Evaluación de impacto del programa

“Nadie es Perfecto” Resultados post-tratamiento

Junio 2017

Informe Final

Informe Final

Evaluación de impacto del programa

“Nadie es Perfecto”

Resultados post-tratamiento

Junio 2017

Equipo de Evaluación

Emanuela Galasso (Development Research Group, World Bank)

Pedro Carneiro (University College of London -IFS)

Italo López García (RAND Corporation)

Miguel Cordero (U. Bristol, ex Ministerio de Salud)

Paula Bedregal (Salud Pública, PUC, Chile)

Equipo Ministerio de Salud de Chile - Minsal

Cecilia Moraga (Minsal)

Lucía Vergara (Minsal)

Equipo Ministerio de Desarrollo Social - MIDESO

Andrea Torres (MIDESO)

Felipe Arriet (MIDESO)

Trabajo de Campo

Facilitadores Nadie es Perfecto

Instituto de Sociología UC

Este estudio ha sido conducido en conjunto con las Subsecretarias de Salud Pública y Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile. La intervención ha sido responsabilidad de los centros de atención primaria de la red pública de salud de Chile. El equipo de Chile Crece Contigo ha sido responsable de coordinar la adaptación e implementación de Nadie es Perfecto con el apoyo de la Agencia de Salud Pública de Canadá. El equipo de investigación agradece la colaboración de expertos en desarrollo infantil y salud pública como Tina León (University of Saskatchewan), Emily Ozer (UC Berkeley) y Ann Weber (Stanford University).

Contenido

Introducción .............................................................................................................................................................................. 5

1 Marco teórico .................................................................................................................................................................... 6

1.1 Evidencia internacional en intervenciones en crianza. ........................................................................... 7

1.2 Nadie es Perfecto: un programa de habilidades parentales .................................................................. 9

1.3 Modelo de cambio ................................................................................................................................................. 11

2 Diseño de la Evaluación .............................................................................................................................................. 13

2.1 Objetivos y preguntas de investigación ....................................................................................................... 14

2.2 Población objetivo y marco muestral ........................................................................................................... 14

2.3 Diseño ........................................................................................................................................................................ 15

3 Datos y Mediciones ....................................................................................................................................................... 17

3.1 Measures of beliefs and expectations: .......................................................................................................... 17

3.2 Medidas de prácticas parentales y ambiente del hogar ........................................................................ 18

3.3 Instrumentos de Medición Desarrollo Infantil.......................................................................................... 18

3.4 Instrumentos de Medición de Salud Mental del Cuidador Principal ............................................... 20

4 Análisis ............................................................................................................................................................................... 20

4.1 Características longitudinales de la población de estudio ................................................................... 20

4.2 Balance de las variables intermedias y finales del estudio .................................................................. 24

4.2.1 Variables intermedias ............................................................................................................. 24

4.2.2 Variables de resultado final .................................................................................................... 26

4.3 Atrición del estudio .............................................................................................................................................. 29

4.4 Estadísticas descriptivas y asociaciones ..................................................................................................... 30

4.4.1 Gradientes socioeconómicas .................................................................................................. 30

4.4.2 Asociaciones Unidimensionales ............................................................................................. 31

4.5 Estrategia empírica .............................................................................................................................................. 34

5 Impactos ............................................................................................................................................................................ 36

5.1 Intención de Tratamiento .................................................................................................................................. 36

5.2 Efectos en los tratados (Variables Instrumentales)................................................................................ 38

5.3 Participación e Intensidad ................................................................................................................................. 42

5.4 Básico vs intensivo ............................................................................................................................................... 45

5.5 Impactos Heterogéneos ...................................................................................................................................... 46

6 Conclusiones .................................................................................................................................................................... 48

7 Referencias ....................................................................................................................................................................... 51

8 Bibliografía consultada ............................................................................................................................................... 52

Apéndice .................................................................................................................................................................................... 59

1) Estimadores ITT Desarrollo Infantil ................................................................................................................... 59

2) Estimadores ITT Prácticas parentales y creencias ........................................................................................ 61

3) Estimadores ATT: Desarrollo Infantil ................................................................................................................. 63

4) Estimadores ATT: Prácticas Parentales y Creencias .................................................................................... 65

Introducción

Los últimos 30 años la investigación científica ha sido consistente en demostrar que los niños y niñas de diferente origen socioeconómico muestran importantes diferencias en el desarrollo cognitivo, social y emocional desde muy temprano en la vida. También se ha mostrado que tales diferencias se asocian a características del ambiente en que los niños se desenvuelven. Las diferencias en resultados del niño aparecen temprano y se incrementan en el curso del desarrollo (Heckman (2010, 2011), Cunha and Heckman (2007, 2008, 2009), Moon (2010)). Así mismo, existe evidencia experimental y observacional en psicologíadel desarrollo, la neurociencia y economía, que propone que parte importante de la variación en los distintos ámbitos del desarrollo infantil se debe a variaciones en el cuidado y la estimulación de los padres hacia los niños, a sus creencias y actitudes hacia la crianza, y a la calidad de los ambientes compartidos (Bornstein (2002), Campbell et al, (2008), Behrman, Calderon, Preston, Hoddinott, Martorell and Stein, 2009, Heckman, Moon, Pinto, Saveleyev, and Yavitz, 2010).

Por otra parte, la exposición crónica a condiciones adversas en la infancia temprana puede conducir al desarrollo de problemas de salud y al mismo tiempo a menores logros en el desarrollo de habilidades clave para el aprendizaje, la integración social y la inserción en el mundo laboral. Por ejemplo, los niños expuestos a la acumulación de múltiples factores de riesgo tales como un ambiente caótico en el hogar, problemas económicos, ser víctimas directas o testigos de violencia y la baja estimulación cognitiva, lingüística o la negligencia emocional de los cuidadores, tienen mayores dificultades para aprender los contenidos educativos una vez entran en la educación pre-escolar, que se acentúan al ingreso en la educación básica. Muchas se estas dificultades también se ven reflejadas en mayores niveles de trastornos emocionales y del comportamiento (Johnson, Riis, & Noble, 2016; Vernon-Feagans, Willoughby, & Garrett-Peters, 2016).

También existen importantes variaciones en el desarrollo infantil que se asocian a características de la familia, y especialmente al cuidador principal del niño/a. La personalidad del cuidador principal y el estrés en la familia puede impactar los resultados en mediciones cognitivas y no cognitivas en los niños varía significativamente según las condiciones socioeconómicas del hogar (Paxson and Shady (2007), Fernald, Weber, Galasso and Ratsifandrihamanana (2011), Gertler et al (2012), Bravo et al (2013)). Además, una extensa literatura muestra que las condiciones socioeconómicas están asociadas a gradientes en indicadores del ambiente del hogar, así como a creencias y actitudes, prácticas de crianza y estimulación, y la salud mental del propio cuidador (McCoy et al., 2016), Badev and Cunha (2012), Kohn (1963), Alwin (1984), Luster et al, (1989), Behrman and Rosenzweig (2002)).

Desde la década de los 90 se ha planteado que programas para apoyar tempranamente a los padres en la crianza de sus hijos, pueden ser intervenciones eficaces para amortiguar los efectos de las condiciones socioeconómicas de la familia. Una recopilación de estudios sobre intervenciones en desarrollo infantil, publicada por The Lancet (2007, 2011), concluye que las intervenciones parentales estructuradas podrían modificar mediadores importantes de indicadores de desarrollo cognitivos y no cognitivos, y actuar de forma protectora para el desarrollo infantil integranl en en el largo plazo. El análisis de los diversos estudios incluidos en este meta-análisis establece que intervenciones efectivas y de bajo costo, que sean posibles de implementar a gran escala en países de bajos y medianos ingresos, constituyen el gran desafío para reducir las brechas en el desarrollo infantil temprano. Pese a ello, la evidencia sobre la costo-efectividad y la sustentabilidad de tales intervenciones a gran escala es insuficiente y no concluyente.

En el año 2009, como parte del sistema Chile Crece Contigo y la Estrategia Nacional de Salud (2011-2020), se implementó en la atención primaria el taller de habilidades parentales Nadie es Perfecto (NEP). El modelo opera desde hace más de 30 años en la atención primaria canadiense y su implementación en Chile fue resultado de un acuerdo de colaboración entre el Ministerio de Salud de Chile y la División de Salud Infantil y Adolescente de la Agencia Canadiense de Salud Pública. El objetivo del programa es promocionar las habilidades de crianza en familias vulnerables y potencialmente contribuir a reducir las brechas de inequidad en el desarrollo infantil. El programa capacita a padres, madres y cuidadores de niños menores de 6 años en mantener e incrementar habilidades positivas para una crianza saludable y segura de los niños y niñas, usando para ello el modelo de aprendizaje cognitivo y experiencial de adultos. NEP ha sido implementado y escalado en Chile a nivel nacional a partir del año 2010, alcanzando una población de más de 70,000 hogares al año 2016.

El programa promueve la interacción positiva entre padres y niños mediante el juego, la lectura y actividades compartidas, y utiliza el conocimiento previo de los participantes para facilitar el aprendizaje mutuo a través de grupos de discusión y actividades prácticas que contribuyen en la resolución de problemas cotidianos de la crianza de los niños y la vida familiar. Actualmente, se cree que los talleres para padres podrían ayudar a promover cambios positivos en las creencias y actitudes hacia la crianza, en el medio ambiente del hogar, y en las prácticas mismas llevando a mejores resultados en los niños.

