, el lesionadomedular puede realizar cambios en suafrontamiento en función de las diferen-tes situaciones a las que se enfrenta ysus necesidades en ese momento.

Junto a la multidimensionalidad hayque destacar la bidireccionalidad de larelación afrontamiento-depresión y sunaturaleza interactiva, tal como se hasugerido (Buckelew et al., 1990; Kennedyet al. 1995 y Galvin y Godfrey, 2001).Las estrategias de afrontamiento utiliza-das, los resultados que producen y la

valoración de esos resultados influyen enla utilización posterior de esas u otrasestrategias, en consonancia con el mode-lo cognitivo del estrés que mencionába-mos en apartados anteriores.

Los análisis de las puntuaciones dedepresión en nuestra investigación con-firman esa relación bidireccional entre elafrontamiento y la depresión de talforma que el grado de depresión no seinterprete únicamente como indicador dela eficacia del afrontamiento, sino comoun factor que también puede influir enlas estrategias utilizadas. Así, hemosencontrado estrategias que se relacionancon el grado de depresión y que sonreflejo del estado emocional. Por un lado,tenemos la «inevitabilidad con futuronegativo», el «impacto intenso y negativode enfermedad» en sentido negativo y,por otro, la «aceptación, conformismo yserenidad», el «enganche con la vida conhedonismo» o la «entereza con siempre esposible un peor» en sentido positivo.

Como venimos defendiendo a lo largode este artículo, las diferencias de afron-tamiento encontradas en las personascon LM hay que entenderlas en interac-ción con otras variables psicológicascomo el locus de control y las variablesde personalidad. Así, hay evidencia queapoya la existencia de diferencias indivi-duales en las estrategias de afrontamien-to utilizadas en función de las expectati-vas de control de los lesionados medula-res (Frank, y Elliott, 1987; Frank,Umlauf et al., 1987; Buckelew et al.,1990; Barone, 1993; Hancock et al.,1993; Craig et al., 1994; Rueda y Agua-do, 2003).

Las personas con LM con un locusinterno se adaptan mejor, tienen mayoreficacia percibida y utilizan estrategiasde afrontamiento activo; mientras quelas personas con locus externo utilizanmás las estrategias de pensamiento de-



siderativo, el afrontamiento mixto y decrecimiento y la autoculpa. De hecho, laconfianza de los lesionados medulares ensus estrategias de resolución de proble-mas se relaciona con la realización deautocuidados y una menor incidencia decomplicaciones secundarias a la LM(Richards et al., 2002).

También se ha demostrado la relaciónentre el afrontamiento y las variables depersonalidad E-N, en estrecha relacióncon el locus. Así, E y el locus interno serelacionan con estrategias activas y deresolución de problemas, mientras que Ny el locus externo se asocian con estrate-gias centradas en la emoción, que refle-jan un mayor malestar psicológico y unmayor impacto de la LM (Rueda y Agua-do, 2003).

La importancia del afrontamiento enla rehabilitación y adaptación a la LMqueda reflejada en la diversidad detemas con los que se ha investigado.Algunos estudios han abordado el estu-dio del afrontamiento de la LM y su rela-ción con el dolor (Raichle, Hanley y Jen-sen, 2007), el estrés postraumático (Ludeet al., 2005), la resistencia personal (Kin-der, 2005), adaptación de pareja y cargade la persona cuidadora (Chan, Lee yLie-Mak, 2000), percepción del pacientey los profesionales (Siösteen, Kreuter,Lampic y Persson, 2005).

DIFICULTADES PARA EL ESTUDIODEL AFRONTAMIENTO DE LASPERSONAS CON LM

El análisis de las investigaciones revi-sadas revela la existencia de frecuentesdeficiencias metodológicas en los estu-dios del afrontamiento de la LM, entrelas que cabe destacar la composición dela muestra, la presencia de variables deconfundio, el momento de evaluación,junto a la frecuente presencia de diseños

deficitarios en las investigaciones conausencia de una metodología diferencialy de estudios longitudinales, y una utili-zación de instrumentos de escasa validezpara la LM.

