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CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Dr. N’KAMA TOL’MATA Bavon-A.
ENCADRE PAR : Pr. A IDRISSI FAKHREDDINE My Othman
CO-ENCADRE PAR : Dr. BELRHITI Zakaria
Juillet 2014
المملكة المغربیةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
وزارة الصحةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
المدرسة الوطنیة للصحة العمومیةⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
École Nationale de Santé Publique
ETUDE DE L’ADHESION DU PERSONNEL DE
RADIOLOGIE AU DISPOSITIF DE SECURITE
CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS :
CAS DE L’HOPITAL IBN SINA
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
iv
RESUME
L’utilisation des rayonnements ionisants en milieu hospitalier exige le respect
strict de la radioprotection. Cette étude s’intéresse à l’adhésion au dispositif de sécurité
contre les rayonnements ionisants par le personnel du service de la radiologie de
l’Hôpital Ibn Sina de Rabat.
L’objectif de cette recherche est d’explorer les déterminants de l’adhésion ou non
adhésion de ce personnel face aux mesures de protection contre les rayonnements
ionisants.
Pour répondre à cet objectif, nous avons mené une étude qualitative à visée
exploratoire. Pour la collecte des données, nous avons menés des observations et
conduits des d’entretiens semi-directifs auprès du personnel de la radiologie de l’hôpital
Ibn Sina de Rabat.
Les résultats de notre étude montrent que le personnel de la radiologie de l’HIS a
tendance à ne pas porter les blouses plombées, des lunettes plombées, des caches
thyroïdes et les dosimètres dans la zone réglementée. Le manque de ces moyens de
protection individuelle, l’absence des programmes en matière de radioprotection semble
influencer la non-adhésion du personnel. Aussi, le manque d’application des
règlements et normes de radioprotection par les gestionnaires semble fragiliser le
système de surveillance et l’adhésion du personnel aux mesures de protection contre les
rayonnements ionisants.
Par ailleurs, les infrastructures existantes dans l’ensemble répondent aux normes
internationales de radioprotection et sont sous le contrôle du Centre National de
Radioprotection.
Pour améliorer les conditions d’adhésion du personnel au dispositif de sécurité
contre les rayonnements ionisants, nous estimons que des réaménagements
organisationnels et normatifs à court, moyen et long terme devraient être envisagés par
les responsables de l’établissement.
Mots clés : Adhésion, radioprotection, dispositif, sécurité, rayonnement, hôpital
v
SUMMARY
The use of ionizing radiation in hospitals requires strict adherence to radiation
protection measures. There by the aim of this research is to explore the determinants
related to the adhesion or no-adhesion among the personnel of the Department of
Radiology at Ibn Sina Hospital (HIS) against ionizing radiation.
To meet this objective, field observations and semi-structured interviews are
conducted among the personnel of the Department of Radiology at Ibn Sina Hospital.
The results of our study show that generally the staff of the Department of
Radiology at ISH tends not to wear blouses leaded, leaded glasses, thyroid caches and
dosimeters in the regulated area.
The lack of both individual means of protection and programs for radiation
protection appears to influence non-adherence of the personnel of Radiology
Department at the HIS against ionizing radiation measures. Also, the lack of the
application of regulations and standards related to radiation protection by managers
seem to weaken the system of monitoring and staff adherence to protective measures
against ionizing radiation. However, above all, infrastructures which are under the
control of the National Centre for Radiation protection seem to meet international
standards for radiation protection.
To improve the conditions related to adherence to safety device against ionizing
radiation among the personnel, organizational and normative development, at the long,
the medium, and the short term could be considered by the Managers.
Keywords: Adhesion, radiation protection, device, security, radiation, hospital.
vi
ملخص
الدراسة استخدام اإلشعاعات المؤینة في المستشفیات یتطلب االلتزام الصارم بقواعد الوقایة من األشعة . ھذه إن
.من قبل موظفي قسم األشعة في مستشفى ابن سینا بالرباط الوقایة ضد اإلشعاعات المؤینةجھاز اإلنخراط في بتھتم
الھدف من ھذا البحث ھو تحدید مدى انخراط أو عدم انخراط ھؤالء الموظفین في التدابیر الوقائیة ضد
اإلشعاعات المؤینة.
ظات و مقابالت شبھ لتحقیق ھذا الھدف، أجرینا دراسة نوعیة استكشافیة. و لجمع البیانات، أجرینا مالح
بمستشفى بن سینا بالرباط. قسم األشعةموجھة مع موظفي
نتائج دراستنا تشیر إلى أن موظفي األشعة بمستشفى بن سینا بالرباط ال یمیلون إلى ارتداء : بلوزات تحتوي على
عیة في المنطقة الرصاص، نظارات محتویة على الرصاص، مخابئ الغدة الدرقیة ، و جھاز قیاس الجرعات اإلشعا
الخاضعة للتنظیم .
إن عدم وجود الوسائل الوقائیة الفردیة ، وعدم وجود برامج للوقایة من األشعة یؤثران على عدم انخراط
من قبل األشعة. أیضا یعتبر عدم تطبیق األنظمة والمعاییر للحمایة من في الوقایة من اإلشعاعات المؤینة الموظفین
انخراط الموظفین في اتخاذ التدابیر الوقائیة ضد عدم مستشفى یساھم في إضعاف نظام المراقبة ومسؤولي التدبیر بال
اإلشعاعات المؤینة.
وتخضع األشعةتتماشى مع المعاییر الدولیة للوقایة من ، بصفة عامة بالمستشفى البنیة التحتیة الموجودة علما أن
. األشعةلمراقبة المركز الوطني للوقایة من
و لتحسین شروط االنخراط في منظومة سالمة األفراد ضد اإلشعاعات المؤینة، نعتقد أن على مسؤولي
المؤسسة إعادة الھیكلة التنظیمیة و وضع المعاییر المطلوبة على المدى القصیر والمتوسط والطویل.
. مستشفى ـ اإلشعاع ـ السالمة جھازـ ـ الوقایة من األشعة ـ انخراط الرئیسیة:الكلمات
vii
Sommaire
DEDICACE ........................................................................................................................................... I
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................ II
RESUME ............................................................................................................................................. IV
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... IX
ABREVIATIONS ET SIGLES ........................................................................................................... XI
I. INTRODUCTION ............................................................................................................................ 1
I.1 PROBLEMATIQUE. ...................................................................................................................... 1 I.2 QUESTIONS DE RECHERCHE ........................................................................................................ 2 I.3 OBJECTIFS SPECIFIQUES .............................................................................................................. 2 I.4 PERTINENCE .............................................................................................................................. 2
II. LA REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL. ....................................... 4
II.1 LA RADIOPROTECTION............................................................................................................ 4 II.1.1 Le contexte international de la radioprotection .................................................................. 4 II.1.2 La radioprotection au MAROC ........................................................................................... 6 II.1.3 Les rôles du gestionnaire et médecin du travail en radioprotection ..................................... 7
II.2 ADHESION DU PERSONNEL AUX MESURES DE RADIOPROTECTION ............................................. 9 II.2.1 Déterminants individuels ................................................................................................... 9 II.2.2 Déterminants organisationnels sous-jacent à l’adhésion .................................................. 11 II.2.3 Déterminants Contextuels ............................................................................................... 12
II.3 ORGANISATION DES SERVICES DE RADIOLOGIE DE L’HIS....................................................... 13 II.4 LE CADRE CONCEPTUEL ........................................................................................................ 14
III. METHODOLOGIE DE RECHERCHE ............................................................................... 16
III.1 DEVIS DE LA RECHERCHE ..................................................................................................... 16 III.1.1 Type de recherche ....................................................................................................... 16 III.1.2 Lieu de l’étude ............................................................................................................. 16 III.1.3 Définition opérationnelle des concepts de l’étude ........................................................ 16 III.1.4 Population cible et méthode d’échantillonnage ........................................................... 17
III.2 METHODES ET OUTILS DE COLLECTES DES DONNEES .............................................................. 18 III.2.1 Méthode de collecte des données ................................................................................ 18 III.2.2 Description de l’instrument de collecte des données .................................................... 19
III.3 PLAN D’ANALYSE DES DONNEES ........................................................................................... 19 III.4 CONSIDERATIONS ETHIQUES ................................................................................................. 19
IV. RESULTATS DE L’ETUDE ................................................................................................. 21
IV.1 OBSERVATION ..................................................................................................................... 21 IV.2 ENTRETIENS SEMI-STRUCTURES ............................................................................................ 21
IV.2.1 Déterminants Individuels ............................................................................................. 21 IV.2.2 Déterminants Organisationnels ................................................................................... 26 IV.2.3 Déterminants Contextuels ........................................................................................... 31
V. DISCUSSION ............................................................................................................................ 33
V.1 DETERMINANTS INDIVIDUELS ............................................................................................... 33 V.2 DETERMINANTS ORGANISATIONNELS .................................................................................... 36 V.3 DETERMINANTS CONTEXTUELS ............................................................................................ 39
viii
VI. CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET LIMITES DE L’ETUDE ........................................................................................................................................... 41
VI.1 CONCLUSIONS DE L’ETUDE ................................................................................................... 41 VI.2 CONTRIBUTIONS A L’ETUDE .................................................................................................. 41 VI.3 RECOMMANDATIONS ............................................................................................................ 42 VI.4 LIMITES DE L’ETUDE ............................................................................................................ 44
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................. 45
ANNEXES .......................................................................................................................................... 49
ANNEXE 1 : GENERALITES SUR LA RADIOPROTECTION........................................................................ 50 ANNEXE 2 : LES OUTILS DE COLLECTES .............................................................................................. 55 ANNEXE 3 : GUIDE DE RADIOPROTECTION ......................................................................................... 62
LEXIQUE .......................................................................................................................................... 64
CURRICULUM VITAE ......................................................................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
ix
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Définitions opérationnelles des variables ................................................... 17
Tableau 2 : Limites d’exposition externe des travailleurs ............................................. 52
Tableau 3 : Grille d’observation des dispositifs sécuritaires auprès du personnel ......... 55
Tableau 4 : Les 10 règles en radioprotection ............................................................... 62
x
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : représente les différentes zones en radioprotection ......... Erreur ! Signet non
défini.
Figure 2 : Model conceptuel adapté d’Ajzen et Madden (1986) .................................. 15
Figure 3 : Pouvoir de pénétration des rayonnements ionisants ..................................... 52
xi
ABREVIATIONS ET SIGLES
ALARA: As low as reasonably achievable
AND: Adenosine nucléo-di phosphate.
AIEA: Agence international de l’énergie atomique.
CIPR : Commission internationale de protection radiologique.
CNESTEN : Centre national de l’énergie des sciences et de l’énergie nucléaire
CNRP : Centre national de radioprotection.
COL. : Collaborateur.
DHS : Dirhams.
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
IRSN : institut de radioprotection et de sûreté nationale.
HIS : hôpital Ibn Sina
CHIS : Centre hospitalier Ibn Sina
MSV : millisievelts
NFS : Numération formule sanguine.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
OTRQ : Ordre des technologues en radiologie du Québec.
PEH : Projet d’établissement hospitalier.
PCR : Personne compétente en radioprotection
1
I. INTRODUCTION
I.1 Problématique.
Les rayonnements ionisants sont de plus en plus utilisés en milieu hospitalier en
radiothérapie, en radiodiagnostic et en médecine nucléaire. Toutefois, d’après le rapport
de l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nationale, IRSN (2010), toute exposition
aux rayonnements ionisants même à de faibles doses doit-être considérée comme
capable de générer des risques pour la santé des travailleurs en exercice [1].
Cette évidence oblige l’employeur à prendre des précautions de sécurité pour
prévenir les risques. Ces derniers pourraient être liés à l’exposition aux rayonnements
ionisants des travailleurs des établissements de soin. Les dispositifs de protection1 sont
indispensables au cours de l’examen radiologique. De plus, le dosimètre est un outil
individuel qui permet d’évaluer les doses perçues mensuellement par le travailleur
affecté au service de radiodiagnostic. Le port de dosimètre est individuel, nominatif
passif et est impératif pour toute personne appelée à exécuter une opération en zone
contrôlée, du fait de l’exposition externe. Cette évaluation se fait grâce au concours
d’un centre national de radioprotection accrédité.
Au Maroc, l’hôpital IBN SINA (HIS) dispose d’un important équipement
radiologique de pointe. Cependant, ces équipements constituent une source des
rayonnements ionisants néfastes pour la santé du personnel. D’ailleurs, dans une étude
réalisée à l’HIS, 80% des participants ont déclaré insuffisant les moyens de protection
contre les rayonnements ionisants ; seulement 20% des participants portaient les
dosimètres au service de la radiologie centrale (Daakouri et al. 2002) [2]. De plus, les
observations in situ et entretiens menées avec les responsables du service médical et
sécurité au travail du CHIS, indiquent que la majorité du personnel du service de
radiologie de l’HIS ne porte pas les dosimètres et sous utilisent les moyens de
protection contre les rayonnements ionisants au cours des examens radiologiques. Ainsi,
la gestion des risques professionnels constitue une problématique majeure à la quelle les
gestionnaires du CHIS sont confrontés. C’est pourquoi, il est important pour les
gestionnaires hospitaliers d’évaluer le comportement à risque des professionnels et
1 Lunettes plombées, caches thyroïdes, caches gonades, tabliers plombés, gants plombés
2
mettre en place des mesures de prévention en vue de réduire les risques d’exposition
chez le travailleur potentiel en zone règlementée[ 3, 4].
C’est dans cet objectif que nous avons mené une étude exploratoire relative au
phénomène de l’adhésion du personnel du service de radiologie de l’HIS au dispositif
de sécurité contre les rayonnements ionisants.
I.2 Questions de recherche
Pour mener cette étude, nous nous sommes intéressés à déterminer les facteurs
en lien avec l’adhésion ou non du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de
radioprotections. Dans ce sens, notre question de recherche à laquelle nous tenterons de
répondre dans cette étude est quels sont les déterminants de l’adhésion ou non adhésion
du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de radioprotections ?
La réponse à cette question nous donnera une idée de façon exploratoire sur les
facteurs sur lesquels les gestionnaires de l’HIS pourraient agir pour favoriser l’adhésion
du personnel de radiologie de l’HIS aux mesures de radioprotections.
I.3 Objectifs spécifiques
Les objectifs auxquels va tenter d’atteindre cette recherche sont :
1. Explorer les déterminants individuels de l’adhésion ou non adhésion du
personnel aux mesures de radioprotection au service de radiologie de l’HIS.