El presente informe presenta los resultados de mediano plazo de la evaluación de impacto de Nadie es Perfecto. El objetivo de este estudio es realizar una evaluación experimental con representatividad nacional del efecto de una intervención en competencias parentales estructurada e implementada a escala nacional. La evaluación se realizó durante el proceso de diseminación de la intervención en los centros de atención primaria del sistema público de salud de Chile. La metodología de evaluación utilizada es un estudio experimental de carácter longitudinal (Roland & Torgerson, 1998; Treweek & Zwarenstein, 2009) para una intervención preventiva no selectiva (Nadie es Perfecto Básico). Debido a su representatividad nacional, este estudio es único en su naturaleza y no tiene limitaciones de validez externa, al menos a nivel nacional, típicamente observados en ensayos de control aleatorio con muestras pequeñas y no representativas. El estudio compara la versión Chilena del programa Canadiense con un grupo control que utiliza los servicios preventivos de salud infantil habituales en la atención primaria de salud. Con el objetivo de alinearnos con la evidencia internacional y de proveer de retroalimentación a la política pública, el estudio incluye la evaluación de una segunda rama de intervención: Nadie es Perfecto Intensivo. Esta modalidad incluye dos sesiones estructuradas adicionales dedicadas a la interacción padres e hijos en grupos en el centro de salud. El objetivo es evaluar los impactos adicionales de una intervención que también incorpora interacción padres e hijos, y compararlos con los rendimientos reportados internacionalmente por intervenciones basadas en la madre y el niño en el hogar. Si se comprueba que éstas son la mitad de efectivas en impacto, NEP tendría una ventaja significativa en costo-efectividad para su implementación a escala respecto a intervenciones basadas en visitas domiciliarias.

1 Marco teórico

Los padres y cuidadores principales tienen un rol clave en este proceso de formación de habilidades en la infancia. A través de complejas interacciones entre la genética, el medio ambiente y la experiencia, en este periodo el cerebro es literalmente esculpido (Chaudhury, Sharma, Kumar, Nag, & Wadhwa, 2016). Mediante sus elecciones, estilo de crianza, estimulación cognitiva y emocional, los padres proveen al

niño los input iniciales que configuran las redes neuronales base de las capacidades cognitivas y no cognitivas del adulto (M. H. Bornstein, 2014; Lomanowska, Boivin, Hertzman, & Fleming, 2015).

Se cree que las competencias parentales modelan muchas de las características de los niños, tales como las habilidades lógico matemáticas, el lenguaje, las conductas sociales, de salud y las habilidades académicas entre otras, impactando en resultados de salud física y mental en el largo plazo. Existe evidencia que tales resultados pueden determinar el éxito académico y aun la participación en los mercados laborales (Carneiro, Meghir y Parey, 2011). La comprensión de los mecanismos por los cuales operan tales influencias aún no son bien entendidos. Una mejor comprensión de ellos puede ser clave para el desarrollo de intervenciones preventivas efectivas que lleven a mayores niveles de equidad. En los últimos años, tanto las ciencias del desarrollo, como la neurociencia y la economía han contribuido con evidencia empírica a la comprensión de estos procesos con estudios basados en intervenciones de pequeña y gran escala en diversos lugares del mundo.

En la actualidad se reconoce como un hecho observable en gran parte del mundo que niños criados en diferentes contextos socioeconómicos muestran diferencias significativas en el desarrollo cognitivo, social-emocional y conductual desde muy temprano (M. H. Bornstein & Hendricks, 2012; M. H. Bornstein, Putnick, Lansford, Deater-Deckard, & Bradley, 2015). Una fracción significativa de las variaciones observables en el desarrollo de habilidades desde la primera infancia a la edad adulta puede atribuirse la influencia directa de los padres a través de la genética compartida, y en la medida que se avanza en el desarrollo, a los ambientes compartidos, la nutrición, las prácticas de crianza y el entorno familiar, todas las cuales muestran importantes gradientes socioeconómicas (Heckman, 2008 2010, 2011; Cunha Heckman, 2007, 2008, 2009; Moon, 2010).

Dos aspectos centrales de los procesos involucrados en la crianza temprana son la estimulación cognitiva y la estimulación socio-emocional del ambiente próximo al niño. Recientemente, Bornstein y Putnick (2012) usando datos de la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados (MICS3), una encuesta comparable internacionalmente, evaluaron el cuidado cognitivo y socio-emocional de 127.347 familias en 28 países de medianos y bajos ingresos (PMBI). Los resultados del estudio muestran variaciones significativas en la calidad del ambiente en el hogar, y la estimulación cognitiva y socio-emocional dentro de los países y entre países. En especial, el estudio muestra una robusta asociación entre el Producto Interno Bruto (PIB) y distintos indicadores de estimulación cognitiva (leer libros, contar historias, jugar a contar, nombrar o dibujar con el niño), e indicadores de estimulación socio-emocional (sacar a pasear, cantar canciones o jugar con el niño). El estudio además muestra una asociación robusta entre educación de los padres y no dejar al niño solo.

La mayor disponibilidad de grandes bases de datos, utilizando medidas comparables entre distintos países, cultura y nivel educativo, está haciendo avanzar la investigación sobre los mecanismos por los cuales el ambiente modela el desarrollo de las habilidades desde temprano en la vida. El estudio de Nadie es Perfecto es un ejemplo de cómo se puede estudiar los efectos de una política pública llevada a escala nacional, y al mismo tiempo contribuir al conocimiento científico sobre los mecanismos subyacentes a intervenciones para prevenir la perdida de potencial en el desarrollo infantil temprano.

1.1 Evidencia internacional en intervenciones en crianza. En la serie de la revista The Lancet dedicada al desarrollo infantil de 2007, se reportó por primera vez una estimación del número de niños en el mundo que perdían su potencial de desarrollo debido a la pobreza, las deficiencias nutricionales, y las insuficientes oportunidades para el aprendizaje desde temprano. Según estas estimaciones 200 millones de menores de 5 años en los países de ingresos bajos y medios no alcanzarán su máximo potencial. Más recientemente, se estima que el 32,9%% de los niños de edad de 3

y 4 años que viven en Países de Medianos y Bajos Ingresos (PMBI) no alcanzan las habilidades cognitivas o socio-emocionales esperables para su edad (McCoy et al, 2016).

Tanto de la primera revisión de la serie como su actualización más reciente (Engle, 2011), se reconoce a la pobre estimulación cognitiva y una crianza inadecuada como factores claves en las disparidades de resultado en el desarrollo infantil. En la síntesis de evidencia de intervenciones para reducir la pérdida de potencial y las inequidades en el desarrollo infantil, muestra que aquellas que incluyen oportunidades para practicar las habilidades con los hijos tienden a mostrar mayores tamaños del efecto que aquellas que sólo proporcionan información a los cuidadores. Asimismo, los efectos son significativamente mayores en visitas domiciliarias de alta intensidad, aunque su alto costo hace difícil su implementación a gran escala.1

Aboud y Akhter (2011), usando un diseño de conglomerados y asignación aleatoria, compararon los resultados entre una intervención que solo daba información a los padres sobre la salud y la nutrición de los niños, y otra que incluía una práctica con los niños facilitada por mujeres de la comunidad; “Responsive Parenting” (RP). El programa regular –grupo control- incluía 12 sesiones de información sobre la salud, la nutrición y el desarrollo del niño. Las promotoras de salud presentaban información verbalmente y con la ayuda de rotafolios. En el grupo de RP además las sesiones de currículo regular, las madres debían discutir y practican con los niños durante 6 sesiones 6 mensajes clave: el lavado de manos, la alimentación del niño por sí solo, la responsividad verbal materna, las soluciones alternativas a las negativas del niño, la variedad de la dieta, y la respuesta de estimulación durante el juego. Un segundo grupo de intervención recibió un suplemento alimentario enriquecido con vitaminas y minerales, pero no la intervención educativa. Seis meses post intervención, los resultados eran consistentemente mejores en cuanto al desarrollo del lenguaje cuando había práctica, sin embargo en ambos casos los conocimientos maternos sobre el desarrollo infantil mejoraban significativamente2.

Recientemente, Singla, Kumbakumba y Aboud (2015) implementaron y evaluaron una intervención que integra educación nutricional y estimulación de los niños a nivel grupal en comunidades rurales con sesiones cada dos semanas durante seis meses, seguidas de dos visitas domiciliarias al final de la intervención grupal. La evaluación, que contó con un diseño de asignación aleatoria por conglomerado (la comunidad rural), reportó un incremento de 0.36 DE en desarrollo cognitivo y 0.27 DE en desarrollo del lenguaje de niños y niñas entre 13 y 36 meses de edad, los cuales asistían con sus madres a las sesiones. Los autores también reportan impactos positivos de similar magnitud en prácticas de crianza y ambiente hogareño medido con la escala HOME, en apoyo social percibido, y en la salud mental de las madres participantes.

Por otra parte, la evidencia sobre programas de competencias parentales enfocados sólo en los padres y a nivel comunitario es todavía escasa pero con resultados prometedores. Engle et al (2011) informan de los resultados del programa en Ecuador "Educa a tu Hijo" que combina el cuidado de la salud con un 1Cooper et al (2009) reporta efectos significativamente positivos en Sudáfrica midiendo la calidad de la interacción madre-hijo y el apego (rango 0,24-0,86). Janssens y Rosemberg (2011) informan de una mejoría significativa en el desarrollo cognitivo del niño en St. Lucia. Bentley et al (2010) informan que las visitas a domicilio en la India con el objetivo de enseñar a los padres sobre la alimentación complementaria, alimentación responsiva y jugar, mejora significativamente el desarrollo mental del niño

2En otras intervenciones, Kagitcibasi (2009) reporta que el entrenamiento en habilidades de las madres en Turquía mejoró a largo plazo los resultados en los niños como asistencia a la universidad, la asistencia a la escuela y un mejor estatus ocupacional. Al-Hassan y Lansford (2010) informan que intervenciones de grupos de padres en Jordania mejoraron significativamente el reporte de actividades de estimulación cognitiva y sociales con los niños, junto con un mayor conocimiento y mejor disciplina.

programa para padres estructurado coordinado por el sector salud, pero que se desarrolla en la comunidad. Se observó que los niños participantes del programa obtuvieron mayores puntuaciones en pruebas de habilidades cognitivas que los que no participaron en el programa. Nodira et al (2009) informaron que los resultados de un programa de empoderamiento de la familia, una intervención de gran escala de salud y nutrición, basada en la comunidad en Uzbekistán, mostrando algunas mejoras significativas en las habilidades de los padres y el conocimiento, pero no efectos en los resultados del desarrollo del niño.

