Mervi Kotamäki

21.1.2020

ETEISVÄRINÄ /PEIJAS

ETEISVÄRINÄ

• käypä hoito 2/14, päivitetty 6/17

• eteisvärinän hoitoketju HUS, päivitetty

11/17 , AK hoito päivitetty 4/19

• http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp

01074/etusivu.html

More than 80% of AF patients are older than 65 years of age

Feinberg et al. Arch Intern Med 1995;155:469-73

2.3%

5.9%

11-14 %

0

2

4

6

8

10

12

14

Above 40 yrs Above 65 yrs Above 75 yrs

Pre

vale

nce o

f A

F (

%)

Patient age range

Median age: 75 yrs

Data based on estimates dirived from a review of four population-based

studies of AF (n>14 000 over 35 years)

Created from Feinberg et al. Arch

Intern Med. 1995;155:469-73

Rytmi- vai sykekontrolli

• rytmikontrolli: nuoret, liikuntaa harrastavat,

oireiset, merkittävä läppävika tai sydämen

vajaatoiminta taustalla

• sykekontrolli: vanhukset (>65-70v.), vähän

liikkuvat, vähäoireiset; sykekontrollia

puoltavat myös flimmerin pitkä kesto, muut

vaikeat CV sairaudet, iso eteinen

Rytmi- vai sykekontrolli

• Rytminhallintaa puoltaa

– vaikeat oireet max. kammiotaajuutta

hidastavasta lääkehoidosta huolimatta

– hyvä estolääkitysvaste

– LA < 50mm

– Fa kesto < 6 kk

– nuori fyysisesti aktiivi pt

AK hoito eteisvärinässä

• sydänperäisen embolisaation esto (FA

lisää aivohalvauksen riskin 2-7x)

• oireeton – oireinen, kohtauksellinen –

pysyvä -> riski sama

• eteislepatuksessa hoitosuositus kuten

eteisvärinässä

• CHA2DS2VASc (tukosriski)

– riskipisteet ≥ 2 ~ 2-4 % / v

• HASBLED (vuotoriski)

CHADS2-VASc /HAS-BLED

Warfarin in Real World:

Poor INR control increases the risk of

stroke

Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77

Stroke survival in 37 907 AF patients

100

100

95

90

85

80

75

0 20 40 60 80

Time after diagnosis (months)

Pa

tie

nts

wit

ho

ut

str

ok

e (

%)

No warfarin

%TTR

31-40

<30

41-50

51-6061-70>70

UK General Practice Research Database: 27 458 warfarin users

and 10 449 not treated with an antithrombotic.

TTR, time in therapeutic range

DOAC & CV

• pro

– ei monitorointia

– vähemmän kallonsisäisiä vuotoja

– nopeampi vaikutuksen alku ja loppu

– ei yhteisvaikutuksia ruoka-aineiden kanssa

contra

- EI tekoläppä, mitraalistenoosi potilaille

DOAC & CV

• huippupitoisuus n. 2 -4h

• T1/2 n. 12 h

• steady state n. 3 vrk

Lixiana (edoksabaani)

• suora FX estäjä

• annos 60mgx1

• annos 30mgx1 ( gfr 15-50ml/min tai paino

≤ 60kg tai p-glykoprot –estäjien käyttö)

DOAC vastalääkkeet

CV ja STROKE riski

• jokainen CV nostaa väliaikaisesti stroke

riskiä

• n. 15%:lla CV epäonnistuu ja 30%:lla

eteisvärinä uusiutuu 30 pv seurannassa

• CV päivän INR korreloi stroke riskiin

– INR 2.0-2.4 -> 0.9%

– INR >2.5 -> 0.1%

– (Hellman, FinCV 2018)

CV ja STROKE riski

• ilman AK hoitoa elekt. CV:n stroke riski 5-

7%

• AK hoidetuilla vastaava n. 0.5% (X-VeRT

0.4% varfariinilla, 0.2% rivaroxabaanilla)

• < 48h FA potilailla ilman AK hoitoa CV:n

jälkeinen stroke riski vaihteli 0.2-10%; km.

riski 0.7% (FINCV tutkimus)

CV ja STROKE riski

• sydämen sisäinen trombi alkaa muodostua

vasta CV:n jälkeen (LA fkt huononee

väliaikaisesti)

