factores de riesgo determinantes en la amputacion de...
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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FACTORES DE RIESGO DETERMINANTES EN LA
AMPUTACION DE PACIENTES CON PIE
DIABETICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL
HOSPITAL LUIS N. SAENZ EN EL PERIODO
ENERO2015 - JULIO2016
TESIS PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE MEDICO
CIRUJANO
LIDIA FIORELLA NICHO ALEGRE
DR. EDUARDO MORALES REZZA
ASESOR DE TESIS
DR. JHONY A. DE LA CRUZ VARGAS
DIRECTOR DE TESIS
LIMA – PERU
2017
~ 2 ~
DATOS GENERALES
TITULO: “Factores de riesgo determinantes en la amputación de pacientes con pie
diabético en el servicio de medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el período
Enero2015 - Julio2016”
AREA DE INVESTIGACION:
Medicina Interna
AUTOR RESPONSABLE:
Nicho Alegre Lidia Fiorella
INSTITUCIONES:
Universidad Ricardo Palma
Hospital Luis N. Sáenz PNP
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AGRADECIMENTO
Agradezco a Dios, por bendecirme a diario y por haberme permitido llegar a esta etapa
de mi vida en donde hiciste realidad mi sueño anhelado.
A mis padres, por no haber medido su esfuerzo en bien mío y el de mi hermana y estar
brindándome su apoyo constante e incondicional por lo cual he logrado llegar al término
de mi carrera durante este largo camino recorrido, no ha sido sencillo el camino hasta
ahora, pero gracias a su apoyo y amor, se ha hecho mucho más fácil.
~ 4 ~
A mi padre que se encuentra lejos pero que siempre estuvo ahí conmi go
en todo momento durante esta larga carrera, gracias porque este logro
alcanzado es por ti . A mi madre y a mi hermana, que sin su atención y
amor infinito como sostén durante estos años de larga carrera no
hubiese podido lograr mis objetivos .
~ 5 ~
RESUMEN
Objetivo: Identificar los factores de riesgo determinantes para la amputación de
pacientes con pie diabético en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el
período Enero 2015 – Julio 2016.
Material y Métodos: Estudio observacional, retrospectivo, analítico tipo casos y
controles donde se incluyó 219 historias clínicas de pacientes con diabetes mellitus tipo
2 con complicaciones tardías: Pie diabético, distribuidos en: un grupo caso (108
pacientes con pie diabético amputado) y otro grupo control (108 pacientes con pie
diabético no amputado). Se realizó la recolección de datos en el programa Microsoft
Excel y el análisis estadístico mediante el programa SPSS v.23
Resultados: En el análisis sobre edad, se encontró que la edad de mayor/igual a 75 años
es un factor de riesgo para la amputación (OR=3,808; IC=2,103-6,897). En cuanto al
sexo se encontró que el sexo masculino es un factor de riesgo para la amputación
(OR=2,460; IC=1,217-4,972). En general en relación a los factores de riesgo para
amputación se obtuvo: el tiempo de evolución de la enfermedad mayor/igual a 10 años
un (OR=3,206; IC=95% 1,578-6,514), nivel de glicemia mayor/igual a 110 mg/dl un
(OR=3,683; IC=95% 2,055-6,602) y el intervalo de amputación según la escala de
Wagner mayor/igual a III tuvo un mayor OR=5,624 (IC=3,076-10,283).
Conclusión: Los factores de riesgo determinantes para la amputación de pacientes con
pie diabético hospitalizados en el Hospital Luis N. Sáenz PNP fueron: la edad
mayor/igual a 75 años, el sexo masculino, el tiempo de evolución de la enfermedad
mayor/igual a 10 años, el nivel de glicemia mayor/igual a 110 mg/dl y el grado de lesión
según la escala de Wagner mayor/igual a III.
Palabras claves: Diabetes mellitus, pie diabético, factores de riesgo, amputación
~ 6 ~
ABSTRACT
Objective: To identify the determinant risk factors for the amputation of patients with
diabetic foot in the service of Medicine of the Hospital Luis N. Sáenz in the period
January 2015 - July 2016.
Material and Methods: An observational, retrospective, case-control and analytical
study of 219 clinical histories of patients with type 2 diabetes mellitus with late
complications: Diabetic foot, distributed in: one case group (108 patients with
amputated diabetic foot) and another control group (108 patients with non-amputated
diabetic foot). Data collection was performed in the Microsoft Excel program and
statistical analysis using the SPSS v.23 program.
Results: In the analysis on age, it was found that the age of greater/equal to 75 years is a
risk factor for amputation (OR=3.808; IC=2.103-6.897). Male sex was a risk factor for
amputation (OR=2,460; IC=1,217-4,972). In general, regarding the risk factors for
amputation, the time of evolution of the disease was greater than or equal to 10 years
(OR=3.206; IC=95% 1,578-6,514), blood glucose level greater than or equal to 110
(OR=3.683, IC=95% 2.055-6.602) and the amputation interval according to the Wagner
scale greater than or equal to III had a greater OR=5.624 (IC= 3.076-10.283).
Conclusion: The determinant risk factors for the amputation of diabetic foot patients
hospitalized at the Luis N. Sáenz PNP Hospital were: age greater than or equal to 75
years, male, time of disease evolution greater than or equal to 10 years, Blood glucose
level greater than or equal to 110 mg / dl and degree of injury according to the Wagner
scale greater than or equal to III.
Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, risk factors, amputation
~ 7 ~
INTRODUCCIÓN
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce
insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que
produce, como sabemos la insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El
efecto de la diabetes no controlada es la hiperglicemia que con el tiempo daña
gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos
sanguíneos; ocurriendo así consecuencias frecuentes como la neuropatía de los pies
combinada con la reducción de flujo sanguíneo incrementando el riesgo de úlceras de
los pies, infección y en última instancia la amputación.