En resumen, existe evidencia positiva de beneficios de los programas de apoyo a la crianza tanto para las madres como en los resultados para los niños. Sin embargo la extensión y sustentabilidad de los efectos no es clara. Así mismo la evidencia no es concluyente sobre qué programas de apoyo a la crianza son costo-efectivos para implementar a gran escala.

1.2 Nadie es Perfecto: un programa de habilidades parentales Nobody´s Perfect tiene una larga historia, comenzando con el trabajo de enfermeras comunitarias en Canadá, que en la década de los 80 sistematizaron las principales preocupaciones de los padres de niños menores de 6 años y diseñaron un currículo de enseñanza que cubriera todas estas necesidades. En 1987, y a partir de las lecciones aprendidas por los primeros facilitadores, el programa se amplió a todo Canada convirtiéndose hasta hoy en el programa de entrenamiento en habilidades parentales más difundido en ese país. Nobody´s Perfect se ofrece en programas de seis a ocho sesiones grupales para padres, madres y cuidadores de niños hasta 5 años de edad. Durante estas sesiones, facilitadores entrenados dan soporte a los participantes para que en conjunto descubran estrategias positivas en la crianza de los niños. Nadie es Perfecto (NEP), es la versión chilena del programa canadiense. Al igual que el original se desarrolla mediante talleres grupales, que buscan mejorar las habilidades de crianza de los padres, madres y cuidadores para mantener y promover la salud de sus hijos pequeños. Se basa en un modelo de aprendizaje de adultos centrado en el participante y en las fortalezas de la familia. Esto se traduce en la técnica que utiliza el facilitador para trabajar con los padres, incluyendo hablar sobre las experiencias personales, los conocimientos previos y las capacidades individuales de los participantes para discutir y realizar actividades prácticas que muestren en la experiencia las estrategias para la resolución de problemas que pueden ser positivas para el niño y la familia. Los talleres son realizados por profesionales entrenados como facilitadores, quienes han sido entrenados en la metodología por un Entrenador oficial certificado que ha recibido el entrenamiento directo de un Entrenador Master de Nobody´s Perfect Parenting Programme de Canadá.

Algunas características básicas del programa son las siguientes:

1. Se reconoce que nadie nace sabiendo cómo ser papá o mamá y todos necesitan información y apoyo. Ser parte de un grupo de apoyo puede ayudar a que los padres, madres y cuidadores reconozcan sus fortalezas así como a entender sus necesidades.

2. Ayudar a los padres, madres y cuidadoras(es) a resolver sus propias necesidades es un paso importante para facilitar la satisfacción de las necesidades de sus hijos e hijas.

3. El trasfondo cultural y las experiencias vivenciales de los padres son apreciadas y respetadas durante las sesiones grupales.

4. Los participantes tienen voz y voto en decidir qué es lo que van a aprender y el taller está basado en lo que ellos quieren y necesitan aprender.

5. El taller les permite aumentar la autoconfianza y autoestima al ofrecerles oportunidades para probar nuevas destrezas y comportamientos.

6. El rol del facilitador es permanecer neutral y ayudar al grupo a encontrar un terreno común donde las creencias y valores de todos los participantes son respetados.

7. Está compuesto de 6 a 8 sesiones grupales (Nadie es Perfecto Básico), con una frecuencia semanal.

De esta forma, el programa NEP es una intervención temprana que busca influir positivamente en las habilidades de crianza delos padres, y así impactar positivamente el desarrollo de las habilidades en los niños. NEP promueve el aprendizaje mediante la reflexión sobre la propia experiencia y situación personal, y la observación del propio comportamiento, el comportamiento del niño y las estrategias de crianza utilizadas. Mediante ejercicios basados en la experiencia cotidiana de la crianza y la historia personal, durante las sesiones los padres exploran las creencias, atribuciones, conocimientos, prácticas, metas y valores vinculados a las habilidades que subyacen al comportamiento de los participantes.

Respecto de las áreas temáticas que son tratadas durante las sesiones grupales, los padres, madres y cuidadores principales pueden elegir temas específicos que se encuentran organizados en cinco áreas.

a. Desarrollo Físico, que incluye temas relacionados con el crecimiento, la salud, la enfermedad y la nutrición, e identificación y primeras respuestas a las enfermedades comunes de la infancia.

b. Desarrollo Mental, donde se abordan aspectos del desarrollo cognitivo y emocional, la importancia del juego y cómo estimular a los niños en diferentes edades.

c. Comportamiento, orientado a guiar el manejo y la resolución de problemas comunes de comportamiento según la edad de los niños.

d. Seguridad y Prevención, dirigido a identificar, prevenir y manejar adecuadamente los principales riesgos de accidentes a los que se ven expuestos los niños más pequeños, en los entornos donde se desenvuelven, mayormente en el hogar. Incluye contenidos de primeros auxilios.

e. Autocuidado de los Padres, Madres, Cuidadores, cuyo foco es la autoayuda de los adultos, la prevención de la violencia en el hogar y las estrategias que permiten mantenerse como un adulto saludable.

Cada una de las áreas temáticas enunciadas cuenta con un material de apoyo para los participantes. Los padres, madres y cuidadores reciben cinco libros que contienen un texto claro y sencillo, acompañado por dibujos de colores y mensajes clave subrayados. Los libros fueron traducidos, adaptados y diseñados a partir de los libros para padres usados en Canadá, diseñados en una forma atractiva y no amenazantes para personas con bajos niveles de alfabetización y utilizando los contenidos originales adaptados a la cultura y a la fisonomía de la población chilena3.

Adicionalmente, se desarrollaron materiales complementarios tales como pegatinas con números de teléfono de emergencia, carteles para promover el programa, un DVD conteniendo 30 capsulas con animaciones de los temas tratados en los libros de NEP. Así mismo cada facilitador recibió una caja con los materiales básicos para su trabajo, incluyendo los libros, materiales de escritorio, algunos juegos usados en el taller y otros. Dichos materiales fueron proporcionados a todos los centros de atención primaria de Chile donde había un facilitador entrenado.

3La edición de los libros para padres fue aprobada por el Ministerio de Salud de Canadá.

NEP se estructura en 6 a 8 sesiones grupales, lo que se ha denominado para la evaluación como “NEP Básico”. La versión “NEP Intensivo”, desarrollada para la evaluación de impacto, incluye además de las sesiones del NEP Básico, dos sesiones adicionales de interacción directa entre los niños y sus padres. En tales sesiones está presente en mismo grupo de padres que ha participado de las primeras 6-8 sesiones. Las dos sesiones adicionales giran en torno a la estimulación del lenguaje y la importancia del juego. El contenido y la capacitación de las sesiones adicionales se ha desarrollado con el aporte de un programa piloto de estimulación infantil en Chile (Juguemos con Nuestros Hijos), desarrollado por la Universidad Católica. La versión intensiva del programa se propone fortalecer las habilidades desarrolladas en la versión básica del taller mediante oportunidades para modelar el comportamiento y el ejercicio eficaz de las habilidades para el juego y la interacción sensible con el niño.

Una mención especial requiere el proceso de formación y certificación de los facilitadores NEP. En el año 2009, 32 potenciales Entrenadores Nacionales fueron seleccionados de entre los trabajadores de la red pública de todos Servicios de Salud del país para iniciar el proceso de formación que se realizó en dos grupos de 16, directamente por un entrenador Master enviado por la Agencia de Salud de Canadá y con el apoyo directo del equipo de Chile Crece Contigo del Ministerio de Salud de Chile. Cabe destacar que estos Entrenadores Nacionales fueron certificados para la formación de facilitadores NEP a lo largo del país.

El entrenamiento de más de 1.700 facilitadores en la modalidad NEP Básico a nivel nacional se realizó entre fines del 2009 y comienzos del 2010. La formación comprendió al menos un taller de 32 horas de capacitación llevado a cabo por al menos uno de los 32 entrenadores nacionales certificados por Canadá, y haber completado 3 grupos de padres. La formación de los facilitadores incorporó la enseñanza didáctica, la discusión en grupo, el juego de roles, la práctica de habilidades y trabajos escritos evaluados. Mediante este entrenamiento, los facilitadores aprendieron a: manejar la dinámica de grupos, identificar posibles problemas, apoyar a los padres en el desarrollo de habilidades de crianza positiva y métodos para manejar la conducta de los niños.

1.3 Modelo de cambio Los niños que nacen en familias de bajos ingresos y alta vulnerabilidad, se enfrentan a menudo a un ambiente de cuidado temprano menos ventajoso. Debido a las múltiples presiones cotidianas, los problemas económicos y el menor acceso a información sobre una crianza, las familias vulnerables cuentan con un menor repertorio de habilidades para resolver problemas cotidianos y pueden oscilar entre el uso de estrategias de disciplina punitivas o el des involucramiento, entre otras.

Una forma tradicional de enfocar este problema ha sido explicar tales deficiencias por la carencia de recursos financieros. Sin embargo, aun cuando los recursos económicos están a disposición de los padres para apoyar la crianza, como por ejemplo a través de transferencias condicionadas, el uso de éstos depende en gran medida de las creencias, percepciones y actitudes hacia la crianza.

Según Bornstein (M. H. Bornstein, 1996, 2013; M. H. Bornstein, Putnick, & Lansford, 2011; M. H. E. Bornstein & Bradley, 2003), las creencias parentales incluyen percepciones, expectativas, atribuciones, actitudes, conocimientos, ideas, metas y valores acerca de todos los aspectos involucrados en el desarrollo y la crianza del niño. Al mismo tiempo tales creencias determinan el comportamiento de los padres, la calidad de la crianza y tienen efectos en múltiples resultados de mediano y largo plazo en el niño. Las creencias pueden agruparse en dos grandes grupos: i) las creencias de los padres sobre sí mismos, y ii) las creencias sobre el desarrollo del niño. Las creencias y percepciones de los padres son relevantes para el

desarrollo del niño porque moldean conductas y determinan el tipo de input cognitivo y socio-emocional que el niño recibe.

