evaluare si monitorizare dxa in osteoporoza_ancuta.pdf

EVALUAREA EVALUAREA DENSITOMETRICA DXA in DENSITOMETRICA DXA in

OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA

CODRINA ANCUTAMD, PhD,sef lucrari

1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

DENSITATEA MINERALA OSOASADENSITATEA MINERALA OSOASA

Determinant major al rezistentei osoase

Factor de predictie risc fractura

Modificarea DMO reflecta raspuns la

tratament factor de predictie risc

fractura2


METODE DENSITOMETRICEMETODE DENSITOMETRICETehnici centrale cDXA (coloana, sold) & HAS (hip

structural analysis) qCT (schelet apendicular,

coloana)

Tehnici periferice pDXA (antebrat, calcaneu) qCT/ hrqCT (radius, tibie) QUS (ultrasonigrafie cantitativa) Radiogrametrie digitala X Absorbtiometrie radiografica

(direct, digitalizare radiografica)

QUS (transmisie transversala calcaneu si falange; transmisie axiala)

Criterii evaluare metoda

densitometrica Criterii de baza pt

performanta: acuratete, precizie, reliability

Procedura definita pt controlul calitatii

Metode de cross calibrare existente pt diferite centre

Baza de referinta (sex, virsta)

3


EVALUAREA DXA

Avantaje expunere la radiatii precizie f. buna cost usurinta folosire durata redusa tehnica

Limite bidimensionala (DMO

oase late > DMO oase mici)

NU evaluaeaza separat os trabecular si cortical

NU geometria 3D, arhitectura

artefacte*4

atenuarea raze X (2 energii) la trecerea prin org evaluare cantitativa areala DMO pe regiuni de interes

*- vezi la slide limite DXA


APLICATIILE CLINICE DXAAPLICATIILE CLINICE DXA

diagnosticul OP (criteriile OMS) riscul de fractura stabilirea indicatiei si monitorizarea

tratamentului anti-OP monitorizarea DMO la normali

5


DS ale DMO fata de adultul tanar(DMOpacient DMOtanarreferinta)/DS tanar referintaPentru dignostic OPValori de referinta: -2.5 30% cu OP = riscul de fract

SCORUL T versus SCORUL ZSCORUL T versus SCORUL ZScor TScor T Scor ZScor Z

DS fata de aceeasi varsta si sex

(DMOpacient DMO aceeasi varsta)/ DS aceeasi varsta

Valoare referinta -2DMO mai mica decat cea asteptata pt pacient

Nu pt diagnostic 6DMO = densitatea areala (g/cm2)


CLASIFICAREA OMS CLASIFICAREA OMS 19941994

Categorie DMO si scor TNormal scor T > -1DSOsteopenie -2.5DS < scor T < -1DSOsteoporoza scor T < -2.5 DSOP severa scor T < -2.5 DS + > 1fractura fragilitate

fractura fragilitate OP indiferent de scorul TCategorii diagnostic difera de categorii tratament

Osteopenia selecteza pac cu OP in urmatorii 10 ani

DXA OP femei postmeno la coloana, sold, antebrat


CRITERII DIAGNOSTIC MODERNECRITERII DIAGNOSTIC MODERNEAceleasi valori prag si categorii OMS 1994Aplicabilitate pentru DXA sold la femei si barbati situs scheletal de referinta (sold)

Valoare predictiva maxima pt fractura sold (lombar, trohanter, sold total)

interval de referinta pt femei si barbati (tanar normal) baza NHANES III pt col femural la femei 20-29 ani

Acelasi scor T pt locatii si tehnici diferite informatii diferite pt riscul fractura

Corelatii slabe inter-situsuri nu se pot utiliza pt predictie 8


TIPURI DXATIPURI DXA


SURSE DE EROARE SURSE DE EROARE DXADXA Osteomalacie Artroza (coloana, sold) Deformari vertebrale dat artroza, Scheuerman Fractura anterioara (col, sold, pumn) Scolioza severa Artroplastie Obezitate extrema, ascita Calcificari tisulare (calcificare aorta) Scintigrafie (tc99) recenta/ imagistica substanta contrast Baza de referinta inadecvata Standard operare (calibrare, regiunea selectata, mod achizitie,

pozitionare) 10


INDICATII TESTARE BMD DXAINDICATII TESTARE BMD DXACategorie Categorie NOFNOF AACEAACE ACRACR ISCDISCD

F > 65 ani + + + +60-64 ani & fact risc

+ + + +

< 60 ani & fact risc

+ + + +

in prezenta fact risc

+ +

B > 70 ani +monitorizare + + +

11

Factorii de risc difera fct de organizatie; NOF, National OsteoporosisFoundation; AACE, American Association of Clinical Endocrinologists;ACR, American College of Rheumatology; ISCD, International Society of Clinical Densitometry