2. Explorer les déterminants organisationnels sous jacents à l’adhésion ou non
adhésion des professionnels aux mesures de radioprotection.
3. Explorer les déterminants contextuels à l’adhésion ou non adhésion des professionnels aux mesures de radioprotection.
I.4 Pertinence
L’enquête sur les déterminants de l’adhésion ou de la non-adhésion du
personnel au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants est la première
réalisée aux services de radiologie (radiologie centrale et urgence radiologique) de
l’HIS. Ces deux services sont équipés par du matériel générateur des rayonnements
ionisants parmi lesquels les rayons X et Gamma. Ces derniers ont des effets nocifs sur
3
la santé pour des durées d’exposition répétées et de longues durées. A fortes intensités,
les manifestations peuvent être cutanées, ophtalmologiques, hématologiques et
cellulaires pouvant même entraîner des cancers, des malformations fœtales, la stérilité,
etc. Ces conséquences sont donc de plus en plus lourdes du point de vue sanitaire, social
[5, 6].
Ainsi, les expositions aux rayonnements ionisants en milieu de travail
constituent un réel problème de santé publique [3, 7, 8]. D’où la pertinence d’approcher
le personnel exposé aux rayonnements ainsi que les responsables pour explorer les
déterminants impliqués dans l’adhésion ou la non adhésion aux moyens de protection
contre les rayonnements ionisants.
Explorer ces déterminants seraient d’une grande utilité pour les autorités
sanitaires locales. En effet, elles seront en mesure de prévenir le personnel des risques
liés aux rayonnements ionisants en milieu de travail.
4
II. LA REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL.
Dans cette partie consacrée à l’état de connaissances, nous allons aborder,
soulever les questions de radioprotection à l’échelle internationale, nationale, et les
rôles de gestionnaire et du médecin de travail dans le domaine de radioprotection.
Ensuite nous allons énoncer les déterminants de comportement des professionnels à
l’égard des mesures de radioprotection. Enfin, nous allons décrire l’organisation du
service de radiologie de l’HIS.
II.1 La radioprotection
La radioprotection se définit comme un ensemble de dispositions réglementaires
mises en place par le gestionnaire pour assurer la protection de « l’homme » et de son
environnement contre le risque lié aux rayonnements ionisants [5]
La sécurité au travail est l’un des volets de la gestion des ressources humaines. Elle est
une composante principale du gestionnaire hospitalier [3,9].
II.1.1 Le contexte international de la radioprotection
Le contexte international de la radioprotection est fait des normes, des
règlements. Il existe des normes relatives aux équipements radiologiques et à
l’environnement du travail.
II 1.1.1 Normes de radioprotection
L’usage des équipements radiologiques exige préalablement certaines
précautions en matière de respect de la réglementation portant sur le mode de
fonctionnement et les lieux d’installation de ces équipements et les normes de sécurité
du personnel. Les normes de radioprotection sont l’ensemble des limites que les
pouvoirs publics, s’appuyant sur les recommandations ou directives des organisations
internationales compétentes, fixent pour les différentes modalités d’irradiation de
l’organisme humain [5].
5
La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a proposé des
normes et des recommandations nécessaires pour l’utilisation des rayonnements
ionisants dans le domaine médical. Sa doctrine repose sur le principe d’exposition de
dose aussi basse que raisonnablement possible 2 C’est-à-dire que les doses des
rayonnements ionisants doivent être maintenues aussi faibles qu’il est raisonnablement
disponible de le faire [5]. Ce principe repose sur trois éléments, la justification,
l’optimisation et la limitation. Ces trois principes s’appliquent simultanément aux
expositions professionnelles, du public et des patients dans le but de sécuriser le
professionnel en milieu de travail [5, 10].
De façon globale, toutes ces limites ont pour but d’assurer qu’aucun individu ne soit
exposé à des risques radiologiques jugés inacceptables.
Au Canada, Lavoie et al. (2008), ont élaboré un code de sécurité pour l’installation,
l’utilisation et le contrôle des appareils à rayon X dans les grands établissements
radiologiques médicaux [11]. En France, conformément aux dispositions du code du
travail (article R. 4451-1 et 2), une surveillance de l’exposition est mise en œuvre dés
lors que ceux-ci sont susceptibles d’être exposés à un risque dû aux rayonnements
ionisants [12]. La législation Belge estime que la grossesse peut constituer une cause
d’inaptitude aux travaux sous rayonnements [13].
II 1.1.2 Zonage des installations radiologiques
En fonction des irradiations en milieu de travail, les mesures de radioprotection
distinguent deux zones (surveillée et contrôlée) et définissent les limites d’exposition.
On parle de la zone Contrôlée, lorsque le travailleur est susceptible de recevoir dans les
conditions normales de travail une dose annuelle ne dépassant pas 20 mSv soit
supérieure à 3/10. Les travailleurs affectés dans cette zone appartiennent à la catégorie
A. La zone surveillée est celle faisant l’objet d’une surveillance appropriée à des fins de
protection contre les rayonnements ionisants. Ici, l’exposition annuelle ne dépasse pas 6
mSv soit supérieure à 1/10 et cette zone constitue la catégorie B [14, 15]. La zone
interdite est la zone où se trouve la source de rayonnement.
2 ALARA « as low as reasonably achievable
6
Figure. 1. Zonage dans une installation radiologique.
Source : radioprotection en milieu de soins, Espérance Médicale 2010 n°172 [14].
Les limites d’exposition pour chacune des zones sont reprises dans le tableau 1 en
annexe1.
D’autres moyens très importantes sont préconisées à savoir la durée courte de
l’exposition (l’examen radiologique), la distance qui sépare le manipulateur avec la
source de rayonnement et l’usage d’un écran (protection plombée) dans le cas des
rayons X ou Gamma [14].
II.1.2 La radioprotection au MAROC
Au Maroc, l’utilisation des rayonnements ionisants est régulée par le centre
national de radioprotection (CNRP) crée en 1971 par le Ministère de la Santé Publique.
Le CNRP est un service de l’État chargé de :
§ « veiller au contrôle des installations médicales, industrielles et des laboratoires
scientifiques et de recherche abritant des sources radioactives et assure la
délivrance des autorisations d’importation ou d’exportation des radioéléments
artificiels, l’entrée d’une source radioactive ou d’un appareil émettant des
rayonnements ionisants sur le territoire marocain.
§ participer à la formation, au perfectionnement et au recyclage du personnel ;
§ exercer le contrôle des moyens de sécurité et des mesures dans les installations
publiques et privées utilisant des sources de rayonnements ionisants » [14, 16].
§
Zone publique
Zone Surveillée
Zone contrôlée
Zone interdite
7
II.1.3 Les rôles du gestionnaire et médecin du travail en radioprotection
Le gestionnaire hospitalier est chargé d’organiser la formation du personnel, la
sensibilisation, la mise à disposition des moyens de radioprotection et enfin le contrôle
et la surveillance.
II.1.3.1. Formation, information et sensibilisation du personnel
La formation est un outil de gestion du climat social et s’inscrit dans une logique
centrée sur les besoins et réalités de l’établissement [17]. La généralisation des rayons X
au cours des actes médicaux ou chirurgicaux dans de nombreuses disciplines médicales
a eu pour conséquence une augmentation du personnel susceptible d’être exposé aux
rayonnements ionisants [18]. Ces formations sont fixées par voie réglementaire et leurs
contenus font l’objet d’arrêtés ministériels. Ces formations ont pour objectif de
permettre aux utilisateurs la maîtrise des quantités des rayons X émises et de les
sensibiliser sur l’importance des mesures de radioprotection. La règlementation incite le
médecin du travail et l’employeur à organiser une formation renouvelable tous les trois
ans au maximum sur les risques liés aux rayonnements ionisants [19]. Le contenu de
cette formation couvre les risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants,
l’information sur les risques fœtaux chez les femmes travaillant en radiologie et les
procédures générales mises en place. Lallemand et al. (2010), soutiennent qu’il est
important que tous les professionnels soient concernés par les actions de formation afin
d’éviter une pratique spécifique isolée d’un professionnel au sein d’une équipe [20].
II.1.3.2 Mise à disposition des moyens de radioprotection
En milieu hospitalier, les types des rayonnements aux quels le personnel peut-
être exposé sont essentiellement des photons gamma ou des rayons X et des électrons
dits particules beta. L’évaluation du degré d’exposition se fait au moyen du dosimètre.
Il en existe deux catégories : les dosimètres « passifs »ou à lecture différée et les
dosimètres « actifs » ou à lecture directe [21].
La dosimétrie individuelle est l’un des maillons essentiels du dispositif de
radioprotection des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants. Elle a pour objectif
de fournir une estimation des doses reçues au niveau de l’organisme entier ou des tissus
8
significativement exposés et permet de vérifier in fine le respect des limites de dose
fixées par la réglementation [22].
En zone contrôlée, en plus du dosimètre passif et de dispositif de sécurité de
radioprotection contre le risque d’irradiation, le local contient le dosimètre opérationnel.
En radiologie interventionnelle, l’exposition est élevée avec un débit de dose supérieure
7,5 mSv par heure en zone contrôlée, d’où la nécessité de classer aussi les personnels en
zone A et B comme en radiologie conventionnelle [15]. La surveillance radiologique de
l’exposition se fait par le dosimètre passif. Les mesures de radioprotection prévues sont
faites des accessoires plombées qui suivent :
• chasuble 0,5 mm ou tablier adapté à la taille, et à l’activité et en nombre
suffisant ;
• les lunettes (+/- corrigé) ou la visière de radioprotection ;
• les gants radio-atténuateurs (gants fins interventionnels, demi-gant de
protection) ;
• le cache thyroïde.
Au bloc opératoire, la radio-exposition du chirurgien, de son aide et de l’équipe
anesthésique utilise des amplificateurs des luminances. Le risque d’exposition est très
élevé, d’où l’utilisation des moyens de protection comme le temps d’exposition, le
tablier et le gant. L’utilisation de la dosimétrie pour cette surveillance du personnel est
aussi indispensable [15].
II.1.3.3 Contrôle et surveillance du personnel
Pour mieux assurer la protection du personnel travaillant au sein du service
radiologique, le gestionnaire est appelé à appliquer la réglementation en matière de
radioprotection dans les hôpitaux, le zonage des locaux, le respect des principes de
radioprotection, enfin la surveillance médicale du personnel. L’intensité de la
surveillance médicale est fonction du degré de risque associé à chaque zone [14]. Par
exemple le rythme de surveillance du personnel de la zone A se fait tous les six mois
alors qu’il est réalisé une fois par an pour le personnel de la zone B.
L’article 12 du décret n° 2-97-30 relatif à la protection contre les rayonnements
ionisants précise que tout centre de médecine nucléaire ou de radiothérapie doit disposer
d’un radio-physicien chargé de suivre les problèmes de physique médicale et de
9
radioprotection au sein de ce service [14, 16]. Ce radio-physicien joue à ce moment le
rôle du PCR.
Les listes exhaustives des responsabilités du gestionnaire hospitalier [54] en matière de
radioprotection sont présentées en annexes 1.
II.2 Adhésion du personnel aux mesures de radioprotection
Adhérer tel que défini par Lechat (2006) est une approbation plus réfléchie, un
accord, une intention liée aux attitudes, aux valeurs et aux représentations qui entraînent
des comportements observables [23]. C’est l’acceptation implicite ou explicite du
contenu théorique et pratique d’une doctrine, d’une croyance.
Selon Lacroix (1949), c’est joindre le complément d’un consentement cordial,
volontaire et pratique à l’assentiment raisonnable et rationnel [24].
Mehta et al. (1997) pensent que le fait d’adhérer implique une coopération et une
approbation réfléchie plutôt qu’une soumission aux ordres [25]. Pour le Petit Rober,
c’est une observance, une exécution des règles de la pratique religieuse, l'obéissance à
ces règles, ou la règle elle-même.
Nous entendons par adhésion aux mesures de radioprotection, l’approbation ou le
consentement du personnel de radiologie à pouvoir utiliser les moyens de protection
contre les rayonnements ionisants.
Le Petit Robert définit la non adhésion comme un refus, un non consentement ou la non
fidélisation. C’est le fait de ne pas se déclarer partisan d’une pratique quelconque. Dans
cette deuxième optique, la non-adhésion des acteurs aux valeurs véhiculées par un
projet peut les amener à s’abstenir.
II.2.1 Déterminants individuels
La définition de Lechat de l’adhésion [23] sous entend que le comportement
d’un individu est conditionné par son adhésion ou non à une pratique quelconque. Le
comportement est un ensemble des réactions observables chez un individu placé dans
son milieu de vie dans des circonstances données. Le petit Robert le définit comme
étant la manière d’être, d’agir ou de réagir des êtres humains, d’un groupe, c’est donc
une attitude, une conduite.
La théorie du comportement planifié confère à l’intention de l’individu la place
centrale de la genèse du comportement (Tounes, 2003 ; Fayolle et al, 2006) tel qu’il a
10
été démontré par El Harbi et Mansour dans une application empirique au cas tunisien en
2007 [26]. Le comportement est conditionné par la cognition c’est-à-dire, ce qu’un
individu sait et pense influence son comportement.
Ajzen (1991), définit l’intention comme un indicateur de la volonté à essayer, de l’effort
que l’on est prêt à consentir pour se protéger d’une certaine façon [26]. Ce qui traduit :
Primo, son attitude vis-à vis du comportement concerné. Elle renvoie au degré
d’appréciation que la personne porte sur ce comportement.
La non-adhésion aux mesures de radioprotection repose sur les valeurs
professionnelles des travailleurs qui ne se protègent pas contre les rayonnements
ionisants en zone règlementée par manque de culture de risque.
Secundo, la perception des normes sociales. Elle fait référence à la pression sociale
perçue qui incite ou n’incite pas à réaliser un comportement. Elles peuvent être
comparées à la désirabilité perçue. Parallèlement, l’intention de ne pas adhérer au port
de dispositif sécuritaire contre les rayonnements ionisants par le personnel de
radiologie est considérée comme une action désirable.
Tertio, le contrôle qu’il pense avoir sur la situation, c’est à dire la perception qu’a
l’individu des difficultés à surmonter pour mettre en œuvre le comportement étudié, ou
plus spécifique, de la perception de la présence ou l’absence des ressources et
compétences individuelles propres nécessaires pour réaliser ce comportement [27].