Una de las complicaciones que se destaca es el pie diabético que evoluciona
progresivamente presentando: infección, ulceración y destrucción profunda de los
tejidos asociados a problemas neurológicos y de vasculopatía periférica, daño articular,
dermatológico y daño de tejidos blandos. Es por ello considerado un problema médico,
social y económico en todo el mundo pues es una de las complicaciones más costosas
de la diabetes. La gran mayoría de pacientes que presentan pie diabético suelen
complicarse con úlceras que obligan a la amputación menor o mayor del miembro
inferior.
El examen y los cuidados frecuentes de los pies pueden ayudar a evitar la amputación
además de un buen control de los factores de riesgo del pie diabético desempeñando así
un papel fundamental en la reducción de la incidencia de amputaciones. Es importante
aclarar que la neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica contribuyen al
incremento de la morbilidad y la mortalidad por pie diabético por lo que la
identificación temprana de estos eventos por medio de la anamnesis, el examen físico y
las recomendaciones de cuidado son actividades preventivas.
Si no se cuida la aparición de úlceras en el pie con frecuencia conllevaran a la pérdida
de la viabilidad del miembro inferior y por consiguiente la amputación, deterioro
funcional, psíquico y económico; hecho que genera un gran impacto económico en el
~ 8 ~
sistema de salud constituyendo así un problema de salud pública que influye en la
calidad de vida de las personas afectadas y sus familias.
Por lo tanto las complicaciones devastadoras del pie diabético pueden ser prevenidas en
la mayoría de los casos con diagnóstico precoz y educación, dado que representan una
estrategia costo-efectiva en la disminución del riesgo de amputaciones en los pacientes
diabéticos con complicaciones tardías como lo es el pie diabético. La OMS calcula que
el tratamiento y la atención básica de la diabetes permitirían prevenir hasta el 80% de
las amputaciones de pies diabéticos.
~ 9 ~
ÍNDICE
CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................... 11
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 14
1.3 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION .................................................... 14
1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA ................................................................. 16
1.5 OBJETIVOS ......................................................................................................... 17
1.5.1 OBJETIVO GENERAL: ............................................................................... 17
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................... 17
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO .............................................................................. 18
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION .................................................. 18
2.2 BASES TEORICAS ............................................................................................. 27
CAPÍTULO III: HIPOTESIS Y VARIABLES .............................................................. 48
3.1 HIPOTESIS: ......................................................................................................... 48
3.1.1 Hipótesis alterna (Ha): ................................................................................... 48
3.1.2 Hipótesis Nula (Ho): ...................................................................................... 48
3.1.3 Hipótesis Específicas: .................................................................................... 48
3.2 VARIABLES: ....................................................................................................... 49
CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA ............................................................................... 50
4.1 TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................... 50
4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................. 50
4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................. 51
4.4 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS ............... 53
4.5 PROCEDIMIENTO DE LA RECOLECCION DE DATOS ............................... 53
4.6 ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN .............................................. 53
4.7 PLAN DE ANALISIS DE RESULTADOS ......................................................... 54
CAPÍTULO V: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................... 55
5.1 RESULTADOS .................................................................................................... 55
5.2 DISCUSION ......................................................................................................... 62
CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................. 66
6.1 CONCLUSIONES ................................................................................................ 66
6.2 RECOMENDACIONES ...................................................................................... 67
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 69
ANEXOS ........................................................................................................................ 74
ANEXO N°01 ............................................................................................................. 75
~ 10 ~
ANEXO N°2 ............................................................................................................... 76
ANEXO N° 03 ............................................................................................................ 78
~ 11 ~
CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La diabetes mellitus sigue constituyendo un problema de salud universal que afecta de
forma creciente a todas las sociedades. Su prevalencia está en incremento en todo el
mundo, los países en vías de desarrollo y los sectores desfavorecidos de la sociedad son
las que soportan el mayor impacto. Según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en las Américas viven alrededor de 30 000 000 con la enfermedad, y se estima
una prevalencia entre el 2% y 5% en la mayoría de estos países. (1)
Existen varios tipos de diabetes mellitus, pero las más comunes son el tipo 1 y el tipo 2,
esta última caracterizada por grados variables de resistencia a la insulina, disminución
de la secreción de insulina e incremento en la producción de glucosa. (1)
Dentro de las complicaciones crónicas, se destaca el pie diabético, la cual se define
como una alteración de base etiopatogenia neuropática e inducida por la hiperglicemia
sostenida, con o sin isquemia y previo desencadenante traumático que produce una
lesión o ulceración en el pie.(2) Esta lesión o ulceración tiende a infectarse por la flora
polimicrobiana aerobia y anaerobia que una vez establecida es severa, resistente a la
terapia antibiótica y ocasiona prolongada estancia hospitalaria conllevando a mayores
costos y morbimortalidad. (3) Las lesiones del pie diabético son generalmente dejadas de
lado por estos pacientes, siendo muy pocos los que inspeccionan sus pies o advierten el
peligro de poder dañarlos. De todas la complicaciones derivadas de la diabetes mellitus,