FACTORI RISC OPFactori majori Factori minoriVarsta > 65 ani PR

Fractura vertebrala Hipertiroidism in antecedente

Fractura de fragilitate >40 ani Trat anticonvulsivant cr

AHC fractura (mama sold) Dieta saraca Ca

CS p.o.> 3 luni Fumat

Sdr malabsorbtie Alcool excesiv

Hiperparatiroidism primar Cafea abuz

Tendinta la cadere G>57 Kg

Osteopoenie radiologica Scadere ponderala >10% peste 25 ani

Hipogonadism Anticoagulante cronice

Menopauza precoce (

OP PREMENOPAUZAOP PREMENOPAUZA

Nu se utilizeaza in clasificarea OMS a OP Scor Z

Nu se utilizeaza pt diagnostic ci ofera informatii despre DMO la femeia in premenopauza si la barbat -2 valoare a DMO in intervalul acceptat pt varsta

Se utilizeaza pt copil


RECOMANDARI DXA BARBATRECOMANDARI DXA BARBAT

utilizarea acelorasi valori absolute ale DMO Diferente intre sexe pt

gradient risc fract Ajustare virsta pt relatia

DMO-fract Populatia de referinta DMO/ scor T cu ajustare

varsta: Riscul fract sold si coloana similar pt F si B pt orice DMO

screening B > 70 ani hipogonadism fractura de fragilitate medicatie (CS) boli secundare cu impact pe DMOISCD Consensus Conference 2001

>50 ani scor T

ISCD: SITUSURI DE EVALUAT

15

ContraindicOA, fract interventie scolioza

ContraindicOA

artroplastie totala HPTH

ContraindicI si II


ISCD: DXAISCD: DXA

16




tratamentului anti-OP monitorizarea DMO la normali

17


DXA SI RISCUL FRACTURADXA SI RISCUL FRACTURA

DXA T4-L4 img laterala pt deformari vertebre VFA = vertebral fracture assessment

evaluare risc fract (atentie la BMD normal cu fract vert!) 90% fract grad 2 & 3 Genant

Radiatie & cost < Rg

DXA sold risc fract sold > alte DXA Risc fract sold= 2.6x pt scadere 1DS Risc alta fract = 1.5x pt scadere 1DS

18




raspunsului terapeutic monitorizarea DMO la normali

19


MODALITATI MONITORIZAREMODALITATI MONITORIZARE Markeri surogat = metode imagistice/biologice/biochimice a

caror modificare sub tratament denota modificari clinice semnificative

2 markeri surogat pt raspunsul terapeutic in OP

Monitorizare densitometrica DMO ce tip de evaluare DXA (centrala/ periferica)? ce situs anatomic (col, femur proximal, antebrat)? la ce interval de timp evaluam?

Monitorizarea markeri turnover osos 20PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

MONITORIZAREA DXAMONITORIZAREA DXA Care e precizia determinarilor repetate DXA?

Care e decizia terapeutica functie de modificarea DMO?

Cat de bine prezice riscul de fractura evaluarea repetata a DMO?

Care sunt alternativele la evaluarea DMO in dinamica?


MONITORIZAREA DXAMONITORIZAREA DXAPrecizie

reproductibilitatea rezultate pt evaluari seriate

DXA = precizie excelenta eroarea de precizie =1-2% variaza cu situsul scheletal

Modificarea min semnificativa (LSC) = 2.77 x coeficient variatie

LSC = 5.6% modificare DMO sold > periferie (antebrat)

Modificarea DMO fata de baseline este clinic semnificativa sau se datoreaza erorii de masurare?

Consens: modificarea DMO in dinamica > LSC

22


MONITORIZARE DXAMONITORIZARE DXA

23


MONITORIZARE DXAMONITORIZARE DXADXA in dinamica - 3 scenarii DMO > LSC acelasi tratament

minima DMO semnificativ risc fract Modificarea DMO= factor predictiv risc fract

DMO stabila acelasi tratament DMO < LSC reevaluare

cauze OP secundara aderenta la trat persistenta (durata trat) complianta (administrare modalitate, doza)

modificare tratament


MONITORIZARE DXAMONITORIZARE DXAIntervale de monitorizare NU se indica monitorizarea frecventa!

6-12 luni pt pierdere rapida DMO GIO, precoce in postmeno, intrerupere HRT

18-24 luni coloana >24 luni sold

DMO initial = fact predictiv risc fractura Modificarea DMO = fact predictiv risc fractura

25


MONITORIZARE DXAMONITORIZARE DXA Acelasi aparat DXA, acelasi soft

acelasi tehnician LSC pt fiecare centru

Pozitionare corecta

Precizia situsului anatomic (periferie > coloana > sold)

Modificarea asteptata DMO la medicatia folosita 26


MONITORIZAREA MARKERI MONITORIZAREA MARKERI BIOCHIMICI TURNOVER OSOSBIOCHIMICI TURNOVER OSOS

27


UTILITATEA BIOMARKERI TURNOVER OSOSUTILITATEA BIOMARKERI TURNOVER OSOS Turnover-ul osos

la menopauza si in OP (25%)

