Terapia Antiretroviral en Terapia Antiretroviral en pacientes adultos con pacientes adultos con

InfecciInfeccióón VIH-SIDAn VIH-SIDA

Dra. Lely Solari ZerpaDra. Lely Solari Zerpa

Medico InfectologoMedico Infectologo

IMT AVHIMT AVH

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1erafase

2da fase 3erafase

4ta fase

CD4

Virus

EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCION

Relación entre la progresión clínica y los Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratoriomarcadores de laboratorio

Carga viral= Velocidad del trenCarga viral= Velocidad del trenRecuento de CD4= Distancia hacia el abismoRecuento de CD4= Distancia hacia el abismo

El desarrollo del SIDA es como la inminente caida El desarrollo del SIDA es como la inminente caida De un tren hacia un abismoDe un tren hacia un abismo

Relación entre la progresión clínica y los Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratoriomarcadores de laboratorio

Carga viral= Velocidad del trenCarga viral= Velocidad del trenRecuento de CD4= Distancia hacia el abismoRecuento de CD4= Distancia hacia el abismo

El desarrollo del SIDA es como la inminente caida El desarrollo del SIDA es como la inminente caida De un tren hacia un abismoDe un tren hacia un abismo

Criterios médicos Criterios médicos para que un paciente entre al TARGApara que un paciente entre al TARGA

Todos los Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------Todos los Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGATARGA

En Asintomáticos cuando:En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGACD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGACarga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA

En CD4 altos……………………………postergar el inicioEn CD4 altos……………………………postergar el inicio Cargas virales bajas………………………postergar el Cargas virales bajas………………………postergar el

inicioinicio

Las drogas antiretrovirales se distribuyen Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acciónacuerdo al mecanismo de acción

Terapia antiretroviralTerapia antiretroviral

Clases de Antiretrovirales Clases de Antiretrovirales (ARV)(ARV)

1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.

2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa.reversa.

3.-Inhibidores 3.-Inhibidores NoNo nucleosidos de la transcriptasa nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.

4.- Inhibidores de Proteasa.4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusión.5.- Inhibidores de fusión.

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Celula Celula CD4CD4

VIHVIH

En En plasmaplasma

VIH VIH entraentra

TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa

ACCIONACCION

22

ACCIONACCION

11

ACCIONACCION

33

ProteasProteasaa

Virus Virus gemandgemandoo

VIH VIH inactivadinactivadoo

TARGATARGA TTerapia erapia AAntinti RRetroviral etroviral GGranran AActividadctividad

Es el régimen utilizado en los pacientes Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que con SIDA, con el que se espera se logre se espera se logre reducir la carga viral a niveles reducir la carga viral a niveles indetectablesindetectables por el mayor tiempo posible por el mayor tiempo posible. .

Este régimen consta de por lo menos Este régimen consta de por lo menos 3 3 drogas antiretroviralesdrogas antiretrovirales (terapia triple)(terapia triple)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dea

ths

per

100

Per

son

-Yea

rs

0

25

50

75

100

Percen

tage

of P

atient D

ays on

HA

AR

T

DEATHS

USE OF HAART

Mortality vs. HAART Utilization

Palella F et al, HOPS Study

VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGADESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA

MUERTEMUERTESS

USO DE TARGAUSO DE TARGA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dea

ths

per

100

Per

son

-Yea

rs

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50

75

100

Percen

tage

of P

atient D

ays on

HA

AR

T

DEATHS

USE OF HAART

Mortality vs. HAART Utilization

Palella F et al, HOPS Study

VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGADESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA

MUERTEMUERTESS

USO DE TARGAUSO DE TARGA112233

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa transcriptasa reversa

(INTR)(INTR)

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Celula Celula CD4CD4

VIHVIH

En En plasmaplasma

VIH VIH entraentra

TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa

Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR

Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR

InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa

ProteasProteasaa

Virus Virus gemandgemandoo

VIH VIH inactivadinactivadoo

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la

transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

En este grupo se incluyen:En este grupo se incluyen:

Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosido (ddI),Didanosido (ddI),

entre otros.  entre otros.  

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Se pueden tomar antes o después de los alimentos Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)

En general, no interactúan con otras drogasEn general, no interactúan con otras drogas

Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepáticapero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT)

Los efectos adversos mas comunes incluyen:Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemiaanemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, , neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.