la que comporta un mayor deterioro de la calidad de vida es la afectación neuropática y
vascular de los pies. (4) Un ejemplo claro que habla de compromiso neurológico y
vasculopatía periférica está en un estudio realizado a nivel local en el Hospital Nacional
Dos de Mayo entre 2006 y 2008, Lima-Perú en donde se evaluaron 166 pacientes, en
donde el 3.0% tenía antecedente de infarto de miocardio, 2.4% de enfermedad cerebro
vascular, el 95.2% presentaba neuropatía diabética y 48.8% insuficiencia arterial
periférica (IAP). El 63.4% de los pacientes con neuropatía y el 84.7% de los que
presentaban IAP fueron sometidos a algún tipo de amputación. (5)
~ 12 ~
Se han encontrado diversos estudios a gran escala que muestran que la pérdida de un
miembro tiene impacto negativo mayor sobre la calidad de vida autopercibida que
cualquier otra complicación de la diabetes, incluyendo la enfermedad renal en etapa
terminal o la ceguera. Por otro lado, además de la pérdida de movilidad y la
independencia, la depresión y la ansiedad también muy frecuentes entre las personas
con diabetes que han sufrido una amputación en las extremidades inferiores. En
términos de mortalidad, la importancia del pie diabético se hace dramáticamente
evidente: a los 5 años, los pacientes diabéticos con diagnóstico reciente de úlceras en el
pie tienen un riesgo de fallecimiento de casi el 50%, con un pronóstico peor que el
cáncer de mama, cáncer de próstata o el linfoma de Hodgkin. (6)
Las úlceras y la amputación de las extremidades inferiores son la principal causa de
morbilidad, discapacidad y costos para los diabéticos. Se ha estimado que el 20% de las
hospitalizaciones atribuidas a diabetes mellitus son el resultado de úlceras e infección en
el pie y se calcula que el 50% de las amputaciones pudieran ser evitadas.(2) Sin embargo
hay estudios que han demostrado que la diabetes mellitus especialmente la tipo 2
incrementa el riesgo de amputación del miembro inferior por ciertos factores de riesgo
como el ser varón mayor de 60 años, ciertos grupos étnicos, haber tenido un pobre
control glicémico, larga duración con la diabetes mellitus y recibir escasa información
por parte del personal de salud para una prevención adecuada. (7)
Las úlceras que se presentan en los pies de los pacientes diabéticos constituyen un gran
problema que aqueja a todos sin distinguir edades, sexos o niveles socioeconómicos.(1)
Este problema de salud es médico, social y económico ya que genera un alto costo para
el paciente, sus familiares y los sistemas de salud; siendo los pacientes de condiciones
económicas bajas los más afectados porque disminuyen las probabilidades de obtener
un diagnóstico acertado e influyendo de esta manera a un tratamiento inapropiado
conllevando de esta forma a una de las complicaciones más frecuentes que se están
presentando por la falta de prevención primaria.(2) Siendo una de las principales
complicaciones la amputación no traumática de las extremidades inferiores. En todo el
mundo se realizan aproximadamente más de 1 millón de amputaciones cada año como
consecuencia de esta enfermedad, lo cual significa que cada 30 segundos, se pierde una
extremidad inferior por diabetes en alguna parte mundo. Esta complicación disminuye
considerablemente la calidad de vida de estos pacientes, puesto que solo un tercio de los
que sufren esta operación vuelven a caminar usando una prótesis motivo por lo que
~ 13 ~
tienen grandes dificultades para ser reinsertados a la sociedad y otra gran mayoría de
pacientes que representarían los dos tercios no tienen los medios para utilizar una
prótesis por lo que solo utilizan muletas o sillas de ruedas cambiando su ritmo de vida.
Por otro lado, el 30 % fallece en el primer año, y al cabo de 5 años, un 50 % sufre la
amputación de la otra extremidad inferior. Cada año más de 1 millón de personas pierde
una extremidad inferior por DM. (8)
Las indicaciones para la amputación son todas las circunstancias que afectan la
vitalidad, estructura o función de una extremidad, que la convierten en no funcionales, o
de manera indirecta deterioran el estado general del paciente y poniendo en riesgo su
vida. (9)
Actualmente se presenta esta enfermedad muy comúnmente en la población peruana
siendo por ello considerada un problema de Salud Publica creciente; motivo por el cual
esta enfermedad produce un impacto socioeconómico importante en todo el país
ocasionando una gran demanda de los servicios ambulatorios de los hospitales, estancia
hospitalaria prolongadas, ausentismo laboral y discapacidad. (1). Existe una investigación
en el Hospital Universitario Virgen del Roció, Sevilla - España en donde se habla de la
repercusión socioeconómica de las amputaciones en el pie diabético evidenciándose la
estimación del coste económico de la diabetes y de sus complicaciones agudas y
crónicas las cuales concluyeron que el número de amputaciones en los pacientes
diabéticos es un indicador de calidad de los cuidados en la diabetes motivo por el cual
su número puede reducirse mediante la atención multidisciplinar y en unidades
especializadas, con el objetivo de reducir los altos costos que genera esta
enfermedad.(10)
Existen estudios internacionales que describen como un control adecuado de glicemia
puede prevenir a largo plazo las complicaciones crónicas de la diabetes como son la
neuropatía y vasculopatía diabética, disminuyendo de esta manera la necesidad de
realizar amputaciones por pie diabético; pero lamentablemente es poco aplicable esta
prevención en nuestro medio. (11)
Existen además diversos estudios en diferentes países del mundo y ciudades propias del
Perú que hacen referencia a diferentes factores de riesgo que se presentan para
finalmente llegar a la amputación del miembro inferior afectado ya sea unilateral o
bilateral. Por ello es importante conocer los riesgos que nos llevan a esta complicación
~ 14 ~
tan frecuente que se presenta por falta de prevención y educación de pacientes,
abandono o irregularidad en el tratamiento de la diabetes y falta de identificación
temprana de los factores predictivos. Si ninguna de estas conductas negativas existiera
se reduciría significativamente las amputaciones en los pacientes con pie diabético. Por
ejemplo en la ciudad de Medellín Colombia se investigó “factores de riesgo para pie
diabético en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”, los resultados a los que llegaron fue
que la edad mayor de 55 años ha demostrado tener un papel importante en la aparición
del pie diabético, principalmente porque se ha visto que a mayor edad por lo general hay
mayor tiempo de evolución de la enfermedad y esto aumenta el riesgo de
complicaciones de la diabetes.(12) Otro estudio de pacientes hospitalizados en el Servicio
de Medicina Interna en un Hospital de la ciudad de Bogotá - Colombia referente a
actividades de prevención y factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético
mostraron resultados de factores de riesgo: hombres 44.1% y mujeres 55.9%; edad
promedio 63.6±13.3; tiempo diagnóstico diabetes 11.4 ± 8.5 años, estrato
socioeconómico medio y bajo (71.3%), siendo estos factores de riesgo contribuyentes a
la amputación.(13)
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo determinantes para la amputación en pacientes con
pie diabético en el servicio de Medicina del Hospital “Luis N. Sáenz PNP” en el período
Enero 2015 - Julio 2016?
