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UNIVERSITÉ MOHAMED PREMIER
FACULTÉ DES SCIENCES JURIDIQUES ÉCONOMIQUES ET SOCIALES
OUJDA
Exposé sous thème :Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance
Sociale ( CNOPS )
Réalisé par :•Abdelmalek FARAJI
•Hanae CHELLAL
•Hajar BENYADA
•Hind ELBOUTAKMANTI
•Youssra SEFRIOUI
•Amina HOUAT
•Amina Fahsi
•Encadré par: Prof Y.FatmiAnnée universitaire: 2013-2014
PLAN Introduction
Chapitre I : Définition de la mutuelle et composition des sociétés mutualistes .
I. Définition et Histoire de la mutuelle .
II. Cadre juridique des sociétés mutualistes .
III. Principes du Système Mutualiste Marocain .
IV. Forces et faiblesses des mutuelles Marocaines .
Chapitre II : La CONPS et les Mutuelles Quelle relation ?
I. Histoire de la CNOPS
II. Mission de la CNOPS .
III. Gouvernance de la CNOPS .
IV. Relation CNOPS et Mutuelles .
Conclusion
Introduction
Définition
Une mutuelle ou société mutualiste est une
association à but non lucratif qui offre à ses
membres, appartenant à une même branche
professionnelle, un système d'assurance ou
de prévoyance volontaire.
Histoire de la mutuelle Les premiers apparitions des mutuelles reviennent au
mouvement social français par son ancienneté ,on
trouve une référence à une société de secours mutuel dès
l’an 1319, la mutualité a contribué au développement de la
protection sociale dans le domaine de la santé et, peu à
peu, des retraites sur la base de pratiques démocratiques et
en opposition aux modèles assurantiels : les cotisations
étant forfaitaires, voire proportionnelles, aux revenus et non
établies en fonction du risque propre à l’assuré.
Le système mutualiste au Maroc n’est apparu qu’avec
le Protectorat. Les premières mutuelles ont été créées
pour satisfaire les besoins du personnel de la nouvelle
administration du Protectorat français.
A l’indépendance, les agriculteurs marocains des
caisses régionales marocaines se constituèrent pour
fédérer au sein de la MAMDA, Mutuelle Agricoles
Marocaine d’Assurance.
En 1969, et afin de prendre en charge des risques non
agricoles des paysans, la Mutuelle Centrale Marocaine
d’Assurance fut créé.
Le Cadre Juridique
Au Maroc la mutuelle est régie par Le Dahir n° 187-
57-1 du 12 Joumada II 1383 (14 Novembre 1963)
Le Décret Royal n° 249-66 du 18 juin 1966 fixant la
constitution et les attributions du Conseil Supérieur
de la Mutualité
Principes du Système Mutualiste Marocain
La liberté du choix : cette liberté accordée aux fonctionnaires
se manifeste par : La possibilité de se grouper et créer une
structure sanitaire du groupe et La faculté d’adhérer à une
mutuelle ou rester en dehors du système .
La solidarité entre tous les adhérents : sur la base de
l’équité et l’égalité .
Le but non lucratif des sociétés mutuelles ou mutualistes et de
leur fédération en l’occurrence la CNOPS .
La gestion démocratique du système par les adhérents eux-
mêmes en procédant à l’élection des organes de décision .
La gestion autonome des affaires des mutuelles avec un
contrôle peu contraignant de l’Etat qui veille .
Forces et faiblesses des mutuelles
marocaines
A- Points Faibles des Mutuelles
Difficultés financières dues au faible des cotisations du secteur
complémentaire des caisses autonomes de la plupart des
mutuelles.
Dépendance des mutuelles à l’égard des adhérents et des
praticiens du secteur de la santé, ce qui rend difficile toute
maîtrise des coûts. cette situation s’aggrave d’avantage avec
l’absence d’une politique de lutte contre la fraude.
L’insuffisance des mécanismes de régulation mis en place dans la
relation des organismes mutualistes avec les producteurs de
soins tels que :
* Absence d’indicateurs de qualité .
* Non-respect, par certains praticiens des tarifs fixés des
règles du code de déontologie .
* Insuffisance des moyens de contrôle .
La centralisation accrue de la gestion des affaires administratives des
mutuelles et de la CNOPS .
B - Points Forts du Système
C’est un système basé sur la solidarité entre les mutualistes.
C’est un système ou la cotisation est individuelle et la
couverture est familiale.
C’est un système démocratique qui permet aux adhérents
d’assurer eux-mêmes la gestion de leurs affaires.
C’est un système présent sur tout le territoire Marocain
C’est un système qui participe au développement du réseau
marocain de la santé, notamment celui du secteur privé .
Histoire de la CNOPS
Créée en 1950, la CNOPS est une union de huit Mutuelles du
secteur public soumise aux dispositions du Dahir de 1963
portant code de la Mutualité. Depuis le 18 août 2005, la
CNOPS est régie par les dispositions de la loi n°65-00 portant
code de la couverture médicale de base.
