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FABIO ORLANDI
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Mostly microPTC
Low Mortality Rate
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CHALLENGE OLD DOGMAS:
Total thyroidectomy for everybody
Thyroid ablation for everybody
TSH-suppressive therapy in all
Go for
Individual risk-based treatments
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ATA 2015 GUIDELINES
INITIAL RISK STRATIFICATION WITH PROPOSED MODIFICATION
ATA LOW RISK (all of the following)
No local or distant metastases; All macroscopic tumor has been resectedNo tumor invasion of locoregional tissues or structuresThe tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma) If 131I is given, there are no RAI avid metastatic foci outside the thyroid bed on the first post-treatment whole-body RAI scan
ATA INTERMEDIATE RISK (one of the following)
Microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues RAI avid metastatic foci in the neck on the first post-treatment whole-body RAI scan Aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cellcarcinoma) Papillary thyroid cancer with vascular invasion
ATA HIGH RISK (one of the following)
Macroscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues (gross extrathyroidal extension), Incomplete tumor resection Distant metastasesPost-operative serum thyroglobulin suggestive of distant metastases
•No vascular invasion•cN0 or ≤ 5 pN1 micrometastases (<0.2 cm)•Intrathyrodal encapsulated FVPTC•FTC with minor vascular invasion (<4 vessels)•Intrathyroidal pT1a, BRAF mutated
•cN1 or >5 pN1 micrometastases or involved lymph nodes 0.2-3 cm in largest dimension•Intrathyroidal PTC, 1-4 cm, BRAF mutated•mpT1a with extrathyroidal extension and V600E BRAF mutated
•pN1 with any metastatic lymph node ≥ 3 cm in largest dimension•Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (> 4 foci)
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GESTIONE DEL CARCINOMA TIROIDEO:SNODI DECISIONALI E
CRITICITA’
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1. PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO
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MODALITA’ D’ACCESSO
CARATTERISTICHE CITOLOGICHE DI SOSPETTO DEI NODULI: TIR 4 e TIR 5
Per la pianificazione dell’intervento chirurgico è indispensabile l’esecuzione di un’ ECOGRAFIA CERVICALE DI STADIAZIONE per la valutazione di:• ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA• STAZIONI LINFONODALI LATEROCERVICALI E DEL COMPARTO CENTRALE
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In caso di quadri ecografici suggestivi per metastasi linfonodali FNAB per
l’esecuzione di esame citologico e determinazione delle
concentrazioni di HTG sul liquido di lavaggio
LA RICERCA DI METASTASI A DISTANZA NON È PREVISTA NEL WORK-UP PREOPERATORIO DEI NODI
TIROIDEI SOSPETTI PER CARCINOMA DIFFERENZIATO.
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TIROIDECTOMIA TOTALE/ NEAR-TOTAL
EMI-TIROIDECTOMIA
• > 4 cm o cT4 (estensione macroscopica extratiroidea)•c N1•c M1
•Tumore tiroideo < 1 cm, senza estensione extratiroideo e cN0•Esclusi pazienti sottoposti a RT testa-collo, con familiarità per carcinoma tiroideo.
•> 1 e < 4 cm senza estensione extratiroidea e c N0.
Strong Recommendation, Moderate-quality evidence
PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO
ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 34
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TIROIDECTOMIA TOTALE
VANTAGGI: radicalità dell’interventopossibilità di eseguire terapia radiometabolicafollow up più agevole (dosaggio HTG)
SVANTAGGI: rischio maggiore di complicanze (emorragia 0,5%paralisi ricorrenziale 1-1,5 %ipoparatiroidismo permanente 2-3%)terapia con l-t4 a vita
EMITIROIDECTOMIA:
VANTAGGI: minor percentuale di complicanze (in particolare sulle lesioniricorrenziali)No ipoparatiroidismoPossibile eutiroidismo
SVANTAGGI: Possibilità di reintervento chirurgicoNO terapia radiometabolica
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DISSEZIONE LINFONODALE
• TERAPEUTICA comparto centrale e laterocervicale
se evidenza clinica (cN1a/1b)
• comparto centrale PROFILATTICO (mono o bilaterale) cT3 o cT4 o cN1b.
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2. INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA ABLATIVA
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STRATIFICAZIONE INIZIALE DEL RISCHIO DIRECIDIVA
NON ULTERIORI TERAPIE
ULTERIORI INDICAZIONI TERAPEUTICHE
POSTCHIRURGIA
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DAY SERVICE ENDOCRINOLOGICO:Nel corso di un’unica giornata il paziente esegue:
Esami bioumorali: TSH, FT4, AbTG, HTG. Il paziente accede direttamente al Laboratorio Analisi di questo ospedale alle ore 7.30, con trasmissione degli esiti entro 2 ore direttamente al nostro ambulatorio.