Dosis: 300 mg 2v/dDosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir) Lamivudina (3TC o Epivir)

Son Son poco comunes los efectos adversos.poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. nauseas y neuropatía.

Dosis 150 mg 2 v/dDosis 150 mg 2 v/d

InhibidoresInhibidores NONO nucleóSidosnucleóSidos de la transcriptasa reversade la transcriptasa reversa

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Celula Celula CD4CD4

VIHVIH

En En plasmaplasma

VIH VIH entraentra

TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa

Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR

Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR

InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa

ProteasProteasaa

Virus Virus gemandgemandoo

VIH VIH inactivadinactivadoo

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:

Nevirapina (NVP, Viramune)Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)

Delavirdina (Rescriptor)Delavirdina (Rescriptor)

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Pueden causar Pueden causar RASHRASH, que puede llegar a , que puede llegar a ser muy severoser muy severo

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

NevirapinaNevirapina (NVP, Viramune) (NVP, Viramune)

El El rash es común tempranamenterash es común tempranamente en el tratamiento en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. los otros INNRT.

Dosis habitual : 200 mg 2 v/d Dosis habitual : 200 mg 2 v/d

Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros dias y luego ya 200 mg 1v/ddias y luego ya 200 mg 1v/d

EfavirenzEfavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) (EFV, Sustiva, Estocrin)

Dosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/dDosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/dLos efectos colaterales mas comunesLos efectos colaterales mas comunes son los son los

relacionados al SNCrelacionados al SNC, entre los mas frecuentes: , entre los mas frecuentes: Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio……..Insomnio……..PESADILLAS…….mejor dar en PESADILLAS…….mejor dar en

las nocheslas noches Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash.

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa de la transcriptasa reversa

(INNTR)(INNTR)

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

IPIP

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Celula Celula CD4CD4

VIHVIH

En En plasmaplasma

VIH VIH entraentra

TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa

Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR

Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR

InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa

ProteasProteasaa

Virus Virus gemandgemandoo

VIH VIH inactivadinactivadoo

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)

Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:

Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept)

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Todos los IPs pueden causar Todos los IPs pueden causar intolerancia intolerancia gastrointestinalgastrointestinal..

Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. lipodistrofia e hiperlipidemia.

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)

Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV

Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento

Coordenação Nacional de DST e Aids

Ministério da Saúde

Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®)

Los eventos adversos mas comunes son Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. gastrointestinales, especialmente diarrea.

Como todos los IP Como todos los IP Han sido asociados a Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. hiperlipidemia.

1er Paso TARGA1er Paso TARGA

In h ib id or n o-n u c leos id o d e la TR

In h ib id or n u c leos id o d e la TR (A ) In h ib id or n u c leos id o d e la TR (B )

TA R G A

TARGA:drogas especificasTARGA:drogas especificas

AZT AZT

EPIVIR (3TC,lamivudine)EPIVIR (3TC,lamivudine)

NEVIRAPINE NEVIRAPINE

++

++

EFAVIRENZEFAVIRENZ

++

BASICOBASICO ALTERNATIVOALTERNATIVO

2do paso TARGA2do paso TARGA

In h ib id or d e la P ro teasa (A ) In h ib id or d e la P ro teasa (B )

In h ib id or n u c leos id o d e la TR (A ) In h ib id or n u c leos id o d e la TR (B )

TA R G A

Esquemas de rescateEsquemas de rescate

LPV/RTV (KALETRA)LPV/RTV (KALETRA)

D4t (zerit) ó ddI (videx)D4t (zerit) ó ddI (videx)

3TC (epivir)3TC (epivir)

++

++

SQV/RTVSQV/RTV

++

TODOS LOS TODOS LOS ANTIRETROVIRALES ANTIRETROVIRALES PRODUCEN EFECTOS PRODUCEN EFECTOS SECUNDARIOS PERO SECUNDARIOS PERO SALVAN LA VIDA AL SALVAN LA VIDA AL PACIENTEPACIENTE

LO BASICO ES QUE LO BASICO ES QUE TOME CONCIENCIA TOME CONCIENCIA SOBRE LA SOBRE LA IMPORTANCIA DE LAIMPORTANCIA DE LA

ADHERENCIAADHERENCIA

Gracias!Gracias!