1.3 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION
La Diabetes Mellitus es un problema de salud mundial y sus complicaciones ocupan los
primeros lugares de mortalidad de las enfermedades no transmisibles, en la actualidad
ocupan los primeros lugares de mortalidad de este grupo de enfermedades y se
pronostica que llegarán a 370 millones de personas con esta patología para el año 2030.
Se creía que era una enfermedad de los países desarrollados pero en actualidad se sabe
~ 15 ~
que está presente en un mayor porcentaje en las personas que habitan en países en vías
de desarrollo.
Considerando lo dicho anteriormente, es importante investigar en forma precoz los
factores de riesgo determinantes que conllevan a la amputación en pacientes con pie
diabético y así poder incidir en el reconocimiento temprano del problema y prevención
de ulceración severa subsecuente; con el fin de reducir el riesgo de amputación de
cualquier extremidad inferior, evitando de esa manera el aumento de morbimortalidad.
Son escasos los estudios en relación a los temas publicados en nuestro medio, razón por
la cual justificamos su realización con el propósito de tener datos actualizados en
relación al tema. Además los resultados de la investigación permitirán reconocer
tempranamente el problema y su prevención para no llegar finalmente a la amputación.
Ello permitirá crear estrategias de manejo clínico del pie diabético, ya que cuando se
complican, genera un alto costo económico y social. Por otra parte, el equipo sanitario
implicado en la atención de estos enfermos es pluridisciplinario (unidad de urgencias,
cirujanos generales y/o vasculares, endocrinólogos, rehabilitadores, radiólogos,
enfermeros, fisioterapeutas, podólogos, etc.), circunstancia que puede condicionar un
alto grado de variabilidad clínica en su manejo; generando de esta manera alto costo a
nivel hospitalario como familiar.
El Hospital “Luis. N Sáenz PNP” cuenta con 80 camas en el servicio de medicina, en
donde la gran mayoría de pacientes hospitalizados presentan el diagnóstico de Diabetes
Mellitus Tipo 2 con complicaciones tardías como es el pie diabético, motivo por el cual
se vio la necesidad de realizar este trabajo de investigación a fin de poder obtener los
factores que determinan un posterior riesgo de amputación, basados en que existe un
gran porcentaje de pacientes hospitalizados que serán amputados.
La presente investigación pretende beneficiar al hospital ya que al identificar
tempranamente estos riesgos de amputación en pacientes con pie diabético van a
~ 16 ~
minimizar los costos socio-sanitarios y además servirá de fundamentación para que
otros investigadores desarrollen estudios metodológicos en materia de pie diabético.
También favorecerá a los pacientes, y a sus familias, para permitir una mejor calidad de
vida y disminuir los costos no solo económicos sino también somáticos y psicológicos
que conlleva esta complicación.
1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA
ESPACIAL: El siguiente trabajo de investigación se realizó en el servicio de
MEDICINA INTERNA en el HOSPITAL LUIS N. SAENZ PNP ubicado en la Avenida
Brasil cuadra 26 (Av. De La Policía). Jesús María.
TIEMPO: El trabajo se realizó durante el período Enero2015 – Julio2016.
CIRCUNSTANCIAL: El pie diabético es una complicación crónica de la diabetes
mellitus en nuestro medio, con múltiples factores de riesgo determinantes para la
amputación, por lo que se debe abordar ya que es un problema de salud pública.
~ 17 ~
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL:
Identificar los factores de riesgo determinantes para la amputación de pacientes con pie
diabético en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el período Enero
2015 – Julio 2016.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar las características sociodemográficas como factor de riesgo para la
amputación de pacientes con pie diabético: edad y sexo.
Determinar el tiempo de enfermedad como factor de riego para la amputación.
Determinar el nivel de glicemia como factor de riesgo para la amputación.
Determinar el grado de lesión según la escala de Wagner como criterio de amputación.
~ 18 ~
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
INTERNACIONALES
En un estudio que se realizó por los doctores: Tamara Barreto Cruz, Mayque Guzmán
Cayado, Manuel Francisco y Juan Carlos Pérez Chil en el 2006; en el Hospital General
“Ciro Redondo García” en La Habana Cuba se determinaron algunos factores clínicos
de riesgo de amputación en un grupo de diabéticos; donde se encontró que el sexo
femenino predominó (70,88 %), la edad de mayor frecuencia de amputaciones fue de 77
años vs 76 años (femenino vs. masculino), el hábito de fumar en el femenino 13,18 %
siendo más frecuente en el sexo masculino con 36,89 %, además un alto índice de
sedentarismo en el grupo.(14)
Aguilar Moran, Walter Alexander y Gonzales Rodas, Jaime Alejandro, investigaron
“Amputación de Miembro Inferior por Pie Diabético en Pacientes con Diabetes Tipo 2,
en el Hospital San Juan de Dios de Santa Ana en el periodo 2007 a 2009” donde
iniciaron los estudios con expedientes de 274 paciente de los cuales solo 56 cumplieron
criterios de inclusión para continuar con el estudio, entre estos, el nivel de amputación
mayor fue el más común con un 58.9% de los casos. Se encontró que un 89.5% de los