Nuestra hipótesis de cambio del programa se basa en el trabajo de Bornstein (2001). Programas de competencias parentales como NEP pueden fomentar cambios significativos en el comportamiento de los padres mediante la modificación de las creencias y actitudes hacia la crianza, la motivación, la salud mental y el apoyo social percibido. Tales cambios conllevan un refuerzo mediante los beneficios percibidos de la implementación de nuevas prácticas positivas de crianza en el desarrollo infantil, sobre todo en el ámbito de la estimulación emocional, cognitiva y el uso de estrategias disciplinarias no violentas para manejar el comportamiento de los niños. Mediante estos mecanismos, NEP podría mejorar sustancialmente el entorno familiar y el desarrollo del niño a largo plazo. NEP actúa directamente sobre dos tipos de creencias: las creencias parentales con respecto a sus hijos, lo que necesitan, cómo piensan o sienten y cómo aprenden, lo que se traduce en estilos de o prácticas de crianza. También el programa opera sobre las creencias de cómo los padres piensan que son capaces ellos mismos de poner en práctica esas prácticas, o la percepción de auto-eficacia en la tarea parental (Bandura 1986). En cuanto a los estilos de crianza, nos basamos en el clásico trabajo de Baumrind (1966, 1967, quien sostiene que las creencias de los padres sobre los niños pueden traducirse en uno de tres estilos de crianza: autoritario, permisivo y democrático. Los padres autoritarios exhiben altos niveles de estructura y control en los niños, lo que muchas veces implica estrategias disciplinarias severas, pero con bajos niveles de calidez afectiva y un limitado repertorio verbal. A la inversa, padres denominados permisivos pueden exhibir un alto nivel de calidez afectiva que contrasta con una muy baja estructuración y control del ambiente. En cambio, padres democráticos muestran altos niveles de calidez, con un equilibrio entre el control y la libertad del niño para tomar decisiones pertinentes. Bornstein provee evidencia extensiva de que niños con padres democráticos (o que combinan altos niveles de afecto y control) y padres con alta percepción de auto-eficacia exhiben mejores resultados académicos y mejores índices de desarrollo socio-emocional (Cochrane y Niego, 1995). Nuestro modelo de cambio relativo del efecto esperado de NEP, tanto en indicadores inmediatos (creencias y actitudes), como de mediano plazo (estimulación y prácticas parentales) y de largo plazo (desarrollo infantil), se resumen en el siguiente diagrama:

Figura 1: Modelo de Cambio NEP

En una primera fase, NEP se centra en generar una relación de confianza y apoyo entre los participantes del grupo, mediante dinámicas en diadas y progresivamente involucrando a todo el grupo. Durante las sesiones el facilitador(a) promueve diferentes modos para compartir experiencias sobre el desarrollo de sus hijos, intercambiando conocimientos sobre desarrollo infantil, dando nueva información, sobre lo que se puede esperar o no en una cierta edad, para pasar luego a experimentar los beneficios de algunas modificaciones en las prácticas cotidianas de estimulación cognitiva y socioemocional. Al mismo tiempo, el programa utiliza buena parte de su tiempo en valorar el auto cuidado, la autoestima y la salud mental en la labor parental. La experiencia dentro y fuera de las sesiones conlleva a un cambio paulatino en las creencias y actitudes hacia la crianza, reflejados en el establecimiento de estilos parentales más positivos, y a una mayor motivación y percepción de auto-eficacia o autoestima en la labor parental. A su vez, el cambio en las creencias y actitudes gatilla en el mediano plazo la implementación de prácticas permanentes de crianza basadas en una mayor estimulación cognitiva, socioemocional, y prácticas disciplinarias no violentas. En el largo plazo, mejores prácticas se podrían traducir en un ambiente hogareño más armonioso y mejores resultados en el desarrollo infantil cognitivo y socioemocional.

2 Diseño de la Evaluación La metodología de evaluación de impacto se basa en un ensayo controlado aleatorio (ECA) longitudinal con mediciones pre y post-intervención, con el centro de atención primaria como unidad de evaluación principal y en segundo lugar el cuidador primario y los niños menores de 6 años de edad de los hogares participantes en el estudio. El estudio, busca evaluar el impacto de la adaptación chilena del programa original canadiense (NEP Básico), pero además una modalidad con dos sesiones adicionales de interacción padre-hijo desarrolladas en Chile (NEP Intensivo). Ambas intervenciones se comparan con un

Indicadores de Control • Educación del Cuidador e Ingresos del Hogar • Composición familiar (Mono/Biparental, Extendida) Presencia de Hermanos Mayores) • Historia de Salud del niño y la madre

NEP

grupo control en un estudio que incluye a 175 centros de atención primaria, comprometiendo más o menos 3.000 familias de todo el país. Los padres en el grupo activo asistieron a 6 a 8 sesiones grupales de educación para padres de una intervención basada en la Teoría del Aprendizaje Experiencial (ELT) y el aprendizaje basado en problemas (PBL) – NEP Básico. El segundo brazo de intervención recibe una intervención basada en el modelamiento conductual y el reforzamiento de contenidos tratados en las sesiones de padres – NEP Intensivo. Un grupo de control que recibe la atención habitual de la Atención Primaria de Salud (APS), incluyendo las visitas del control de niño sano y sesiones no-estructuradas de educación para padres. Un profesional de la atención primaria de salud capacitado en el programa perfecto Nadie es Perfecto es quien conduce las sesiones de los dos grupos de tratamiento.

2.1 Objetivos y preguntas de investigación Los objetivos generales del estudio se centran en determinar cuantitativamente el impacto de NEP en indicadores de desarrollo infantil y ambiente familiar, creencias y actitudes parentales así como en prácticas de estimulación cognitiva y socioemocional. Además, se busca estimar el costo-efectividad de la intervención y proveer recomendaciones de mejoramiento o innovación de la política basado en los resultados de la evaluación.

Las preguntas de investigación son las siguientes:

• ¿Es la intervención capaz de modificar las creencias y actitudes que los padres y cuidadores principales tienen hacia la crianza de los niños, hacia estilos parentales asociados con una mejor combinación de niveles de afecto, estructura y estrategias disciplinarias no punitivas? ¿Incrementa la percepción de auto-eficacia parental y el apoyo social percibido?

• ¿Es la intervención capaz de mejorar la salud mental de los padres y cuidadores principales?¿Se traducen los resultados en menores niveles de estrés y depresión relacionados con la crianza?

• ¿Es la intervención capaz de generar cambios detectables de mediano plazo en las prácticas de estimulación cognitiva y socio-emocional con los niños? ¿Genera la intervención una disminución en el uso de estrategias disciplinarias negativas?

• ¿La mejora en las prácticas de crianza de los niños se traducen en cambios detectables en el desarrollo de habilidades cognitivas y no cognitivas del niño?¿Es la intervención capaz de generar cambios positivos de largo plazo en el desarrollo del lenguaje, funciones ejecutivas, desarrollo socio-emocional y menores niveles de conducta disruptiva de los niños? ¿Cuál es el potencial valor añadido en los impactos de largo plazo del componente intensivo que incorpora sesiones de juego y lenguaje en trabajo directo con los niños?

• ¿Cuál es el potencial valor agregado sobre los resultados en desarrollo de implementar a escala una versión de la intervención que incorpore interacción padres e hijos, añadiendo sesiones de juego y lenguaje cuidador-niño(a)?

2.2 Población objetivo y marco muestral La población objetivo del estudio son las familias con niños/as menores de 6 años de edad que se encuentran bajo control regular de crecimiento y desarrollo (“Control del Niño Sano”) en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). El SSNS se organiza a través de 29 Servicios de Salud (SS) distribuidos geográficamente, dirigiendo la red asistencial conformada por los hospitales públicos (y otros

bajo convenio) junto a la atención primaria de salud. Esta última, en su mayoría está delegada a la administración municipal (en base a convenios entre los SS y las Municipalidades). Según las características demográficas y/o los servicios prestados, existen diversos tipos de centros de salud de atención primaria.

Para determinar el marco muestral se utilizó como criterio de elegibilidad que los centros de salud contaran con una población de niños menores de 6 años bajo control mayor o igual a 100.

2.3 Diseño Dado que la cobertura de NEP era limitada al momento de la línea de base, pues el programa se encontraba en los inicios de su implementación, es que una parte de la población objetivo no accedió a las prestaciones del programa pero recibió la atención de salud habitual. Esta característica permitió que el diseño de la evaluación se basa en un ensayo controlado aleatorio (ECA) longitudinal, con mediciones pre

La unidad de muestreo principal es el centro de salud de atención primaria4. Estos fueron estratificados por cuantro tipos de centros: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano, Centro de Salud Familiar, y Hospital de menor compejidad. La estratificación se hizo con el fin de mejorar el balance de la muestra y para controlar por diferencias en la organización y calidad del servicio entre distintos tipos de centros.

En el segundo nivel de muestreo se encuentran el cuidador principal y los niños/as menores de 6 años. Dentro de cada centro de salud, los facilitadores formaron una lista de espera de potenciales participantes de entre 45 y 60 beneficiarios, de los cuales 18 familias fueron escogidos aleatoriamente para participar del estudio. De estas 18 familias, un tercio fueron invitadas a participar de inmediato a NEP básico, otro tercio a intensivo, y el tercio restante fueron asignadas al grupo control, las cuales permanecerían en la lista de espera de recibir NEP en la medida de disponibilidad en los meses siguientes a la segunda evaluación.

El estudio busca evaluar el impacto de dos modalidades de intervención del NEP, mediante el contraste con un grupo control:

• Grupo NEP básico: corresponde a la adaptación del programa original canadiense, con 6 a 8 sesiones grupales de educación parental

• Grupo NEP intensivo: corresponde a NEP básico más dos sesiones adicionales de interacción directa con los niños y sus padres

• Grupo control: recibe la atención primaria de salud habitual, lo que incluye visitas de control de niño/a sano y sesiones no estructuradas de educación para padres. Así como prioridad para participar del programa NEP una vez terminada la encuesta de seguimiento.