• 83% aivotapahtumista tuli viikon sisällä

CV:stä (mediaani 2 vrk)

• TEE tutkimuksella todettiin < 48h FA:ssa

4% ja < 72h FA:ssa 14% korvaketrombi

(FibStroke tutkimus)

AK hoito & CV (FA < 48h)

• jos CHA2DS2VASc riskipisteet ≤1

– rytmin voi kääntää ilman AK hoitoa

– jos CHA2DS2 VASc = 0, CV:n jälkeen ei tarvita

ak hoitoa

– jos CHA2DS2VASc = 1 ja muita tukokselle

altistavia tekijöitä (tupakointi, dyslipidemia,

munuaisten vajaatoiminta), harkitse ak hoitoa

1kk ajan

AK hoito & CV (FA < 48h)

• jos CHA2DS2VASc ≥ 2

– ennen CV:tä aloitetaan LMWH painon-

mukaisella annoksella ja hoitoa jatketaan 12h

välein niin pitkään kuin pt on ppkl:lla

– jos aloitetaan varfariini, LMWH jatkuu rinnalla

5 vrk ajan (tai pitempään jos INR < 2.0)

– jos aloitetaan DOAC, siirtymävaihe LMWH ->

DOAC 12 ± 6t (EI reseptiä molemmista

lääkkeistä)

AK hoito & CV

• HUOM!

• valitun antikoagulantin vaihto toiseen

kannattaa tehdä aikaisintaan 4 viikon

kuluttua rytminsiirrosta

• adekvaatti DOAC annos

FA > 48h

• AK hoidon aloitus normaaliin tapaan

• pistoshoidon suojassa Marevanin

aloituksen tarvinnevat ainoastaan ne

potilaat, joilla on tiedossa trombofilia

– FV Leiden, antitrombiinivajaus, protrombiinin

geenivirhe FIIG20210A, proteiini C ja S

vajaukset, pysyvä lupusantikoagulantti

TEE & CV

• jos FA > 48h, ei AK hoitoa päällä ja tarve

kiireelliseen rytminsiirtoon

• TEE: jos ei trombia -> CV

• LMWH + varfariini tai DOAC; LMWH

jatkuu kunnes INR hoito-tasolla

Savuilmiö eteiskorvakkeessa

Trombi eteiskorvakkeessa

Marevan & elektiivinen CV

• INR vähintään 3 viikon ajan x1/vk otettuna

oltava ≥ 2.0; hoito jatkuu vähintään 4 vk

CV:n jälkeen

• jos INR ≈ 2.0, Marevania hieman lisää

• pieniannoksinen K-vitamiini 75 ug/pv, jos

INR heittelehtii

• TSH, jos ei lähiaikoina ole katsottu

• TTR (time in therapeutic range) >80%

• PVKT, eGFR, ALAT, INR

DOAC ja elektiivinen CV

• PVKT, eGFR, ALAT

• vähintään 3 vk ennen CV:tä ja 4 vk CV:n

jälkeen ( jos 1 tbl unohtuu 7 vrk:n sisällä

ennen CV:ta -> jatka NOAC vielä 2 vk

ennen CV:ta)

• DOAC: pt allekirjoituksella varmentaa, että

lääke otettu säännöllisesti

CV Peijaksessa

• elekt. CV toiminta aloitettu 1/12 spkl:lla

• 6-8 pt / vk, spkl (ke, to); jono < 20 pt

• ECHO: jos < 65v perusterve ja I FA; > 65

v, jos toistuvia flimmereitä; epäillään

sydänsairautta (vajaatoiminta, poikkeava

EKG), harkitaan estolääkitystä /ablaatiota

• rytmihäiriölääkityksen seuranta ta:lla

ohjeiden mukaisesti; EKG 1kk tk/tth

Peijaksen CV /elektiiviset

• v. 2012 elekt. CV: 173 kplDOAC: 6 (Pradaxa )

v. 2013 elekt CV: 166 kpl

DOAC: 12 (Pradaxa 10, Xarelto 2 )

v. 2014 elekt. CV: 198 kpl

DOAC: 60 ( Pradaxa 45, Xarelto 15 )

Peijaksen CV / elektiiviset

• v. 2015 elekt. CV: 224 kpl

DOAC: 87 (Xarelto 42, Pradaxa 35,

Eliquis 10) = 39%

• v. 2016 elekt. CV : 246 kpl

DOAC: 117 (Xarelto 64, Eliquis 28,

Pradaxa 25) = 48%

• v. 2017 elekt. CV: 276 kpl

DOAC: 174 (Xarelto 101, Eliquis 38,

Pradaxa 34, Lixiana 1) = 63%

Peijaksen CV / elektiiviset

• v. 2018 elekt. 244 kpl

• v. 2019 elekt. 201 kpl

FA estolääkitys

HUOM!