Así, ante las dificultades de captaciónde la muestra, es frecuente la realizaciónde los estudios con muestras de conve-niencia pequeñas y heterogéneas, obteni-das frecuentemente durante la fase dehospitalización, que no consideranaspectos relevantes como son la edad, laetiología de la LM y otras variables socio-demográficas. La única variable quesuele estar bien representada es el sexo,con una mayor presencia de hombres(80% de hombres y 20% de mujeres).Respecto a la etiología de la LM, existeun predominio de investigaciones de laLM traumática, sin apenas presencia deLM de etiología tumoral o secundaria aotros procesos patológicos. La mayoríade los estudios no controlan la existenciade psicopatología previa a la lesión, lapresencia de dificultades económicas, lasvariables médicas y terapéuticas (rein-gresos y complicaciones médicas), delentorno de procedencia y el apoyo fami-liar.

Respecto al tamaño de las muestras,es frecuente la realización de los estu-dios con muestras pequeñas, que pue-den variar desde los 6 sujetos de Pereiray Araujo (2005) hasta los 257 de Wine-man, Duran y Steiner (1994), siendo lacomposición media de la muestra de lasinvestigaciones alrededor de los 50 suje-tos. Excepto los estudios que consiguenvalorar a más de cien lesionados medu-lares, las demás investigaciones se reali-zan con muestras pequeñas y a menudopoco representativas.

El tiempo de evolución desde la apari-ción de la lesión presenta también granvariabilidad, predominando la investiga-ción durante la hospitalización y en los



primeros dieciocho meses desde la apa-rición de la lesión. En general, los estu-dios de evaluación única tienen unamayor presencia de muestras de lesio-nados medulares de larga evolución(desde dos años hasta veintidos añosdespués de la LM), mientras que lasinvestigaciones que realizan varias eva-luaciones han elegido preferentementemuestras de lesionados medulares agu-dos, ya sea durante la hospitalización oen períodos cercanos al alta. Algunosautores incluyen de forma indiferencia-da lesionados medulares agudos y noagudos en las muestras. A este respecto,hay que considerar las dificultades deri-vadas de comparar grupos de LM agu-dos y de larga evolución, asumiendo querepresentan muestras de una mismapoblación en diferentes momentos (porlas variables debidas al curso de larehabilitación y las posibles complica-ciones médicas, así como posibles estre-sores concurrentes en la fase aguda,como la pérdida de seres queridos en elaccidente, la incertidumbre sobre elfuturo laboral, la situación económica,la reacción de la familia, etc).

Existe una escasa frecuencia de estu-dios de seguimiento del afrontamiento dela LM y la mayoría de los estudios soncorrelacionales, realizados durante lafase aguda de la rehabilitación. Asímismo, la relación entre el afrontamientoy la adaptación se ha estudiado princi-palmente a través de estudios transver-sales de evaluación única y son pocos losestudios que tienen un diseño de multie-valuación de seguimiento. Como hemosvisto anteriormente el afrontamiento ylas variables relacionadas con su eficaciaen la fase aguda pueden ser bastantediferentes que en otros momentos de larehabilitación y que la utilidad de lasestrategias cambia con el tiempo. Encualquier caso, son necesarias futurasinvestigaciones que combinen el estudiotransversal de lesionados medulares

agudos y de larga evolución con estudioslongitudinales de seguimiento que reali-cen mediciones objetivas del afronta-miento a lo largo del tiempo.

En este sentido, destacables son loslos estudios de McColl y Skinner (1995)que realizaron tres mediciones en docemeses, de Craig et al. (1994) que evalua-ron tres veces en un período de dosaños, y de Hancock et al. (1993), quienesrealizaron cuatro evaluaciones. Un tra-bajo reciente de Pollard y Kennedy(2007) ha hecho seguimiento al cabo de10 años después del alta.

