eurp 2012 (1) jan-mar

www.eurp.edu.br

Volume 3 n. 4 Out/Dez 2011

ISSN 2175-2338

Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP ISSN 2175-2338

Publicao oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto

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EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2012

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Simone Helena Caixe

Secretria Executiva

Priscila Gauna


SUMRIO

EURP v. 4, n. 1, p 01-43 Jan-Mar 2012 ISSN 2175-2338

Avaliao diagnstica da sndrome coronariana aguda 01 Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome

Ricardo Nogueira de Paiva

Insuficincia mitral 08 Mitral Insufficiency

Paulo Casimirov Banof , Mrcia Elisa Moro, Cludia Moro Sandmann

Obstruo intestinal pr-natal: correlao com a avaliao ps-natal 14 Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation

Nuno Ricardo Gonalves Baptista Pereira, Patrcia Joo Moreira Horta Oliveira, Miguel Pedro da Rocha Branco, Joaquim Jos Rocha Costa Simes de S , Raquel Maria Pereira Ortins Pina, Eullia Maria Bento Galhano, Jos Agostinho Valentim Barros de Mesquita

Avaliao ultrassonogrfica das massas anexiais 22 Ultrasound evaluation of adnexal masses

Valria Cristina Nascimento Silva, Francisco Mauad Filho


Ultrassonografia na gestao complicada por diabetes

mellitus 27 Ultrasonography in pregnancy complicated by diabetes mellitus

Wilson Ayach

Avaliao ecocardiogrfica do prolapso valvar mitral 32 Echocardiographic evaluation of mitral valve prolapse

Gisele Oliveira Ribeiro Gomes

Ultrassonografia e o cncer da tireide 35 Ultrasonography and thyroid cancer

Antonio Jos Ribeiro Filho

Acompanhamento ultrassonogrfico de mioma uterino

durante a gestao 41 Ultrasonography follow-up of uterine leiomyoma during pregnancy

Rebeca Saliba Ferreira Bortone

Artigo de Reviso

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2012; 4(1): 01-07

Avaliao diagnstica da sndrome coronariana aguda

Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome

Ricardo Nogueira de Paiva 1

Na sndrome coronariana aguda a qualidade do tratamento depende diretamente da precocidade do di-

agnstico, j que a extenso da leso miocrdica tempo dependente. A sndrome representada pelo in-farto do miocrdio com elevao do segmento ST, infarto do miocrdio sem elevao do segmento ST e angina instvel. Pacientes de alto risco com diagnstico de infarto do miocrdio so encaminhados para angiografia coronria e terapia de reperfuso. Pacientes com angina instvel so encaminhados para tera-pia intensiva e, aps se estabilizarem, vo para angiografia coronria programada. Pacientes de moderado a baixo risco, estveis, sem alteraes isqumicas ao eletrocardiograma e sem alteraes dos marcadores de leso miocrdica, so avaliados para deteco de doena arterial coronria (DAC) atravs da ergometria, quando possvel, ou atravs de mtodos de imagem no invasivos como a ecocardiografia, a cintilografia miocrdica, a angiotomografia coronria e a ressonncia magntica. A ecocardiografia um mtodo de imagem no invasivo, presente em boa parte das salas de emergncia e fornece dados importantes para diagnstico da DAC atravs da anlise das alteraes segmentares do ventrculo esquerdo.

Palavras-chave: Dor no Peito; Angina Pectoris; Infarto do Miocrdio; Ecocardiografia.

1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto (EURP) Recebido em 07/11/2011, aceito para publicao em 07/01/2012. Correspondncias para Ricardo Nogueira de Paiva. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeiro Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract

Acute coronary syndrome's treatment quality de-pends directly on early diagnosis; since the extent of myocardial damage is time-dependent. The syndrome is represented by myocardial infarction with ST seg-ment elevation, myocardial infarction without ST seg-ment elevation, and unstable angina. High-risk pa-tients with a diagnosis of myocardial infarction are referred for coronary angiography and reperfusion therapy. Patients with unstable angina are referred for intensive care and, after stabilizing, to scheduled coro-nary angiography. Patients with moderate to low risk, stable, without ischemic changes on electrocardiogram and no changes in markers of myocardial injury, are evaluated for detection of coronary artery disease (CAD) by exercise testing, when possible, or through non-invasive imaging methods such as echocardiog-raphy, myocardial scintigraphy, coronary angiography and magnetic resonance imaging. Echocardiography is a noninvasive imaging method, present in most emer-gency rooms and provides important data for diagno-sis of CAD by analysis of left ventricular segmental changes

Keywords: Chest Pain; Angina Pectoris; Myocardi-al Infarction; Echocardiography.

Paiva - Sndrome coronariana aguda


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Introduo

A sndrome coronariana aguda compreende o infarto do miocrdio (com supra ST e sem supra ST) e angina instvel, condies clnicas graves, que necessitam de um diagnstico precoce j que aqueles pacientes considerados de alto risco ne-cessitam, num curto perodo de tempo, do resta-belecimento da circulao coronariana, atravs ou da angioplastia primria, ou terapia fibrinoltica, ou mesmo de um tratamento clnico mais agressi-vo 1.

Anualmente, nos Estados Unidos, mais de 6 milhes de pacientes so atendidos nas salas de emergncia com quadro de dor torcica sugestivo de sndrome coronariana aguda e mais de 40% destes atendimentos geram admisso hospitalar 2; 3. Porm, grande parte destes pacientes no tem doena arterial coronariana 4; 5. Apesar de todo avano dos recursos diagnsticos, de 2% a 8% dos pacientes so liberados de forma inadequada au-mentando a morbimortalidade da doena arterial coronariana 6.

Os pacientes que so atendidos nas unidades de dor torcica e salas de emergncia so estratifi-cados para alto, moderado e baixo risco para do-ena arterial coronariana (DAC). Para esta estrati-ficao, o mdico conta com a histria clnica, exame fsico, o eletrocardiograma, os marcadores bioqumicos de leso miocrdica, a radiografia de trax, a ergometria, a ecocardiografia, a cintilo-grafia miocrdica, a angiotomografia de coron-rias e a ressonncia magntica cardaca.

A ecocardiografia um mtodo extremamente importante na sndrome coronariana aguda, por ser um mtodo no invasivo, presente nas salas de emergncia, baixo custo e decisivo no diagns-tico diferencial. Atravs da ecocardiografia avali-a-se a funo ventricular global, sistlica e diast-lica, detecta-se de forma muito precoce as altera-es de contratilidade e espessamento miocrdio decorrente da isquemia miocrdica.

Quadro clnico Apesar de todo o avano tecnolgico no diag-

nstico da sndrome coronariana aguda, a histria clnica de suma importncia, inclusive na estra-tificao de risco dos pacientes.

A dor torcica na sndrome coronariana aguda se manifesta mais como desconforto e est pre-sente em 75 a 80% dos casos, e referida como

aperto, peso, queimao, opresso, sufocao, dor ou presso.

Apresenta localizao variada, desde retroes-ternal, precordial at mandibular, ombros e epi-gstrico com irradiao para MMSS (mais fre-qente MSE). Acompanhada frequentemente com nuseas, vmitos, sudorese, dispnia, astenia, at sncopes 7.

Na abordagem, importante definir quando iniciou exatamente o sintoma para caracterizar o tempo de evoluo da provvel leso miocrdica. O local de incio da dor, a durao, a irradiao, os fatores de alvio ou agravantes 7. A busca de fatores precipitantes importante como esforo fsico, estresse emocional, o uso de drogas como cocana.

A avaliao dever ser rpida com uma hist-ria dirigida para que as medidas de emergncia sejam imediatamente implementadas. Condies clnicas que significam gravidade devem ser prontamente identificadas atravs do exame fsi-co, como instabilidade hemodinmica, cianose e arritmias.

Eletrocardiograma O ECG deve ser realizado dentro dos primei-

ros minutos do atendimento na sala de emergn-cia e poder ser realizado com intervalos de 15 minutos dependendo das alteraes apresentadas no curso da avaliao 8. As alteraes isqumicas miocrdicas podem se apresentar de forma din-mica ao longo do tempo, surgindo mudanas do padro eletrocardiogrfico.

O ECG tem uma srie de limitaes, especial-mente no quadro de angina instvel. Alteraes isqumicas se apresentam inicialmente em 20 a 30% dos pacientes com infarto agudo do miocr-dio, sendo que, 5 a 10% apresentam ECG normais 9; 10.

Pacientes que apresentam ao ECG um supra-desnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivaes devem ser considerados para cinean-giocoronariografia e provvel angioplastia prim-ria ou tratamento tromboltico.

A depresso do segmento ST est associada a um risco alto de infarto do miocrdio (IAM sem supra desnivelamento ST), maior que a inverso da onda T que tambm est relacionada a isque-mia miocrdica. A presena de onda Q se refere a provvel infarto antigo ou at mesmo recente em evoluo.



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Os pacientes podem ser alocados em quatro grupos 11:

Grupo I: pacientes com histria e quadro cl-

nico compatvel com SCA e evidncia de ele-vao segmento ST.

Grupo II: pacientes com histria e quadro clnico sugestivo SCA, sem elevao do seg-mento ST, porm de alto risco, devido s alte-raes isqumicas ao ECG, instabilidade he-modinmica.

Grupo III: pacientes que apresentam sintomas que justifiquem a avaliao, porm sem evi-dncias objetivas de sndrome coronariana aguda, ECG inicial inalterado.

Grupo IV: pacientes com evidncia clnica de sintoma de dor torcica de causa no cardaca e ECG normal.

Pacientes do grupo I devem ser considerados para imediata terapia de reperfuso (tromboltico ou angioplastia primria).