D’après Ajzen et Madden (1986), la théorie planifiée pallie les limites de la théorie
raisonnée qui ne s’applique qu’aux comportements qui sont sous l’effet de la volonté en
intégrant le concept de contrôle comportemental. Celle-ci a deux dimensions dont la
première consiste en la probabilité estimée par un individu, de rencontrer une condition
facilitant ou à l’opposée une barrière. La seconde se définit comme la perception de
l’importance (ou le degré de l’influence) de cette condition facilitant ou barrière sur
l’intention d’adopter un comportement. Cette perception du contrôle peut agir
directement sur l’intention ou le comportement. [27].
Selon Fishbein et Ajzen (1980) dans la théorie raisonnée, l’intention est le
facteur déterminant du comportement de santé recherché. L’intention est influencée par
l’attitude et la norme sociale subjective. L’attitude est définie par les bons et mauvais
sentiments qui émergent lors de l’accomplissement d’un comportement
Spécifique. Elle est déterminée par les croyances comportementales pondérées par
l’évaluation de l’importance que l’individu accorde à l’effet attendu.
11
La norme sociale subjective représente les perceptions des influences sociales qu’un
individu reçoit en vue d’endosser un comportement de santé. Cela correspond à
l’importance accordée à l’opinion des personnes influentes à l’égard du comportement à
adopter, pondérée par la motivation d’agir dans le sens exprimé par chacune des
personnes influentes. Ce sont les croyances en la désirabilité sociale « croyance
normative » [28].
Selon Shapero et Sokol (1982), les perceptions du contrôle du comportement renvoient
au concept de faisabilité perçue [29].
Ces trois grands types d’éléments se manifestent à travers des croyances
comportementales, normatives et de contrôle capable d’empêcher ou permettre
l’adhésion au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants.
Griel et Waelkens (2003), soutiennent la thèse selon laquelle pour adhérer à une
pratique il faut l’avoir observée pendant un certain temps [30].
Selon Bernhard et coll. (OMS 2007), la méconnaissance du risque et une confiance
aveugle dans une pratique peut encourager la témérité, un relâchement de la vigilance
ou une moindre attention portée aux moyens de protection collective, aboutissent à une
aggravation du risque [31].
Selon Permartin (1996), le manque de connaissances accentue le sentiment
d’inconnu, d’impuissance face à certaines situations. Dans ce cas, l’exercice d’une
activité trop limitative s’accompagne souvent d’une perte de compétence [32].
II.2.2 Déterminants organisationnels sous-jacent à l’adhésion
Contandriopoulos et al. (2000), considèrent toute organisation qui prodigue des
services comme « un système organisé d’action » [33]. A cet effet, toute organisation
appelée à être efficace, performante doit répondre à un certain nombre de besoins tels
sont l’amélioration des attitudes, des perceptions et des comportements liés aux
individus faisant partie de son système. La prise en compte des modes de travail de
l’organisation, la volonté de maintenir et de développer les compétences
professionnelles peuvent favoriser le développement, l’épanouissement du personnel en
leur permettant d’exercer pleinement leur fonction [34].
Dans une étude réalisée sur la prévention des risques professionnels (Martin et
al. 2008), la plupart des dirigeants investissent peu en matière de management de la
santé et sécurité au travail. Ils considèrent souvent que les risques professionnels sont
liés aux comportements des salariés et plus particulièrement à leur absence de prudence
12
face à certaines substances ou certaines situations dangereuses. Le risque n’est pas
identifié en lui-même. C’est le comportement du salarié face à ce risque qui est pris en
compte par l’employeur et particulièrement le refus du salarié d’utiliser les équipements
de protections individuels qu’il devait porter. Ainsi, le gestionnaire refuse d’intervenir
de manière coercitive pour faire respecter les règles de prévention des risques
professionnels [35].
D’autre part, plusieurs études suggèrent que la mauvaise qualité des soins et
équipements nuit à l’adhésion et à la fidélisation (Schneider, 2005) [36]. De même,
plusieurs aspects liés à la qualité nuisent à l’adhésion [37].
Toutefois, une analyse des causes réalisée en Février 2012 par la Direction générale de
l’offre des soins, a permis de dégager plusieurs facteurs de risques, notamment :
§ défaut de communication en interne, supervision inadaptée des médecins ou des
autres personnels ;
§ défaut de coordination, gestion du personnel ou des ressources humaines
inadéquates ;
§ fourniture ou équipement non disponible ou inadapté [38].
Dans une organisation, l’implication des employés est à la base de la culture
sécuritaire : les « erreurs humaines » sont souvent révélées lors des expertises des
accidents, ce qui confirme la nécessité d’une meilleure prise en comptes des aspects
comportementaux dans la stratégie globale de prévention. Cela vise à créer une culture
de sécurité en identifiant les comportements à risque les plus fréquemment adoptés par
les employés, en développant leur formation, leur sensibilisation, leur responsabilisation
et leur implication lors des observations et de feed back [7].
II.2.3 Déterminants Contextuels
La législation du travail relative à la radioprotection contre les rayonnements
ionisants au Maroc est riche. Elle couvre les aspects liés à la protection contre les
rayonnements ionisants (lois n°005-71 du décret n° 2-97-30), l’utilisation des
rayonnements ionisants à des fins médicales ou dentaires (n° 2-97-132) (port de
dosimètre décret n° 2-97-132 du 25 joumada II 1418 du 28 octobre 1997 [14]. Enfin la
formation du personnel (article 28 du décret n° 2- 97-30 du 28 octobre 1997) [14, 16].
Cette loi stipule que : « tout travailleur susceptible d’être exposé au rayonnement
ionisant doit recevoir une formation adaptée à la nature du risque. La nature et la
fréquence de la formation pour les différents types d’opérations doivent être approuvées
13
par le ministère de la santé » [15]. Dans ce cas, le défaut d’utilisation de ce dispositif de
sécurité en radioprotection ou le refus caractérisé par la non-observance des mesures
règlementaires traduit la non-adhésion.
II.3 Organisation des services de radiologie de l’HIS
L’hôpital Ibn Sina a été crée en 1954. Il est doté d’une infrastructure de base et
des installations techniques. L’HIS, fait partie des 10 établissements du CHIS de
Rabat qui sont des établissements publics administratifs dotés d’une autonomie
financière et d’une personnalité morale. Il est placé sous la tutelle du Ministère de la
Santé (loi n°37-80). C’est un hôpital tertiaire à vocation nationale puisqu’il dessert
plusieurs villes du royaume.
Les services de radiologie comprennent la radiologie centrale (1954) et l’urgence
radiologique (1975). Ils sont situés dans le sous sol de l’hôpital, isolés des autres
services cliniques. Ils sont dirigés chacun par un chef de service et de trois major, 66
agents dont 15 résidants.
Elle présente un plateau technique important numérisé et informatisé depuis 2010. Elle
est dotée de plusieurs locaux qui abritent la radiologie conventionnelle, le scanner et
échographie pour les explorations en urgence.
La radiologie centrale quant à elle, est subdivisée en trois grandes unités, reparties dans
plusieurs locaux. Chaque unité est dirigée par un major et comprend la radiologie
conventionnelle, l’imagerie par résonance magnétique, la radiologie interventionnelle et
le scanner.
La radiologie conventionnelle comprend les locaux suivant : 3 salles de radiologie
standard, une salle de mammographie, une salle d’artériographie, une salle pour les
explorations digestives et un secrétariat.
L’imagerie par résonance magnétique, IRM est située au milieu du compartiment et
dispose de deux locaux et une salle d’attente. Enfin, le scanner et les échographes sont
situés au fond du local avec plusieurs bureaux et un secrétariat. Les deux services de
radiologie ont chacune une équipe mobile destinée pour des examens radiologiques au
lit du malade en réanimations.
Du point de vue radioprotection, les salles d’examens sont faites des murs en béton
armé, plombés, ainsi que les portes plombées. On y trouve quelques dispositifs de
14
protection tels que des tabliers plombés et d’autres dispositifs comme des dosimètres
pour la surveillance.
II.4 Le cadre conceptuel
Notre revue de la littérature nous a permis d’appréhender la problématique de
l’adhésion3. Nous allons adopter le modèle de l’action planifiée d’Ajzen et Madden
(1986) comme support théorique à notre recherche. Toute fois, la revue de la littérature
théorique et empirique nous a permis de l’adapter et de l’enrichir pour guider la
recherche dans notre contexte.
Ainsi, nous avons identifié trois grands déterminants qui résument le phénomène de
l’adhésion aux mesures de radioprotection. Il s’agit des déterminants individuels, des
déterminants organisationnels et des déterminants contextuels.
Les déterminants de l’adhésion ou non adhésion individuels au sein d’une organisation
pourraient être consécutifs à un manque de connaissance ou de compréhension de la
part de l’individu, la mauvaise perception des risques et la non observance. Ces
déterminants se manifestent par l’attitude vis-à-vis du risque, la norme sociale
subjective et enfin la perception du contrôle comportemental.
Tous s’expriment par l’intention d’adhérer ou pas à la pratique médicale et de réaliser
un comportement adéquat.
Les déterminants organisationnels sélectionnés sont le manque de formation du
personnel, le manque de sensibilisation et infrastructures. Enfin, les déterminants
contextuels s’appliquent par des lois et la non-observance des règlements déjà prévus
favorables à l’utilisation des moyens de protection contre les rayonnements ionisants.
Le modèle théorique ci-après identifie les facteurs retenus.
3 Triandis (1977), Bandura (1977, 1986), la théorie de l’action raisonnée de Fishbein et Ajzen (1980, 1991) ainsi que l’action planifiée d’Ajzen et Madden (1986) (envoyé vers la bibliographie)
15
Figure 1 : Model conceptuel adapté d’Ajzen et Madden (1986)
Adhésion (comportement
Déterminants Organisationnels(HIS) • -Formation • -Sensibilisation • -Infrastructures disponibles • -Surveillance.
Déterminants Contextuels (CHIS, CNRP) : Lois et normes de radioprotection.
Intention
Déterminants Individuels • . Normes sociales perçues • . Attitude vis-à-vis du risque • . Contrôle comportemental perçu
16
III. METHODOLOGIE DE RECHERCHE
III.1 Devis de la recherche
III.1.1 Type de recherche
Le devis qualitatif nous semble indiqué pour tenter de répondre à la question de
la recherche. Selon Couratier et al. (2007), le qualitatif descriptif s’occupe du sens,
explique le pourquoi, va au-delà du déclaratif et de l’observé en recherchant les raisons
sous-jacentes d’un comportement ou d’une opinion, en fournissant une « radiographie »
ou un « scanner » des éléments et des facteurs inconscients ou invisibles [39]. Dans ce
cas, il nous permet de décrire en profondeur les déterminants du comportement à risque
professionnel lié à l’adhésion ou non adhésion au dispositif de sécurité dans la zone
réglementée.
III.1.2 Lieu de l’étude
C’est une étude de cas unique basée au service de radiologie de l’Hôpital Ibn
Sina. Le choix du site est justifié par les raisons suivantes :
§ Importance en termes de la taille de la structure hospitalière et des
équipements radiologiques disponibles (artériographie, mammographie,
scannographie, conventionnelle.
§ Volume important d’activité : production excessive de bilans. A titre
d’exemple, en 2013, les bilans réalisés par la radiologie dans les
domaines ci- haut cités s’élèvent à 4.227.907 actes radiologiques [40].
§ Importance en termes de personnel.
III.1.3 Définition opérationnelle des concepts de l’étude
Dans notre étude, nous allons essayer de décrire à travers des entretiens semi-
structurés, l’observation directe, le comportement à risque du personnel lié à la non-
adhésion aux dispositifs de radioprotection par le professionnel des services de
radiologie de l’HIS.
17
Tableau 1 : Définitions opérationnelles des variables
Types de Variables Définitions opérationnelles Variable dépendante
Adhésion accepter de porter le dispositif de sécurité en zone réglementée
Variables indépendantes
Attitude vis-à-vis des risques appréciation favorable ou défavorable qu’une personne a sur le risque
Norme sociale opinion favorable ou défavorable sur l’adhésion
Contrôle comportemental perçue Impossibilité pour un individu de contrôler en totalité son propre comportement.
Formation du personnel Acquisition ou non d’informations supplémentaires ou pas sur la manière de se protéger contre les risques
Sensibilisation du personnel Manière de sensibiliser ou non le personnel contre les risques en zone réglementée
Infrastructure disponible
Présence ou non d’un ensemble des moyens pour se protéger contre les risques
Variable intermédiaire
Intention
Possibilité ou désir qu’un individu a d’agir selon un comportement donné, déterminé par l’individu lui-même.
III.1.4 Population cible et méthode d’échantillonnage
Population cible
La population cible est constituée du personnel des deux services de radiologie
de l’HIS qui manipulent les appareils générateurs des rayonnements ionisants au cours
des examens radiologiques. Elle est représentée par 66 personnes réparties de la manière
suivante : 41 techniciens radiologues, 3 infirmiers anesthésistes, 7 médecins et 15
résidents.
Les critères d’inclusion de ce personnel se justifient par son accès dans la zone
règlementée considérée à risque sanitaire par des rayonnements ionisants. Pour
complément d’information, les responsables qui ont une prise de décision en matière de
radioprotection au niveau du service de radiologie de l’HIS en l’occurrence le Médecin
chef, le chef de service de soins infirmiers, le médecin du travail du CHIS et les
18
responsables du CNRP chargés de la radioprotection à l’HIS font aussi partie de cette
étude.
Les critères d’exclusion de l’étude, sont tout le personnel qui n’a pas accès direct
dans cette zone ou qui n’utilise pas les rayonnements ionisants. Il s’agit éventuellement
des administratifs, des assistants sociaux et des techniciens de l’IRM.
La méthode d’échantillonnage utilisée
La population cible étant accessible, nous avons opté pour un échantillonnage
non probabiliste par choix raisonné. Ce type d’échantillonnage repose sur le jugement
du chercheur de sélectionner les participants en fonction du profil et de l’ancienneté
dans le service. Par rapport à l’ancienneté, nous avons pris les deux extrêmes d’âges.
Cela nous a conduit à sélectionner les techniciens de radiologie, les infirmiers
anesthésistes, médecins et résidents, les responsables du niveau stratégique (Médecin
chef de l’HIS, médecins chefs des services de radiologie, le chef de service des soins
infirmiers, le chef de service médical et sécurité au travail, et enfin les responsables du
CNRP).
III.2 Méthodes et outils de collectes des données
III.2.1 Méthode de collecte des données
La méthode de collecte des données dans ce type d’étude descriptive vise à
accumuler le plus d’informations et de connaissances possibles afin de cerner les
aspects du phénomène étudié.