En base al cálculo de tamaño muestral, se seleccionaron un total de 175 centros de salud. De ese total, 13 no fueron incluidos en la línea de base por aspectos ligados principalmente a la implementación de NEP, como que los facilitadores no habían completado su capacitación o bien porque no se logró conformar las listas de esperas.

4 1Corresponden a centros de salud de atención primaria elegibles (al menos 100 niños menores de 6 años bajo control). La potencial población se basó en la información del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) para el año 2010.

Los facilitadores revisaron dichos listados y chequearon la información clínica de la familia, para determinar aquellas que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión5 del programa NEP. La intervención ha fijado como criterios de exclusión, los siguientes.

Una vez identificadas las familias que cumplían con los criterios mencionados, éstas fueron invitadas a participar a través de visitas domiciliarias o por la referencia de un profesional del equipo de salud. Las familias fueron enroladas mediante una entrevista con un facilitador NEP, en la que se les informó acerca de la naturaleza del estudio, el proceso de asignación al azar a los distintos grupos y se les entregó el consentimiento informado para su lectura (en los casos de baja escolaridad y pobre compresión lectora se realizó una lectura asistida). Una vez que las familias aceptaron participar mediante la firma del consentimiento, fueron incluidas en una base de datos para realizar el proceso de aleatorización a los diferentes grupos de estudio. Quienes no desearon participar, continuaron recibiendo las prestaciones habituales ofrecidas por cada centro de salud, incluyendo el potencial acceso a un próximo ciclo del programa NEP.

Dado que NEP se encontraba en una etapa inicial de implementación a nivel nacional al momento de la línea de base, se sugería un escenario ideal para realizar la evaluación de impacto antes de su completo escalamiento. Dentro de cada centro de salud, la proporción de la población objetivo que puede ser cubierta por cada facilitador al año es muy baja. Con un calendario completo de 6 grupos de 10-12 participantes al año, cada facilitador puede cubrir a lo más entre 60-70 familias al año. Esto presupuso la formación de listas de espera de todos los beneficiarios que potencialmente podían beneficiarse del programa, pero que por restricciones de oferta, no podían ser atendidos de inmediato. Las familias de esa lista fueron invitadas a participar en el proyecto durante el mes de Mayo 2011 por los facilitadores de cada centro, mediante una entrevista personal realizada por el facilitador grupal en alguno de los controles regulares del niño sano que la familia tenía durante ese periodo.

Posteriormente el facilitador informó a cada familia el grupo al cual fue asignada y verificó su interés en participar del estudio. Seguido de esto, el equipo de investigación seleccionó de manera aleatoria a 6 familias por grupo de estudio para ser encuestadas y para la evaluación de los niños/as en el hogar. Esta lista, junto con las datos de contacto y una lista adicional de reemplazo, se le entregó a los encargados de realizar las encuestas. Finalmente, para fomentar la adherencia de las familias a las sesiones grupales, los facilitadores realizaron un reforzamiento telefónico o visitas domiciliarias posterior a la invitación a participar y previo a la primera sesión. Para mayores detalles acerca del proceso de reclutamiento, se sugiere revisar el anexo 2.

El protocolo de investigación, el consentimiento informado y la intervención clínica fueron aprobados en Septiembre de 2010 por el Comité de Ética Nacional convocado por el Ministerio de Salud (IRB Comité de Ética de Investigaciones en Humanos, Servicios de Salud).

5 Familias en crisis o con problemas graves como una separación reciente (menor a 6 meses), muerte reciente de un familiar cercano y enfermedad médica grave o aguda; padres, madres o cuidadores con enfermedades psiquiátricas graves o con diagnóstico de un problema de salud mental grave (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de la personalidad o abuso de sustancias); familias con problemas de violencia doméstica, abuso infantil o abuso sexual; niños con trastornos de comportamiento perturbador; niños con trastornos graves del desarrollo; niños con necesidades especiales o enfermedades crónicas.

3 Datos y Mediciones Niños y niñas y sus cuidadores principales fueron entrevistados en la línea de base, entre Junio y Octubre 2011 inmediatamente antes del inicio de las intervenciones, y en una encuesta de seguimiento administrada entre Julio y Octubre 2014, alrededor de dos años y medio después de las intervenciones. Las dos olas de recolección de datos fueron ejecutadas por el Instituto de Sociología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La mayor parte de las variables e instrumentos de medición que se describen a continuación fueron aplicados tanto en la línea de base como en el seguimiento. Sin embargo, un set de mediciones adicionales fueron agregadas en la encuesta de seguimiento. Los instrumentos se agrupan en cuatro categorías en línea con nuestro modelo de cambio propuesto: creencias y percepciones del cuidador principal, prácticas o comportamientos del cuidador principal, desarrollo infantil, y salud mental del cuidador principal.

3.1 Measures of beliefs and expectations: Sensación de competencia parental (PSCS). La escala Parenting Sense of Competence Scale evalúa la confianza de los padres en su capacidad de ser padres y consta de 17 ítems. Ejemplo de ítems son: "Un problema difícil de ser un padre es no saber si estás haciendo un buen o un mal trabajo", "Honestamente creo que tengo todas las habilidades necesarias para ser un buen padre para mi hijo" (codificación inversa), y "Ser padre me hace sentir tenso y ansioso". Los padres indican el grado de acuerdo con cada afirmación en una escala de 6 puntos que van desde "muy de acuerdo" a "totalmente en desacuerdo". (Las puntuaciones más altas reflejan una mayor confianza en sus habilidades para la crianza).

Creencias y actitudes acerca de la crianza. Para evaluar esta área se utiliza el cuestionario Ideas About Parenting (IAP) o cuestionario de las ideas acerca de la crianza (Heming, Cowan & Cowan, 1991). En esta escala, los cuidadores indican su nivel de acuerdo o desacuerdo con cada afirmación. El resultado final son tres estilos de crianza bien reconocidos en la literatura (Baumrind, 1966, 1967 conocidos como: Democrático, Autoritario y Permisivo, los cuales reflejan ideas de cómo los padres ven la labor de crianza en cuanto a los niveles de afecto y control que deberían aplicar en las labores cotidianas de crianza. El estilo autoritario está asociado a altos niveles de control, pero bajos niveles de afecto. El permisivo asociado a altos niveles de afecto pero bajo nivel de control y estructura, y el Democrático combina de manera adecuada afecto y control/estructura. Numerosos estudios han demostrado que puntajes altos en el estilo Democrático están asociados con mejores indicadores de desarrollo, al contrario que los estilos Autoritario y Permisivo. El estudio utiliza una versión reducida de 36 ítems del cuestionario original (Heming, Cowan & Cowan, 1990), incluyendo ítems tales como; "Los niños deben ser estimulados a expresar su enojo, así como sus sentimientos más agradables” (estilo autoritativo), o “Los niños no debieran cuestionar la autoridad de los padres” (estilo autoritario). Para lograr una mejor asociación entre los estilos parentales y las ideas subyacentes de afecto y control, hemos desarrollado un análisis IRT para reagrupar las escalas y obtener índices de Cronbach y confiabilidad interpersonal adecuados.

Instrumento de expectativas subjetivas sobre los beneficios de la estimulación: Adaptamos el instrumento desarrollado por Cunha et al. (2013), el cual fue pre-testado en Noviembre 2012 en una sub-muestra del NEP. El objetivo de la prueba es identificar creencias parentales respect al beneficio de estimular cognitivamente a los niños y niñas, y los beneficios de usar estrategias disciplinarias no violentas para manejar el comportamiento de los niños y niñas.

3.2 Medidas de prácticas parentales y ambiente del hogar Indicadores de Cuidado Familiar (FCI). La encuesta de Indicadores de Cuidado Familiar o FCI por sus siglas en Inglés (Family Care Indicators) fue desarrollada por grupos de expertos de UNICEF para contar con un instrumento que permitiera ampliar la comprensión de los entornos de estimulación cognitiva y afectiva en países en desarrollo (Multiple Indicator Cluster Surveys o MICS). Este instrumento se basa en las principales dimensiones propuestas por el original HOME (Bradley y Caldwell, 1979). Muchos estudios realizados en distintas partes del mundo usando HOME han demostrado que los niños/as que provienen de hogares en donde están expuestos a una variedad de experiencias de aprendizaje y donde interactúan con regularidad con miembros adultos de la familia, tienen más probabilidades de tener éxito durante sus primero años escolares (Moon, 2008; Hamadani et al, 2010).

Este módulo incluye preguntas sobre la variedad y la complejidad de los materiales de juego del niño/a, libros y oportunidades de aprendizaje en la interacción con adultos. Las preguntas se agrupan en los siguientes subgrupos: (i) “variedades de materiales de juego” - 7 ítems, (ii) “juguetes clasificados por su uso" - 4 ítems, (iii) lugares donde el niño comúnmente juega y “actividades de juego” - 6 ítems, y(iv) tipos específicos de actividades realizadas por cualquier adulto de la casa con el niño en los últimos tres días - 8 ítems. Las respuesta obtenidas son del tipo: sí = 1 o no = 0 (presencia o ausencia de material de juego o actividad). También se evalúa la cantidad de libros y revistas disponibles en el hogar.

Durante la encuesta de seguimiento, sumamos a los ítems del FCI algunos ítems de la escala HOME-SF adaptada para los niños de mayor edad.