Esami strumentali: ecografia tiroidea + laterocervicale
Visita endocrinologica: il paziente viene valutato sul piano clinico, integrando gli esiti degli esami bioumorali e dell’ecografia.
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INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA
ATA recurrence riskStagingTNM
Description Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Specific Survival?
Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival?
Post-Surgical RAI Indicated?
ATA low riskT1aN0,NxM0,Mx
Tumor size ≤1cm (uni-or multi-focal)
No No No
ATA low riskT1b,T2N0, NxM0,Mx
Tumor size >1-4 cm
No Conflicting observational data
Not routine – may be considered for patients with aggressive histology or vascular invasion (ATA intermediate risk)
NO
ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 50
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ATA high riskT4Any NAny M
Any size, gross extra-thyroidal extension
Yes(observational data)
Yes (observational data for disease persistence and recurrence)
Yes
ATA high riskM1Any TAny N
Distant metastases
Yes(observational data)
Yes(observational data)
Yes
YES
ATA recurrence riskStagingTNM
Description Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Specific Survival?
Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival?
Post-Surgical RAI Indicated?
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ATA recurrence riskStagingTNM
Description Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Specific Survival?
Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival?
Post-Surgical RAI Indicated?
ATA low to intermediate risk
T3
N0,Nx
M0,Mx
Tumor size >4 cm Conflicting data Conflicting
observational data
Consider - Need to consider presence of other
adverse features. Advancing age may favor RAI
use in some cases, but specific age and tumor size
cut-offs subject to some uncertainty*
ATA low to intermediate risk
T3
N0,Nx
M0,Mx
Microscopic extra-
thyroidal extension,
any tumor size
No Conflicting
observational data
Consider - Generally favored based on risk of
recurrent disease. Smaller tumors with
microscopic ETE may not require RAI
ATA low to intermediate risk
T1-3
N1a
M0,Mx
Central
compartment neck
lymph node
metastases
No, except possibly
in subgroup of
patients ≥ 45 years
of age (NTCTCSG
Stage III)
Conflicting
observational data
Consider – Generally favored, due to somewhat
higher risk of persistent or recurrent disease,
especially with increasing number of large (>2-3
cm) or clinically evident lymph nodes or presence
of extra-nodal extension. Advancing age may also
favor RAI use.* However, there is insufficient data
to mandate RAI use in patients with few (<5)
microscopic nodal metastases in central
compartment in absence of other adverse
features.
ATA low to intermediate risk
T1-3
N1b
M0,Mx
Lateral neck or
mediastinal lymph
node metastases
No, except possibly
in subgroup of
patients ≥ 45 years
of age
Conflicting
observational data
Consider - Generally favored, due to higher risk
of persistent or recurrent disease, especially with
increasing number of macroscopic or clinically
evident lymph nodes or presence of extra-nodal
extension. Advancing age may also favor RAI
use.*
CONSIDER
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TERAPIA RADIOMETABOLICA
VANTAGGI: maggiore radicalità WBS di stadiazionefollow up più agevole (dosaggio HTG)
SVANTAGGI: terapia eseguita in regime di ricovero protettocostiradiazionipossibili effetti collaterali (neutropenia, scialoadenite,ipotiroidismo se eseguita in sospensione di l-T4)
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3. GESTIONE DEL
CARCINOMA TIROIDEO AVANZATO
MALATTIA AVANZATA
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TARGET THERAPY
TIMING INIZIO TERAPIA: CRUCIALE
SELEZIONE DEL PAZIENTE (progressione di malattia secondo RECISTdi lesioni iodio-refrattarie)
VANTAGGI: unica possibilità terapeutica per resistenza alla CTtradizionale.
SVANTAGGI: citostaticoqualità di vitaescapeeffetto su PFS ma non su OS
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TAKE HOME MESSAGES
PERCORSO CODIFICATO NEI PAZIENTI A BASSO RISCHIO (spesso decisione presa singolarmente)
SCELTA CHIRURGICA E TERAPIA RADIOMETABOLICA: SCELTE TERAPEUTICHE INDIVIDUALIZZATE DA CONDIVIDERE COLLEGIALMENTE
PZ AVANZATO: DIFFICILE GESTIONE PER SCARSA OFFERTA TERAPEUTICA, VARIABILE RISPOSTA CLINICA LIMITATA NEL TEMPO, CON IMPORTANTI EFFETTI COLLATERALI E RIDOTTA QUALITA’ DI VITA