Pacientes do grupo II, na ausncia de contra-indicaes, devem receber tratamento antiplaque-trio, antitrombtico e toda a medicao adjuvan-te do tratamento da sndrome coronariana aguda, sendo que aqueles com sintomas em curso, altera-es persistentes ao ECG, ou instabilidade hemo-dinmica, devem ser avaliados para angiografia coronria.

Os pacientes do grupo III representam um grande nmero de pacientes que procuram as emergncias sem alteraes eletrocardiogrficas, porm com sintomas que justificam o seguimento de toda propedutica para a excluso da isquemia miocrdica.

Os pacientes do grupo IV devero ser libera-dos para futura avaliao ambulatorial.

Marcadores de leso miocrdica Ainda no dispomos de um marcador de leso

miocrdica ideal para todas as situaes. Diante disso, deve se utilizar ao menos dois marcadores distintos para o diagnstico de eventos isqumi-cos miocrdicos.

A creatinoquinase constitui um dmero com-posto de subunidades (M e B). A forma MB com-pe 20 a 30% do miocrdio e usada como im-portante marcador para identificar os pacientes com infarto do miocrdio 12.

As recomendaes atuais indicam as troponi-nas como biomarcador preferencial ou padro para o infarto do miocrdio porque tanto a tropo-nina I quanto a troponina T no so detectadas no sangue de pessoas saudveis. Dessa forma, reco-menda-se 11:

1. Todos os pacientes com suspeita clnica de sndrome coronariana aguda devem ser mensu-rados os marcadores de necrose miocrdica, obti-dos na admisso para a sala de emergncia e re-petidos pelo menos uma vez nas seis horas se-guintes; 2. Devem ser dosados pelo menos dois tipos de marcadores, atualmente preferencialmente CKMB (dosada pela sua massa) e troponina (de-terminada pelo quantitativo imunoenzimtico).

Nos pacientes com dor torcica que apresen-tam ao ECG um supradesnivelamento do seg-mento ST a coleta de marcadores de necrose mio-crdica dispensvel no que tange deciso te-raputica.

Diagnstico diferencial A importncia do conhecimento das vrias pa-

tologias que cursam com dor torcica se reverte tambm da gravidade e da necessidade de um diagnstico precoce.

Podemos relacionar as seguintes patologias mais freqentes que cursam com dor torcica 7: Pericardites, valvopatias, cardiomiopatia hipertrfica. Aneurisma dissecante de aorta. Tromboembolismo pulmonar, pneumot-rax, pneumonias, pleurites. Gastrointestinais: gastrites, lcera pptica, refluxo gastroesofgico, espasmo de esfago, pancreatite. Msculo-esquelticas: costocondrite, fra-tura de arcos costais, herpes zooster. Transtornos psiquitricos: depresso, sn-drome do pnico, ansiedade.

A ecocardiografia detecta de forma conclusiva a presena de derrame pericrdico, as alteraes valvares (adquiridas e congnitas), as hipertrofias ventriculares, condies freqentes no diagnsti-co diferencial.

A avaliao das doenas da aorta, que podem se associar a outras condies (insuficincia arti-ca, disfuno ventricular esquerda, derrame peri-crdico) inicialmente feita com a ecocardiogra-



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fia transtorcica e completada com o recurso tran-sesofgico que fornece imagens de alta definio possibilitando uma avaliao abrangente da aorta torcica.

A identificao de sobrecarga de cmaras di-reitas e sinais de hipertenso arterial pulmonar pela ecocardiografia faz deste mtodo um aliado no diagnstico do tromboembolismo pulmonar.

Radiografia de trax Exame rpido de custo baixo de grande impor-

tncia na anlise das complicaes na evoluo da sndrome coronariana aguda como a congesto pulmonar e sinais indiretos de possveis valvopa-tias. Importante no diagnstico diferencial como o aneurisma de aorta, embolia pulmonar, pneumo-trax, pneumonia, derrame pleural, fratura de arcos costais 1.

Teste ergomtrico um mtodo amplamente disponvel, de bai-

xo custo e que tem por objetivo submeter o paci-ente a estresse fsico programado, identificando alteraes isqumicas pela anlise do segmento ST 13.

O mtodo contra-indicado em pacientes com limitaes fsicas (ortopdicas, insuficincia vas-cular perifrica e dficits neurolgicos), aqueles que fizeram uso de medicaes que prejudiquem sua eficcia, como betabloqueadores, digoxina e tambm pacientes com alteraes eletrocardiogr-ficas que impossibilitem a anlise de isquemia miocrdica como bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga ventricular esquerda.

Indicado em pacientes com baixo e risco in-termedirio, alm da anlise de isquemia miocr-dica, avalia tambm o grau de capacidade fsica, onde os pacientes que atingem mais de 10 mets no esforo tm uma baixa probabilidade para DAC 14.

Embora a sensibilidade do teste ergomtrico para deteco de DAC seja menor que os mtodos de imagem, ele apresenta um custo benefcio con-sidervel. Estudos realizados em 317 pacientes aps 12 horas de observao, sem alteraes ele-trocardiogrficas e dos marcadores de leso mio-crdicas, o valor preditivo negativo foi de 98% com uma economia de 567 dlares por paciente em comparao com aqueles internados para tra-tamento habitual 15.

Ecocardiografia Na sndrome coronariana aguda a alterao

segmentar pode ser detectada muito precocemen-te pela ecocardiografia. importante assinalar a precocidade com que se sucedem as alteraes da contratilidade e espessamento miocrdio, como resposta isquemia. A partir da isquemia mio-crdica, existe uma cascata de eventos, onde a disfuno diastlica e alteraes segmentares de contrao so precoces e antecedem, inclusive, as alteraes clnicas e eletrocardiogrficas.

A conseqncia imediata da isquemia miocr-dica uma diminuio ou abolio da contrao miocrdica avaliada na ecocardiografia pelo grau de espessamento sistlico. A ausncia de espes-samento denominada acinesia e sua diminuio, hipocinesia. Discinesia o movimento do seg-mento comprometido em sentido expansivo du-rante a sstole, habitualmente acompanhado de adelgaamento sistlico.

Para o estudo da arquitetura miocrdica, o e-cocardiograma o melhor mtodo: o msculo normal ter um aspecto ecognico normal, com contratilidade e espessamento normais. O aspecto do endocrdio e sua trabeculao tambm so normais. Se existe fibrose, o territrio enfermo se encontrar adelgaado, com ecogenicidade au-mentada, perda da trabeculao, acinesia e falta de espessamento. Nos casos de hibernao e ms-culo atordoado, existiro alteraes de contratili-dade e espessamento, porm no haver ecogeni-cidade aumentada e a espessura da parede ven-tricular estar conservada.

A anlise segmentar do corao deve ser sis-temtica e a mais completa possvel. Todas as janelas disponveis e planos tomogrficos devem ser empregados para conseguir uma viso com-pleta de todos os segmentos do ventrculo es-querdo.

A evoluo tecnolgica, ao incorporar a me-lhoria das imagens com harmnicas no doppler tecidual e suas variveis: tissue tracking (TT), stra-in rate (SR), strain miocrdio (SM) e emprego de agentes de contraste ultrassnicos tem produzido um notvel avano na qualidade dos estudos eco-cardiogrficos, melhorando sua sensibilidade e especificidade e valor preditivo 16. A principal aplicao clnica do strain rate (SR) a doena arterial coronria e suas tcnicas representam um importante ndice de contratilidade segmentar, e vo desempenhar funo decisiva na ecocardio-



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grafia, no s na quantificao da funo sistlica regional, mas tambm na disfuno diastlica e deteco de miocrdio vivel 17. A avaliao da contratilidade miocrdica pode ser feita das duas maneiras: sob a forma de uma medida (strain rate - SR) ou de uma percentagem (strain - SM). No territrio alterado pela ocluso de uma artria coronria, pode-se encontrar: necrose, infarto transmural, infarto no transmural, msculo a-tordoado, msculo hibernado, msculo protegido por colaterais. As novas aplicaes de SR e SM, em conjunto com estudo da resposta a doses bai-xas de dobutamina, permitem em muitos casos discriminar qual a situao anatomofisiolgica predominante.

A ecocardiografia sob estresse pela dobutami-na atropina um mtodo para avaliao no invasiva de pacientes com doena arterial corona-riana (DAC) suspeita ou conhecida. Novos avan-os tecnolgicos como Doppler tecidual, a ima-gem em segunda harmnica e o uso de agentes de contraste, juntamente com o desenvolvimento de imagem digital tem tornado a ecocardiografia sob estresse em um mtodo de alta reprodutibilidade para avaliao da DAC.

Kontos et al., em 141 pacientes com diagnsti-co de infarto do miocrdio no servio de emer-gncia, realizaram estudos de perfuso miocrdi-ca com medicina nuclear (tecnsio 99m) e de contratilidade com a ecocardiografia bidimensio-nal. A sensibilidade para diagnstico de infarto do miocrdio foi de 91% para a ecocardiografia e de 89% para a cintilografia. A funo sistlica ventricular esquerda se correlacionou muito bem com ambos os mtodos. Quando o estudo ecocar-diogrfico realizado durante o episdio de dor precordial, a ausncia de alteraes contrcteis evidncia de que no existe isquemia miocrdica 7.

A American College of Cardiology, a American Heart Association e a American Society of Echocardi-ography recomendam o emprego da ecocardiogra-fia em pacientes com dor torcica nas seguintes circunstncias:

1. Diagnstico da doena cardaca de base,

em pacientes com dor torcica e evidncia clnica de doenas valvares, pericrdicas e miocrdicas.

2. Avaliao da dor torcica em pacientes com suspeita de isquemia miocrdica aguda,

quando o ECG basal e outros marcadores de labo-ratrio no so diagnsticos.