Indicadores de Prácticas Parentales (Parental Behavior Checklist, PBC). El objetivo de esta escala, que también fue utilizada en la evaluación de NEP Canadá, es medir prácticas parentales de estimulación en el hogar que fueran consistentes con el aprendizaje en el programa. El autor (Fox, 1994) separa la escala en dos sub-dimensiones de estimulación: estimulación afectiva (16 ítems), y aplicación de prácticas disciplinarias (20 ítems), la cual puede incluir tanto estrategias positivas como negativas (castigo). A los cuidadores se les pregunta la frecuencia con que realizan una actividad de estimulación con sus hijos, respondiendo de acuerdo a la escala Likert desde 1 (“nunca”) hasta 5 (“muchas veces al día”). La sub-escala de estimulación afectiva incluye ítems como ¿“Qué tan a menudo Ud. juega con su hijo”?, o “¿qué tan a menudo Ud. estimula a su hijo a aprender cosas nuevas?”. La sub-escala de disciplina pregunta qué tan frecuente los padres se comportaron de cierta manera cuando los hijos rompieron las reglas o hicieron cosas que no estaban bien, y cada ítem corresponde a un comportamiento, por ejemplo “Lo ignora, no hace nada”, “Le pega “, “Le explica calmadamente que no lo debe hacer”, etc. El cuidador principal debe asignar un puntaje de 1 (Nunca) a 5 (muchas veces al día).

Ambientes domésticos caóticos. Para evaluar el nivel de caos en el hogar el estudio aplica una forma abreviada de la versión original del cuestionario ampliamente utilizado “Confusion, Hubbub, and Order Scale” (Matheny et al, 1995.). La escala consta de seis ítems calificados en una escala de cinco puntos (1 = totalmente falso, 5 = totalmente cierto) sobre los niveles de caos en el hogar.

3.3 Instrumentos de Medición Desarrollo Infantil Los instrumentos de desarrollo infantil usados en la evaluación de NEP fueron acotados a los dominios que (i) se esperaban fueran afectados por la intervención, como lenguaje y desarrollo socioemocional, y

(ii) han sido descritos en la literatura como de alto poder predictivo en indicadores de capital humano en adultos, como lenguaje y funciones ejecutivas.

Funciones ejecutivas. Se evalúa la inhibición y flexibilidad cognitiva, aplicando la tarea Dimensional Change Card Sort (DCCS) de Zelazo (2006) en niños mayores de 24 meses. DCCS es una medida ampliamente utilizada en la medición de las funciones ejecutivas de niños en un amplio rango de edades. En la versión estándar, se pide a los niños ordenar una serie de tarjetas, de acuerdo con una dimensión (por ejemplo, color), y a continuación, de acuerdo a otra (por ejemplo, forma).

Se espera que los niños de 3 años de edad perseveren más durante la fase de post-cambio de instrucción, lo que muestra un patrón de rigidez similar a la observada en personas con daño cortical pre-frontal, pero que a esta edad es normativa. A los 5 años de edad, la mayoría de los niños cambia cuando se le indica que cambie.

Para niños menores de 24 meses en la línea de base se aplicó la Prueba Piagetana (A not B, Diamond, 1985), la cual captura memoria de trabajo e inhibición.

Habilidades lingüísticas. Se utiliza la Escala de Medición del Lenguaje Preescolar (PSL-4ª edición), un instrumento construido para evaluar las habilidades lingüísticas de los niños desde el nacimiento hasta los 6 años y 11 meses. El examen se administra individualmente e incluye tareas que evalúan las habilidades en las áreas de comportamientos pre-verbales, así como habilidades lingüísticas en los ámbitos de la semántica, morfología, sintaxis, habilidades integradoras del lenguaje y las habilidades de pre lectura y escritura. Se ha demostrado robustos indicadores de confiabilidad y validez en diversas poblaciones.

En la encuesta de seguimiento usamos el Test de Vocabulario en Imágenes (TEVI-R) en su tercera edición (Echeverría et al 1982). TEVI-R es un instrumento dirigido a medir vocabulario receptivo, adaptado desde el popularmente usado TVIP Peabody Picture Vocabulary test al contexto chileno. La prueba fue introducida en el seguimiento para evitar efectos “techo” en las prueba PLS-IV, la cual se administra a niños hasta 6 años y 11 meses.

Desarrollo socio-emocional. Se aplican las sub-escalas de competencias socioemocionales del Inventario de Desarrollo de Battelle (BDI). El inventario Battelle socio-personal, que es la sub-escala utilizada en este estudio, el desarrollo socioemocional de los niños en tres aspectos claves: la interacción con adultos, la interacción con otros niños, y el rol social o preocupación por otras personas de su entorno que el niño desarrolla. Ésta prueba se ha convertido en una herramienta de evaluación utilizada ampliamente para la evaluación del desarrollo integral, y las evaluaciones previas en Chile muestran una buena puntuación de confiabilidad con la medida de alfa de Cronbach para esta sub-escala.

Conducta Disruptiva. Se usa The Child Behavior Checklist CBCL, el cual se aplica a niños entre 18 y 71 meses. Esta prueba detecta tipos específicos de problemas de conducta, emocionales y sociales como medida de la salud mental del niño(a), incluyendo 99 ítems con preguntas específicas, y algunas preguntas abiertas para describir otros problemas del niño. El cuidador responde a cada ítem como 0 = no es cierto (hasta donde se sabe), 1 = algo o, a veces verdadera, o 2 = Muy cierto o cierto a menudo, en base a la experiencia del cuidador en los últimos dos meses. Ofrece resultados según síndromes clínicos como emocionalmente reactivo, ansiedad/depresión, quejas somáticas; retraimiento; problemas de atención, comportamiento agresivo, y los problemas del sueño. Los resultados también se pueden expresar según criterios orientados por el sistema de Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM) de inicio en la infancia.

3.4 Instrumentos de Medición de Salud Mental del Cuidador Principal Índice de Estrés Parental (PSI).Se utiliza la clásica escala de estrés parental PSI, que mide el nivel de angustia de los padres específicamente relacionados con la crianza (Loyd y Abidin, 1985). En este instrumento se solicita a los padres definir en qué medida están en acuerdo o desacuerdo con afirmaciones que los describen a sí mismos como padre y a su hijo en situaciones difíciles de manejar, y la falta de ajuste entre lo que espera del niño y lo que él o ella hacen en la realidad. Esta escala ha sido validada ampliamente mediante la comparación de los padres expuestos o no a conocidos factores de estrés en la crianza, por ejemplo, niños con retraso del desarrollo, comportamiento oposicional desafiante, o temperamentos difíciles.

Apoyo Social Percibido. Para evaluar el apoyo social percibido por los padres el estudio utiliza una versión abreviada (9 artículos) de la conocida "Social Provisions Scale" o Escala de Apoyo Social de Cutrona&Russell (1987). Algunos ítems por ejemplo son: "Hay gente a la que puedo confiar para ayudarme si yo realmente lo necesitara" y "No hay nadie que sienta muy cerca de mi". Los padres indican el grado de acuerdo con cada ítem, respondiendo en una escala de 6 puntos. Los puntajes más altos reflejan un mayor apoyo social.

Depresión. Se utiliza la conocida escala Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). CES-D es un cuestionario de auto-reporte de 20 ítems. Cada ítem se puntúa de 0 a 3, con una puntuación total posible entre 0 y 60. Este instrumento no proporciona un diagnóstico de depresión, pero las puntuaciones más altas indican más síntomas depresivos. Investigaciones recientes del Programa Oportunidades en México usando esta misma escala señalan que una puntuación total de 16 -el criterio utilizado en EE.UU- como punto de corte parece clasificar como posiblemente deprimidas a la mayoría de las mujeres latinoamericanas que viven en la pobreza (Ozer, Fernald et al. 2011). La investigación en México sugiere que es necesario un puntuación de corte mayor (por ejemplo, en el rango de 24 a 30), ya que es culturalmente más apropiado para países latinoamericanos.

Encuesta Socioeconómica. Tiene por objetivo controlar los impactos intermedios y finales del programa, tanto de corto como de largo plazo, por variables socio demográficas, de tal manera de identificar efectos diferenciados por grupos de distintos ingresos, educación, composición familiar, situación individual y laboral. Incluye los módulos de Composición familiar, Educación, Situación laboral, Ingresos, Salud familiar, Previsión Social y Condiciones de Vida (Vivienda y Patrimonio). Las variables y preguntas específicas han sido seleccionadas en base a las necesidades de información por parte del equipo investigador, y tomadas desde otras encuestas representativas y de prestigio a nivel nacional, como la encuesta CASEN 2009.

4 Análisis

4.1 Características longitudinales de la población de estudio Los centros que forman parte del estudio suman 162. El total de niños y niñas que participaron de la línea de base fueron 3.597, de los cuales 2.914 (89%) fue posible evaluar también en la encuesta de seguimiento. Más de la mitad de los niños y niñas que ingresaron al estudio eran lactantes menores de 2 años (47.4%).

El total de cuidadores principales ingresados al estudio fue de 2.916, de los cuales 2.589 (89%) fue posible contactar en la encuesta de seguimiento. La muestra longitudinal que implicó contar con 1,23 (1.12) niños de la muestra por cuidador en la línea de base (seguimiento).

La tabla 3 muestra los cambios demográficos entre la muestra de línea de base y seguimiento para las variables sociodemográficas del cuidador principal. En la línea de base, un 95% de los cuidadores principales era la madre, mientras que en el seguimiento las madres representaban el 90%. Tanto en la línea de base como en el seguimiento las abuelas representan alrededor de un 4%. El cambio más significativo tiene que ver con la categoría “Otro”, que se incrementa debido a una mayor proporción de hermanos, hermanas y empleadas domésticas como cuidadores principales. La presencia masculina como cuidador principal en ambas olas fue menor al 1,5%. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en la distribución del tipo de cuidador principal según grupo asignado. El promedio de edad de los cuidadores principales en la línea de base fue de 28.9. La mayor parte de la muestra se concentró entre los 21 y 30 años de edad. Las diferencias en la edad promedio del cuidador principal en el seguimiento sólo se debe al tiempo transcurrido entre ambas encuestas y no a atrición. En cuanto a educación, una mayoría cuenta con estudios de secundaria completa o incompleta. Un 16% tiene estudios universitarios y 47% tiene secundaria completa en la línea de base. En el seguimiento un 50% tiene secundaria completa, lo que demuestra la presencia de un porcentaje positivo de madres jóvenes en la línea de base que aun no terminaban la educación secundaria.