pacientes fueron manejados con insulina mientras que el resto se dividía en menor
porcentaje entre glibenclamida, metformina y una combinación de estos últimos,
evidenciándose que el fármaco que presento mejor control de los niveles de glicemia
fue la glibenclamida con un valor de glucosa en 111.6mg/dl mientras que los pacientes
manejados con insulina mostraron glicemia de 177.34 mg/dl.(15)
~ 19 ~
Paola Cieza Zulueta investigo “Prevalencia de Pie Diabético y Riesgo de Amputación
de Miembro Inferior en Pacientes del Hospital Manuel Ignacio Montero Periodo 2000 –
2008” realizado en la ciudad de Loja - Ecuador donde se recolectaron datos
demográficos y de la enfermedad. Encontrándose que el 56.31% fueron varones, la edad
predomínate fue mayor a 76 años y en el 47.57% de pacientes con pie diabético se
realizó amputación. Se encontró además que la extremidad inferior con alta frecuencia
de amputación fue la derecha (59.18 %) y la amputación mayor se realizó en 53.06% de
los casos. Según el estadiaje de Wagner, el grado IV fue el más frecuente (73.47 %). El
tiempo de evolución de la diabetes Mellitus 2 hasta la primera amputación fue entre 6 a
15 años y con un promedio del 40.82 %. El 14.22 % se sometieron a una re amputación
en un tiempo menor a 2 años, siendo los factores de riesgo principales en pacientes
amputados neuropatía (34.69%) y vasculopatía periférica (28.57%). (16)
Sereday M., Damiano M, Lapertosa S, Cagide A, Bragagnolo JC; investigaron en
diversos Hospitales de Argentina durante el año 2009 “Amputaciones de Miembros
Inferiores en diabéticos y no diabéticos en el ámbito hospitalario”, donde buscaron
conocer las características de los pacientes amputados no traumáticos en el ambiente
hospitalario y establecer la frecuencia relativa de DM entre ellos, realizando un estudio
retrospectivo en 11 hospitales situados en distintas regiones del país durante un período
de 3 años consecutivos. Se registraron 696 amputaciones de miembro inferior (AMI), de
las 696 AMI 75.6% fueron en pacientes con DM y 24.4 % en pacientes no DM. La
media de edad de la población amputada fue de 62.5 ± 13.0 años; 62.5 ± 11.2 años para
los DM y 63.6 ± 19.5 años para los no DM. Concluyendo que el 75% de los pacientes
amputados eran diabéticos, el nivel de la amputación fue más bajo en diabéticos que en
no diabéticos. Los pacientes diabéticos fueron amputados a edades más tempranas que
los no diabéticos, en especial en el sexo femenino. La causa inmediata principal de la
amputación en DM fue la infección (69.2%) y la causa subyacente la enfermedad
vascular (27.2%). (17)
José Agustín Llanes Barrios, José I. Fernández Montequin, Armando H, Seuc, Nelson
Chirino Carreño y Manuel Jorge Hernández Rivero en el 2010 realizaron en la ciudad
de La Habana - Cuba la investigación “Caracterización del pie diabético y algunos de
~ 20 ~
sus factores de riesgo”. En los resultados se mostró neuropatía en 87 diabéticos,
macroangiopatía 15 diabéticos. Así pues se correlacionó la presencia de neuropatía y
macroangiopatía con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad, y no se asoció
con el tipo de diabetes y el sexo. El riesgo de presentar pie diabético en los pacientes
con neuropatía fue 4,9 veces mayor que en los diabéticos sin neuropatía y en los
pacientes con macroangiopatía fue 18,2 veces mayor que en los diabéticos sin esta
patología. Llegando a la conclusión que las frecuencias obtenidas de neuropatía,
macroangiopatía y pie diabético fueron inferiores a los parámetros planteados en la
literatura.(18)
En el año 2010 Hoyos CV, Hoyos GA, realizaron en la ciudad de Medellín Colombia la
investigación “factores de riesgo para pie diabético en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2”. Los resultados a los que llegaron fue que la edad mayor de 75 años ha mostrado
tener un papel importante en la aparición del pie diabético primordialmente porque se
ha visto que a mayor edad por lo general hay mayor tiempo de evolución de la
enfermedad y esto aumenta el riesgo de complicaciones de la diabetes.(19)
Morales Florat JL, Vázquez Torres M, Gutiérrez Postigo Y, estudiaron en España
“Experiencia del Programa de Atención integral a Pacientes con Pie Diabético” en el
2011 donde se incluyó 73 pacientes con pie diabético, que fueron tratados con
Heberprot –P. La totalidad de los pacientes que recibieron tratamiento presentaron
lesiones clasificadas de grado 3 y 4 según la clasificación de Wagner, la evolución de
estos pacientes fue satisfactoria (91,78% con granulación y cierre total de la lesión). Los
pacientes amputados por el fracaso del tratamiento fueron el (8,21%). Se realizaron 73
intervenciones quirúrgicas en las que se aceleró el proceso de cicatrización convirtiendo
una herida crónica en aguda con la aplicación inmediata del Heberprot–P. La
terapéutica fue más efectiva en las úlceras isquémicas que en la neuropáticas, que son
las de mayor riesgo de una amputación.(20)
En estudios anteriores, como el de Xiang Li et al publicado en China en el 2011 sobre
incidencia y factores de riesgo de amputación en pacientes con pie diabético,
~ 21 ~
encontraron que la tasa global de amputaciones fue de 21.5%. Los factores de riesgo
significativos para amputación fueron: enfermedad vascular periférica (odds ratio
4,529), leucocitosis (odds ratio 1,146), porcentaje de neutrófilos aumentados y niveles