3. Avaliao de dor torcica em pacientes com suspeita de disseco artica.

4. Avaliao de pacientes com dor precordial e instabilidade hemodinmica, que no respon-dem s medidas teraputicas simples.

Cintilografia de perfuso miocrdica/SPECT As anormalidades de perfuso regional suge-

rem evento isqumico miocrdico e surgem mais precocemente quando comparados a alteraes de contratilidade segmentar. Perfuso normal est associada a baixo risco clnico de DAC, dimi-nuindo o tempo de observao e as internaes na sala de emergncia 18.

O defeito de perfuso indica isquemia aguda, infarto agudo ou infarto antigo, requerendo ava-liao com os biomarcadores cardacos.

O emprego da cintilografia miocrdica limi-tado pelo custo elevado, pela demora na sua rea-lizao e baixa disponibilidade na sala de emer-gncia.

Angiotomografia de coronrias- CTA Diferente de outras tcnicas de imagem, a CTA

fornece a imagem da anatomia coronria e isto tornou-se vivel com o advento da TC Multislice.

Apresenta uma especificidade alta e valor pre-ditivo negativo muito alto para a excluso de DAC, embora o valor preditivo positivo no tem sido to alto 19.

Poucos estudos existem de anlise da CTA em pacientes de baixo risco na sala de emergncia. Em estudo recente 368 pacientes com dor torcica aguda foram submetidos a CTA e 31 (8%) apre-sentavam sndrome coronariana aguda 20. A sen-sibilidade e o valor preditivo negativo da CTA para sndrome coronariana aguda foram 100% para ausncia de DAC e 77% e 98%, respectiva-mente, para estenose coronria significativa 21.

O mtodo no deve ser empregado em pacien-tes com arritmias, com insuficincia renal, pacien-tes que tem contra indicaes ao uso de betablo-queador, e alrgicos ao contraste.

Recentemente, novas geraes de tomgrafos obtm-se o recurso de imagens que englobam a avaliao das coronrias, aorta e artrias pulmo-nares, importante para diagnstico de disseco artica e embolia pulmonar 22.



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Maiores estudos so necessrios para valida-o do uso do mtodo em larga escala, limitado pelo alto custo e a necessidade de profissionais habilitados.

Ressonncia magntica cardaca-RMC O mtodo tem uma qualidade de imagem su-

perior maioria dos outros mtodos de imagem no invasivos, permitindo avaliao de perfuso, funo e anormalidades valvulares durante uma sesso nica de imagem, porm quanto s artrias coronrias inferior angiotomografia. (CTA) 23.

Em estudo prospectivo de 161 pacientes, a RMC apresentou sensibilidade e especificidade para identificao de sndrome coronariana agu-da em 84% e 85%, respectivamente. Utilizando RMC de estresse para a avaliao, outro estudo encontrou uma sensibilidade e especificidade para identificao de DAC de 96% e 83% respec-tivamente 24.

As limitaes desta tcnica so, principalmen-te, o custo alto, a disponibilidade dos equipamen-tos e o elevado nvel de especializao exigido de tcnicos e mdicos na interpretao do mtodo.

Consideraes finais O atendimento nas unidades de dor torcica

ou salas de emergncias aos pacientes com sus-peita clnica de sndrome coronariana aguda deve ser feito de forma rpida, eficiente e integrada, seguindo protocolos bem estruturados para um diagnstico preciso, gerando menores custos com baixa margem de erros.

Na avaliao inicial, baseado na histria clni-ca, exame fsico, eletrocardiografia e anlise dos marcadores de leso miocrdica, os pacientes so estratificados em alto, moderado e baixo risco para DAC. No grupo de pacientes de alto risco com diagnstico de infarto agudo do miocrdio so encaminhados para angiografia coronria e terapia de reperfuso.

Neste grupo ainda os pacientes com angina instvel so encaminhados para unidade de tera-pia intensiva e se estabilizados so encaminhados para angiografia coronria programada.

No grupo de pacientes de moderado e baixo risco, se, na evoluo encontram-se estveis so encaminhados para propedutica na busca da presena da DAC, atravs de mtodos dispon-veis na instituio e de acordo com cada caso, como ergometria, ecocardiografia, cintilografia

miocrdica, angiotomografia coronria e resso-nncia magntica cardaca.

A ecocardiografia em foco um mtodo bas-tante interessante, presente em grande nmero de instituies, relativamente de baixo custo, forne-cendo dados objetivos e conclusivos da presena da isquemia e necrose miocrdica, atravs das alteraes segmentares. Avaliando a funo sist-lica e diastlica, e as complicaes imediatas dos eventos agudos, bem como no diagnstico dife-rencial das doenas envolvidas na dor torcica.

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7

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Artigo de Reviso


Insuficincia mitral

Mitral Insufficiency

Paulo Casimirov Banof 1 , Mrcia Elisa Moro2, Cludia Moro Sandmann3

O estudo clnico e fisiopatolgico das enfermidades que comprometem o funcionamento mecnico da

vlvula mitral complementada com estudo de imagem atravs do ecocardiograma transtorcico. Mesmo apresentando limitaes na quantificao da gravidade nas modalidades da insuficincia mitral, estenose e anlise das prteses nesta posio, fator essencial na tomada de decises clnicas a respeito de interveno cirrgica ou procedimento percutneo. Objetivo deste trabalho revisar a literatura a respeito da avaliao ecocardiogrfica bidimensional da insuficincia mitral.

Palavras-chave: Insuficincia da Valva Mitral; Corao; Ecocardiografia.

1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto (EURP) 2 Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR) 3 Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIO-ESTE - MARECHAL CANDIDO RONDON) Recebido em 07/11/2011, aceito para publicao em 10/01/2012. Correspondncias para Paulo Casimirov Banof. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeiro Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract

The study of clinical and pathophysiologic disor-ders that compromise the mechanical mitral valve is complemented with imaging study using transthoracic echocardiography. Despite presenting limitations in quantifying the severity in terms of mitral stenosis, and analysis of the prosthesis in this position, an es-sential factor in making clinical decisions about surgi-cal intervention or percutaneous procedure. The pur-pose of this paper is to review the literature on the two-dimensional echocardiographic evaluation of mitral regurgitation.

Keywords: Mitral Valve Insufficiency; Echocardi-

ography; Heart.

Banof et al. - Insuficincia mitral


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Introduo

O ecocardiograma a modalidade de escolha para a investigao, diagnstico e o acompanha-mento da insuficincia mitral, da funo cardaca global. Tem papel primordial no diagnstico da insuficincia mitral e determinar sua etiologia com seu possvel tratamento, bem como quantifi-car o grau de insuficincia 1. de extrema impor-tncia determinar atravs de um exame de ima-gem o mais cedo possvel alteraes que levam ao comprometimento do funcionamento valvar mi-tral, seja em crianas, adulto jovem ou idosos 1.

Apesar de todos esforos em criar um instru-mento biolgico ou mecnico que pudesse substi-tuir a valva mitral nativa, nos deparamos com obstculos ainda no solucionados, como a dete-riorao da valva biolgica por calcificao e a rotura nas prteses biolgicas e o tromboembo-lismo nas valvas mecnicas 1.

O presente estudo visa revisar as tcnicas eco-cardiogrficas que possam contribuir para detec-o dos pacientes portadores de regurgitao val-var mitral.

Anatomia O aparelho da valva mitral envolve a cspide

anterior da valva mitral; trio esquerdo; cspides comissurais da valva mitral; ndulos fibrosos (de Albini); cspide posterior da valva mitral, face ventricular msculo papilar anterior (seccionado); msculo papilar posterior; msculo papilar ante-

rior (seccionado). As alteraes presentes em qualquer dessas estruturas e na geometria ventri-cular, na dinmica de contrao das fibras mio-crdicas levam ao comprometimento do correto funcionamento da estruturas da vlvula mitral no qual ocorre m coaptao dos folhetos mitrais 1.

Etiologia A insuficincia mitral a segunda causa mais

freqente de valvulopatias, ficando atrs apenas da estenose artica 1. A insuficincia mitral clas-sificada de acordo com sua etiologia em primria ou orgnica, no qual a disfuno do aparato val-var a causa primria da insuficincia mitral, como exemplo a calcificao e retrao das cspi-des, rotura das cordoalhas tendneas, alteraes na elasticidade da vlvula, fuso das comissuras. Entre as principais etiologias orgnicas destacam-se a valvulopatia reumtica e a degenerao mi-xomatosa associada ao Prolpso da vlvula mitral (PVM) univalvular ou bivalvular. Causas secun-drias ou funcionais, onde o aparato valvar estruturalmente normal, porm alteraes a nvel do anel mitral e da geometria do ventrculo es-querdo como na miocardiopatia dilatada culmi-nam na disfuno da valva. A isquemia da parede miocrdica ou dos msculos papilares, direta-mente ocasionam insuficincia mitral. A tabela 1 resume os principais mecanismos com seus res-pectivos diagnsticos 2.

Tabela 1. Causas de Insuficincia Mitral. Adaptado Solomon et al., 2007 3.

Tipo de insuficincia Mecanismo Diagnstico Aguda Estrutural Cordas tendneas rotas

Disfuno e/ou ruptura de msculo papilar isqumico Infecciosa Endocardite bacteriana

Crnica Degenerativa/estrutural Degenerao mixomatosa dos folhetos (Prolpso valva Mitral) Disfuno de msculo papilar e/ou ruptura com folheto frouxo Vazamento paravalvar aps substituio por valva prottica Calcificao anular mitral Transtornos do colgeno (Sd.Marfan e Ehlers-Danlos)

Isqumica e funcional Cardiomiopatia dilatada com dilatao do anel mitral e amarra-o apical

Infecciosa Endocardite bacteriana (em valvas cardacas normais e protticas) Inflamatria Transtornos do tecido conjuntivo, como, por exemplo, lpus eri-

tematoso sistmico, esclerodermia.