ESTOHOIDON TEHO PARHAIMMILLAAN

50-60%

FA estolääkitys

• B-salpaajat

- yl. ensimmäinen estolääke; teho heikko

(paitsi tyreotoxikoosi, rasituksen provo-

soima fa)

- PQ pitenee

- bisoprololi 5-10 mg

- metoprololi 95-190 mg

- atenololi 50-100 mg

FA estolääkitys

• Flekainidi (Tambocor)

- I C ryhmän lääke (QRS levenee)

- 100- 200 mg (400mg); retard valmiste

- jos QRS pitenee > 1/3 -> annoksen

pienennys / lääkkeen vaihto (QRS po.

≤130 ms 1 vk kontrollissa)

- suureen proarytmiariskiin viittaa QRS >

140 ms

- PR < 240ms ( tarv. bs vähentäminen )

FA estolääkitys

• Flekainidi (Tambocor)

– sivuvaikutukset: huimaus, näköhäiriöt ( joskus

pahoinvointi, oksentelu)

– teho vakiintuu n. viikossa; b-salpaaja aina

mukaan

– kontraindisoitu: sairastettu sydäninfarkti,

sydämen vajaatoiminta (EF< 40%),

rakenteellinen sydänsairaus, LBBB, RBBB,

seinämät > 14 mm, flutter

FA estolääkitys

• Flekainidi (Tambocor)

- PILL IN THE POCKET: 200-300mg

lyhytvaikutteista flekainidia p.o.

kotona; jos ei käänny, sppk:lle

- edeltävästi kokeiltava sopivuus iv.

flekainidilla

FA estolääkitys

• Sotaloli (Sotacor)

– III ryhmän lääke (QT ja PQ pitenevät)

– 160-480 mg/vrk; teho vakiintuu n. 4 vrk:ssa

– QTc ajan seuranta (< 500ms 1vk EKG kontrollissa); torsades !

– proarytmia: naiset, LV hypertrofia, merkittävä bradykardia, munuaisinsuffisienssi, kammioperäiset rytmihäiriöt, hypokalemia, -magnesemia

– sivuvaikutukset: pahoinvointi, oksentelu, ripuli

– Cave! QT aikaa pidentävät muut lääkkeet, diureetit

– gastroenteriitin aikana NTP kontrollit

FA estolääkitys

• Dronedaroni (Multaq)

– III ryhmän lääke (QT pitenee jnkv)

– 400mg x 2 / vrk

– vasta-aiheet: sydämen vajaatoiminta, EF

<35-40%; HR < 50/min, DAV 2-3, vaikea

maksan/munuaisten vajaatoiminta

– krea kontrolli 1 vk, QTc ≤ 500 ms

– ei thyroidea eikä keuhko sivuvaikutuksia

- kts. seuranta Käypä hoito -linkistä

FA estolääkitys

• Amiodaroni (Cordarone)– ryhmä III (QT, PQ ja QRS pitenevät)

– loudaus + ylläpito (100-200 mg/vrk)

– teho vakiintuu n. 2 vk:ssa

– yl. suht hyvin siedetty 100-200 mg/pv annoksella

– voidaan käyttää myös AMI:n sairastaneilla ja sydämen vajaatoiminta potilailla

– tehokkain; eniten sivuvaikutuksia: kilpirauhanen, keuhkot (fibroosi, alveoliitti), maksa, valoherkkyys, huimaus, pahoinvointi, oksentelu, sarveiskalvo samentumat, perif. neuropatia, (torsade de pointes)

FA estolääkitys

• Amiodaroni (Cordarone)– EKG 2-4 vk (QT < 500-550ms)

– QTc > 500 ms: suurentunut proarytmiariski

– Cave! muut QT aikaa pidentävät lääkkeet, hypokalemia,-magnesemia

– suurentaa warfarin ja digitalis pitoisuuksia; b-salpaajaa vähennettävä; loudausvaiheessa INRx2/vk

– T4V, T3V, TSH, ALAT, lipidit, spirometria, diffuusiokokeet ennen aloitusta

– pitkäaikaisessa hoidossa kilpirauhaskokeet 3-6-12 kk, ALAT + lipidit 6-12 kk ja keuhko fkt 12 kk 1. vuoden aikana. Sen jälkeen EKG+labrat x1/v tai jos oireita.