Pendant six décennies, la CNOPS a toujours précieusement
conservé les valeurs de la solidarité et de l’engagement pour le
secteur de la santé, appuyée par les 8 Mutuelles qui la
composent, à savoir :
La Mutuelle de Police créée en 1919,
La Mutuelle de Douanes et Impôts indirects, créée en 1928,
Les Œuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents assimilés
du Maroc (OMFAM), Mutuelle créée en 1929,
La Mutuelle des Postes et Télécommunications, créée en 1946
La Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques
du Maroc (MGPAPM), créée en 1946,
La Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), créée en
1963,
La Mutuelle des Forces Auxiliaires (MFA), créée en 1976,
La Mutuelle du Personnel de l’Office d’Exploitation des Ports
(MODEP), créée en 1996.
La mission de la CNOPS
En vertu de l’article 82 de la loi 65-00 portant code de la
couverture médicale de base, la CNOPS est chargée en matière
d' assurance maladie obligatoire de base de :
Instruire, en coordination avec les sociétés mutualistes la
composant, les demandes d'affiliation des employeurs et d'
immatriculation des personnes relevant de son ressort
conformément aux modalités prévues au titre III du livre Il de la
présente loi .
Assurer le recouvrement des cotisations salariales et
contributions patronales .
Rembourser ou prendre en charge directement les prestations
garanties par la présente loi .
Conclure les conventions nationales avec les prestataires de
soins dans les conditions fixées par la présente loi .
Etablir les comptes relatifs à la gestion de l'assurance maladie
obligatoire de base .
Assurer, en coordination avec les sociétés mutualistes
concernées, le contrôle médical prévu aux articles 26 à 31 de la
présente loi .
◦ Elaborer le statut du personnel de la Caisse et le soumettre à
l'approbation conformément à la réglementation en vigueur.
◦ Fixer l'organisation administrative de la caisse et la soumettre
à l'approbation de l'administration.
◦ Approuver le rapport financier et le rapport d'activité de la
caisse de l'année écoulée.
◦ Donner son avis sur les projets de conventions nationales à
conclure avec les prestataires de soins .
Gouvernance de la CNOPS
• La CNOPS est administrée par un conseil d'administration
composé, pour moitié, des représentants de l'Etat et pour
moitié des présidents des sociétés mutualistes la composant
ainsi que des représentants des centrales syndicales les plus
représentatives. Le Conseil d’Administration est chargé de :
◦ Etablir le programme d'action annuel ou pluriannuel.
◦ Arrêter le budget de la caisse et le soumettre à l'approbation
de l’administration.
◦ Arrêter les comptes et états de synthèse de l'exercice clos.
◦ Approuver le règlement des achats.
La CNOPS est gérée par un directeur nommé par le décret
n°2.06.617 du 15 mai 2007. Le directeur de la CNOPS détient tous
les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de la caisse.
o Il exécute les décisions du conseil d'administration.
o Il assure la gestion de l'ensemble des services de la Caisse et
coordonne leurs activités, sous la conduite du Conseil
d'administration.
o Il représente la Caisse devant les juridictions compétentes.
o Le directeur peut recevoir délégation du conseil d'administration
pour le règlement d'affaires déterminées.
o Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs
et attributions au personnel de l’administration de la caisse.
Relation CNOPS et Mutuelle
La relation entre la CNOPS et les Mutuelles peut paraître
ambiguë à première vue pourtant, chaque entité est dotée
d’attributions qui lui sont propres et gère des missions bien
tracées.
La solidarité entre les générations, les malades et les bien
portants et entre les hauts et bas salaires est le socle sur lequel
sont conçus les rapports entre la CNOPS et les Mutuelles. Ces
rapports sont orientés à l’occasion de l’entrée en vigueur de
l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), vers les principes de la
transparence et de la bonne gouvernance.
En effet, Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la
couverture médicale de base, la CNOPS est devenue un
organisme gestionnaire du régime d’assurance maladie
obligatoire au profit des agents actifs et retraités du secteur
public.A ce titre, la CNOPS se charge:
Au niveau stratégique:
Conclure des conventions nationales avec les
prestataires de soins
Etablir des comptes relatifs à la gestion de l'AMO.
Assurer le recouvrement des cotisations salariales et
contributions patronales
Assurer le contrôle médical en coordination avec les
sociétés mutualistes concernées.
Au niveau opérationnel:
La CNOPS est compétente pour :
Instruire les demandes de prises en charge dans le cadre des
hospitalisations au Maroc et à l’étranger.
Instruire les opérations d’immatriculation et d’affiliation et de
mise à jour de la situation administratives des assurés.
Octroyer les autorisations pour l’achat de matériel et
appareils médicaux et répondre aux demandes d’entente
préalable et d’exonération du ticket modérateur en cas
d’ALD.
Les 8 sociétés mutualistes, quant à elles, continuent de gérer le régime
complémentaire à coté de l’AMO. Elles ont pour missions de :
Réceptionner, traiter, contrôler et liquider les dossiers relatifs aux
soins ambulatoires. Les mutuelles préparent les dossiers pour paiement
et une fois contrôlés et autorisés, les virements ou paiements
s’effectuent automatiquement au bénéfice de l’assuré.
assurer une couverture complémentaire : 20% du tarif national de
référence (TNR) pour les soins ambulatoires et 16% pour les
médicaments remboursables ,
Gérer les œuvres sociales au profit de leurs adhérents et certaines
prestations complémentaires : prime de décès, prime de retraite,
scolarisation des enfants handicapés etc. (couverture complémentaire).
Conclusion
MERCI POUR
VOTRE ATTENTION