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Outras causas destacam-se doena cardaca

reumtica, endocardite infecciosa, e causas menos comuns incluem o trauma, sndrome hipereosino-flica, uso de algumas drogas, sndrome carcini-de, as doenas vasculares do colgeno 1.

Durante a distole, os folhetos mixomatosos podem ser medidos. Folhetos espessados com mais de 5mm sustentam o diagnstico de prolp-so vlvula mitral clssico. Prolpso bivalvular facilmente visualizado no corte apical quatro c-maras. Entretanto, o perfil da valva mitral nor-malmente exagerado nesta vista e pode levar ao excesso de diagnstico de prolpso de valva mi-tral. Regurgitao mitral grave estava presente 1.

Regurgitao mitral em cardiomiopatia isqu-mica. Isto resulta em amarrao (formao de tenda) dos folhetos da valva mitral durante a sstole ventricular, coaptao prejudicada dos folhetos e regurgitao mitral . Formao de tenda descreve o fechamento da valva mitral dentro da cavidade ventricular em vez de ao nvel do plano do anel mitral. A morfologia dos folhe-tos da valva normal, mas a dilatao ventricular leva ao desvio lateral dos msculos papilares. Isto causa m coaptao dos folhetos, que tipicamente simtrica, e o jato de regurgitao mitral isqu-mica dirigido centralmente.

Na cardiomiopatia isqumica dilatada, os trs principais contribuintes impedem a coaptao normal dos folhetos e regurgitao mitral funcio-nal. Os folhetos da mitral so morfolgicamente normais.

Fisiopatologia A dinmica dos fluidos de uma valva estenti-

ca muito semelhante dinmica dos fludos de uma valva insuficiente, no qual pode apresentar: Fluxo turbulento a jusante; rea de convergn-cia do fluxo proximal; Jato regurgitante de alta velocidade; Aumento do volume de fluxo anter-grado; rea do orifcio regurgitante 4.

O orifcio regurgitante nada mais que um ja-to laminar de alta velocidade e a equao de Ber-noulli simplificada: P = 4v, determina a veloci-dade instantnea desse jato(v) relacionada com a diferena de presso instantnea (P). O registro desse jato de alta velocidade com o Doppler con-tnuo permite avaliar ao longo do tempo a dife-rena de presso entre o ventrculo esquerdo e o trio esquerdo 4.

Na face atrial prximo ao orifcio regurgitante da valva mitral observamos a acelerao do fluxo proximal juntamente a uma rea de superfcie de isovelocidade proximal (PISA), no qual multi-plicada pela velocidade do aliasing e de forma quantitativa nos fornece o volume regurgitante. J o ponto de maior estreitamento do jato regurgi-tante chamado de vena contracta, no qual inicia logo aps o jato regurgitante e o seu dimetro reflete a rea do orifcio regurgitante 4.

O fluxo de sangue regurgitante (jato de alta ve-locidade) proveniente do ventrculo esquerdo medida que entra no trio esquerdo, perde a ca-racterstica de fluxo laminar e torna-se turbulento, originando mltiplas velocidades e direes. Fa-tores fisiolgicos, anatmicos e tcnicos podem fazer com que o tamanho do jato regurgitante torne-se pouco til na quantificao da gravidade da insuficincia mitral (Tabela 2). A complacn-cia, o tamanho do trio esquerdo e a fora motriz produzida pela vlvula mitral sobre o fluxo de sangue atravs da vlvula mitral insuficiente, afetam a direo e a forma do jato regurgitante 4. Tabela 2. Fatores que afetam tamanho e formato do jato regurgitante. Adaptado de Otto et al., 20044.

Fisiolgicos Volume regurgitante Presso motriz Tamanho e formato do orifcio regur-gitante Restrio da cmara receptora Influncia da parede Tempo relativo ao ciclo cardaco Influncia de jatos ou correntes de fluxo coexistentes

Tcnicos Ganho do ultra-som Frequncia de repetio de pulsos Frequncia do transdutor Frame rate Plano de imagem Profundidade Fora do sinal

Jatos regurgitantes excntricos se caracterizam

por margear a parede atrial esquerda, e exibir



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uma rea de jato menor ao mapeamento de fluxo em cores bidimensional, e um volume menor no tridimensional, devido soma do volume adja-cente em apenas um lado do jato regurgitante. Ao contrrio do que acontece com os jatos centrais em que a soma do volume adjacente ocorre em am-bos lados do jato. O jato regurgitante pode ser direcionado s paredes adjacentes se este apre-senta concomitante a presena do jato regurgitan-te artico 4.

Quadro Clnico A insuficincia mitral impe ao ventrculo es-

querdo uma sobrecarga de volume, o que leva ao aumento das presses no interior do trio esquer-do e capilar pulmonar, causando sintomas mais comuns como dispnia e fadiga. Quando a insufi-cincia mitral se impe de forma crnica no qual o trio esquerdo pode adaptar-se ao volume re-gurgitante tornando-se complacente, pode ser assintomtica por longos perodos, mesmo na presena de grande dilatao do ventrculo es-querdo e tambm da disfuno do mesmo. Ao contrrio, a instalao aguda na maioria das vezes sintomtica devido a no complacncia da cavi-dade atrial esquerda em relao ao grande volu-me regurgitante do ventrculo esquerdo, em geral manifestando-se com edema agudo de pulmes 5.

A dilatao atrial esquerda acompanha de alte-raes eltricas e anatmicas na qual propiciam o aparecimento da Fibrilao atrial elevando o risco de fenmenos tromboemblicos sistmicos. Sin-tomas como dor torcica atpica e palpitaes so freqentes. Em estgios avanados evolui para sintomas de insuficincia cardaca direita, com edema de membros inferiores, ascite e tambm associao com hipertenso pulmonar 5.

Diagnstico O ecocardiograma com Doppler o exame fun-

damental para avaliao da gravidade da disfun-o valvar e identificao da etiologia (Tabela 3). A insuficincia valvar pode ser observada atravs do mapeamento de fluxo em cores, ou mapea-mento de fluxo pelo Doppler contnuo. As evi-dncias detectadas atravs da ecocardiografia 2 D so apenas indiretas na determinao acerca da anatomia valvar, da dilatao e a funo da cma-ra. Evidncias de uma valva mitral anatomica-mente anormal acompanhada de dilatao de cmaras esquerdas, sugerem insuficincia mitral, porm necessrio o mapeamento Doppler para confirmar ou excluir o diagnstico.

Tabela 3. Parmetros ecogrficos quantitativos para classificao da gravidade da insuficincia mitral (IM). Adaptado de Nicolau, et al. 2010 5.

Gravidade Grau Angiogrfico Frao regurgitante(%) EROA (mm) Largura da Vena Contracta*(cm) Leve 1 < 30 < 20 < 0,3 Moderada 2 e 3 30 50 20 40 0,3 - 0,5 Grave 4 >50 >40 > 0,5

EROA: sigla em ingls para rea do orifcio regurgitante efetivo. *Largura mxima, medida de mltiplos ngulos, da poro mais estreita do jato regurgitante.

O mapeamento atravs do Doppler detecta a insuficincia atravs da turbulncia do fluxo a jusante ao orifcio regurgitante. Seguindo a tcni-ca adequada e os parmetros do instrumento es-to adequadamente corrigidos a sensibilidade e a especificidade encontra-se entre 90 e 99% respec-tivamente. Tanto que se detecta uma insuficincia que no percebida pela ausculta cardaca e se confirma com angiografia num segundo momen-to na maioria dos casos 3. O Doppler contnuo analisa atravs do orifcio regurgitante o jato de

alta velocidade, atravs da largura do feixe me-lhor visualizado atravs da abordagem apical quatro cmaras.

A insuficincia mitral encontrada em indiv-duos normais, chamado de fisiolgico, detecta-da em uma grande porcentagem de exames. Ca-racteriza-se por ser espacialmente restrita a rea imediatamente ao fechamento da valva, de curta durao e pequeno volume regurgitante. Esse pequeno grau de insuficincia normal sem repercusso clnica.



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Medidas semiquantitativas so utilizadas para classificar a insuficincia mitral como discreta, moderada e importante usando a rea do jato em cores, largura da vena contracta, PHT, fluxo re-verso distal. Medidas quantitativas como volume regurgitante, frao regurgitante e rea do orifcio regurgitante.

O volume regurgitante o volume de fluxo re-trgrado atravs da valva, no qual pode ser esti-mado atravs do mtodo de PISA, do fluxo vo-lumtrico atravs de uma valva insuficiente e uma valva competente, do volume de ejeo total do VE calculado pelo modo bidimensional menos o volume ejetado antergrado calculado pelo Doppler 1.

A frao regurgitante (FR) FR= VR/VOL to-tal

A rea do orifcio regurgitante (AOR) calcu-lada, utilizando a equao da continuidade, atra-vs do volume regurgitante e da integral tempo velocidade do jato regurgitante (ITVJR).

VR = AOR X ITVJR AOR = VR/ITVJR VR em cm, ITV JR em cm e AOR em cm A vena contracta nada mais do que o dime-

tro do orifcio da insuficincia refletido no dime-tro mais estreito da corrente do fluxo, com vanta-gens de no sofrer alteraes provenientes do fluxo e da presso direcional e to pouco afeta-da pelos parmetros do aparelho 1.

Para se obter a melhor resoluo espacial de-vemos utilizar um corte em uma profundidade mnima, setor estreito, em modo zoom e perpen-dicular largura do jato. A ao vena contracta na regurgitao mitral fcil e rpido de se estimar nas janelas-padro, avalia o tamanho do defeito, bom estimativa de regurgitao branda e grave, no influenciada pela presena de regurgitao artica 1.

A convergncia de fluxo proximal demons-trada pela dinmica dos fludos dentro de um espao que convergem para uma sada estreita ou orifcio em reas de isovelocidade aproximada-mente concntricas. medida rea de superfcie de isovelocidade proximal revela que o fluxo re-gurgitante converge para o orifcio regurgitante mitral, a rea de convergncia proximal, o tama-nho e a velocidade da rea ou hemisfrio mais

interno podem ser medidos (SCOTT; SOLOMON, 2008, p. 270).