En ocasiones anteriores hemos revisa-do los instrumentos utilizados para laevaluación del afrontamiento en perso-nas con LM (Rueda y Aguado, 2003;Rueda, Aguado y Alcedo, 2004). La ten-dencia general ha sido la utilización decuestionarios generales de afrontamien-to, la aplicación de algunos cuestionariosconstruidos en el área de la salud y laausencia de instrumentos específicospara evaluar el afrontamiento de la LM.Existe un predominio absoluto del ins-trumento creado por Folkman y Lazarus,el WOC-Ways of Doping. Otros instru-mentos generales de afrontamiento utili-zados en personas con LM han sido elCOPE y el CSQ-Coping Strategies Ques-tionnaire. También se han utilizado ins-trumentos del área de la salud para eva-luar el afrontamiento de la LM, cuya vali-dez para la población con LM es cuestio-nable, el MAC-Mental Adjustment to Can-cer y el Coping Assessment Scale, cons-truidos para poblaciones clínicas.

Sin embargo, las divergencias en laoperativización del afrontamiento de laLM plantea la necesidad de llegar a unadefinición única del afrontamiento y ade-cuar los instrumentos de medición de lamisma, de tal forma que tengan validezpara su estudio en el entorno rehabilita-dor y sean sensibles a las características



de la propia LM. Es necesario saber quéentendemos por afrontamiento de la LMy cómo vamos a medirlo, para lo cual, unrequisito previo es la realización de estu-dios de validación de los instrumentosgenerales de afrontamiento para lapoblación con LM y la construcción deinstrumentos específicos.

En este sentido, contamos con expe-riencias de construcción de escalasespecíficas para la evaluación de perso-nas con LM, como son los trabajos delequipo de Aguado cuya Escala Multidi-mensional de Evaluación de Lesionadosmedulares EMELM (Aguado y Alcedo,1999) incluye dos cuestionarios deafrontamento actual y rememorado(Rueda, 2001; Aguado y Rueda, 2003); oel trabajo del equipo de Elfström de cre-ación de escalas específicas para la eva-luación de afrontamiento, consecuenciaspsicológicas (Elfström, Rydén et al.(2002), o calidad de vida en personascon LM (Elfström et al., 2005).

CONCLUSIONES

En general, podemos afirmar la cre-ciente presencia del afrontamiento en losestudios de la LM, a pesar de que la psi-cología de la rehabilitación no ha realiza-do una aplicación sistemática de las teo-rías del estrés al estudio de la LM, niexiste una modelo elaborado que integrela variable afrontamiento y explique supapel dentro del proceso de adaptación.Se reconoce su importancia dentro de lasvariables psicológicas pero sin una claradelimitación conceptual ni una operativi-zación consensuada. La bibliografíamuestra las frecuentes deficienciasmetodológicas en su estudio, a la vez queofrece evidencia que apoya la importan-

cia de esta variable en interacción conotras variables psicológicas.

Los datos anteriormente expuestosapoyan las siguientes conclusiones sobreel afrontamiento de las personas con LM:

• No hay un afrontamiento específicoutilizado por las personas con LM,sino que hablamos de diferenciasindividuales.

• El afrontamiento no se relacionacon las variables clínicas. Sinembargo, las variables psicológicas,y entre ellas el afrontamiento, tie-nen gran poder predictivo de laadaptación a la LM.

• Hay diferencias entre el afronta-miento actual y el rememorado, porlo que parece existir cierta dinámicacon el paso del tiempo.

• Junto a esta naturaleza dinámica,parece existir ciertas tendenciasestables en las estrategias de afron-tamiento utilizadas, relacionadascon las variables de personalidad.

• Aunque hay diferencias individualesen el afrontamiento utilizado, algu-nas estrategias han mostrado sermás eficaces que otras.