Selon Patton (1990), les méthodes qualitatives proposent l’entretien semi-
structuré, l’observation directe; deux instruments valables pour la récolte des données
[41]. L’entretien semi-structuré (Schumacher, 1995), se caractérise par rapport à
l’entretien approfondi, par une structuration supérieure suscitée par l’emploi d’un guide
des questions pré formulées [42]. Elle permet une systématisation plus facile et la
possibilité d’une certaine flexibilité. L’observation non participante est utile dans une
situation pas encore maîtrisée. La phase de collecte des données proprement dite a été
précédée d’un pré-test pour vérifier la qualité des outils utilisés. Le pré-test a été
effectué à l’hôpital des spécialités de Rabat auprès de six techniciens de radiologie et de
6 médecins du service de médecine nucléaire de l’HIS.
19
III.2.2 Description de l’instrument de collecte des données
La grille d’entretien et l’observation ont été des outils nécessaires au cours de cette étude (Annexe 2).
§ La grille d’entretien nous a permis de ressortir les éléments en rapport avec les
déterminants individuels, organisationnels et contextuels.
§ L’observation nous a permis de vérifier l’utilisation effective des moyens de
protection contre les rayonnements ionisants pendant le travail.
L’élaboration du guide d’entretien pré formulé concerne les responsables et le
personnel. La collecte des données est faite pendant une durée de dix semaines soit du
1er mars au 15 mai 2014.
III.3 Plan d’analyse des données
Les données issues de l’analyse qualitative (Paillé, 1996) sont soumises à
plusieurs étapes [43]. D’abord, la découverte des congruences, des différences et ce qui
se complète. Nous avons procédé à une retranscription du corpus c’est-à-dire à une
réécriture de l’ensemble des propos tenus par les interviewés lors des entretiens semi-
structurés. La lecture flottante des différentes déclarations des acteurs, nous a permis de
retrouver les principaux thèmes. C’est la catégorisation thématique sur base du cadre
conceptuel avec utilisation des « verbatim » pour appuyer certaines idées. Nous avons
effectué un dépouillement vertical en passant en revue tous les thèmes de chaque
entretien et retranscription des données à l’aide d’office Word. L’analyse transversale
nous a permis de rechercher les thèmes qui se sont répétés à travers les entretiens.
Enfin, des recommandations constructives sont formulées pour une meilleure
adhésion du personnel aux mesures de radioprotections.
III.4 Considérations éthiques
Le protocole de recherche a obtenu l’approbation du comité de recherche du
CHIS (voir annexe 4). La participation à l’enquête est entièrement volontaire. Pour
préserver l’anonymat et la confidentialité, le guide d’entretien ne comporte aucun nom
et sera identifié à l’aide du code attribué au personnel. Le consentement éclairé des
20
personnes a été obtenue avant de démarrer les entretiens (voir consigne du guide
d’entretien Annexe 2).
21
IV. RESULTATS DE L’ETUDE
IV.1 Observation
L’observation a montré.les constats suivants pour l’ensemble du personnel. En
effet 28 personnes en moyenne sur les 66 portent de façon régulière leur dosimètre.
Dans les deux services de radiologie, aucun médecin radiologue ni résident ne porte le
dosimètre pendant les heures de travail. Il en est de même pour la plupart des
techniciens de radiologie ayant accompli plus de 20 ans de service. Sur 12 techniciens
de radiologie qui font des examens à la radiologie mobile, 1 sur 3 en moyenne soient 4
techniciens se protège avec la blouse plombée.
Dans la salle d’artériographie, seul le médecin radiologue se protège d’une
blouse plombée et parfois d’une cache thyroïde parce qu’il travaille dans la zone dite
interdite. Toutefois, nous notons l’absence de tous les autres dispositifs de protection
contre les rayonnements ionisants à savoir des lunettes plombées, des gants plombés….
IV.2 Entretiens semi-structurés
Nous avons réalisé un total de 34 entretiens semi-directifs. La durée de chaque
entretien est située entre 30 à 40 minutes. Nous allons présenter les résultats de
l’analyse selon les profils de personnes en fonction des objectifs spécifiques de notre
étude.
• 24 entretiens avec les professionnels de deux services de radiologie de l’HIS
dont 5 radiologues, 3 résidents, 15 techniciens et 1 infirmière.
• 10 responsables : le Médecin chef, deux Médecins chefs des services de
radiologie, le chef de service des soins infirmiers, le chef de service médicale et
sécurité au travail, 3 majors et également 2 responsables de la formation et
surveillance du centre national de radioprotection.
IV.2.1 Déterminants Individuels
Cet objectif nous a permis en fonction de la thématique retenue d’avoir des
résultats relatifs aux croyances comportementales (attitude), normatives, de contrôle et
à l’intention.
22
L’attitude vis-à-vis du risque
Pour rappel, l’attitude vis-à-vis du risque s’explique par l’ensemble des bonnes
et mauvaises sensations ainsi que les sentiments qui émergent lors de l’accomplissement
d’un comportement. Autrement, c’est le degré d’appréciation favorable ou défavorable
qu’une personne a sur le risque.
Ainsi, la majorité du personnel soient 18 sur 24 n’apprécie nullement pas le
dispositif de radioprotection dans les deux services pour des raisons diverses. Primo, le
manque important de dispositif de sécurité. Secundo, les blouses plombées existantes en
dépit de leur lourdeur sont devenues vétustes. Par conséquent, les agents pensent
qu’elles ne leur procurent aucune protection. Sinon, plusieurs réponses ci-après ont été
données en fonction du profil du personnel.
Sur 15 techniciens de radiologie, 10 pensent qu’il n’existe pas des risques des
rayonnements ionisants car le respect des grands principes de radioprotection dans un
tel milieu de travail suffit pour les protéger. Ces principes consistent à observer la loi
de la distance au carré, le temps de l’examen qui doit-être court et l’écran. Par
conséquent, le port de blouse plombée, cache thyroïde durant l’examen n’est pas
important pour cette catégorie. Un technicien m’a déclaré ce qui suit :
« Je travaille là depuis trente ans, je n’ai aucun problème de santé en rapport avec les
irradiations liées à mon service, les risques d’irradiation, il faut aller les trouver en
médecine nucléaire ».
Dans le même sens, un autre technicien pour banaliser le risque dû aux rayonnements
ionisants à la radiologie déclare :
« On nous donne souvent du lait pour minimiser ce risque ».
Par contre, pour les 5 techniciens restants il existe des risques et pensent qu’il faut à tout
prix se protéger. Ceux-ci sont des jeunes ayant accompli 3 à 5 ans de service. 3
médecins radiologues sur 5, abordent cette notion de risque presque de la même façon
que le premier groupe de techniciens et pensent que les risques sont plus observés chez
les chirurgiens et cardiologues interventionnistes qui n’ont aucune notion sur la
radioprotection.
D’ailleurs, un parmi les 3 radiologues insiste en ces termes :
23
« Plus souvent, ces deux catégories des médecins abusent de la scopie au cours de leurs
interventions chirurgicales par manque de maîtrise. Ils laissent plus longtemps une
jambe appuyée sur la pédale de la scopie au cours de leurs interventions alors qu’ils
discutent parfois sur le diagnostic ou même des futilités, oubliant que cet appui
prolongé de la pédale libère des rayons qui irradient leurs collaborateurs présents dans
la salle opératoire ».
Un autre radiologue corrobore de la même manière pour dire qu’actuellement à la
radiologie, les tubes à rayon X sont très performants car monochromatique et n’irradie
pas à cause du filtre. C’est le rayonnement diffusant qui irradie le personnel alors que le
faisceau est bien ciblé.
Contrairement aux 3 premiers radiologues, les deux autres affirment qu’il y a
beaucoup de risques en radiologie spécifiquement en artériographie et hystérographie
parce qu’au cours de ces deux examens, le radiologue est censé travailler dans la zone
interdite à côté du malade. Aussi, beaucoup de parties du corps reste exposée à la merci
des rayonnements ionisants. Tel est le cas des mains à cause des gants qui sont
inadaptés pour la circonstance, vu leurs poids.
L’une d’elles précise en disant :
« Nous étions obligé de rester dans la salle jusqu’à la fin de l’examen surtout lorsqu’on
devait réaliser un examen du transit du grêle avec la sonde intra-duodénale. Je connais
certains radiologues de cette époque là, qui depuis deux décennies sont restés stériles
jusqu’à nos jours ».
Un autre radiologue enchaine en disant :
« Plus souvent, notre inattention par rapport aux moyens de protection est due au faite
que les rayonnements ionisants sont invisibles à la vue et aussi parce que les risques
de radiation ne sont pas immédiats ».
D’autres parts, s’agissant de la surveillance en zone règlementée, l’ensemble du
personnel pense que les dosimètres ne font pas l’objet d’une analyse mensuelle par le
CNRP d’autant plus que certains parmi eux, alors victimes d’irradiation, n’ont jamais
été convoqués par le médecin du travail pour une prise en charge ou pour connaître
l’origine d’une surexposition. 12 agents sur 24 se demandent d’ailleurs :
24
« Si réellement ils sont l’objet d’analyse mensuelle, pourquoi les résultats ne nous sont
jamais communiqués ».
Cette conception des choses, les a poussés à laisser expressément un dosimètre dans la
salle d’examen pour voir la réaction du médecin du travail ou du CNRP à la fin du
mois. Le fait que le propriétaire du dosimètre n’a pas été interpellé par les responsables,
les a poussés à dire ce qui suit:
« Si nous devons porter ce dosimètre, c’est simplement pour marquer notre identité de
radiologue au service ».
Norme sociale perçue
La norme sociale perçue est caractéristique des perceptions des influences
sociales qu’un individu reçoit en vue d’endosser un comportement de santé. C’est dans
ce cadre que plus de la majorité du personnel soient 21 agents considère l’opinion de
radiologues qui sont des professeurs d’université, des responsables du service et des
anciens de plus de 20 ans dans le service comme étant importante et se comporte de la
même manière qu’eux face au risque. Puisque, pour cette catégorie de référence, le
risque n’existe pas ou est minime en radiologie, et par conséquent moins nuisible à la
santé. Le port de dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants n’a donc
aucune importance. Le reste du personnel trouve non favorable l’opinion de certains de
leurs collègues envers leur décision d’adhérer au dispositif de sécurité comme en
atteste une technicienne :
«Face à mon adhésion au port de la blouse plombée, mes collègues du service me
reprochent d’avoir exagéré et m’appellent ‘’la newyorkaise’’. Seul mon entourage
immédiat qui comprend mon attitude pour avoir été victime d’anémie par deux fois dans
deux hôpitaux différents de rabat».
De la même manière, une radiologue nous a rapporté ce qui suit :
« Il y a un laisser-aller au service concernant le port de mesures de protection contre
les rayonnements ionisants suite au comportement des aînés, voir même des chefs qui
ne se protègent pas pendant l’examen. Tous, parlent de risque assez moindre. C’est
pourquoi, cette phobie face aux rayonnements ionisants a sensiblement diminué dans le
service. Normalement, nous serions convoqués pour savoir pourquoi nous ne voulons
rien porter aux heures de travail. C’est aussi le cas avec le dosimètre».
25
Contrôle comportemental perçu
Le contrôle comportemental perçu s’explique par la perception qu’a un individu
des difficultés à surmonter pour mettre en place un comportement étudié. Autrement, il
s’agit de l’impossibilité ou obstacle pour un individu de contrôler en totalité son
comportement.
Devant une telle perception, 18 personnels sur 24 pensent que la réglementation a une
influence certaine sur le comportement du personnel face aux normes de radioprotection
car elle permet également un éveil de conscience des autorités qui semblent négliger la
vie des techniciens et des radiologues. C’est de cette manière qu’une résidente a abordé
aussi dans le même sens en disant :
« Oui, en principe les lois et les normes ont une influence sur mon désir d’adhérer au
dispositif de radioprotection mais que dois-je faire lorsque je constate qu’au niveau du
scanner de la radiologie centrale par exemple, nous n’avons qu’une seule blouse
plombée pour 20 agents qui travaillent ici et nous résidents au nombre de 15. Difficile
de comprendre une telle insuffisance ! ».
De même pour la radiologie mobile, l’ensemble des techniciens de radiologie pensent
que les moyens de protection contre les rayonnements sont insuffisants et sont plus
exposés que dans d’autres unités. Par manque d’écran mobile, la blouse plombée seule
ne suffit pas pour protéger le personnel et même les autres malades des lits voisins.
Selon un technicien :
« À l’issue de mes examens auprès du médecin du travail, j’ai réalisé une baisse
sensible de mes plaquettes sanguines. Bien avant cela, j’avais une cataracte. La
solution du service était de m’éloigner de la radio-mobile où je suis resté plusieurs
années ».
Intention
Pour mémoire, l’intention est une probabilité subjective qu’un individu a d’agir
selon un comportement donné, déterminée par l’individu lui-même. C’est un indicateur
de la volonté à essayer de l’effort que l’on est près à consentir pour se comporter d’une
certaine façon.
26
22 personnels sur 24 partagent le même avis concernant leur intention d’adhérer au
dispositif de radioprotection pour se protéger contre les rayonnements ionisants. Selon
une technicienne :
« Avant, je me comportais comme les amies qui minimisent les risques d’irradiation
mais depuis que j’ai été victime d’irradiation par deux fois, je me suis donné une
discipline de toujours faire attention dans un tel milieu de travail. A l’INO où j’ai
travaillé pendant deux ans, il y a eu une fuite au niveau de la porte lorsque deux
scanners devaient fonctionner en même temps, séparés l’un de l’autre par un
paravent. A présent, malgré mon désir de porter ce dispositif, il y a une carence
manifeste. Alors que je viens d’être encore victime d’une anémie pour la seconde fois en
une année de service ici. Chaque matin, j’ai tellement peur quand je pense venir
travailler dans un tel environnement très peu rassurant surtout lorsque je pense à la
porte qui n’est pas hermétiquement fermée vers le bas et à ce mur qui présente des
fissures. Je pense qu’il y a aussi des fuites ici dans cette salle du scanner ».
IV.2.2 Déterminants Organisationnels
Ce second objectif nous a permis en fonction de différentes thématiques de
répondre à des questions en relation avec la formation, sensibilisation, infrastructure et
moyens de protection, enfin la sécurité au travail.