O mtodo da rea de superfcie de isoveloci-dade proximal mostra os fludos dentro de um espao limitado aceleram-se na direo de uma sada ou orifcio em isovelocidades constantes.

Ecocardiografia A ecocardiografia atravs do mapeamento de

fluxo em cores da rea do jato, e avaliar a gravi-dade da regurgitao no interior da cmara recep-tora. Pelo menos dois cortes devem ser utilizados para avaliar o tamanho do jato de fluxo turbulen-to, no qual proporciona um ndice qualitativo da gravidade classificado em uma escala: 1) regurgi-tao discreta; 2) regurgitao moderada; 3) re-gurgitao moderada a grave. O jato da regurgi-tao mitral pode ser visto pela janela apical de quatro cmaras. O Doppler a cores permite visua-lizao espacial do fluxo sanguneo dentro do corao, exibindo as velocidades do fluxo sangu-neo em termos de faixas de cor.

Rotina do exame ecogrfico Aps a preparao do equipamento e do paci-

ente, iniciamos o exame abordando a janela para-esternal esquerda a partir desta, obtido o corte paraesternal de eixo longo. O exame segue para a posio apical, no qual se avalia atravs do Dop-pler de fluxo em cores da valva mitral em relao a regurgitao, seguido Doppler pulsado para as veias pulmonares comumente para a veia pulmo-nar superior direita 3.

O fluxo de entrada no ventrculo esquerdo cor-responde ao fluxo mitral, no qual atravs do Doppler pulsado ao nvel das extremidades das vvulas da mitral usado para determinar a inte-gral tempo/velocidade. Seguido Doppler cont-nuo atravs da vlvula mitral. Na projeo apical de duas cmaras, com Doppler de fluxo avalia-da a regurgitao mitral.

Consideraes finais A cardiologia faz uso da ecocardiografia como

uma das principais ferramentas para avaliao no invasiva do sistema cardiovascular, e um dos mais importantes exames complementares de apoio clnica cardiolgica. Acompanhando a evoluo e das novas descobertas disponibiliza-das pela tecnologia, tornou-se um mtodo indis-pensvel para avaliao da fisiologia e anatomia cardacas.



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Ao lado dos sinais vitais, o exame clnico, a ra-diografia trax, o eletrocardiograma, a ecocardio-grafia pelas suas caracterstica de baixo custo, ausncia de efeitos colaterais, portabilidade, tor-naram o exame complementar de imagem eco-cardiogrfica insubstituvel, tanto no ambulatrio ao lado do leito, quanto na emergncia.

Capacidade de guiar decises, disponibilizar resultados em tempo real, custo-benefcio, asse-guraro que a ecocardiografia permanecer como primeira escolha na modalidade de imagem car-diovascular.

Referncias 1. OTTO CM, BONOW RO. Braunwald - Tratado de Doenas Cardiovasculares: Elsevier; 2009. 2. PEDROTTI CHS, SAMPAIO RO. Condutas prticas em cardiologia: Insuficincia mitral. In: Manole, ed. So Paulo; 2010:226. 3. SOLOMON SD. Ecocardiografia manual prtico. Rio de Janeiro; 2010. 4. OTTO CM. Fundamentos de ecocardiografia clnica. 3 ed: Elsevier; 2004. 5. NICOLAU JC. Condutas prticas em cardiologia. 1 ed. So Paulo: Manole; 2010.

Artigo Original


Obstruo intestinal pr-natal: correlao com a avaliao

ps-natal

Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation

Nuno Ricardo Gonalves Baptista Pereira1, Patrcia Joo Moreira Horta Oliveira2, Miguel Pedro da Rocha Branco1,

Joaquim Jos Rocha Costa Simes de S3 , Raquel Maria Pereira Ortins Pina4, Eullia Maria Bento Galhano1, Jos

Agostinho Valentim Barros de Mesquita1

O principal objetivo deste estudo caracterizar os achados distintivos do diagnstico sonogrfico da obstruo in-testinal fetal e estabelecer a sua correlao com os achados em ps-natal e resultados neonatais. Mtodos: Estudo re-trospectivo com anlise dos 13 casos consecutivos com diagnstico pr-natal de obstruo intestinal fetal, referencia-dos ao Centro de Diagnstico Pr-Natal, entre Janeiro de 2004 e Julho de 2011. Avaliaram-se os achados na ultra-sonografia pr-natal e analisou-se a sua correlao com os achados em ps-natal. A anlise estatstica foi efetuada com o Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Resultados: Os achados ultrassonogrficos sugestivos de processo obstrutivo mais frequentes foram: alas dilatadas (11; 84,6%), lquido amnitico aumentado (5; 38,5%), imagem eco negativa em forma de ferradura/U (2; 15,4%) e sinal de dupla bolha (1; 7,7%). Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais sugestivos de peritonite meconial. A atresia intestinal representou a principal etiologia de obstruo. Em 10 casos resultou um nascido-vivo. Todos os recm-nascidos necessitaram de cirurgia. Em 3 casos o casal solicitou interrupo mdica da gestao. Concluses: Este estudo refora a importncia do diagnstico pr-natal de obstruo intestinal permitindo a pesquisa da etiologia subjacente bem como das possveis condies associadas melhorando o aconse-lhamento do casal e possibilitando o encaminhamento para centro de cuidados tercirio com planejamento do nasci-mento.

Palavras-chave: Obstruo intestinal; Feto; Diagnstico pr-natal: Ultrassonografia. 1Maternidade Bissaya-Barreto, Coimbra, Portugal. 2Servio de Cirurgia Peditrica e Queimados Dr. Matos Coimbra Hospital Peditrico Carmona da Mota, Co-imbra, Portugal. 3Servio de Gentica Mdica Centro Hospitalar de Coimbra, Portugal. 4Servio de Anatomia Patolgica Centro Hospitalar de Coimbra, Portugal. Recebido em 29/11/2012, aceito para publicao em 16/01/2012. Correspondncias para Nuno Ricardo Gonalves Bap-tista Pereira. Avenida Dr. Armando Gonalves, 15, apto. 207 CEP 3000-059 Coimbra, Portugal E-mail: [email protected] ou [email protected]

Abstract This study main goal was to characterize ultrasound findings in fetus with bowel obstruction and its correlation with postnatal evaluation and neonatal outcomes. Methods: Ret-rospective analysis of 13 consecutive cases with prenatal diagnosis of fetal bowel obstruction, referred to the Prenatal Diagnosis Center, in the period of January 2004 to July 2011. We correlated the prenatal ultrasound findings with the postnatal evaluation. Statistical analysis was performed using Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Results: The most frequent ultrasound findings suggestive of bowel obstruction were: dilated bowel loops (11; 84,6%), increased amniotic fluid (5, 38,5%), horse-shoe/ U shaped anechoic structure (2; 15,4%) and double bubble sign (1; 7,7%). In 4 (30,8%) cases there were signs suggestive of meconium peri-tonitis. Intestinal atresia was the main cause of obstruction. In 10 cases a child was born. Surgery was required in all these cases. In 3 cases the couple chose for termination of pregnancy. Conclusions: This study strengthens the im-portance of prenatal diagnosis of bowel obstruction allowing diagnostic workup and detection of associated conditions improving counselling and making feasible for a planned delivery in a tertiary referral center.

Keywords: Bowel obstruction; Fetus; Prenatal diagnosis;

Ultrasonography.

Pereira et al. - Obstruo intestinal pr-natal


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Introduo

Os primeiros detalhes do desenvolvimento gastrointestinal podem ser identificados atravs da ultra-sonografia a partir da stima semana de gestao (1). Desta forma a avaliao do trato gas-trointestinal e diagnstico de anomalias do seu desenvolvimento possvel desde fases precoces da gestao.

A obstruo intestinal pode ocorrer em diver-sas localizaes e, na sua gnese, podemos encon-trar leses intrnsecas ou extrnsecas. As leses intrnsecas dividem-se em atresia ou estenose 2.

A obstruo duodenal ocorre em 1:2500-10000 partos e responsvel por parte dos casos de obs-truo do trato intestinal 3. Vinte a 30% dos casos de obstruo a este nvel devem-se presena de pncreas anular ou mal rotao do intestino del-gado enquanto que os restantes casos tm subja-cente a presena de bandas fibrosas e a atresia duodenal 4.

A atresia duodenal resulta da falha na vacuoli-zao do lmen duodenal, na 11 semana de ges-tao, conduzindo a estenose ou atresia. Tem uma incidncia de 1:5000 nascimentos e tem ocorrncia habitualmente espordica, tendo sido descritos casos com transmisso autossmica recessiva. Numa srie de 503 casos foram identificados 13 casos com irmos afetados 5. Em 50% dos casos existem anomalias associadas incluindo trissomia 21 em cerca de 40% destes 2, 6.

A obstruo a nvel do intestino delgado ou do intestino grosso tem uma incidncia de 1:2000 nascimentos. Em metade dos casos ocorre obstru-o do intestino delgado e nos restantes 50% exis-te atresia anorretal. So condies habitualmente de ocorrncia espordica, no entanto encontram-se casos familiares descritos em situaes isoladas ou de atresia intestinal mltipla. rara a associa-o com outras anomalias ou aneuploidias uma vez que a gnese da atresia intestinal tem por base fenmenos de isquemia 2, 6, 7. Os locais mais frequentes de obstruo do intestino delgado so: 36% no ileo distal, 31% no jejuno proximal, 20% no jejuno distal e 13% no ileo proximal 4. Em 5-10% dos casos as obstrues so mltiplas 2, 6, 8. A este nvel anatmico, entre as causas extrnsecas encontramos: bridas peritoneais, mal rotao com volvo, ileo meconial (devido a fibrose cstica em mais de 90% das situaes) 9 e doena de Hirsch-prung (agangliose). No diagnstico diferencial devem considerar-se: anomalias do trato renal,

quistos mesentricos, quistos de duplicao e quistos do ovrio 2, 6.