elevados de triglicéridos y colesterol (odds ratio 0.488).(8)
En otro estudio publicado por Zubair et al en el 2011 en la India, sobre factores de
riesgo de amputación en pacientes con pie diabético, encontraron que la tasa global de
amputación fue del 28,4%. El sexo masculino [OR 2,8], la hipertensión [OR 2,83], la
neuropatía [OR 3,01], la nefropatía [OR 2,24], el colesterol LDL > 100 mg/dl [OR
2,53], el colesterol total > 150 mg/dl [OR 3,74], el colesterol HDL < 40 mg/dl [OR
1,19], los niveles de glucosa > 120 mg/dl [OR 5,44], el uso previo de antibióticos [OR
9,12], la osteomielitis [OR 6,97] y la infección [OR 4,52] fueron factores de riesgo
significativos.(8)
Dra. Yudit García García, Dr. José A. Barnés Domínguez, Dr. Daniel Guillén Delgado,
Dr. Adrián Luis Escobar Aece en el año 2012 realizaron un estudio respecto a
“PRIMERA AMPUTACIÓN de MIEMBROS INFERIORES en PACIENTES
DIABÉTICOS” en el país de Cuba donde de los pacientes hospitalizados, 123 sufrieron
una primera amputación con predominio del sexo femenino, aproximadamente la mitad
de los pacientes estuvo expuesto al hábito de fumar, se caracterizaron por tener más de
20 años con la enfermedad, la HTA y la cardiopatía isquémica fueron las enfermedades
más frecuentes asociadas. El pie diabético isquémico fue la principal causa de una
primera amputación y predominaron las de tipo menor, realizada en el 56 % de los
pacientes, los enfermos con pie diabético isquémico fueron sometidos a un nivel más
alto de amputación. Llegando a la conclusión que el pie diabético isquémico aún genera
más amputaciones con un nivel más alto.(21)
Guillermo Padrón Arredondo, investigo “Amputaciones en un Hospital General en
Pacientes con Pie Diabético. Análisis de Tres Año” en Playa del Carmen, Quintana Roo
durante el periodo julio de 2010 a julio 2013 en donde los resultados mostraron que de
24 pacientes que ingresaron, 15 masculinos y 9 femeninos; la edad promedio fue de
~ 22 ~
56.5 años presentando antecedentes de hipertensión arterial sistémica en 11 pacientes,
diabetes crónica fue de 14 años en promedio, el tiempo transcurrido entre el inicio de la
lesión ulcerosa y su ingreso fue de 23.7 días. Respecto a la etiología de la úlcera, estas
fueron: Isquémica 2, neuropática 4, mixta 18. El inicio de las úlceras fue: dedos 16,
plantares 11, y talón 1. Realizándose procedimientos como: amputación supracondílea
8, amputación infracondílea 1, amputación transmetatarsiana 1, amputación de dedos
14, paciente en su segunda amputación 7 y 3 fasciotomías.(22)
En el 2013 Análida E. Pinilla, MD., MSc., PhD.; María del P. Barrera, NTC., MSc.;
Ana L. Sánchez, MD.; Arturo Mejía, MD; realizaron el estudio de “Factores de riesgo
en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria” en la
ciudad de Bogotá – Colombia donde se inició un análisis crítico para ordenar y
sintetizar los avances relacionados con los siguientes ítems: factores de riesgo para
diabetes mellitus, epidemiología, pie diabético, educación, prevención primaria y estilos
de vida relacionados con ejercicio y alimentación. Concluyendo el impacto de la
diabetes mellitus y sus complicaciones en la salud de los individuos hace necesario
establecer políticas de salud pública de prevención primaria, para minimizar el progreso
de esta epidemia. Es esencial instaurar y fortalecer programas educativos orientados por
profesionales de la salud, además de implementar la formación en diabetes mellitus en
los currículos de pregrado y postgrado del área de la salud.(23)
J.M. Fernández Torrico y J.A. Expósito Tirado en el 2013 realizaron la investigación
“Repercusión socioeconómica de las amputaciones en el pie diabético” en el Hospital
Universitario Virgen del Roció, Sevilla, España en donde evidencian la estimación del
coste económico de la diabetes y de sus complicaciones agudas y crónicas.
Concluyendo que el número de amputaciones en los pacientes diabéticos es un
marcador de la calidad de cuidados en la diabetes. Su número puede reducirse mediante
la atención multidisciplinar y en unidades especializadas, pero su complejidad exige una
adecuada coordinación entre niveles asistenciales así como disponer de material e
instrumental adecuados y de un completo equipo de especialistas. Con objeto de reducir
las tasas de amputación deberán superarse diversas barreras como las inequidades y/o
desigualdades socioeconómicas o el déficit de cuidados especializados del pie, ya sea
~ 23 ~
por falta de recursos o porque los gobiernos no creen necesario invertir para ahorrar en
costes de las complicaciones.(10)
Análida Elizabeth Pinilla, María del Pilar Barrera, Cristhian Rubio, Diego Devia en el
año 2014 estudio a pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna en un
Hospital de la ciudad de Bogotá - Colombia “Actividades de prevención y factores de
riesgo en diabetes mellitus y pie diabético”, los resultados fueron: pacientes encuestados
263; hombres 44.1% y mujeres 55.9%; edad promedio 63.6±13.3; tiempo diagnóstico
diabetes 11.4 ± 8.5 años. estrato socioeconómico 1-2 (71.3%), escolaridad primaria
58.9%. Antecedente: úlceras 14.8%, amputación 1.9%, disestesias 49.8%, claudicación
intermitente 22.7%, examen pies por médico 42.9%. Actividades prevención por
médicos son precarias porque no: educan 59.5% sobre autocuidado pie, examinan pies
57.1%, preguntan sobre: disestesias 68.3%, claudicación intermitente 74.8%.