Niveluri crescute markeri ososi se asociaza cu risc inalt pierdere osoasa si fractura

Terapia anti-OP Modifica markeri turnover osos

Monitorizarea terapiei Scopul = markeri turnover < LSC si in intervalul de pre-

menopauza


MONMONIITORIZARE TORIZARE MARKERII TURNOVER OSOSMARKERII TURNOVER OSOS Relatie turnover osos &

risc fractura Anti-OP turnover osos

sapt-luni rata fractura in 6-12 luni

Markeri rezorbtie urinar (CTX/cr, NTX/cr) seric (CTX, NTX)

Markeri formare osoasa seric: osteocalcina, bALP,

P1NP

Modificare precoce status premonopauza reflecta raspuns terapeutic

Antirezorbtive - markeri nivel premeno3-6 luni - rezorbtie6-9 luni - formare

Osteoformatoare - P1NP in 1-3 luni de 2-3x

29


TERAPIA OP TERAPIA OP ACTIUNE PE REMODELARE ACTIUNE PE REMODELARE OSOASAOSOASA

Medicatie anti-catabolica

HRT/E SERM: raloxifen BF

Etidronat Alendronat Risendronat Ibandronat Acid zolendronic

calcitonina

Medicatie anabolica

Teriparatide PTH 1-84

Ranelat strontiu

Scade etapa activareReechilibrarea remodelarii

Creste frecv etapa activareBalanta + remodelare


MARKERI TURNOVER OSOS


EVALUARE IN DINAMICAEVALUARE IN DINAMICA Identificarea precoce a raspuns deficitar

complianta & persistenta limitate OP secundara tratament ineficient

Interventie pt ameliorarea raspunsului terapeutic adminstrare si dozare corecta investigarea cauze OP secundara modificare doze sau modificare tratament

Cresterea compliantei fara beneficii imediate asupra pacientului simptomatic 34


MONMONIITORIZARE TORIZARE MARKERII TURNOVER OSOSMARKERII TURNOVER OSOS

Marker surogat pt monitorizarea precoce raspuns terapeutic

predictia riscului de fractura Fact independent pt risc fractura sold

NU valoare pt diagnostic 35


ghid terapeutic ESCCEO 2008

36


DEZIDERATE TERAPEUTICE OP

cresterea rezistentei osoase & scaderea riscului de fractura

cresterea si/sau mentinerea DMO in interval de normalitate

Imbunatatirea microarhitecturii osoase

Fractura ameliorarea durerii osoase stabilizarea /refacerea

anatomica tratamentul comorbiditatilor refacerea functionalitatii suport psihologic

37


MEDICATIA ANTI-OPANTI-REZORBTIVE

bisfosfonati Alendronat Risedronat Ibandronat Zolendronat

SERMs raloxifen (RLX) lasofoxifen, arzoxifen

estrogeni (E)calcitonina (CT)

OSTEOANABOLICE

rhPTH (1-34) = teriparatidePTH (1-84)

ranelat de strontiu (SR)

Denosumab


MEDICATIA ANTI-OP FDAANTI-REZORBTIVE

Bisfosfonati Alendronat 10mg/zi, 70mg/sapt + vitam D 2800/5600UI

Risedronat 5 mg/zi, 35 mg/sapt 70mgx2/luna, 2 zile consecutiv 150 mg/luna

Ibandronat 150 mg/luna, 3mg iv /3 luni

Zolendronat 5 mg iv/an SERMs raloxifen (RLX)

estrogeni (E)calcitonina (CT)

OSTEOANABOLICE

rhPTH (1-34) = teriparatidePTH (1-84)

ranelat de strontiu (SR) 2g/zi(EMEA, Nu FDA)


INDICATII TERAPEUTICE FDA OP FEMEI POSTMENOPAUZA

preventie: ALN, RIS, IBN, RLX tratament: ALN, RIS, IBN, RLX, CT, PTH

OP CORTICOID-INDUSA preventie: RIS tratament: ALN, RIS

OP BARBAT- ALN, PTH/ teriparatide


RECOMANDARI TERAPEUTICERECOMANDARI TERAPEUTICEProfil pacientProfil pacient NOFNOF AACEAACEFara factori de risc < -2.0 < -2.5Cu factori de risc* < -1.5 < -1.5Fractura de fragilitate

Indiferent scor T

Indiferent scor T

41

varsta = cel mai important factor predictiv fract anterioara istoric familial fract old fumat G

CRITERII DE SELECTIE A TERAPIEI

Medicina bazata pe dovezi

risc fractura eficacitate DMO efecte adverse toleranta

Comorbiditati Comedicatie Cost/beneficiu Preferinta pacient Aderenta

primara

Persistenta Complianta

42


evaluare si monitorizare dxa in osteoporoza_ancuta.pdf

Documents

calcaneu qct hrqct radius

4 atenuarea raze x 2

5 dsop severa scor t

pt diagnostic 6dmo

baza pt performanta

op monitorizarea dmo

5ds scor t

1dsosteoporoza scor