A atresia anorretal resulta da diviso anormal da cloaca na 9 semana de gestao, e o seu diag-nstico pr-natal (DPN) difcil 2, 4.

Em alguns casos de obstruo intestinal ocorre perfurao intestinal intra-uterina, originando uma peritonite qumica denominada peritonite meconial. Esta entidade tem uma incidncia de 1:3000 nascimentos. A maioria (65%) dos casos ocorre associado a estenose ou atresia intestinal e ileo meconial, contudo tambm pode ocorrer em consequncia de volvo intestinal ou divertculo de Meckel 2, 6.

A doena de Hirschprung tem incidncia de 1:3000 nascimentos e caracteriza-se pela ausncia de gnglios do sistema nervoso parassimptico na parede de segmentos do clon. Pensa-se que na sua gnese exista uma anomalia na migrao dos neuroblastos da crista neural para os segmentos intestinais, entre a 6 e 12 semanas de gestao, ou degenerescncia dos neuroblastos migrados. A agangliose tem habitualmente carter espordico mas 5% dos casos so familiares. Alguns casos associam-se a trissomia 21 2, 10.

Pelo exposto, o DPN de obstruo intestinal assume particular relevncia uma vez que permi-te pesquisar a etiologia subjacente, bem como as possveis condies associadas, e estabelecer o prognstico. Estes fatores potenciam o aconse-lhamento do casal e possibilitam o encaminha-mento para um centro de cuidados tercirio com diminuio da morbimortalidade, uma vez que permite instituir a teraputica precocemente (na sua maioria cirrgica) reduzindo a taxa de com-plicaes.

O principal objetivo deste estudo caracterizar os achados distintivos do diagnstico sonogrfico da obstruo intestinal fetal e estabelecer a sua correlao com os achados em ps-natal e resul-tados neonatais.

Mtodos Procedeu-se anlise retrospectiva dos 13 ca-

sos consecutivos com DPN de obstruo intestinal fetal, referenciados ao Centro de Diagnstico Pr-Natal (CDPN), entre Janeiro de 2004 e Julho de 2011. A pesquisa dos casos foi efetuada com con-sulta da base de dados do programa Astraia.

Caracterizou-se a populao em estudo relati-vamente idade, raa, gesta, paridade, antece-dentes pessoais e familiares e local de vigilncia da gravidez. Foram ainda avaliados o nmero de



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fetos, sexo fetal, idade gestacional da suspeita de obstruo intestinal, caractersticas dos achados ultrassonogrficos, anomalias associadas, estudos complementares efetuados, atitudes clnicas, ida-de gestacional do parto, via de parto, vitalidade ao nascer e peso do recm-nascido. Nos casos em que o casal solicitou interrupo mdica da gesta-o (IMG) analisaram-se os achados da fetologia. Correlacionaram-se os achados em pr e ps-natal.

Considerou-se prematuridade idade gestacio-nal inferior a 37 semanas completas; restrio de crescimento intra-uterino (RCIU) quando o peso foi inferior ao percentil 10 para a idade gestacio-nal; a vitalidade ao nascer foi avaliada pelo ndice de Apgar ao 1, 5 e 10 minuto, e foram conside-rados alterados ndices inferiores a 7 ao 5 minu-to.

As atresias intestinais foram classificadas de acordo com os seguintes tipos: Tipo I- presena

de membrana ou diafragma constitudo por mu-cosa e submucosa; Tipo II- dois segmentos em fundo de saco unidos por um cordo fibroso; Ti-po IIIa- semelhante ao tipo II mas com brecha no mesentrio; Tipo IIIb- presena de apple-peel (ausncia da artria mesentrica superior para alm do ramo clico mdio, com reduo signifi-cativa do comprimento intestinal e defeito largo no mesentrio; o intestino delgado distal assume configurao helicoidal circundando o nico vaso perfusor); Tipo IV- presena de mltiplas atresias 7.

Foi efetuada a anlise estatstica descritiva com o programa Statistical Package for the Social Sci-ences (SPSS) verso 16.0 com determinao da mdia, desvio-padro, valor mnimo e mximo das variveis numricas. Nas variveis categri-cas utilizou-se o teste de proporo simples com clculo das frequncias.

Tabela 1. Correlao entre a localizao da obstruo suspeitada na avaliao pr-natal e verificada em ps-natal Ps-natal Pr-natal

Duodeno Duodeno + Intestino del-

gado

leo Jejuno-ileal + Clon

Clon Total

Duodeno 1 1 Intestino delgado 1 1 Intestino delgado + Clon

3 3

Clon 1 3 1 1 6 Indeterminado 1 1 2 Total 2 1 7 1 2 13 Valor preditivo positivo de 100% para obstruo no intestino delgado Valor preditivo positivo de 22,2% para obstruo no clon

Resultados A idade mdia das gestantes foi 29,55,6 (23-

41) anos, e todas eram de raa caucasiana. Cinco (38,5%) casos eram relativos a uma primeira ges-tao, Gesta 2 em 5 (38,5%) casos, e Gesta 3 em 3 (23,1%) casos. Relativamente paridade, 6 (46,2%) eram nulparas, Para 1 em 6 (46,2%) casos e Para 2 em 1 (7,7%) caso. Dos antecedentes pes-soais das gestantes h apenas a salientar um dos casos com antecedentes de obstruo intestinal fetal em gravidez anterior (caso 12); 2 abortos espontneos precoces (caso 6); outra com diag-nstico de heterozigtica para a mutao 20210 da protrombina (caso 9); e um caso, em que na se-

quncia de estudo citogentico do casal por 2 a-bortos espontneos, tinha sido detectado no ho-mem a t(8;21)(p23.1;q11.2) com risco calculado de anomalia cromossmica desequilibrada na des-cendncia avaliado em 13,6% (caso 13). O caso 8 tinha uma sobrinha, com cardiopatia e fenda pa-latina, falecida com 1 ano de idade. A histria pessoal das gestantes no revelou exposio a agentes potencialmente teratognicos em nenhum dos casos.

Cinco (38,5%) casos eram provenientes de ou-tras consultas da nossa instituio, 2 (15,4%) fo-ram referenciados por outro hospital e 6 (46,1%) casos eram vigiados em clnica privada. O Caso



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11 tinha sido orientado para o CDPN s 12,3 se-manas de gestao por rastreio combinado do primeiro trimestre positivo para trissomia 18.

Em todos os casos tratava-se de gravidez nica e a suspeita de obstruo intestinal fetal ocorreu em mdia s 24,76,8 (11,934) semanas de gesta-o. Foi realizado diagnstico invasivo com am-niocentese, para estudo citogentico, em 9 (69,2%) casos e nenhum deles revelou alteraes do cari-tipo. Em dois casos foi realizado caritipo aps o nascimento, que no revelou alteraes. Quatro (30,8%) fetos eram do sexo masculino e 9 (69,2%) do sexo feminino (relao 1:2,25).

O estudo da fibrose cstica foi efetuado em 4 (30,8%) casos tendo revelado homozigota para delta F-508 no caso 1.

Os principais achados ultrassonogrficos su-gestivos de processo obstrutivo foram: alas dila-tadas (11; 84,6%), lquido amnitico aumentado (5; 38,5%), imagem eco negativa em forma de fer-radura/U (2; 15,4%) e sinal de dupla bolha (1; 7,7%). Estes achados esto ilustrados na figura 1. Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais sugestivos de peritonite meconial/ perfurao caracteriza-dos principalmente pela presena de reas hipe-recognicas abdominais e, num deles com ascite concomitante e outro com formao de pseudo-cisto meconial.

Relativamente localizao da obstruo, a ul-tra-sonografia sugeria o clon isoladamente em 6 casos (46,1%), clon e intestino delgado em 3 (23,1%) casos, intestino delgado isoladamente num (7,7%) caso, duodeno noutro (7,7%) caso e indeterminado em 2 (15,4%) casos.

Na avaliao ps-natal verificou-se que as obs-trues se localizavam principalmente a nvel do leo (7; 53,8%); duodeno (2; 15,4%); clon isola-damente (2; 15,4%); duodeno e intestino delgado (1; 7,7%); e jejuno-ileal e clon (1; 7,7%). A corre-lao entre a localizao da obstruo suspeitada em pr-natal e a verificada em ps-natal encontra-se na tabela 1. Em 4 (30,8%) casos foi diagnosti-cado peritonite meconial, um dos quais sem sus-peita pr-natal. A atresia intestinal representou a principal etiologia de obstruo estando presente em 10 (76,9%) casos. Num destes casos (caso 3) foi ainda diagnosticado mal rotao com volvo con-comitante. Outro caso (caso 7) apresentava mal-formao anorretal complexa com Pouch-colon (clon encurtado e dilatado, tipo bolso) e pre-sena de cloaca, ou seja, com comprometimento geniturinria concomitante. Em metade dos casos de atresia estas eram do tipo IV.

Nos restantes casos a obstruo ficou a dever-se a: ileo meconial (caso 1), doena de Hirsch-prung (caso 2) e pncreas anular (caso 9).

A figura 2 ilustra os achados pr-operatrios num caso de atresia ileal e num caso de ileo me-conial.

A avaliao pr-natal detectou anomalias asso-ciadas em apenas um (7,7%) caso (caso 13).