Autocuidado diario inadecuado porque, no revisan: pies 27.4%, interior calzado 28.1%;
no realizan: secado interdigital 8%, lubricación pies 58.8%; sin automonitoreo 63.2%;
corte inadecuado uñas 68.1%; no usan: medias 21.7%, calzado terapéutico 98.5%; sin
colaboración familiar 55.1%. Descontrol metabólico: A1c 9.6% ± 2.7; c-LDL 99.1 mg%
± 31.3; triglicéridos: 171.9 mg% ± 97.9. Sin consejería por nutricionista 39.4%; con pre
obesidad-obesidad 58.9%. Hábitos alimentación: preferencia alimentos fritos 42.3%;
bajo consumo: proteína animal (12.7%), lácteos (31.8%), frutas (64.7%) y verduras
(57.9%); alto consumo almidones (43.4%). Concluyendo que las actividades de
prevención por médicos y pacientes son deficientes. Se evidenciaron factores de riesgo
para diabetes mellitus y pie diabético: hiperlipidemia, hiperglucemia, obesidad y hábitos
alimentarios inadecuados.(13)
En un estudio descriptivo transversal realizado en los Servicios de Cirugía de Hombres
y Mujeres del Hospital Roosevelt y Cirugía de Emergencia del Instituto Guatemalteco
de Seguridad Social de Zona 9 agosto-septiembre del 2014, los autores Caleb Esteban
Álvarez Díaz y Sandy Maricela Bernal Zúñiga realizaron la investigación “Factores
Predisponentes a la Amputación de Miembro(s) Inferior(es) en Pacientes con Pie
Diabético”, donde se encontró que el 55% de pacientes con pie diabético no poseen el
antecedente de neuropatía diabética, el 99% no presenta diagnóstico de artropatía ni
~ 24 ~
angiopatía; además el 47% de pacientes cursaron nivel primario, el 69% de pacientes
reside en área urbana, el 62% de pacientes laboran en alguna ocupación que aumenta el
riesgo de lesión(es) en miembro(s) inferior(es), el 80% de pacientes presentaron
antecedentes de traumatismos mecánicos, el 71% de pacientes son mayores de 50 años,
el 60% de los pacientes son de sexo masculino y que el 58% de pacientes presentó un
tiempo de evolución de diabetes mellitus mayor a 10 años.(24)
NACIONALES
Arana Bardales Carlos Eduardo en el 2015, investigo en el Hospital Belén de Trujillo
“Factores Predictivos de Amputación en Pacientes con Pie Diabético”, donde los
resultados fueron: La edad media para los casos y controles fue 62±10.356 y
59.42±15.259 respectivamente. El sexo masculino predominó en los casos y en los
controles no hubo predominio en comparación a las mujeres (68.4% vs. 31.6% y 50%
vs. 50% respectivamente). El tiempo de enfermedad para amputados fue 15.5±9.675
años frente a 13±7.189 de los controles. El tiempo >10 años tuvo una frecuencia de
83.7% frente a 61.1% de controles, con OR de 2.14 (p<0.05). La amputación previa fue
de 42.1% en casos y 21.1% en controles, OR=2.727 (p<0.05). La infección en casos fue
86.8% frente a 50% de los controles, OR=6.60 (p<0.05). La deformidad del pie fue de
57.9% en casos y 44.7% en controles, OR=1.699 (p>0.05). La leucocitosis fue de 65.8%
y 34.2% respectivamente, OR = 3.698 (p<0.05). Concluyendo que la amputación previa,
infección y leucocitosis y el tiempo de enfermedad > 10 años son factores predictivos
de amputación. La deformidad del pie no demostró ser factor predictivo.(8)
LOCALES
Harold Lizardo Torres Aparcana, Cesar Gutiérrez, Jaime Pajuelo Ramírez, Rosa Pando
Álvarez y Hugo Arbañil Huamán, investigaron “Características clínicas y
epidemiológicas de los pacientes hospitalizados por pie diabético en el Hospital
Nacional Dos de Mayo entre 2006 y 2008, Lima-Perú” en donde se evaluaron 166
~ 25 ~
pacientes, 125 de sexo masculino (75.3%). La edad promedio fue 59.4±12.0 años. El
tiempo promedio de enfermedad de diabetes fue 12.5±8.1 años. El 35.5% tenía
antecedente de hipertensión arterial, 6.6% dislipidemia, 3.0% de infarto de miocardio,
2.4% de enfermedad cerebro vascular y el 47.6% de consumo de tabaco. 41 pacientes
tenían antecedente de úlcera previa en pie y el 70.7% de ellos habían recibido algún
tratamiento quirúrgico por la lesión. El 95.2% presentaba neuropatía diabética y 48.8%
insuficiencia arterial periférica (IAP). Recibieron tratamiento quirúrgico 125 pacientes:
27 (21.6%) limpieza quirúrgica, 40 (32.0%) amputación menor y 58 (46.4%)
amputación mayor. El 63.4% de los pacientes con neuropatía y el 84.7% de los que
presentaban IAP fueron sometidos a algún tipo de amputación. De estos factores de
riesgo, solo se encontró asociación entre amputación e IAP (p<0.001). Concluyendo que
la mayoría de los pacientes hospitalizados por pie diabético fueron varones, cerca de la
mitad con antecedente de consumo de tabaco y la tercera parte con hipertensión arterial.
El 78.4% de los tratados quirúrgicamente fueron sometidos a algún tipo de
amputación.(25)
Gabriel Vidal Domínguez realizo en el Servicio de Medicina del Hospital Es salud
Alberto Sabogal Sologuren ubicado en el distrito de Bellavista de la provincia
constitucional del Callao en el 2010, la investigación “Factores de riesgo de amputación
en el pie diabético”. Los resultados a los que llegaron fueron: La edad promedio fue 70
y 69 años para casos y controles, respectivamente. La relación varón/mujer fue 2/1 en
los casos y 1,7/1 en los controles. El grado de lesión (Wagner) correlacionó en forma
directa y significativa con la probabilidad de amputación (coeficiente de Pearson 0,6, p
= 0,01; χ2p < 0,001). El Wagner IV tuvo mayor OR = 8,0 (IC95% 3,12-20,53). El
Wagner relacionado al tipo de amputación tuvo correlación con coeficiente de Pearson
0,55 y p = 0,01. El nivel de ausencia de pulso tuvo significante asociación con la
probabilidad de amputación, χ2 p < 0,001 (Pearson 0,547 con p < 0,001) siendo el
mayor OR = 7,79 (IC95% 3,07-19,80) para ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
Concluyendo que en la población estudiada el grado de lesión y el nivel de ausencia de
pulso correlacionaron directa y significativamente con la probabilidad de amputación
mayor.(2)
~ 26 ~
Bach. Rodrigo Jesús Flores Palacios estudio “Factores Asociados al Desarrollo de Pie
Diabético en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Servicio de Mediana Interna
y Pie Diabético del Hospital Nacional Guillermo Almenar Irigoyen durante el Año
2012”, en donde se realizó un estudio de casos y controles que incorporo a 150
pacientes (73 casos y 77 controles). Los resultados que se obtuvieron fueron el tener 20
años de enfermedad o más OR=26,78, el tiempo de enfermedad de 10 años tuvo un
OR=3,67, retinopatía diabética OR=19,25, tener una ocupación donde camine para
trabajar OR=7,04 concluyendo que estos son de riesgo.(36)
Nathali Leiva Cañari, estudio “Factores clínicos de riesgo de amputación en pacientes
diabéticos hospitalizados en el servicio de medicina del Hospital Nacional “Arzobispo
Loayza “en el año 2015”, donde los resultados fueron la media de la edad de los
pacientes del sexo masculino fue de 62.8+/-11.5 años, y la media de la edad de las
mujeres fue de 65.5+/-11.5 años, siendo la media global de 63.6+/-11.5 años, con una
mínima edad de 44 años y una máxima de 89 años. El 74% de los pacientes diabéticos,
recibió tratamiento con insulina. El 58.7% de los pacientes diabéticos eran hipertensos.