Formation
La formation est une activité à valeur ajoutée qui favorise l’adaptation et la
flexibilité des individus face aux défis à relever. C’est une acquisition des informations
supplémentaires sur la manière de se protéger contre les risques. C’est ainsi concernant
les procédures générales de radioprotection et les risques liés à l’exposition, 9
personnes sur 24 pensent ne pas avoir une connaissance suffisante en radioprotection
dans les deux services de radiologie de l’HIS, tous ayant une ancienneté de plus de 20
ans. Pour les 15 restants, leur connaissance est fonction de leur formation de base à
savoir : la distance entre la source de rayonnement (tube), la durée brève de l’examen et
l’écran. Toutes fois, ils sont conscients de certaines mauvaises pratiques au cours de
leur travail notamment la non fermeture de porte pendant l’examen, le non port des
gants plombés recommandés.
Une radiologue a déclaré ce qui suit :
27
« Au cours d’un examen comme l’uroscan, on peut coupler deux applications en une
seule spire (balayage) pour obtenir des images au lieu d’en faire plusieurs qui irradient
le malade ».
Parmi les 15 personnes possédant une connaissance en radioprotection, 2
seulement ont bénéficié d’une formation supplémentaire en radioprotection en dehors
de l’HIS. Une parmi les responsables de la radiologie déclare :
« Depuis 1993 que je travaille au service de radiologie, aucune formation
supplémentaire en radioprotection n’a été organisé alors que chaque année, d’autres
formations continues sont organisées pour les techniciens et radiologues dans les
services ».
La majorité des responsables soutiennent que chaque année, des formations continues se
font pour les agents dans tous les services et dans chaque discipline, la radioprotection
donc n’est pas en reste. Tandis que pour les responsables du CNRP, le volet formation
et sensibilisation se pose encore avec acuité par manque de budget. Par conséquent,
l’employeur est tenu de l’organiser en faisant appel au CNRP soit au Centre national de
l’énergie des sciences et de l’énergie nucléaire (CNESTEN) pour l’animer.
Sensibilisation
La sensibilisation est une procédure importante pour rendre une personne ou une
équipe réceptive à quelque chose. Et dans le cas précis, il s’agit des risques que peuvent
causés les RI sur l’organisme humain. L’ensemble du personnel des services de
radiologie signalent le manque de séance de sensibilisation sur les risques des
rayonnements ionisants depuis plus de trente ans dans les deux services de radiologie de
l’HIS. Une participante à l’enquête dit n’avoir aucune connaissance sur les risques liés
aux rayonnements ionisants et a d’ailleurs réagi en ces termes :
«S’il y avait des risques des rayonnements ionisants liés à mon métier, les autorités
prendraient le soins de m’en informer ou de me tirer les oreilles à travers des
formations et des séances de sensibilisation. L’absence des panneaux de signalisation
comme je vois en médecine nucléaire, signifie donc qu’il n’existe aucun risque en
radiologie ».
D’après une personne parmi les responsables, les points de signalisation doivent être
présents dans les services et pense que la responsabilité revient aux des chefs de service
28
de les organiser pour promouvoir les bonnes pratiques chez personnel. Cela ne dépend
pas forcement de l’administration directement. D’autres responsables pensent que la
sensibilisation dépend du CNRP.
Infrastructures et moyens de protections
La majorité des responsables trouve que tous les moyens sont réunis pour
permettre un bon climat de travail au sein du service de radiologie. Tous les locaux ont
été construits selon la norme internationale de radioprotection c’est-à-dire les murs sont
faits de bétons armés, les portes et les fenêtres sont plombées pour empêcher le passage
des rayons X. Chaque local contient une console ou un hublot en dehors duquel se tient
le radiologue pour se protéger contre les rayonnements. Les majors pensent que le local
de la radiologie du centre de consultation ne répond pas aux normes internationales. La
console se situe à un mètre et demi de la source. Un des responsables des services de
radiologie pense plus aux moyens de protection individuelle qui ne sont pas du tout
adaptés pour protéger le personnel. C’est le cas de la blouse plombée dont le poids est
excessif avec des conséquences de fatigues intenses avant la fin de la journée. Et
tellement qu’elles sont vieille, il est difficile de s’assurer si elles peuvent encore servir
normalement contre les rayonnements ionisants. Il affirme que :
« C’est seulement depuis 10 ans avec l’avènement du scanner spiralé dans le service,
qui fonctionne avec un protocole basse dose qu’on nous a exigé de se protéger contre
les rayonnements ionisants générés par cet appareil surtout lors des arthro-scan du
genou. Mais, c’est un équipement de protection très lourd, pas facile de porter. Et, cette
procédure n’a pas été cadrée au départ. Aujourd’hui, entant que chef, il est difficile de
faire comprendre aux gens la nécessité de porter une blouse plombée contre les
rayonnements ionisants ».
Cependant, d’autres responsables du service estiment que certains locaux inadaptés sont
souvent à la base des fuites des rayonnements ionisants. Tel est le cas de la salle du
scanner de la radiologie centrale dont la porte oscille dans tous les sens alors que les
patients en instance d’examen se tiennent juste à l’entrée de la salle. Aussi, à l’urgence
radiologique, le personnel passe toujours par les salles d’examens pour accéder à leurs
bureaux se trouvant enclavés à l’intérieur du bâtiment. Le local servant d’examen au
centre de consultation ne répond pas aux normes internationales car trop exigu.
29
Contrairement à ce qui précède, les responsables du CNRP disent que :
« la loi n°005-71 du 12 octobre 1971 relative à la protection contre les rayonnements
ionisants notamment dans ses articles 1 et 5 ainsi que dans ses annexes font allusion
aux conditions d’aménagement des locaux où sont installées et utilisées des sources des
rayonnements ionisants. Ceci étant, tous les locaux sont faits des murs plombés,
construits en bétons armés, les portes et les fenêtres sont plombées pour empêcher le
passage des rayonnements ionisants dans le souci d’éviter l’exposition des agents et des
malades. Sinon, les équipements sont bien contrôlés depuis leur acquisition (achat),
installation et utilisation par le CNRP ».
D’après ces mêmes responsables du CNRP :
« En dehors des normes de constructions et la plomberie, normalement, la fermeture
des portes des locaux d’examens doit- être automatique. Un système d’allumage de feu
rouge pendant le tirage du cliché et d’un feu vert pour indiquer le passage des agents
doit exister obligatoirement dans chaque service pour prévenir le personnel contre le
risque d’irradiation ».
C’est dans cette optique qu’un des responsables estime que :
« L’infrastructure ne pose aucun problème pour la sécurité des agents. En cas de
problème, nous faisons toujours appel au CNRP pour une intervention appropriée ».
Surveillance du personnel
La surveillance médicale du personnel relève de la compétence du médecin du
travail. Celui-ci s’occupe de la visite médicale d’embauche, la visite médicale
périodique et la visite médicale en cas de surexposition du personnel. La visite médicale
à l’embauche se fait avec le concours du CNRP qui est censé octroyer un code CNRP à
l’agent affecté au service pour un suivi et un dosimètre passif. La visite médicale
périodique se fait une fois l’an et cela de manière systématique pour tout personnel
travaillant sous rayonnements ionisants. Au cours de cette visite, le médecin du travail
procède au contrôle des bilans du départ (NFS, plaquette sanguine), pour voir les
éventuelles altérations des paramètres biologiques.
30
La visite médicale en cas de dépassement de la dose auprès d’un agent est
fonction des résultats du dosimètre. Par manque de personne qualifiée, le médecin du
travail s’occupe également de la gestion des dosimètres.
« Sur décision du médecin chef, je travaille avec le chef de service des soins infirmiers
qui est mon interlocuteur. Celui-ci collabore avec les majors de chaque service ».
D’après une des responsables de ces deux services :
« Au départ, les agents se sont opposés pour avoir le dosimètre suite à son coût
exorbitant fixé à 775 Dhs par dosimètre et par personnel ; et un abonnement mensuel
de 60Dhs. Ce qui a conduit l’institution à assurer son achat et l’abonnement
mensuel pour le compte du personnel. Celui qui devait le perdre, était obligé de
l’acheter lui-même».
Selon les trois majors, la gestion de dosimètre reste encore un problème car certains
agents qui n’ont qu’un seul dosimètre éprouvent des difficultés pour assurer la
continuité du mois suivant la remise.
« D’autres par contre, préfèrent ne pas le prendre et nous demandent de leur garder
cela dans le placard jusqu’à la prochaine remise. Ce deuxième groupe est celui qui
porte le dosimètre par formalité ».
D’après les responsables du CNRP :
« La surveillance se fait à partir du dosimètre passif que le personnel utilise
mensuellement dans une zone règlementée. Lorsque la dose de radiation ionisante
s’élève à 2 mSv par mois, le CNRP se donne l’obligation d’écrire au Médecin du travail
et au Médecin chef pour connaître les raisons qui ont conduit à la surexposition de
l’agent».
Sécurité au travail :
En rapport avec la perception des risques, des effets nocifs des rayonnements
ionisants sur l’organisme, une minorité de personnel soit 4 personnes sur 24 ont déclaré
ce qui suit :
31
« Nous sommes tous conscients des risques des rayonnements en radiologie et des
maladies que certains présentent déjà mais dans le soucis de ne pas perdre notre
travail, personne ne peut revendiquer cela auprès du gestionnaire ».
Un autre a complété en disant :
« L’autorité est consciente de cette situation, c’est pourquoi elle avait initié de nous
donner du lait au départ pour essayer de réduire les effets parmi nous ».
IV.2.3 Déterminants Contextuels
Les lois, les normes
En rapport avec les lois et règlements, 17 personnels de radiologie sur 24 se
rappellent des trois grands principes de la radioprotection à savoir l’optimisation, la
justification et la limitation. Ils pensent tous que ces principes sont respectés dans le
service. Tandis que les 7 autres sont restés indécis sur cette question.
Par contre deux majors sur trois jugent ces principes insuffisants pour garantir la
sécurité des agents contre les risques de rayonnements ionisants. C‘est pourquoi un
major a ajouté ce qui suit :
« Dans mon unité, deux personnes présentent l’anémie, je me demande quelle peut-
être l’origine de cette maladie car ils me posent déjà un problème de changement de
poste ».
Les responsables du CNRP sont persuadés que les équipements radiologiques répondent
aux normes internationales au vu des résultats annuels des dosimètres témoins dont la
moyenne est toujours inférieure à 1 mSv par mois. Les grands principes de
radioprotection, une fois respecté, aucune irradiation ne peut survenir. La
radioprotection est plus facile encore lorsque le personnel doit respecter mes dix règles.
Selon un des responsables :
« Nous savons que les conditions de travail ne sont pas réunies à 100% suite à la
vétusté de dispositif de sécurité, c’est pourquoi, nous avions pris l’initiative de lancer
un appel d’offre pour tenter d’en renouveler certains équipements considérés
indispensables pour le personnel en radiologie. Votre passage constitue pour nous un
rappel et nous pousse à prendre contact avec le chef de service d’approvisionnement
32
pour nous faire l’état d’avancement de ce marché car nous devons absolument équiper
ces services des dispositifs de radioprotection ».
Un autre responsable pense que les règles et principes de la radioprotection sont
normalement connus des utilisateurs qui doivent les appliquer. Ainsi pour faciliter
certaines choses, la gestion des dosimètres a été confiée au service des soins infirmiers.
Ce service est à l’interface du médecin du travail et des majors des différents services.
33
V. DISCUSSION
Notre étude exploratoire a consisté à identifier les déterminants de l‘adhésion ou
non adhésion du personnel aux mesures de protection contre les rayonnements
ionisants. Les résultats de notre étude montrent que plus de la majorité du personnel
n’adhère pas aux mesures de protections contre les rayonnements ionisants.
De plus, elle signale aussi le manque de dispositif de protection contre les rayonnements
ionisants.
« Manque important d’équipements de protection ….. ».
Cependant, une étude préalable dans le même établissement avait rapporté des résultats
similaires dans une unité (radiologie mobile) de la radiologie centrale [2]. Les
différents déterminants de la non- adhésion du personnel à ces mesures de
radioprotection ont été identifiés et seront analysés.
V.1 Déterminants individuels
Attitude vis-à-vis du risque
L’appréciation du dispositif de protection contre les rayonnements ionisants
existant dans les services de radiologie est un atout important pour influencer le
personnel de se protéger ou pas. Et pourtant ces moyens ne répondent plus aux normes
actuelles de radioprotection. Par exemple, les blouses sont vieilles, et pèsent
lourdement. Alors qu’actuellement, il y a des blouses plombées, très légères qui offrent
une protection adéquate tout en réduisant la fatigue. Ces blouses de 0, 35 mm de plomb
permettent un facteur de réduction de dose jusqu’à 70 [44].
Certains professionnels ne veulent pas se protéger contre les risques de rayonnements
ionisants parce qu’ils savent que ces risques sont très importants chez les chirurgiens et
cardiologues interventionnistes [54] qui n’ont pas de connaissance sur la
radioprotection. D’après Marande [15], en chirurgie interventionnelle, le risque de
radiation est trop élevé qu’en radiologie. Mais ceci ne met pas les radiologues à l’abri
des rayonnements ionisants parce qu’en artériographie et uroscan, le risque est aussi
accru.
« …Je connais certains radiologues de cette époque là, qui depuis deux décennies sont
restés stériles jusqu’à nos jours ».
34
Pour d’autres, cette attitude s’explique par le non constat de décès parmi eux durant leur
carrière. Cette conception du risque par les anciens est source de négligence et
d’inattention, d’où la non- adhésion au dispositif de sécurité contre les rayonnements
ionisants. Et pourtant, selon un rapport général sur la santé en France (1994), le degré
d’ancienneté joue aussi un rôle important puisque près d’un accidenté sur cinq a été
embauché ou affecté au poste depuis 3 mois [45].
Ces jeunes techniciens ayant moins de 5 ans de service ainsi que les résidents, au
contraire, ont une attitude positive vis-à-vis des moyens de radioprotection suite à leur
pré requis très récents. Ils sont confrontés par une attitude très contradictoire dans le
service. D’ailleurs d’après Balique (2004) [19], les étudiants qui effectuent leur stage à
l’hôpital y trouvent des conditions d’exercice de leur futur métier et des exemples
pratiques professionnelles qui sont loin de correspondre à ce qui leur est enseigné dans
le cadre de leur formation théorique. Pour les résidents, cette mauvaise attitude qu’ils
sont entrain d’hériter dans le service deviendra une référence au cours de leur pratique
professionnelle de demain.