Em 10 (76,9%) casos resultou um nascido-vivo, com parto por via vaginal em 5 casos e por ces-rea nos restantes. O parto ocorreu em mdia s 35,33,4 (28,6-39,4) semanas de gestao. Os a-chados ecogrficos, citogentica, resultados rele-vantes de outros estudos realizados, idade gesta-cional do parto, co-existncia de restrio de cres-cimento intra-uterino, e evoluo ps-natal espe-cificando o tipo de cirurgia realizada, achados operatrios e diagnstico final destes casos en-contram-se resumidos na tabela 2. No caso 4 a suspeita de obstruo intestinal ocorreu s 23,4 semanas de gestao contudo foi referenciado ao CDPN apenas s 36,3 semanas de idade gestacio-nal.

Seis casos (casos: 3, 5, 7, 8, 9 e 10) associaram-se a prematuridade tendo sido efetuada corticote-rapia para maturao pulmonar fetal em 3 deles.

Todos os recm nascidos (RN) tinham Apgar ao 5 minuto superior a 7, e pesavam em mdia 2616,9913,7 (1180-4060) gramas incluindo 3 casos de RCIU. Todos os RN necessitaram de admisso em unidade de cuidados intensivos de recm-nascidos (UCIRN). exceo do caso 2, todos os RN foram submetidos a cirurgia entre o 1 e o 3 dia de vida. Dois dos casos necessitaram de re-interveno cirrgica.

No caso 2, o RN apresentou quadro de vmi-tos biliares com radiografia do abdmen a revelar nveis hidro-areos no primeiro dia de vida mas o quadro resolveu com teraputica mdica. Por manter quadro de constipao e distenso abdo-minal, foi submetido a biopsias de aspirao retal no 2 ms de vida tendo sido diagnosticado doen-a de Hirschprung. Posteriormente foi submetido a correo cirrgica com operao de Duhamel.

Em 3 (23,1%) casos o casal solicitou interrup-o mdica da gestao (IMG) que foi realizada em mdia s 24,58,11 (16,9-33) semanas de ges-tao. As caractersticas destes casos encontram-se resumidas na tabela 3.

O caso 11 e 12 referem-se apenas a uma paci-ente que durante o perodo de estudo teve duas gestaes com feto afetado por obstruo intesti-nal.



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A fetologia permitiu identificar malformaes associadas em todos os casos submetidos a IMG. O caso 11 apresentava atresia da via biliar princi-pal e vescula biliar bem como duplicao do in-testino delgado. O caso 12 apresentava hipertelo-

rismo e p boto bilateral. No caso 13 co-existia malformao do sistema nervoso central (SNC), j suspeitada na avaliao pr-natal.

Figura 1.( a) alas intestinais dilatadas s 36 semanas de gestao - caso 1; (b) sinal de dupla-bolha s 34 semanas de gestao - caso 9; (c) e (d) imagem eco negativa em forma de ferradura/U descrita s 16 se-manas de gestao (c) caso 11, (d) caso 12.



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Figura 2. Achados peri-operatrios num caso de atresia ileal (caso 8; esquerda) e num caso de ileo meconial (caso 1; direita).

Discusso Os avanos tecnolgicos e melhor preparao

dos executantes tem promovido uma crescente acuidade da ultra-sonografia no diagnstico de malformaes fetais. A deteco pr-natal de obs-truo intestinal um desses exemplos.

Tipicamente o seu diagnstico assenta na pre-sena de dilatao dos rgos proximais dilata-o bem como na eventual existncia de polihi-drmnios 4.

Este por exemplo o caso da obstruo duo-denal, na qual o caracterstico sinal de dupla-bolha, que representa a dilatao do estmago e duodeno separados pelo piloro, muitas vezes acompanhado de polihidrmnios 2, 4, 6, 8, 9, 10. No entanto em situaes de obstruo mais distal os achados no exame ultrassonogrfico podem ser mais subtis consistindo apenas na dilatao de uma ala intestinal isolada sem alteraes no vo-lume de lquido amnitico ou com aumento em idade gestacional mais avanada 9.

No presente estudo o diagnstico ocorreu em mdia s 24,76,8 semanas de gestao, o que est de acordo com o descrito pela maioria dos auto-res, que afirmam que geralmente o diagnstico realizado aps as 25 semanas de gestao 2, 6, 9. No entanto salientamos que em 7 (53,8%) casos (ca-sos: 1, 4, 8, 9, 11, 12 e 13) o diagnstico foi suspei-tado antes das 24 semanas de gestao. O achado mais comum no exame ultrassonogrfico foi a presena de alas dilatadas (84,6%), este fato consistente com o nvel das obstrues uma vez

que, exceo de 2 casos, todos apresentavam obstruo distal ao duodeno.

Em dois casos (casos 11 e 12) com atresia duo-denal, ambos relacionados com a mesma gestan-te, foi descrita uma estrutura eco negativa em forma de ferradura/U cerca das 16 semanas de gestao. Em ambos os casos existiam malforma-es gastrointestinais associadas (duplicao do intestino delgado no caso 11; e outras atresias intestinais no caso 12) impossibilitando estabele-cer uma relao de causalidade entre a existncia desta estrutura e a presena de atresia duodenal.

O nico caso com descrio do sinal de du-pla-bolha associou-se presena de pncreas anular, um dos diagnsticos diferenciais na obs-truo duodenal amplamente referido na literatu-ra 2, 4, 6, 8, 9.

Relativamente ao volume de lquido amniti-co, este apresentou aumento em 5 (38,5%) casos, um deles associado a obstruo duodenal e os restantes a nvel do jejuno e leo. Segundo Paladi-ni et al na atresia anorretal o volume de lquido amnitico permanece inalterado, ou pode mesmo apresentar-se diminudo se a atresia anorretal estiver associada a fstula reto-vesical 9. Esta ob-servao foi confirmada num dos casos do estudo em que uma malformao anorretal (Pouch-colon e cloaca) se associou a anmnios.

A determinao correta do nvel da obstruo (delgado, clon) na avaliao ultrassonogrfica pr-natal revelou-se difcil, com apenas 2 (casos: 6 e 7) dos 9 casos (casos: 1, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11 e 13)



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sugestivos de envolvimento do clon a serem confirmados na avaliao ps-natal conferindo um valor preditivo positivo de apenas 22,2%. No entanto todos os casos (casos: 3, 4, 10 e 12) que sugeriam um possvel envolvimento do intestino delgado foram confirmados na avaliao ps-natal conferindo valor preditivo positivo de 100%, ainda que em 3 (75%) fosse sugerido en-volvimento concomitante do clon que no foi confirmado na avaliao ps-natal. Estes dados so compatveis com o estudo de Corteville et al que revelou valor preditivo positivo de 18,3% na deteco ultrassonogrfica de obstruo a nvel do clon, e sensibilidade de 100% com valor pre-ditivo positivo de 72,7% na obstruo do intestino delgado 11. J a presena do sinal de dupla-bolha revelou-se especfico de obstruo a nvel duodenal (caso 9).

Dos 4 casos (casos: 5, 8, 10 e 11) com aspectos sugestivos de peritonite meconial/ perfurao pr-natal, 3 (casos: 5, 8 e 11) foram confirmados, no entanto existiu um caso com diagnstico ps-natal que no tinha sido suspeitado em pr-natal. Desta forma, neste estudo a ultra-sonografia reve-lou sensibilidade de 75% e especificidade de 88,9%, com valor preditivo positivo de 75% e va-lor preditivo negativo de 88,9% para este diagns-tico. Estes dados so comparveis aos de Kuroda et al que em 7 casos com suspeita pr-natal de peritonite meconial, esta foi confirmada em 6 con-ferindo valor preditivo positivo de 85,7% 12. Dos casos de peritonite meconial confirmados na ava-liao ps-natal salienta-se a associao com obs-truo ileal confirmando observaes de outros autores que referem a maior tendncia para per-furao neste local, em contraste com as obstru-es do jejuno, que tendem mais a dilatar 9. Ne-nhum dos casos de peritonite meconial se asso-ciou presena de fibrose cstica, contrastando com incidncia de 8-40% descrita na literatura 13.

Relativamente s malformaes associadas, es-tas tinham sido diagnosticadas em pr-natal ape-nas num caso (7,7%). No entanto a avaliao ps-natal revelou malformaes associadas em 4 (30,8%) casos.

Num RN do sexo feminino (caso 7), foi diag-nosticada malformao anorretal complexa com Pouch-colon e cloaca associando desta forma malformao do sistema geniturinrio. Paladini et al descrevem anomalias associadas em 70-90% dos casos de atresia anorretal, afetando sobretudo o sistema geniturinrio semelhana do caso des-crito 9.

Os outros casos com anomalias associadas fo-ram aqueles submetidos a IMG.

Um dos casos (caso 11) apresentou atresia da via biliar principal e vescula biliar, e duplicao intestinal associadas a atresia duodenal. No caso 12 o feto tinha hipertelorismo, p boto bilateral e outras atresias intestinais em associao com atre-sia duodenal. Diversos autores descrevem preva-lncia de malformaes associadas em 40-50% das situaes de atresia duodenal 2, 6, 7, 8, 9. Entre essas anomalias encontram-se aquelas relacionadas com os sistemas gastrointestinal, esqueltico (a-nomalias vertebrais e das costelas, agenesia do sacro, anomalias do rdio e p boto), cardacas e renais. A atresia biliar e agenesia da vescula bili-ar tem sido descrita associada atresia duodenal, em particular nos casos de atresia dupla 7. A ocor-rncia de 2 gestaes com feto afetado com atresia duodenal, na mesma paciente (caso 11 e 12), le-vanta a hiptese de sndrome gentico, no entanto no foram encontradas alteraes associadas en-quadrveis em sndromes, como por exemplo o de Feingold 14, 15, 16.

No caso 13 o feto apresentava atresia ileal tipo IV associada a malformao do SNC. Este tipo de associao rara, uma vez que a maioria das atre-sias intestinais no se associa a malformaes major 2, 9, 10.