Variables Sociodemográficas del cuidador principal

Linea de Base Seguimiento

Control NEP Básico

NEP Intensivo

Control NEP Básico

NEP Intensivo

% % % % % % Parentesco con niño/a

Madre 94,5 95,2 94,8 88.5 90.8 89.5 Abuela 4,0 3,2 3,5 4.6 2.8 3.8

Otro 0,5 0,4 0,4 5.8 5.4 4.7 Padre 0,9 1,2 1,3 1.2 0.9 2.1

Edad 15-20 años 12,9 15,1 13,8 4.3 3.2 2.5 21-30 años 48,5 48,6 48,8 44.4 43.6 44.9 31-40 años 30,0 26,8 27,9 33.0 36.4 32.0 41-50 años 6,8 7,5 7,9 12.0 11.8 14.4 >51 años 1,8 2,0 1,7 6.2 5.0 6.2

Educación Primaria 19,9 22,5 20,2 20.3 21.3 20.5

Secundaria Incompleta 17,2 17,1 15,5 16.0 17.9 14.6 Secundaria Completa 46,8 44,3 47,5 49.3 49.4 51.3

Universitaria 16,1 16,1 16,8 14.4 11.4 13.6 Total 972 972 972 833 881 874

33.3% 33.3% 33.3% 32.2% 34.0% 33.8%

Tabla 3: El cuidador principal por grupo de asignación

La tabla 4 muestra los cambios en las características de los hogares según el grupo asignado. El porcentaje de hogares biparentales nucleares pasa de un 39% en la línea de base a un 42% en el seguimiento, mientras que el porcentaje de hogares monoparentales nucleares, en su mayoría la madre con su hijo, aumenta de un 10.5% a un 15% entre ambas olas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos asignados en ambas olas. El promedio de ingresos mensuales per cápita del hogar declarado fue de Ch$95.000 en la línea de base y de Ch$110.000 en el seguimiento, lo que contrasta con el valor obtenido para la población chilena 2011, que es de Ch$ 243.670 (CASEN, 2011). Tal como se observará en el análisis de la atrición del estudio en el capítulo 4.3, los cambios en el ingreso promedio entre ambas olas son equitativo y no se deben a atrición selectiva en base a situación socioeconómica, lo que también es cierto para la educación del cuidador principal. Claramente, la muestra del estudio representa un grupo socio-económico en desventaja, encontrándose el 52,1% de la muestra en el quintil I de ingresos del país y un 1% en el quintil V. La muestra NEP pertenece a grupos de más bajos ingresos comparados no sólo con el nivel poblacional, sino que también con el usuario promedio del sistema público, lo cual queda patente en la figura 3, que retrata la distribución de ingresos en la línea de base. Linea de Base Seguimiento

Caracteristicas del Hogar Control NEP

Básico

NEP

Intensivo

Control NEP Básico

NEP

Intensivo

% % % % % %

Estructura familiar

Monoparental Nuclear 9,6 11,1 11,1 14.1 14.7 17.5

Monoparental Extendida 32,4 31,4 32,3 26.0 26.0 26.2

Biparental Nuclear 40,8 39,0 37,8 43.7 43.5 39.2

Biparental Extendida 17,2 18,5 18,7 16.2 15.8 17.1

Ingresos promedio

(M$/mes) 97.7 93.8 97.3 112.5 103.4 121.8

Tabla 4: Estructura familiar e ingreso promedio

Figura 3: Ingreso per cápita NEP, Sistema Público y CASEN en 2011

Finalmente, la Tabla 5 presenta las variables socio-demográficas para los niños y niñas el estudio. Aproximadamente un 53% de los niños son hombres. Mientras en la línea de base aproximadamente un 51% de los niños y niñas tenían 2 años o menos y sólo un 6% tenía más de 5 años, debido al largo período transcurrido entre la línea de base y el seguimiento (2.5 años), en esta última ola un 51% de los niños y niñas tiene más de 5 años, y un 16.3% más de 8 años. En la línea de base un 51% de ellos era el primer hijo, mientras que en el seguimiento esta cifra disminuye a un 44%, lo que demuestra que el tamaño de la familia se incrementa entre ambas olas significativamente por nuevos niños/as nacidos entre olas.

Variables Sociodemográficas Niños Línea de Base Seguimiento

Control NEP

Básico

NEP

Intensivo

Control NEP Básico

NEP

Intensivo

% % % % % %

Sexo

Hombres 53,5 52,6 53,9 53,5 52,6 53,9

Edad (meses)

0-12 28,3 24,6 26,5 - - -

13-24 21,3 24,7 23,1 - - -

25-36 15,8 18,5 17,2 0.5 0.3 0.8

37-48 18,5 16,2 17,0 25.3 22.9 25.4

49-60 9,2 10,3 10,7 22.3 25.2 22.8

61-72 6,8 5,7 5,6 16.2 19.0 17.0

0

5.00

0e-0

6.0

0001

% K

erne

l

0 100000 200000 300000 400000 500000Ingreso per cápita

CASEN Nacional CASEN Usuarios Sistema PúblicoNadie es Perfecto

Comparación Ingresos per Cápita NEP-CASEN

73-84 - - - 19.6 15.6 17.6

85-96 - - - 9.9 11.0 10.7

97-108 - - - 6.2 6.0 5.6

Posición como hijo

Primero 51,7 53,7 51,8 43.1 45.0 44.5

Segundo 30,0 30,0 31,9 33.0 32.9 33.6

Tercero o más 18,3 16,3 16,3 23.8 22.1 21.8

Total 1214 1193 1191 951 994 968

33.7% 33.2% 33.1% 32.6% 34.1% 33.2%

Tabla 5: Características de la muestra de niños y niñas

4.2 Balance de las variables intermedias y finales del estudio Las variables de interés para efectos del modelo de cambio del estudio, corresponden a indicadores intermedios que afectan a cuidadores principales, y a indicadores finales que son evaluaciones de desarrollo de los niños y niñas. Variables intermedias incluyen variables conductuales de los cuidadores y que directamente se vinculan con prácticas de crianza, como por ejemplo las acciones y recursos para la estimulación cognitiva de los niños y niñas; la estimulación socioemocional y el uso de estrategias disciplinarias positivas y negativas. Adicionalmente, también medios indicadores de creencias parentales y salud mental como el estilo parental (o del cuidador); la percepción de auto-eficacia parental (o del cuidador); la percepción de apoyo social para la crianza; el estrés parental (o del cuidador) y la presencia de síntomas depresivos en los cuidadores. Las variables de finales de impacto corresponden a aquellas que producto de la intervención que afecta a las variables intermedias estudiadas u otras, generan modificaciones en el desarrollo infantil y la conducta de los niños y niñas. En particular, se presenta en la línea de base la situación respecto del desarrollo socioemocional, del lenguaje y funciones ejecutivas. Además se evalúa la presencia de trastornos conductuales.

4.2.1 Variables intermedias

El estilo parental predominante encontrado en la muestra es el permisivo con un 39,8%, seguido del autoritario (34,6%) y democrático (25,6%). Este último es el estilo considerado más saludable, ya que combina afecto y disciplina. No existen differencias significativas entre grupos.

En cuanto a la percepción del cuidador de auto-eficacia parental se observó una media de 63,99 ± 9,5 puntos (rango 31 a 85), y no se detectan diferencias significativas entre los grupos de asignación. La percepción de apoyo social de parte de amigos o cercanos tuvo una media de 3.35 ± 1.52 y tampoco de detectan diferencias significativas entre grupos.

El puntaje promedio de percepción de estrés parental de la muestra es de 30,37 ± 11,67 puntos (rango 0 a 60). La proporción de cuidadores principales que presentan sospecha de estrés parental (puntajes mayores de 36) es de 32%. No encuentran diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

En síntomas de depresión (CEDS), el puntaje promedio fue de 16,63±12,57 puntos (rango 0 a 56), no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en el promedio del puntaje entre grupos. Un 25,9% de los cuidadores principales tienen un puntaje de sospecha de depresión. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de sospecha de depresión entre el grupo NEP Básico y NEP intensivo (p=0,018). Desbalances de la muestra ocurridos en la línea de base, los cuales pueden presentarse de manera fortuita, serán incorporados en las variables de control de la línea de base en las regresiones que miden el impacto de NEP.

Variables intermedias: Creencias y

Salud Mental

Control

%

NEP

Básico

%

NEP

Intensivo %

Estilo Parental Predominante Autoritativo 25,4 25,9 25,4

Autoritario 37,3 32,5 34,1 Permisivo 37,2 41,6 40,5

Percepción de Autoeficacia 63.88 63.84 64.27 Percepción de Apoyo Social (amigos) 3.47 3.43 3.46 Percepción de estrés parental

Sospecha de estrés 24 ) 25,1 28,7* 24,0*

*p

DS (0.045) (0.046) (0.046) Estimulación Socioemocional (PBC Nurturing Raw scale) media 4,00 3,99 4,02

DS (0,46) (0,43) (0,44) Uso de Estrategias Disciplinarias (PBC Discipline raw scale) media 2,73 2,73 2,69

DS (0,59) (0,60) (0,61) *p

Diagnóstico

Global Rango Clínico % 4,5 5,3 4,2 4,1 Riesgo % 25,5 25,1 24,3 27,0 Normal % 70,0 69,6 71,5 68,9

Auditivo Rango Clínico % 4,5 4,7 4,4 4,4 Riesgo % 19,0 18,1 18,2 20,7 Normal % 76,5 77,2 77,5 74,9

Expresivo Rango Clínico % 3,1 3,2 2,3 3,6 Riesgo % 30,5 30,9 29,8 31,0 Normal 66,4 65,9 67,9 65,4

Tabla 9: Comparación del desempeño en lenguaje por grupos de asignación

La prueba de Achenbach aplicada a niños y niñas entre 18 meses y 5 años muestra que ya a esta edad, un 14,5% presenta algún trastorno de conducta de rango clínico, y 14% se encuentra en riesgo. Las áreas que presentan más alteraciones son somatizaciones y trastorno ansioso-depresivo.