Para concluir, podemos decir que elafrontamiento de la LM constituye unalínea esperanzadora de investigación quedebe seguir avanzando tanto en la elabo-ración teórica de un modelo coherenteque lo ubique dentro de la psicología dela rehabilitación y sus variables tradicio-nales de estudio, como en la elaboracióno adaptación de instrumentos válidospara su medición.





BIBLIOGRAFÍA

Aguado, A.L. y Alcedo, M.A. (1999): ”Evaluaciónpsicológica en rehabilitación”. En Ruano, A.,Muñoz, J.M. y Cid, C. (Coords.): Psicología de larehabilitación en deficiencias y discapacidades físi-cas, (pp. 33-58). Madrid: Fundación Mapfre Medic-ina.

Barone, S.H. (1993): Adaptation to spinal cordinjury (Coping, Roy Adaptation Model). Tesis doc-toral, Boston College (Dissertation Abstracts Inter-national, vol. 54-7B, pág. 3547).

Buckelew, S.P., Baumstark, K.E., Frank, R.G. yHewett, J.E. (1990): “Adjustment following SpinalCord Injury”. Rehabilitation Psychology, 35 (2),101-109.

Buckelew, S.P., Frank, R.G., Elliott, T.R.,Chaney, J. y Hewett, J. (1991): “Adjustment tospinal cord injury: Stage theory revisited”. Paraple-gia, 29 (2), 125-130.

Carroll, A. (1999): The relationship between con-trol beliefs, coping strategies, time since injury andquality of life among persons with spinal cordinjuries. Tesis doctoral, Universidad de Kent (Dis-sertation Abstracts International, vol. 60-6B, pág.2934).

Coca, B. (1990): Coping strategies, social sup-port and acceptance of disability among personswith spinal cord injury. Tesis doctoral, Universidadde Los Angeles. (Dissertation Abstract, vol. 51-11B, pág. 5569).

Chan, R.C.; Lee, P.W. y Lieh-Mak, F. (2000):“Coping with spinal cord injury: personal and mar-ital adjustment in the Hong Kong Chinese setting”.Spinal Cord, 38 (11), 687-96.

Craig, A.R., Hancock, K.M. y Chang. E. (1994):“The influence of spinal cord injury on copingstyles and self-perceptions two years after theinjury”. Australian and New Zealand Journal ofPsychiatry, 28 (2), 307-312.

Dias de Carvalho, S.A., Andrade, M.J., Tavares,M.A. y Sarmento de Freitas, J.L. (1998): “Spinalcord injury and psychological response”. GeneralHospital Psychiatry, 20, 353-359.

Elfström, M.L.; Kreuter, M.; Rydén, A.; Pers-son, L.O. y Sullivan, M. (2002): “Effects of copingon psychological outcome when controlling forbackground variables: a study of traumatically

spinal cord lesioned persons”. Spinal Cord, 40,408-415.

Elfström, M.L.; Rydén, A.; Kreuter, M.; Persson,L.O. y Sullivan, M. (2002): “Linkages between cop-ing and psychological outcom in the spinal cordlesioned: development of SCL-related measures”.Spinal Cord, 40, 23-29.

Elfström, M.L.; Rydén, A.; Kreuter, M.; Taft, C.y Sullivan, M. (2005): “Relations between copingstrategies and health-related quality of life inpatients with spinal cord lesion”. Journal of Reha-bilitation Medicine, 37, 9–16.

Elfström, M.L.; Kennedy, P.; Lude, P. y Taylor,N. (2007): “Condition-related coping strategies inpersons with spinal cord lesion: a cross-nationalvalidation of the Spinal Cord Lesion-related CopingStrategies Questionnaire in four community sam-ples”.TSpinal Cord, 45, 420–428.

Elliott, T.R., y Frank, R.G. (1996): “Depressionfollowing spinal cord injury”. Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation, 77 (9), 816-823.