Os 10 casos que resultaram em nascido-vivo necessitaram de interveno cirrgica para corre-o da causa de obstruo. Na maioria (80%) exis-tia uma anomalia anatmica, enquanto que num caso se tratava de obstruo mecnica intra-luminal pela presena de ileo meconial e noutro existia um segmento de clon aganglinico cau-sando obstruo funcional 8.

O DPN de fibrose cstica no caso 1 possibilitou que, perante o quadro de ileo meconial no com-plicado, fosse instituda teraputica mdica com clister de gastrografina precocemente, que no entanto no foi suficiente para a resoluo do quadro oclusivo sendo ento encaminhado para teraputica cirrgica.

De salientar o carter transitrio das alteraes ultrassonogrficas no caso 2, traduzindo a difi-culdade no DPN na maioria de casos de doena de Hirschprung.

Segundo Shawis et al, a taxa de sobrevivncia aps a correo cirrgica de 85-90% 8. Esta taxa depende sobretudo da idade gestacional no parto, malformaes associadas, local da obstruo e tipo de atresias (pior nos tipos IIIb e IV) 2, 8 ,9. No nosso estudo a sobrevivncia aps a cirurgia foi



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de 100%, apesar da existncia de 2 casos nascidos antes das 32 semanas de gestao, 3 casos com peritonite meconial e 4 casos com atresia tipo II-Ib/ IV.

Este estudo refora a importncia do DPN de obstruo intestinal permitindo realizar a investi-gao etiolgica e adequar a vigilncia da gesta-o com controlo ultrassonogrfico mais frequen-te pesquisando sinais de complicaes como a peritonite meconial. O diagnstico antecipado destas situaes possibilita ainda, melhor aconse-lhamento do casal com envolvimento da equipa cirrgica, e o planejamento do nascimento num centro de cuidados tercirio com otimizao do desfecho perinatal. Referncias 1. BLAAS HG, EIK-NES SH. Sonographic develop-ment of the normal foetal thorax and abdomen across gesta-tion. Prenat Diagn 2008 Jul; 28(7):56880 2. PILU G, NICOLAIDES K, XIMENES R, JEANTY P. Gastrointestinal tract. In : Diagnosis of fetal abnormalities - The 18-23 weeks scan. ISUOG & Fetal Medicine Foundation; 2002 (Chapter 7) 3. KILBRIDE H, CASTOR C, ANDREWS W. Congeni-tal duodenal obstruction: timing of diagnosis during the newborn period. J Perinatol. 2010 Mar;30(3):197-200 4. PERSUTTE WH, HOBBINS JC. Normal and abnor-mal findings of the fetal abdomen and anterior wall. In: Evans MI, editor. Prenatal diagnosis. McGraw-Hill; 2006 (Chapter 20):239-55 5. FONKALSRUD EW, DELORIMIER AA, HAYS DM. Congenital atresia and stenosis of the duodenum. A review compiled from the members of the Surgical Section of the American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1969 Jan;43(1):79-83 6. PILU G, NICOLAIDES KH, MEIZNER I, ROMERO R, SEPULVEDA W. Prenatal diagnosis of fetal anomalies. In:

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Artigo de Reviso


Avaliao ultrassonogrfica das massas anexiais

Ultrasound evaluation of adnexal masses

Valria Cristina Nascimento Silva1, Francisco Mauad Filho1

A ultrassonografia continua a ser a principal modalidade de imagem usada para identificar e caracteri-

zar massas anexiais. A classificao das neoplasias de ovrio est baseada em caractersticas histolgicas. A predio de malignidade atravs das caractersticas ultrassonogrficas incluem a presena de componente slido (particularmente se houver fluxo visvel nele na avaliao Doppler), septos espessos e ascite. Vrias outras caractersticas clnicas de menor utilidade tem sido associadas com malignidade, que incluem o ta-manho da massa, espessura da parede e caractersticas da avaliao Doppler atravs do mapeamento de fluxo e caracterizao das formas de onda. O seguimento com avaliaes seguidas de imagem apropriado em muitos casos, quando as descobertas com o exame inicial sugerem doena benigna, quando o diagnstico incerto, ou quando h fortes razes para se evitar cirurgia. Para a avaliao complementar de uma massa anexial, outros estudos de imagem podem ser utilizados, como a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada.

Palavras-chave: Anexos Uterinos; Doenas dos Anexos, Medio de Risco; Ultrassonografia.

1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Mdica de Ribeiro Preto (EURP) Recebido em 15/12/2011, aceito para publicao em 20/01/2012. Correspondncias para Valria Cristina Nascimento Silva. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeiro Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected] Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ultrasound remains the primary imaging modality used to identify and characterize adnexal masses. The classification of ovarian neoplasms is based on histo-logical features. The prediction of malignancy using the ultrasound characteristics include the presence of the solid component (particularly if it visible in the flow Doppler evaluation), thickened septa and ascites. Various other features of less clinical utility has been associated with malignancies, including the size of the mass, wall thickness and characteristics of the Doppler evaluation by mapping and characterization of the flow waveforms. The follow-up evaluations followed with imaging is appropriate in many cases, when the findings with the initial examination suggest benign disease, when the diagnosis is uncertain, or when there are strong reasons to avoid surgery. For further evalu-ation of an adnexal mass, other imaging studies can be used as magnetic resonance imaging and computed tomography.

Keywords: Adnexa Uteri; Adnexal Diseases; Risk

Assessment; Ultrasonography.

Introduo

Silva & Mauad - Massas anexiais


23

A ultrassonografia (US) continua a ser a prin-cipal modalidade de imagem usada para identi-ficar e caracterizar massas anexiais 1. Embora a avaliao muitas vezes destinada a distinguir massas benignas de malignas, a maioria das massas anexiais so benignas e cerca de 90% das massas anexiais podem ser devidamente caracterizadas com base em suas caractersticas US 2.

O risco de uma mulher desenvolver uma neo-plasia de ovrio de 1 em 71 2. Ao determinar o risco de malignidade para uma massa anexial devem ser considerados os fatores que no so achados de imagem. Estes incluem idade do paciente, estado menopausal, histria pessoal ou familiar de cncer de mama ou cncer de ovrio, e nivel de CA-125 no soro 2. A idade um fator importante na determinao da probabilidade de cncer, com taxas que aumentam medida que avana a idade. Multiparidade e idade precoce no primeiro parto diminui o risco e histria pes-soal ou familiar de cncer de mama ou cncer de ovrio aumenta o risco 3, 4. O prognstico do cn-cer de ovrio associado com os estgios avana-dos da doena no momento do diagnstico . A experincia coletiva de muitos centros em todo o mundo proporcionou uma riqueza de informa-es que permite a caracterizao precisa de cer-ca de 90% das massas anexiais com base em suas caractersticas US 5.

Abordagem da massa anexial Embora muitos mdicos estejam

compreensivelmente preocupados com a falha para detectar um tumor maligno de ovrio, importante perceber que a maioria das massas anexiais, particularmente em mulheres na menopausa, benigna. Desde o advento da avali-ao ultrassonogrfica da pelve feminina, as ca-ractersticas do ovrio normal e anormal foram extensivamente estudadas e os estudos tambm investigaram o papel da ultrassonografia como parte de protocolos de triagem para deteco de cncer de ovrio.

Com a ultrassonografia transvaginal ha uma melhor visualizao do ovrio normal, sua fun-o e tambem dos tumores ovarianos, e muito trabalho tem sido feito para definir e padronizar as caractersticas do tumor de ovrio. O uso da anlise Doppler para mapeamento de fluxo e caracterizao das formas de onda tem sido utili-

zado para avaliar neovascularizao das neopla-sias de ovrio, muitas vezes combinados com outros marcadores ultrassonogrficos. Adequada caracterizao de uma massa anexial importan-te tanto para determinar quais pacientes precisam de cirurgia e para ajudar a definir o tipo de cirur-gia e se a cirurgia com sub-especialista necess-ria. Vrias abordagens para se caracterizar massas anexiais foram utilizadas, das quais, a abordagem subjetiva demonstrou ser superior aos outros m-todos, com uma sensibilidade de 88% a 100% e especificidade de 62% a 96% para predizer malig-nidade 2. Um objetivo importante da avaliao de ovrio por ultrassom para determinar as dife-renas entre os achados fisiolgicos normais, in-flamatrios, alteraes benignas e cncer ovaria-no.

Caractersticas US de massas enexiais A classificao das neoplasias de ovrio est

baseada em caractersticas histolgicas e, em ge-ral, as caractersticas ultrassonogrficas que indi-cam malignidade incluem um componente slido (particularmente se houver fluxo visvel nele na avaliao Doppler), septos espessos e ascite 6.

Componente slido A demonstrao ao US de um componente s-

lido dentro de uma massa cstica (Figura 1) o mais importante preditor de malignidade, e in-versamente, malignidade improvvel na ausn-cia de um componente slido 2. Terminologias para descrever o componente slido variam e tambm inclui projeo papilar, excrescncia, vegetao e ndulos. Apesar de um componente slido dentro de uma massa cstica ser geralmen-te um indicador confivel de neoplasia, armadi-lhas podem ocasionalmente levar a problemas de diagnstico. Sabendo disso, seguimento com US e Doppler para avaliar fluxos devero elucidar se a etiologia da massa benigna ou maligna 3.

Septos Septos em uma massa ovariana cstica so for-

tes evidncias de uma neoplasia 3 e so mais pro-pensos a indicar malignidade se eles so maiores que 2-3 mm de espessura ou ter fluxo detectvel US com Doppler. H tambm armadilhas relacio-nadas aos septos e que tambm devero ser dife-renciadas no seguimento com US.

Silva & Mauad - Massas anexiais


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Ascite Ascite, um indicador indireto de malignidade,

ocorre quando um tumor peritoneal se espalha

eurp 2012 (1) jan-mar

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