Enfin, le doute sur l’analyse des dosimètres par le CNRP, amène certains à
penser au recours à un organisme privé parce que l’état ne peut pas être juge et partie
en même temps. Ce manque de confiance du personnel envers le CNRP n’encourage
pas l’adhésion au port du dosimètre. D’ailleurs, l’agence internationale de l’énergie
atomique (AIEA) recommande à ce que l’organisme chargé de la radioprotection soit
indépendant des institutions étatiques [46, 47].
Norme sociale perçue
La norme sociale constitue une contradiction majeure par rapport à la
règlementation [3, 6, 8, 25] sur la radioprotection dans le service car elle oblige le
personnel à ne pas adhérer aux mesures de radioprotection. Ceci fait suite à la pression
sociale provenant des personnes dit « influentes » comme en témoigne un agent :
« Depuis trente ans de service, je n’ai aucun problème de santé en rapport avec les
rayonnements ionisants ».
D’ailleurs, pour El Harbi et Mansour, 2007[26], la norme sociale perçue joue un rôle
important dans la genèse de l’intention du personnel de radiologie dans l’adhésion au
dispositif de radioprotection. L’ancienneté du personnel dans le service devient donc
une source de transmission de mauvaises habitudes ou pratiques à une nouvelle
35
génération. Le plus souvent, la pratique habituelle fait appel à la négligence, à la
routine. Le port du dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants n’a donc
aucune importance dans ce cas précis. Cette méconnaissance, facteur de non adhésion
est caractéristique du relâchement de la vigilance à tout niveau [32].
Contrôle comportemental perçu
3/4 soient 18 personnels sur 24 pensent que la règlementation a une influence
certaine sur le comportement du personnel face aux normes de radioprotection. Tant
qu’il existe dans le service une discordance entre la disponibilité des équipements et le
nombre croissant du personnel, l’adhésion de ce dernier au dispositif de sécurité sera
incertaine.
« ….nous n’avons qu’une seule blouse plombée pour 20 agents qui travaillent ici alors
que nous même résidents sommes au nombre de 15 ».
Même si au scanner, le problème de blouse plombée se pose avec acuité, à la radiologie
mobile et en artériographie on sait trouver des blouses que le personnel refuse de porter
à cause de leur lourdeur. C’est aussi le cas avec le dosimètre. Pourtant, selon le CNRP,
la radioprotection ne pose aucun problème dans les hôpitaux privés surtout en ce qui
concerne la gestion des dosimètres. Or, la plupart des personnes travaillant dans le
secteur privé proviennent du secteur public. Selon Balique (2004), insuffisamment
rémunérés, la motivation des agents hospitaliers est réduite à sa plus faible expression,
d’où l’opportunité de compléter leurs revenus par des activités extra-hospitalières dans
le secteur privé [19]. Dans ce cas, le type de comportement affiché dans les hôpitaux
publics serait le même qu’en privé. Cependant la question reste de connaître si le
leadership dans le secteur public constitue une entrave dans l’adhésion du personnel
aux mesures de radioprotection ?
A notre avis, la présence d’une règlementation stricte concernant le port
obligatoire du dispositif de sécurité en vigueur contre les rayonnements ionisants dans
les hôpitaux publics peut résoudre ce problème. Plus souvent, l’employeur ne se sent
pas dans l’obligation d’appliquer ce règlement. Il y a donc un manque d’organisation
dans la protection du personnel par l’employeur.
Intention
Les données de notre recherche semblent corroborer avec le comportement
planifié d’Ajzen (1991) évoqué dans la recension des écrits, dans l’explication de
36
l’intervention d’adhérer au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants. Car
la majorité du personnel pense que leur libre adhésion au dispositif de radioprotection
est consécutive à l’attitude vis-à-vis du risque, à la norme sociale perçue et au contrôle
comportemental perçu.
V.2 Déterminants organisationnels
Formation
D’après les données de l’enquête, nous avons noté une absence de culture de
risque pour l’organisation et un manque de connaissance sur le risque lié aux
rayonnements ionisants par le personnel. D’après Brisse et al. (2010), la bonne pratique
radiologique suppose un usage éclairé des rayonnements ionisants, potentiellement
néfastes pour les patients et pour le travailleur [48]. Le manque de formation aboutit à
un manque de savoir-faire et de maîtrise, par conséquent la méconnaissance du risque
[4, 15,16, 31].
De sa part, Martial (2010), pense que l’absence de formation est source de frustration et
pourrait contribuer à la non-adhésion du personnel au projet d’établissement hospitalier,
PEH [49]. Tout ceci pourrait constituer un frein pour faire comprendre au personnel
l’importance du dispositif de radioprotection et de le faire adhérer. Plusieurs études aux
États-Unis ont prouvé que la formation continue avait un réel impact bénéfique sur la
connaissance des praticiens et sur la prise en charge des patients, et l’évaluation des
pratiques pédagogiques en tant que nouvelle méthode pédagogique, suscite un véritable
engouement [50]. D’après les responsables du CNRP, la radioprotection fait partie de la
formation continue mais un problème de budget se pose pour son organisation car elle
doit se faire à l’échiquier national.
Par ailleurs, les responsables se rejettent la responsabilité sur l’organisation de la
formation des professionnels et semblent ignorées les règles du jeu. Mais, selon la
mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier français (Meah, 2005), une
formation à la radioprotection des travailleurs doit-être réalisée au moins tous les 3 ans
pour former le personnel intervenant dans la zone règlementée aux risques liés aux
rayonnements ionisants et aux précautions à prendre pour prévenir ces risques. Cette
formation est de la responsabilité de l’employeur. Pour remplir cette obligation, il est
37
peut-être assisté de la (ou les) PCR et/ou du médecin du travail. La formation du PCR se
fait tous les 5 ans par un formateur agréé [5].
Lorsqu’une formation est organisée tous les 5 ans pour les (la) PCR, le problème de
budget ne peut pas se poser avec acuité comme il est a été évoqué par le CNRP. Dans
cette optique, la PCR sera formée en premier puis elle va répercuter l’information par la
suite sur l’ensemble du personnel.
Sensibilisation
La sensibilisation demeure un atout indispensable dans un milieu ionisant49 pour
limiter les risques auprès des travailleurs. Cependant, l’ensemble du personnel affirme
que le service ne dispose d’aucune action de sensibilisation sur les risques de
rayonnements ionisants depuis plus de trente ans.
L’absence de support technique, des standards, des panneaux de signalisation ainsi que
de programmes de sensibilisation dans les services pour vulgariser le mode de
protection contre les rayonnements ionisants pourraient expliquer la négligence
manifeste du personnel. Cette insuffisance pourrait entrainer la non-adhésion du
personnel aux moyens de radioprotection. En effet, le dialogue social au sein d’un
établissement hospitalier, paraît un outil majeur capable de favoriser un bon climat de
travail et un management participatif. D’ailleurs, plusieurs moyens de sensibilisation
peuvent être envisagés par l’employeur pour sécuriser le personnel [5] afin d’améliorer
les conditions de travail.
Infrastructures et moyens de protection
Les avis sont ambivalents parmi les personnes ressources en ce qui concerne le
dispositif organisationnel face aux risques aux services de radiologie.
Une telle ambivalence parmi les responsables traduit une insuffisance de stratégie, de
coordination, et de leadership de la part des dirigeants censés protéger le personnel en
milieu de travail. Plusieurs études empiriques sur l’organisation ont d’ailleurs montré
l’importance d’un leadership collectif pour mobiliser l’ensemble des expertises [51].
En tout état de cause, l’inexistence d’une zone règlementée dans un service de
radiologie a une influence négative sur l’adhésion du personnel au dispositif de
radioprotection. Le plus souvent, le personnel et les malades ne perçoivent pas le danger
à rester ou à circuler librement dans un environnement où il y a une source de
rayonnements ionisants.
38
Surveillance du personnel
La surveillance du personnel au service de radiologie se fait à l’aide d’un
dosimètre passif dont le port n’est pas systématique. D’ailleurs, d’après les données de
l’observation, 38 personnes sur 66 ne portent pas de dosimètre. Au départ,
l’implantation du système a posé des problèmes suite au caractère payant du dosimètre,
son coût n’étant pas accessible à toutes les catégories du personnel de radiologie. Ceci a
fragilisé le système de surveillance et par conséquent son port. C’est de cette façon que
certains agents se retrouvent à ce jour avec un seul dosimètre, difficile à relayer à la fin
de chaque mois. Lorsqu’il y a moins de dosimètre à analyser par le CNRP, cela
constitue une dépense en moins pour l’hôpital, le coût mensuel de l’abonnement étant
fixé à 60 Dhs par dosimètre. De même, lorsqu’un dosimètre n’est pas porté pendant le
mois et qu’il subit une analyse par le CNRP, cela constitue un manque à gagner pour
l’hôpital. Pour la plupart de gestionnaire, le risque de travail est lié à l’erreur de l’agent,
au manque de vigilance [35]. Le manque de suivi auprès des utilisateurs pendant les
heures de service ainsi que les livraisons tardives de dosimètre semblent favoriser la
non-adhésion de tout le personnel aux mesures de radioprotections.
Enfin, l’arrivée parfois tardive du dosimètre du CNRP prévu chaque fin du mois
n’est pas délivrée à temps. De ce fait le personnel ne se sent pas obligé de le porter
d’une manière rigoureuse vu que les délais de remise du CNRP ne sont pas respectés.
Sécurité au travail
S’agissant de la perception du personnel des risques, des effets nocifs des
rayonnements ionisants sur leur santé, la majorité du personnel est consciente de
l’existence du danger d’irradiation dans leur milieu de travail. Elle ne sait pas
revendiquer ses droits auprès du gestionnaire dans le seul souci de protéger son emploi.
La crainte de licenciement amène les salariés à une renonciation volontaire de leurs
droits sociaux (accidents du travail, maladies professionnelles etc.…. [45].
Au contraire, elle préfère travailler dans des conditions même inadaptées
pourvue qu’elle ait son gagne pain à la fin du mois. Dans ce contexte, le manque de
moyens de protection contre les rayonnements ionisants, l’infrastructure inadaptée ne
constitue pas une entrave pour l’exercice de son travail. Pour une telle catégorie du
personnel, l’adhésion aux mesures de radioprotection n’a donc aucune importance.
39
V.3 Déterminants Contextuels
Concernant les lois et normes, la majorité du personnel et les responsables à tous
les niveaux sont unanimes sur l’application des grands principes de radioprotection dans
le service de radiologie. Il en est de même des équipements radiologiques qui répondent
aux normes internationales. La majorité du personnel est consciente du port obligatoire
de mesures de radioprotection en zone règlementée mais elle ne fait aucun effort pour y
adhérer ou s’y conformer. En effet, selon nos résultats :
« 4 techniciens sur 12 en radiologie mobile se protègent avec une blouse plombée ».
Ceci a pour cause l’absence de suivi de la part des responsables qui semblent être
débordés par le volume important du travail et par manque des mesures coercitives.
Cette charge de travail a des retentissements certains à tout le niveau. Le fait d’avoir
confié la radioprotection à un service qui n’a aucune connaissance sur cette discipline
n’a pas résolu le problème. Puisque l’activité s’est réduite en une simple gestion de
dosimètre pour quelques agents qui le portent selon leur gré. Dès lors, la radioprotection
est devenue presque inexistante. C’est ainsi que certains majors se permettent même de
garder dans leur placard des dosimètres pour certains agents qui ne veulent pas le porter.
En effet, selon Aubert et al. (1996), les chefs de services dans les hôpitaux,
n’ont pas de rôle « règlementaire » vis-à-vis de la radioprotection (sauf les
radiothérapeutes et le chef de service de médecine nucléaire). Toutefois, ils sont des
acteurs déterminants dans la perception et la prise de conscience du risque lié à
l’utilisation des rayonnements ionisants. Ils se doivent de respecter et faire respecter les
« bonnes pratiques ». La radioprotection « fonctionne bien » chaque fois que le chef de
service ou les praticiens sont conscients de ce risque pour le patient, leur personnel et
eux-mêmes [25 ; 44]. Cette mission est dévolue au PCR sans que l’employeur ne soit
jamais délié de sa responsabilité personnelle relative à l’application des mesures
règlementaires administratives, techniques et médicales [25 ; 44].
Le port des blouses plombées est devenu quasi facultatif dans le service à cause
de sa lourdeur. Pourtant, d’après Menechal et al. (2011), certains types de tabliers sont
plus facilement utilisés et bien tolérés [8]. Dans certaines unités comme la radiologie
mobile et l’artériographie, le port de la blouse plombée est pourtant obligatoire, la
norme de radioprotection (distance, écran mobile) étant insuffisante. Mais, nous
constatons que son utilisation n’est pas systématique par le personnel. Cet excès de
40
confiance du personnel serait à l’origine de nombreux problèmes de santé rencontrés :
anémie, baisse de taux de plaquettes sanguines, cataracte et même des stérilités
soulevées lors de nos entretiens.
Même si la législation [16] prévoit des dispositions de radioprotection pour le
personnel, son application sur terrain reste encore un problème. Ainsi, cette
inobservance des règles et principes de radioprotection par le personnel et par le
gestionnaire pourrait traduire la non-adhésion au dispositif de sécurité. D’après les
responsables du CNRP, la radioprotection est un domaine très facile.
« Le personnel doit respecter les dix règles pendant les heures du travail pour rendre la
radioprotection facile ».
41
VI. CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET LIMITES DE L’ETUDE
VI.1 Conclusions de l’étude
Notre étude a consisté à explorer les déterminants de l’adhésion ou non-adhésion
du personnel de radiologie de l’HIS au dispositif de radioprotection. Elle avait comme
objectifs d’explorer les déterminants individuels, organisationnels et contextuels de
l’adhésion ou non-adhésion du personnel aux mesures de protection contre les
rayonnements ionisants.
L’analyse qualitative exploratoire nous a permis de décrire en profondeur grâce
à l’observation et entretiens semi-directifs les déterminants du comportement à risque
des professionnels liés à l’adhésion ou non-adhésion de ces derniers au dispositif de
sécurité dans un environnement ionisant.
Les résultats de notre exploration ont démontré la non-adhésion du personnel
aux mesures individuelles de radioprotection suite à une mauvaise perception des
risques liés aux rayonnements ionisants. Cette mauvaise conception est consécutive à
un manque quasi total de formation et sensibilisation depuis plusieurs décennies dans le
service, au manque d’équipements de protection contre les rayonnements ionisants et
aussi à la mauvaise appréciation des équipements existants suite à leur état de vétusté.
Point n’est besoin de signaler à ce stade que ces équipements de protection individuelles
sont inadaptés vus leur poids important, ce qui rend leur port peu ergonomique. La non-
adhésion est aussi due à l’absence d’une bonne coordination des activités de
radioprotection par les responsables, le manque de confiance des professionnels envers
le CNRP et enfin la non application des mesures réglementaires en vigueur.