Elliott, T.R., Godshall, F.J., Herrick, S.M.,Witty, T.E. y Spruell, M. (1991): “Problem-solvingappraisal and psychological adjustment followingspinal cord injury”. Cognitive Therapy andResearch, 15 (5), 387-398.

Felton, B.J. y Revenson, T.A. (1984): “Copingwith chronic illness: A study of illness controlabili-ty and the influence of coping strategies on psy-chological adjustment”. Journal of Consulting andClinical Psychology, 52 (4), 343-353.

Frank, R.G., Elliott, T.R., Corcoran, J.R. yWonderlich, S.A. (1987): “Depression after spinalcord injury: Is it necessary?”. Clinical PsychologyReview, 7 (1), 1-20.

Frank, R.G., Umlauf, R.L., Wonderlich, S.A.,Ashkanazi, G.S., Buckelew, S.P. y Elliott, T.R.(1987): “Differences in coping styles among per-sons with spinal cord injury: A cluster-analyticapproach”. Journal of Consulting and Clinical Psy-chology, 55 (5), 727-731.

Galvin, L.R. y Godfrey, H.P.D. (2001): “Theimpact of coping on emotional adjustment tospinal cord injury (SCI): review of the literatureand application of a stress appraisal and copingformulation”. Spinal Cord, 39, 615-627.

Gerhart, K.A.; Weitzenkamp, D.A.; Kennedy, P.;Glass, C.A. y Charlifue, S.W. (1999): “Correlates ofstress in long.term spinal cord injury”. Spinal Cord,37, 183-190.

Hancock, K.M., Craig, A.R., Tennant, C. yChang. E. (1993): “The influence of spinal cordinjury on coping styles and self-perceptions: A con-trolled study”. Australian and New Zealand Journalof Psychiatry, 27 (5), 450-456.

Hanson, S., Buckelew, S.P., Hewett, J. yO`Neal, G. (1993): “The relationship between cop-ing and adjustment after spinal cord injury: A 5-year follow-up study”. Rehabilitation Psychology, 38(1), 41-52.

Kennedy, P.; Lowe, R.; Grey, N., y Short, E.(1995): “Traumatic spinal cord injury and psycho-logical impact: A cross-sectional analysis of copingstrategies”. British Journal of Clinical Psychology,34 (4), 627-639.

Kennedy, P. et al. (2000): “A longitudinal analy-sis of psychological impact and coping strategiesfollowing spinal cord injury”. British Journal ofHealth Psychology, 5, 157-172.

Kinder RA. (2005): “Psychological hardiness inwomen with paraplegia”. Rehabilitation Nursing, 30(2), 68-72.

King, C.A. y Kennedy, P. (1999): “Coping effec-tiveness training for people with spinal cord injury:Preliminary results of a controlled trial”. BritishJournal of Clinical Psychology, 38 (1), 5-14.

Lude, P.; Kennedy, P.; Evans, M.; Lude, Y. yBeedie, A. (2005): “Post traumatic distress symp-toms following spinal cord injury: a comparativereview of European samples”. Spinal Cord, 43 (2),102-8.

Martz, E.; Livneh, H.; Priebe, M.; Wuermser,L.A. y Ottomanelli, L. (2005): “Predictors of psy-chosocial adaptation among people with spinalcord injury or disorder”. Archives of Physical Medi-cine and Rehabilitation, 86 (6),1182-92.

McColl, M.A. y Skinner, H.A. (1995): “Assessinginter and intrapersonal resources: Social supportand coping among adults with a disability”. Disabil-ity and Rehabilitation, 17 (1), 24-34.

Meyer, T.M. (1998): Coping and adjustment dur-ing acute rehabilitation for spinal cord injury. Tesisdoctoral, Universidad de Auburn. (DissertationAbstracts International, vol. 59-08B, pág. 4474).

Moore, A.D., Bombardier, C.H., Brown, P.B. yPatterson, D.R. (1994): “Coping and emotionalattributions following spinal cord injury”. Interna-tional Journal of Rehabilitation Research, 17 (1), 39-48.