Conducta Disruptiva: prueba CBCL

(Achenbach) Medida Total Control

NEP

Básico

NEP

Intensivo

Puntaje T Global Media 56,75 56,83 57,09 56,32

DS (12,61) (12,54) (12,43) (12,86) Puntaje T Internalización Media 56,12 56,13 56,29 55,94

DS (12,50) (12,50) (12,49) (12,53) Puntaje T Externalización Media 54,96 54,99 55,30 54,59 DS (11,58) (11,45) (11,39) (11,90)

Diagnóstico

Global % Rango Clínico 14,5 15,5 13,5 14,3 Riesgo 14,0 12,5 15,6 13,8 Normal 71,6 72,0 70,9 71,9

Internalización % Rango Clínico 13,2 12,7 13,8 13,1 Riesgo 14,1 15,2 13,8 13,4 Normal 72,7 72,1 72,4 73,5

Externalización % Rango Clínico 9,4 8,9 8,7 10,5 Riesgo 10,1 10,7 12,0 7,4 Normal 80,6 80,3 79,3 82,1

%

Alteración en subdimensiones&

Emocional reactivo 22,2 22,1 22,2 22,1 Ansioso depresivo 24,0 24,3 24,3 23,4 Somatizaciones 25,2 26,4 24,8 24,2 Regresiones 21,5 21,4 21,3 21,9 Problemas del sueño 7,6 6,7 7,5 8,5

Problemas de Atención

22,9 22,7 24,2 21,9 Agresión 18,9 19,0 19,6 18,2 & Incluye rango clínico y riesgo.

Tabla 10: Presencia de conducta disruptiva por grupos de asignación y desempeño global en la prueba

Finalmente la Tabla 11 muestra el desempeño en funciones ejecutivas. Estas pruebas son importantes de interpretar en el contexto global del desarrollo del niño, es decir, por sí solas no constituyen diagnóstico, ya que son funciones en desarrollo. Se aplicaron dos pruebas, una diseñada para niños menores de 24 meses (Piagetana, no A no B), y la prueba DCCS (Dimensional Card Sort), diseñada para niños mayores de 24 meses. Los resultados de la prueba Piagetana muestran que 74,1% no logran superar la prueba; esto es compresible dado que la muestra de niños menores se encuentra sesgada hacia los menores de 12 meses. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de asignación.

En el caso de la prueba DCCS, como era de esperar, a mayor edad, el desempeño es mejor, lo que indicaría una buena aplicación de la prueba. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre grupos.

Funciones Ejecutivas Niños

>24 meses: DCCS Medida Total Control

NEP

Básico

NEP

Intensivo

DCCS Puntaje Global (Pre y

Post-Cambio) 24-35 meses Media 6,14 6,24 6,13 6,06 DS (3,77) (3,65) (3,86) (3,80) 36-47 meses Media 9,05 9,16 8,94 9,04 DS (3,09) (3,06) (3,12) (3,11) 48-59 meses Media 10,56 10,88 10,40 10,43 DS (2,39) (2,02) (2,56) (2,51) 60-72 meses Media 10,96 11,02 11,28 10,52 DS (2,31) (2,12) (1,92) (2,83)

Diagnóstico No pasa Pre-cambio

24-35 meses % 71,3 71,1 72,2 70,6 36-47 meses 33,0 33,2 35,6 30,5 48-59 meses 8,7 7,1 7,2 11,6 60-72 meses 6,6 3,5 5,4 11,6

Alterado (Pasa pre-cambio pero no post-cambio)

24-35 meses % 11,1 13,7 7,8 12,3 36-47 meses 19,1 17,9 19,4 20,2 48-59 meses 17,6 14,3 23,0 15,2 60-72 meses 11,4 12,9 6,8 14,5

Normal (Pasa ambas pruebas)

24-35 meses % 17,6 15,3 20,0 17,2 36-47 meses 47,9 48,9 45,0 49,3 48-59 meses 73,7 78,6 69,8 73,2 60-72 meses 82,0 83,5 87,8 73,9

Tabla 11: Desempeño por grupo de asignación en pruebas de Función Ejecutiva

4.3 Atrición del estudio La Tabla12 muestra la diferencia de medias entre el grupo de niños y hogares entrevistados en la línea de base que fue posible contactar en el seguimiento (muestra sin atrición), y la sub-muestra de hogares y niños que no fue posible evaluar en el seguimiento.

En los indicadores de desarrollo infantil se observa que no hay diferencias significativas entre ambas sub-muestras para la edad, el sexo, el desarrollo socioemocional y las funciones ejecutivas. Se encuentra una diferencia moderadamente más alta en la muestra re-contactada para la prueba de lenguaje (PLSIV), significativo al 10%, mientras que los niños de la sub-muestra no re-contactada tienen un puntaje levemente mejor en problemas de conducta, estadísticamente significante al 10%.

En cuanto a las variables intermedias que miden características del cuidador principal, sólo encontramos diferencias significativas en la muestra re-contactada en las variables de Percepción de Apoyo Social Amigos (valor mayor en la muestra re-contactada), y en el puntaje del Estilo Parental Autoritario (mayor en la muestra de cuidadores principales no re contactados). Las diferencias socio-económicas no entre hogares re-contactados y no evaluados en el seguimiento no son significativas, lo mismo que las diferencias en prácticas de estimulación, afecto, disciplina, autoeficacia, y salud mental.

Variables Re-contactados No recontactados Diff

Niños

Edad 1.863 1.914 -0.050

Sexo 1.471 1.447 0.023

Lenguaje (PLSIV) 100.066 98.606 1.460*

Socioemocional (Battelle) 23.95 23.588 0.362

Conducta (CBCL ) 49.022 45.629 3.393**

Funcion Ejecutiva (DCCS) 8.632 8.513 0.119

Cuidadores Principales

Educación 2.577 2.59 -0.013

Ingreso del Hogar ($M) 84.00 81.00 2.838

HOME score -0.004 0.024 -0.029

PBC Afecto 0.012 -0.064 0.075

PBC Disciplina -0.006 0.034 -0.040

Autoeficacia 64.235 64.737 -0.502

Apoyo social (familia) 4.159 4.113 0.046

Apoyo Social (Amigos) 3.432 3.248 0.184**

Estrés parental (PSI) 29.862 30.712 -0.851

Estilo Autoritativo 0.459 0.475 -0.016

Estilo Autoritario 3.636 3.688 -0.052**

Estilo Permisivo 0.407 0.414 -0.007

Tabla 12: Variables primarias y secundarias por estatus de atrición entre olas

4.4 Estadísticas descriptivas y asociaciones

4.4.1 Gradientes socioeconómicas

Los siguientes gráficos muestran cómo las creencias parentales, las prácticas de estimulación y los indicadores de desarrollo infantil, exhiben diferencias sustanciales entre grupos socioeconómicos. En este estudio usamos la educación del cuidador principal como proxy del estatus socioeconómico.

La Figura 4 muestra que los puntajes estandarizados de las pruebas de desarrollo del lenguaje (TEVIR) y de funciones ejecutivas (DCCS) se incrementan con la educación del cuidador principal, mientras que los problemas de conducta, tanto la internalización como la externalización (CBCL), disminuyen con la educación del cuidador principal. Las diferencias son más marcadas para cuidadores principales con educación primaria o incompleta que para aquellos de mayor nivel educacional.

Figura 4: Gradientes socioeconómicas desarrollo infantil De manera semejante, la Figura 5 muestra que las prácticas parentales positivas, medidas a través del índice HOME para estimulación cognitiva y la prueba PBC de afecto y crianza, están positivamente asociadas con la educación del cuidador principal. Al analizar las prácticas disciplinarias, se observan grandes contrastes entre disciplina positiva y negativa para niveles de educación bajo del cuidador principal (Figura 5 a la derecha), las cuales disminuyen para cuidadores principales con al menos educación secundaria completa.

Figura 5: Gradientes socioeconómicas estimulación cognitiva y socio-emocional

La Figura 6 (izquierda) establece sustanciales gradientes socioeconómicas para los estilos parentales y las creencias. Estilos parentales como el autoritario y el permisivo son más prevalentes a menos nivel educacional, a diferencia del estilo autoritativo, más asociado al apego seguro. El panel derecho de la Figura 6 muestra que tanto la percepción de autoeficacia o autoestima en la tarea parental, así como el apoyo social percibidos se incremental con la educación del cuidador principal.

Figura 6: Gradientes socioeconómicas estilos parentales y creencias

4.4.2 Asociaciones Unidimensionales

Los distintos dominios del desarrollo infantil se muestran altamente correlacionados, con positivas asociaciones entre lenguaje y funciones ejecutivas (Figura 7 panel izquierdo), y una asociación negativa entre lenguaje y comportamiento disruptivo tanto en internalización como externalización (Figura 7 panel derecho).

Figura 7: Asociaciones Indicadores de Desarrollo Infantil

La Figura 8 exhibe consistentemente cómo la estimulación cognitiva, medida a través del índice HOME, y está positivamente asociada al desarrollo cognitivo de los niños (lenguaje y funciones ejecutivas), y negativamente asociada a problemas conductuales socioemocionales (internalización y externalización). La Figura 9 muestra además como las prácticas de disciplina negativa se associan negativamente con problemas conductuales de internalización y externalización.

Figura 8: Asociaciones Desarrollo Infantil y Prácticas de estimulación o ambiente hogareño (HOME)

Figura 9: Asociaciones Comportamiento Disruptivo y Prácticas de disciplina negativa

Las Figuras 10 y 11 también muestran como los principales indicadores de desarrollo infantil se asocian positivamente con creencias y percepciones parentales positivos. Por ejemplo, la Figura 10 (panel izquierdo) muestra una relación marcadamente positiva entre la percepción de autoeficacia y el desarrollo cognitivo de los niños y niñas, y una relación marcadamente negativa con problemas conductuales (panel derecho). La Figura 11 muestra una asociación notablemente similar con otro indicador importante de creencias como la percepción de apoyo social, en especial de amigos o personas fue