VI.2 Contributions a l’étude
Les contributions de ce mémoire se rapportent à des contributions théoriques,
des contributions méthodologiques et des contributions pratiques. Ainsi, nous avons
avancé les connaissances théoriques par l’adoption du cadre théorique d’Ajzen et
Madden (1986) à la problématique de l’adhésion du personnel de la radiologie de l’HIS
aux mesures de protection contre les rayonnements en zone réglementée.
42
Les contributions méthodologiques se résument par l’adoption d’une méthode
qualitative qui a permis d’aller en profondeur pour comprendre le phénomène de la non-
adhésion en impliquant les trois grandes dimensions à savoir individuelle,
organisationnelle et contextuelle. Pour Couratier et al. [2007] cette méthode permet un
premier débroussaillage de l’univers car elle aura permis d’aller au-delà du déclaratif et
de l’observé pour cerner les raisons sous-jacentes d’un comportement ou d’une
opinion. Par conséquent, elle a fourni une « radiographie » des éléments et facteurs
inconscients ou invisibles. Une phase de validation quantitative pourra suivre afin de
mieux prévoir les chances de succès et les seuils de rentabilité des solutions retenues
issues de cette première phase [39].
Les contributions pratiques se rapportent par rapport aux actions que les parties
prenantes doivent entreprendre notamment, d’assurer le renouvellement et renforcement
des capacités du personnel par l’acquisition d’un nouvel équipement de protection et par
la mise à niveau des agents. Cette mise à niveau permettra ainsi l’adhésion ou le port de
dosimètre et des blouses plombées, des lunettes et l’usage des paravents par le
personnel en milieu de travail.
VI.3 Recommandations
Les différentes difficultés identifiées dans les services de radiologie de l’HIS
concernant les risques de rayonnements ionisants ont entravé d’une façon ou d’une
autre l’adhésion du personnel au dispositif de sécurité. Ainsi, selon les résultats de notre
étude, il est impératif de prendre en compte trois grands déterminants à savoir les
déterminants Individuels, les déterminants Organisationnels, et les déterminants
Contextuels. L’ensemble de ces déterminants et d’après les résultats de notre recherche
semblent favoriser l’adhésion du personnel au dispositif de protection contre les
rayonnements ionisants.
Etant donné la nature qualitative et exploratoire de cette recherche qui fait parti
du paradigme constructiviste, les recommandations issues de cette recherche ne
s’appliquent qu’à l’HIS et peuvent aider à relever les défis en vue de permettre un bon
climat de travail.
43
Réaménagement organisationnel
Deux actions doivent être envisagées à court terme à savoir:
• Développer une sécurité passive en apportant un équipement disponible conséquent
capable de protéger le personnel contre les rayonnements ionisants. Equiper la
radiologie mobile des écrans mobiles ou paravent.
• Développer la prévention active par la nomination d’une PCR ou d’un comité de
protection radiologique composé d’un ou de deux PCR et du médecin du travail. Le
comité de protection radiologique sera chargé d’établir les règlements pertinents à
soumettre aux utilisateurs de rayonnements ionisants. Plusieurs moyens moins
couteux sont disponibles pour atteindre le personnel à savoir la réunion, l’affichage
et les conférences. La réunion est une des meilleures méthodes pédagogiques de
communication car elle permet de véhiculer de façon directe au sujet les échanges
d’informations sur un thème déterminé. La conférence constitue également un
moyen de diffusion d’une information. L’affichage par contre est un excellent
moyen de communication visuelle destinée à transmettre des informations au public
et au personnel du service. Ces affiches peuvent être placés sur les portes de salles
de radiologie, tableaux d’affichage, salle d’attente et même à la réception du service.
La PCR assure la gestion des dosimètres et sera à l’interface du CNRP, le médecin
du travail et du personnel de la radiologie. Elle pourra informer le personnel de leurs
résultats de dosimètre après analyse par le CNRP et organiser le milieu de travail en
zone règlementée pour la sécurité du personnel.
La formation du PCR se fait par le CNRP alors que celle du personnel par la PCR
assistée du médecin de travail. Elle pourra dans ce cas organiser les formations et
sensibilisations du personnel pour susciter l’éveil de conscience de chacun.
Réaménagement normatif
Les deux premières recommandations peuvent être réalisées à moyen terme tandis que
le troisième, à long terme.
• Etablir les règlements pertinents à soumettre aux utilisateurs de rayonnements
ionisants sous forme de guide de radioprotection en milieu de travail. Ce guide
comprendra le code de bonne conduite du CNRP et les 10 règles pour rendre la
radioprotection « facile » (Annexes 3).
44
• Prévoir des mesures coercitives si nécessaires pour favoriser l’adhésion du
personnel au dispositif de radioprotection contre les rayonnements ionisants.
• Réaménager selon les normes internationales de radioprotection certains locaux tels
que la radiologie du centre de consultation.
VI.4 Limites de l’étude
La présente étude comporte certaines limites. Tout d’abord, elle repose sur
l’analyse d’un cas, qui est un hôpital du secteur public. Bien que cette étude ait permis
de bien comprendre le phénomène de non-adhésion aux mesures de radioprotection
dans cette situation, elle s’inscrit dans une démarche plus large qui consiste à multiplier
les analyses des cas dans différents secteurs, public et privés. Étant donné que l’étude a
porté sur l’observation, le biais possible de l’activation plus au moins durable de
l’observé est à considérer ainsi que le biais de désirabilité sociale.
Deuxièmement, cette étude se voulait exploratoire et cherchait à aborder le
comportement à risque dans son ensemble dynamique ayant un effet sur la non-
adhésion aux mesures de radioprotection. Mais cette étude guidée par la théorie
planifiée [27] nous a permis d’analyser plus finement certaines composantes de la non-
adhésion sans donner la relation entre les facteurs individuels et l’adhésion au dispositif
de radioprotection. Ainsi, nous suggérons dans le futur que d’autres études peuvent
reprendre ces aspects et les étudier de façon quantitative pour soulever des liens de
causes à effets entre les différents déterminants et l’adhésion au dispositif de sécurité
contre les rayonnements ionisants.
45
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49
ANNEXES
50
Annexe 1 : Généralités sur la radioprotection
Les effets des rayonnements ionisants dépendent de divers facteurs liés :
1. Aux caractéristiques du rayonnement ionisant : type, énergie et parcours ;
2. A la composition de l’organisme : type cellulaire, tissus ou sujet ;
3. Aux différents modes d’irradiation : dose et débit de dose.
L’exposition de l’homme aux irradiations ionisants peut-être soit globale soit partielle.
Les modes d’irradiation peuvent être de trois ordres : exposition externe, contamination
externe et contamination interne. L’exposition externe a une source extérieur et à
distance de l’organisme dont seuls les rayonnements ionisants atteints l’organisme. Un
irradié externe ne porte pas de matière et n’irradie donc pas. La contamination externe
se fait par le contact de la peau (source). La personne est contaminant pour elle-même et
l’entourage. Le confinement des sources et protection vestimentaire des personnes
constituent les moyens de protection.
La contamination interne se fait lorsque la source est incorporée dans l’organisme. Le
confinement des sources, la protection cutanée et respiratoire, les règles d’hygiène
alimentaire constituent les moyens de protection [53].
D’après le rapport de l’IRSN (2010), toute exposition aux rayonnements ionisants
même à de faibles doses doit-être considérée comme capable de générer des risques
pour la santé des travailleurs en exercice [1].
La dose hebdomadaire qu’il reçoit en zone contrôlée dans les conditions normales est de
0,4msv. Cette dose ne doit pas dépasser le seuil de 20msv par an. Alors que les doses
d’exposition s’accumulent au fur et à mesure avec la durée du personnel dans la zone
contrôlée. Plus le nombre des actes augmente plus on accumule graduellement les doses
d’exposition.
La radioprotection a pour objectif de prévenir et de limiter les risques sanitaires dus aux
rayonnements ionisants quelques soient leurs origines [14]. Les dispositifs pratiques de
radioprotection mises en œuvre en milieu de soins dépendent étroitement des
caractéristiques des sources de rayonnement ionisant et de leurs méthodes d’usage en
thérapie ou diagnostique. Ces sources existent sous plusieurs natures, à savoir :
• forme scellée ou de générateurs électriques qu’on utilise dans les services de
radiothérapie, de curiethérapie et de radiodiagnostic. Cette source peut-être
près ou loin de la personne pour provoquer une irradiation dite externe (source
51
scellée). Cette exposition s’arrête lorsque la personne s’écarte du champ de
rayonnement.
• forme non scellée ou ouverte qu’on retrouve en médecine nucléaire. Cette
source contient des substances radioactives qui peuvent au cours de leurs
manipulations s’échapper et provoquer une contamination. Cette source dite
interne est fonction de l‘inhalation ou ingestion d’une substance radioactive.
Cette exposition s’arrête lorsque la substance ingérée s’élimine de la circulation
sanguine.
Selon la commission canadienne de sûreté nucléaire [10], Il existe plusieurs types de
rayonnement ionisant. Les principaux sont les suivants :
Rayonnement alpha : Les particules alpha se composent de deux protons et de deux
neutrons et puisqu’elles n’ont pas d’électrons, elles portent une charge positive. Du fait
de leur taille et de leur charge, les particules alpha peuvent à peine pénétrer dans la peau
et sont complètement arrêtées par une feuille de papier.
Rayonnement bêta : Les particules bêta sont des électrons de grande énergie éjectés du
noyau d’un atome. Leur charge est négative et sont plus pénétrantes. Il est néanmoins
possible de les arrêter avec une protection minimale, comme une feuille de plastique.
Rayonnement gamma : le rayon gamma est un type de rayonnement très pénétrant.
Puisqu’il n’a ni masse ni charge, il peut pénétrer dans le corps humain, mais sera
absorbé par des matériaux plus denses comme le béton ou le plomb.
Rayonnement X : les rayons X se comparent aux rayons gamma et sont essentiellement
produits par des moyens artificiels plutôt que par des substances radioactives.
Rayonnement neutronique se produit lorsque des neutrons sont éjectés du noyau par
fission nucléaire et par d’autres processus. Le rayonnement neutronique est absorbé par
des matériaux qui comportent beaucoup d’atomes d’hydrogène, comme la paraffine et
du plastique.
52
Figure 2 : Pouvoir de pénétration des rayonnements ionisants
Rayonnements Écrans
Papier Aluminium Plomb Paraffine
Plexiglas Béton Polyéthylène
Alpha………………….
Bêta …………….…………
Gamma et rayons X……………………….…
Neutrons……….…………………………………………..
Source : guide de radioprotection du CNRP [52].
Tableau 2 : Limites d’exposition externe des travailleurs
Tissus ou organes exposés
Travailleurs exposés Autres personnels ni A ni B susceptibles d’être exposés
Catégorie A
Jeune travailleur > 18 ans
Catégorie B
Organisme entier
20 mSv
6 mSv
6 mSv
1 mSv
Mains Avant-bras Pieds Cheville
500 mSv
150 mSv
150 mSv
-
Peau (1cm2) 500mSv 150 mSv 150 mSv 50 mSv Cristallin 150 mSv 45 mSv 50 mSv 15 mSv
Chez la femme enceinte, la dose équivalente pour le fœtus doit-être inférieure à 1mSv,
et ce, dés la déclaration de la grossesse à l’accouchement. Source : Meah : radioprotection- guide pratique [10].
Lorsqu’un individu est irradié, l’ionisation des atomes peut provoquer l’altération ou la
mort des cellules touchées. Selon la dose et la durée de l’irradiation, l’action sur
l’organisme varie en fonction des paramètres ci-après : aux doses élevées, l’effet est soit
immédiat (aigu), soit retardé. Il intervient de manière certaine pour chaque individu
53
irradié à une dose supérieure au seuil d’apparition de l’effet, dit déterministe.
L’irradiation produit successivement, en fonction des doses reçues: la pigmentation,
l’épilation, l’ulcération et la nécrose. Une irradiation des testicules produit une
stérilisation temporaire. Plus la dose est élevée, plus la période de stérilité est longue
(plusieurs années pour une dose de 6 Sv). Une irradiation des ovaires à une dose
supérieure à 10 Sv produit également une stérilité. L’irradiation de l’œil engendre une
cataracte dès 4 Sv (effet retardé) [31].
Marande J.L (2009) distingue plusieurs risques radiologiques suivants :
• Risque d’exposition externe intermittente du corps entier, des mains et de la tête
(thyroïde et cristallin) lorsque l’appareil est sous tension par rayonnement
diffusé par le patient, la table et les accessoires, le rayonnement de fuite da la
gaine du tube à rayon X et rayonnement primaire si le générateur est placé au
dessus du patient.
• Effets déterministes possibles : radiodermite, opacité du cristallin et cataracte.
• Effets aléatoires possibles : troubles hématologiques persistants qui se
manifestent par l’anémie, leucopénie, thrombopénie et de leucémie [15].
Par contre les effets stochastiques ou probabilistes sont engendrés par des mutations des
cellules survivantes provoquées par la réparation, dite réparation fautive des lésions
induites par l’irradiation. Le caractère génotoxique et les mutations de l’ADN sont
l’étape initiale de l’induction d’un cancer (et des mutations héréditaires avec effets sur
la descendance). Des cancers peuvent apparaitre après un temps de latence plus ou
moins long, de deux ans minimum [1].
S’agissant des équipements et installations à usage hospitalier, il existe trois sortes
d’équipements à savoir les équipements de diagnostic, de thérapie et de protection
humaine. Les équipements de diagnostic regroupent ceux de l’imagerie morphologique
et fonctionnelle. Parmi les équipements de l’imagerie morphologique, nous retrouvons
ce qui suit :
a) la radiologie conventionnelle et numérisée utilise les scanographes, les
ostéodensitomètres et les mammographes.
b) la radiologie vasculaire contient les équipements d’angiographie numérisée.
c) les équipements de radioscopie mobile avec les amplificateurs de luminance en per
opératoire et en radiologie interventionnelle.
d) les équipements en radiologie mobile au lit du malade.
54
e) les équipements en stomatologie, odontologie et en radiographie rétro-alvéolaire.
L’imagerie fonctionnelle utilise des gammas caméras et des caméras TEP couplées ou
non à un scanner associées aux radioéléments propres pour la médecine nucléaire
(source scellée).