Pereira, M.E. y Araujo, T.Z. (2005): “Estratégiasde enfrentamiento na reabilitaçao do traumatismoraquimedular”. Arq Neuropsiquiatr, 63 (2-B), 502-507.

Pollard, C. y Kennedy, P. (2007): “A longitudinalanalysis of emotional impact, coping strategies andpost-traumatic psychological growth followingspinal cord injury: a 10-year review”. British Jour-nal of Health Psychology, 12 (3), 347-62.

Raichle, K.A.; Hanley, M.; Jensen, M.P. y Car-denas, D.D. (2007): “Cognitions, coping, and socialenvironment predict adjustment to pain in spinalcord injury”. Journal of Pain, 8 (9), 718-29.

Reidy, K., Caplan, B. y Shawaryn, M. (1991):“Coping strategies following spinal cord injury:Accomodation to trauma and disability”. Comuni-cación presentada en el 68 Encuentro Anual delCongreso Americano de Rehabilitación, Washington,D.C.

Richards, J.S.; Kewman, D.G., y Pierce, C.A.(2002): Spinal cord injury. En R. G. Frank y T. R.Elliott (Eds.): Handbook of Rehabilitation Psycholo-gy, 2ª edición (pp. 11-28). Washington: AmericanPsychological Association.

Rueda, M.B. (2001): Evaluación delafrontamiento en Lesionados Medulares. Tesis doc-toral, Universidad de Deusto (Edición electrónicaNº 3029788). Madrid: Bell & Howell España (ISBN:84-7485-776-7).

Rueda, M.B. y Aguado, A.L. (2003): Estrategiasde afrontamiento y proceso de adaptación a lalesión medular. Madrid, IMSERSO.

Rueda, M.B.; Aguado, A.L. y Alcedo, M.A.(2004): “Evaluación del afrontamiento de las perso-nas con lesión medular”. Análisis y modificación deconducta, 30 (130), 273-310.

Silver, R.L. y Wortman, C.B. (1980): ”Coping withundesirable life events”. En J. Garbey y M. Seligman(Eds.): Human helplessness: Theory and applications,(pp. 279-375). Nueva York: Academic Press.

Siösteen, A.; Kreuter, M.; Lampic, C. y O Pers-son, L. (2005): “Patient–staff agreement in the per-ception of spinal cord lesioned patients’ problems,



emotional well-being, and coping pattern”. SpinalCord, 43, 179–186.

Soltz, D.R. (1998): The effects of acquired dis-ability on coping with the disability. Tesina de Mas-ter, Universidad de California (Master AbstractsInternational, vol. 36-06B, pág. 1445).

Snyder, C.R. (Ed.) (1999): Coping. The psycholo-gy of what works. Nueva York: Oxford UniversityPress.

Van Den Bout, J., Van Son-Schoones, N, Schip-per, J. y Groffen, C. (1988): “Attributional cogni-tions, coping behavior and self-esteem in inpa-tients with severe spinal cord injuries”. Journal ofClinical psychology, 44 (1), 17-22.

Vissers, M.; Van den Berg-Emons, R.; Sluis, T.;Bergen, M.; Stam, H. y Bussmann, H. (2008): “Bar-riers to and facilitators of everyday physical activityin persons with a spinal cord injury after dischargefrom the rehabilitation center”. Journal of Rehabili-tation Medicine, 40, 461–467.

Warner, G.C. (1989): Stress, coping and adjust-ment to spinal cord injury. Tesis doctoral, Universi-dad Estatal de Nueva York (Dissertation AbstractsInternational, vol. 50-07B, pág. 1951).

Wineman, N.M., Duran, E.J. y Steiner, R.P.(1994): “A comparative analysis of coping behaviorsin person with multiple sclerosis or a spinal cordinjury”. Research Nursing and Health, 17 (3), 185-194.



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