FA estolääkitys

• TEHO: amiodaroni > flekainidi > propa-

fenoni > sotaloli

• TAHDISTINHOITO ei ehkäise

eteisvärinää, mutta saattaa vähentää sen

ilmaantumista potilailla, joilla tavan-

omainen aihe tahdistinhoitoon

Katetriablaatio

• tehoaa 60-85%:lla itsenäistä parox. FA

potilaista, joilla hankalat oireet ja

lääkehoito tehoton

• pääasiallinen aihe voimakasoireinen,

lääkehoitoon reagoimaton eteisvärinä

• radiotaajuus /kryohoito

• pt, joilla parox. FA, ei merkittävää rakent.

sydänvikaa, LA < 50mm, ”P-on-T”-ilmiö

Kirurginen hoito FA estossa

• sydänkirurgian yhteydessä radiotaajuus tai

kryotekniikalla ablaatio ; mini-invas. /

tähystys tmp

sydänleikkauksen yhteydessä vas. eteis-

korvakkeen sulku

Eteiskorvakkeen sulku

vas. eteiskorvakkeen sulku perkutaani-

teitse asennettavalla sulkulaitteella

suuren tukosriskin potilaille, joilla oraalinen

AK hoito on vasta-aiheinen

Krooninen FA

• sykkeen hidastaminen (leposyketavoite 60-

80/min, kevyessä rasituksessa 100-110/min)

• ’lenient rate control’: leposyketavoite < 110/min

• B-salpaaja: bisoprololi ad 20-25mg/d, atenololi

ad 200mg/d

• Ca-salpaaja (retard): verpamiili ad 480mg/vrk,

diltiatseemi ad 480mg/vrk; (EF > 40%)

• Digoxin: jos EF < 30-35%

• AV solmukkeen katetriablaatio + tahdistin

hankalassa nopeassa eteisvärinässä

FA & LIIKUNTA

• säännöllisen eteisrytmin muuttuminen

eteisvärinäksi alentaa max.suorituskykyä

n. kolmanneksen

• kr. eteisvärinässä liikunnan teho määri-

tellään Borg asteikolla (kevyt-hieman

rasittava-rasittava)

• sykerajojen suhteen noudatetaan sr rajoja

• eteislepatuksessa syke voi olla hyvin

nopea (1:1johtuminen), jolloin liikuntaa ei

suositella

FA & LIIKUNTA

• liikuntaa tulee harrastaa, ellei haittaavaa

hengenahdistusta tai väsymistä, päivittäin

• jos liikunta aiheuttaa eteisvärinän, tulee

vauhtia vähentää

• päivät erilaisia, liikunta pt:n tuntemuksen

mukaan, ei jatkuvaa sykkeenseurantaa

• kestävyysliikunta, lihasvoimaharjoittelu,

venyttely

• ei liikuntalajeja, joihin liittyy tavanomaista

suurempi tapaturman tai verenvuodon riski

Kardiologian ESH – PTH

yhteistyö• Aluekardiologi Matilda Jylhä

– vastaanotto Tikkurilassa 1pv /vko

– vastaanottokriteerit

• syst sivuääni ≥ gr II/VI

• vajaatoimintaepäily > 75v jolla ei aiempaa

sydänsairautta

• LVH / LBBB / RBBB EKG muutokset

• Uusi eteisvärinä + hoitolinjaus

ongelmatapauksissa, ECHO (jos ei tarvetta

Peijaksen resursseille eli CV)

Kardiologian ESH-PTH

yhteistyö• konsultaatiot kaikista kardiologisista

aiheista

• työpari sydänhoitaja Minna Tampio

– ensi-infarktin sairastaneiden ensikontrollit

– vajaatoimintapotilaiden esitapaamiset ja

kontrollit

• koulutus

– luennot, hoitoketjut

Sydäninfarktipotilaan jatkohoito tk