Enfin, les équipements de thérapie sont réservés pour la radiothérapie comme les
accélérateurs linéaires de particules, les simulateurs de radiothérapie, les lithotriteurs en
urologie et en curiethérapie, nous avons les projecteurs de sources et les sources
scellées.
LISTE DES OBLIGATIONS DU GESTIONNAIRE [54]
§ évaluer les risques et analyser le poste de travail ;
§ délimiter les zones contrôlées et surveillées et réaliser la signalisation des
sources ;
§ participer à la protection des travailleurs définissant les moyens de protection
collectives et individuelles ;
§ désigner une PCR après avis du chef de service ;
§ mettre en place une surveillance de l’exposition individuelle ;
§ mettre en place une surveillance médicale du personnel exposé ;
§ avoir connaissance des résultats de dosimétrie active ;
§ prendre en charge les examens médicaux demandés par le médecin du travail ;
§ être en relation avec le médecin du travail, le comité d’hygiène et sécurité au
travail et le PCR ;
§ organiser et suivre des actions de formation du personnel en radioprotection ;
§ organiser la radioprotection pour assurer la prévention des accidents ;
§ être responsable de la radioprotection,
§ informer en cas de dépassement des limites de rayonnement l’inspecteur du
travail, le centre national de radioprotection et le comité d’hygiène et sécurité du
travail.
§ contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des personnes et améliorer
les conditions du travail.
55
Annexe 2 : les outils de collectes
Tableau 3 : Grille d’observation des dispositifs sécuritaires auprès du personnel
Critères d’observation
Réponses Nombre d’agents Remarques
Oui Non
Port du dosimètre
Port des lunettes plombées ou visière
Port des gants anti rayon –X
Port des tabliers plombés
Port des caches thyroïdes
I. GUIDE D’ENTRETIEN POUR LE PERSONNEL DU SERVICE
Un document du consentement éclairé a été élaboré pour un entretien en vue de faire
participer le personnel de la radiologie à l’enquête.
II.1. DOCUMENT DU CONSENTEMENT ECLAIRE
A l’intention de l’enquêté (e) :
Bonjour
Mme/Mr……………………………………………………………………………
Ce guide d’entretien est réalisé dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude de Mastère de
la Filière Management des Services de Santé à l’école nationale de santé publique
(ENSP). Le mémoire porte sur l’étude des déterminants du comportement à risque chez
le personnel de radiodiagnostic face au dispositif de radioprotection contre les
rayonnements ionisants.
La finalité de ce travail est d’apporter des informations utiles pour la mise place d’une
stratégie de protection du travailleur contre les risques d’irradiation en milieu du travail.
Nous vous serions reconnaissants d’accepter de participer à cet entretien
56
II.2. LES GRILLES D’ENTRETIEN
Deux grilles d’entretien semi-structuré faites questions ouvertes pré formulées ont été prévues pour la collecte des données.
I. PERSONNEL DE RADIOLOGIE
Thème 1 : Connaissances du personnel relatives à l’organisation de la radiologie en
matière des risques.
Formation :
-Procédures générales de radioprotection
-Risques liés à l’exposition
Q/ 1. Selon vous, quelles sont les procédures générales de radioprotection contre les
rayonnements ionisants ? Comment sont-elles organisées à l’HIS pour vous protéger du
risque d’irradiation ?
2. Comment amener les acteurs à se protéger contre les rayonnements ionisants ?
3. Dans votre service, pensez-vous qu’il existe des mauvaises pratiques en matière de
risque contre les rayonnements ionisants ? Les quelles ?
sensibilisation :
-Compétences techniques (protocole, standards et procédure).
-Informations sur les risques des rayonnements ionisants.
Q/1. Avez-vous bénéficié au cours de 3 dernières années d’une action de sensibilisation
sur les risques contre les rayonnements ionisants au service de radiologie ? Si oui,
comment cela a été fait ? Par qui ? Pour combien de temps ?
1. Le service dispose t-il des supports techniques suffisants pour vulgariser le mode
de protection contre les rayonnements ionisants ? Sont- ils actualisés ?
Lois et règlements :
- Mesures d’application des principes de radioprotection
57
Q/1. Pouvez-vous énumérer quelques dispositions réglementaires en matière de
protection contre les risques de rayonnements ionisantes ?
2. Pouvez-vous énumérer les trois grands principes de radioprotection favorables
pour la santé du malade et du personnel de radiologie ?
Thème 2 : Connaissances du personnel en matière des risques (croyances et
perceptions).
L’attitude vis-à-vis du risque :
Q/1. Comment appréciez-vous les dispositifs de protection contre les rayonnements
ionisants dans votre service de radiologie ?
2. Comment vous comportez-vous face au dispositif de sécurité contre les
rayonnements ionisants existant au niveau de votre service ?
Norme sociale perçue :
Q/1. Quelle pourrait être l’opinion de vos collègues du service envers votre adhésion au
dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants ?
2. Quelle pourrait être l’opinion de votre entourage immédiat dans le service envers
votre engagement personnel d’adhérer au dispositif de protection contre les
rayonnements ionisants ?
Contrôle comportemental perçu :
-Ressources disponibles
Q/1. Sachant que les lois et les normes obligent au personnel le port obligatoire de
dispositif de radioprotection contre les rayonnements ionisants, pensez-vous que la
réglementation a une influence sur votre adhésion au dispositif de radioprotection ?
Comment ?
Intention
-Possibilité de prendre une décision
58
Q/1. Tenant compte de votre connaissance sur les risques d’irradiation, pensez-vous
être enclins à adhérer au dispositif de sécurité contre les rayonnements ionisants dans
votre service ?
2. Pensez-vous que l’intention d’adhérer au dispositif de protection contre les
rayonnements ionisants peut- être améliorée avec une meilleure formation et
sensibilisation en radioprotection ?
Thème 3 : Suggestions :
- Conditions d’amélioration,
-Réaménagement (individuel, normatif et organisationnel).
Q/1. Comment arriver à améliorer les conditions de travail pour une bonne sécurité
2. Comment amener les uns et les autres à prendre conscience des difficultés
auxquelles vous êtes confronté contre le risque d’irradiation ?
3. Comment pensez-vous faire impliquer l’autorité dans la gestion des mesures de
sécurité contre les risques dans votre service ?
II. GRILLE D’ENTRETIEN POUR LES PERSONNES RESSOURCES :
(Médecin chef, Médecins chefs des services, Chef de service médicale et
sécurité au travail et centre national de radioprotection).
Thème 1 : Dispositif organisationnel pour faire face au risque
Les moyens de protections :
Q/1. Quelles sont les mesures de protection mises en place pour protéger le personnel
contre les rayonnements ionisants au niveau du service de radiologie
Q/2. Quelle est votre appréciation sur la sécurité du personnel en rapport avec les
équipements du travail dans le service ?
Les lois, les normes :
- Application des principes de radioprotection.
-Observation des lois et règlements en radioprotection.
59
Q/1. Comment êtes-vous rassuré que les appareils générateurs de rayonnements
ionisants dans vos installations radiologiques continuent à émettre des doses aussi
faibles favorables au bien être du malade et du personnel? (CNRP).
Q/2. Pensez-vous que tout le personnel se protège contre les rayonnements ionisants
dans votre milieu de travail ? Si non, comment pouvez-vous expliquez cette situation ?
Si oui, de quelle manière se protège t-il ?
Les infrastructures :
-Dispositions pratiques en radioprotection et Points signalétique
Q.1. Pensez-vous que les infrastructures du service de radiologie de l’HIS répondent à
la réglementation de la radioprotection en vigueur ? Comment ?
Formation :
-Sécurité au travail des agents
-Amélioration continue
Q/1. Comment procédez-vous à la mise à niveau du personnel en matière de
radioprotection ?
Sensibilisation :
- Compétence technique (protocoles, standards et procédures).
-Processus d’implantation des comportements sans risque ou risque limité
Q/1. Comment vous procédez pour sensibiliser le personnel contre les risques
engendrés par les rayonnements ionisants ?
Thème 2 : Les besoins en pratique face au risque
-Sécurité du personnel
1. Comment se fait la surveillance du personnel en matière de risque au service de
radiologie ?
III.2. 2. Caractéristique sociodémographique du personnel
1). Profil entant que professionnel au sein du service de radiologie
60
Médecin radiologue Technicien radiologue
Médecin résident Infirmier Anesthésiste Autre
2). Ancienneté dans le service de radiologie :
Moins de 5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans
21-25 ans 26-30ans 30ans et plus
61
62
Annexe 3 : Guide de radioprotection
Tableau 4 : Les 10 règles en radioprotection
1 Il n’y a pas de dose de rayonnement négligeable. Toute irradiation présente un danger.
2 Toute personne exposée aux rayonnements ionisants pour son travail doit être contrôlée.
3 Tout examen radiologique doit être réfléchi. Tout examen inutile doit être rejeté.
4 Pour chaque examen, la dose doit être réduite à sa plus faible valeur.
5 L’appareillage radiologique doit être contrôlé périodiquement.
6 En radioscopie il faut réduire au minimum le temps d’examen, le champs irradié et avoir une adaptation suffisante.
7 Excepté le malade et le personnel indispensable, aucune personne ne doit séjourner dans la salle de radiologie.
8 L’application des règles générales de la radioprotection (port du tablier anti-X, éloignement etc…) rend de grands services
9 Il est indispensable de protéger les locaux et espaces extérieurs voisins des installations de radiologie.
10 Le Centre National de Radioprotection est disposé à étudier avec vous tous vos problèmes et à vous conseiller.
CODE DE BONNE CONDUITE
RADIODIAGNOSTIC
Avant de procéder à un examen, fermer les portes de la salle de radiologie.
Ne pas diriger le faisceau de rayons X vers les fenêtres de la salle, ni en direction du tableau de commande ou du mur de la chambre noire.
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Pendant la radiographie ou la radioscopie, tout le personnel doit, soit se tenir dans la
cabine de protection et observer à travers la vitre au plomb, soit porter un tablier
protecteur, en se tenant suffisamment loin du patient s'il n'est pas impératif de demeurer
auprès de lui. Porter des gants protecteurs en cas de manipulation du patient pendant la
radioscopie ou la radiographie.
En radioscopie classique, le courant ne doit pas dépasser 4 mA sous 100 KV. Avec
un amplificateur de luminance, il ne doit pas excéder 1 mA sous 100 KV. Le temps
d'examen (chaque exposition sous scopie ne doit pas dépasser 5 mn) et l'étendue du
champ doivent être maintenus au maximum suffisant pour le diagnostic.
Les patients porteront une protection pour les gonades chaque fois que cela sera
indiqué.
Lorsqu'il est nécessaire de soutenir les cassettes ou les patients, utiliser autant que
possible des supports mécaniques.
Aucun patient ne doit atteindre ou se changer dans la salle de radiologie pendant l'examen d'un autre patient.
Toute personne à laquelle on aurait recours pour soutenir un patient ou tenir une cassette pendant la prise des clichés, devra:
Porter un tablier, des gants protecteurs et éviter de se trouver dans l'axe du faisceau en se tenant sur le côté et à distance du tube à rayons X.
Inscrire dans le registre prévu à cet effet son nom, la date, le nombre de radiographies et la technique radiographique utilisée.
Diaphragmer au maximum sur la région à examiner.
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LEXIQUE
Comportement à risque : est un comportement pouvant être dangereux pour la santé de
l’individu ou de son entourage.
Dose : par analogie avec la terminologie courante, on parle de ‘’dose’’ de
rayonnement comme on parle de dose d’une substance quelconque, exprimée en poids
ou en volume. Mais le rayonnement ne se pèse ni ne se transverse.
Dose absorbée : énergie déposée par unité de masse du milieu traversé
Écrans : dispositifs absorbants interposés sur le trajet des rayonnements pour les
intercepter en tout ou en partie afin de s’en protéger.
IRM : Imagerie par résonnance magnétique, utilise la résonance magnétique nucléaire.
Irradiation : incidence voulue ou accidentelle d’un rayonnement sur un organisme
vivant ou une substance radioactive.
Médecine nucléaire : utilisation des isotopes radioactifs en sources non scellées à des
fins médicales in vivo (service de médecine nucléaire).
Personne compétente : personne désignée par l’employeur, sous sa responsabilité, pour
surveiller l’utilisation des sources de rayonnements. Elle est spécialement chargée de
veiller au respect des mesures de protection contre les rayonnements. Elle doit avoir une
formation agréée.
Radiation : émission d’énergie sous forme d’onde ou de particules.
Radiobiologie : branche de la biologie spécialisée dans l’étude des effets des
rayonnements ionisants sur les organismes.
Radiodiagnostic : examen donnant naissance à une image à l’aide de rayon X.
Radiologie : Science médicale utilisant les rayons X à des fins diagnostiques ou
thérapeutiques.
Radiologie interventionnelle : technique d’intervention diagnostique ou thérapeutique
contrôlée au moyen d’un appareillage d’image médicale.
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Radionucléide : nucléide radioactif
Radiothérapie externe : radiothérapie transcutanée. Elle fait appel à deux types de
rayonnements ionisants : électromagnétique (X et gamma) et particules élémentaires
(électrons e, protons, neutrons) et à 2 types de sources de rayonnements ionisants :
radioéléments (Co60…) et accélérateurs de particules.
Risque : c’est le produit de la probabilité qu’un événement non désirable se produise par
la gravité de cet événement. La gestion de risque dans le domaine de santé et sécurité au
travail, consiste donc à prendre des décisions sur base d’informations appropriées, de
manière à maintenir le risque à un niveau acceptable et garantir ainsi des conditions de
travail adéquates et le respect de l’environnement.
Scanner X : tomodensitométrie. Appareil d’imagerie médicale composée d’un système
de tomodensimètre (image en coupe d’un organe) et d’un ordinateur et qui effectue des
analyses de densité radiologique point par point pour reconstituer des images en coupes
fines affichées en gamme de gris sur un écran.
Sievert (sv) : nom de l’unité de dose équivalente ou de dose efficace. 1 sievert équivaut
à un joule par kg pour des photons et électrons de toute énergie.
Source scellée : source constituée par des substances radioactives solidement
incorporées dans des matières solides et effectivement inactives, ou scellée dans une
enveloppe inactive présentant une résistance suffisante pour éviter dans les conditions
normales d’emploi, toute dispersion de substances radioactives.
Source non scellée : source dont la présentation et les conditions normales d’emploi ne
permettent pas de prévenir toute dispersion de substances radioactives.
Zone surveillée : zone faisant l’objet d’une surveillance appropriée à des fins de
protection contre les rayonnements ionisants.