El 28.8% de los pacientes fumaban. El 59.6% de los pacientes tenían sobrepeso.
Encontramos una mayor frecuencia de grado IV según la clasificación de Wagner en el
52.9% de los casos. Los pacientes que tuvieron escala de Wagner IV se caracterizaron
por ser del sexo masculino (72.7%), recibir como tratamiento insulina (72.7%), ser
hipertensos (52.7%), y tener sobrepeso (52.7%). Concluyendo que los factores de riesgo
de amputación estadísticamente significativos fueron la edad, el estado nutricional
(sobrepeso) y la hiperglicemia.(12)
~ 27 ~
2.2 BASES TEORICAS
DIABETES MELLITUS
DEFINICIÓN
La diabetes es considerada una enfermedad crónica que se presenta en el ser humano
cuando el cuerpo no produce de manera suficiente insulina o no puede usar la insulina
de manera eficaz. La insulina es una hormona que se produce en el páncreas y permite
que la glucosa de los alimentos entre en las células del cuerpo en donde se transforman
en energía necesaria para que los músculos y los tejidos funcionen. (26) Una persona que
padece de diabetes no absorbe de manera adecuada la glucosa, por lo tanto la glucosa
sigue circulando por la sangre (hiperglucemia) lo cual daña a los tejidos del cuerpo con
el tiempo. Este daño puede conducir a una discapacidad y a complicaciones de salud
que pueden llegar a ser mortales.
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación que
está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que
tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen
mayor riesgo cardiovascular):
1. Diabetes Mellitus tipo 1
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada
Los tipos de diabetes más comunes son el tipo 1 y el tipo 2 lo cuales se detallaran a
continuación (27)
~ 28 ~
Diabetes de tipo 1
La diabetes tipo 1 (conocida como insulinodependiente, juvenil o de inicio en la
infancia) se caracteriza por producción deficiente de insulina, la cual requiere la
administración diaria de esta hormona. Aún no se conoce la causa de la diabetes de tipo
1 por lo tanto no se puede prevenir. Los síntomas consisten en poliuria (excreción
excesiva de orina), polidipsia (sed), polifagia (hambre constante), pérdida de peso,
cansancio y trastornos visuales; estos síntomas pueden aparecer de forma súbita. (26)
Diabetes de tipo 2
La diabetes tipo 2 (no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se produce por
la utilización ineficaz de la insulina, este tipo representa alrededor del 90% de los casos
mundiales y se debe en la mayoría de los casos a un peso corporal excesivo y a la
inactividad física. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero
a menudo menos intensos. Por lo general, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya presenta varios años de evolución y se han comenzado a presentar
complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos,
pero en la actualidad también se está manifestando en niños. (26)
Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de
los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes,
como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la
neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. (27)
PIE DIABÉTICO
El pie diabético es considerado una complicación crónica de la Diabetes Mellitus tipo 2
con múltiple etiología, presentando como factores principales la infección, isquemia,
~ 29 ~
neuropatía e inadecuado control metabólico durante todo el tiempo de evolución de la
enfermedad. Presenta particularidades clínicas comúnmente como úlceras, gangrenas y
amputaciones de extremidades inferiores ocasionando en el paciente discapacidad
incompleta o completa, dependiendo de la intervención quirúrgica que se le realice.
Pacientes con este dilema de salud deberían formar parte de un programa de Pie
Diabético, el cual deben contar todos los hospitales a nivel nacional, debiendo ser
estable, fundamental y multidisciplinario existiendo además prevención y adecuado
tratamiento. (28)
PREVALENCIA E INCIDENCIA
La prevalencia del pie diabético se encuentra entre el 8% y 13% de los pacientes con
diabetes mellitus. Esta afectación clínica se da mayormente en la población diabética
entre las edades comprendidas entre 45 y 65 años. El riesgo de amputaciones para
pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos. La
incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se presenta entre 2,5-6/1000
pacientes/año. (29)
EPIDEMIOLOGIA
El pie diabético es considerado un importante problema médico, social y económico en
todo el mundo. Sin embargo, la frecuencia que se registra de ulceración y amputación
varía considerablemente. Esto podría deberse a las diferencias en el criterio de
diagnóstico además de a los factores sociales y económicos de cada región. En la
mayoría de los países desarrollados, la incidencia anual de ulceraciones del pie entre
personas con diabetes está en torno al 2%. En estos países, la diabetes es la causa más
común de amputación no traumática; aproximadamente el 1% de las personas con
diabetes sufren la amputación de una extremidad inferior. (29)
~ 30 ~
FISIOPATOLOGÍA
Neuropatía diabética
La hiperglucemia crónica es uno de los factores de riesgo más importante para que se
presente la neuropatía. Existen dos teorías etiopatogénicas: una metabólica y otra
vascular, aunque posiblemente sea la interacción de ambas etiopatogenias las que
produzcan el problema nervioso. La polineuropatía conocida como simétrica distal de
distribución en calcetín es la forma más frecuente de neuropatía que predispone a la
aparición de úlceras en el pie. Al inicio se alteran las fibras nerviosas pequeñas es decir
las fibras sensitivas, provocando así la pérdida de sensación de dolor y temperatura. Por
último se alteran las fibras nerviosas más grandes las cuales disminuyen el umbral de
vibración por medio de la percepción. La neuropatía motora produce hipotrofia
muscular ocasionando dedos en martillo y en garra. La neuropatía conocida como
autonómica produce fisuras y sequedad en la piel por afectación de las fibras simpáticas
postganglionares de las glándulas sudoríparas, aumento del flujo sanguíneo por apertura
de comunicaciones arteriovenosas que disminuyen la perfusión de la red capilar y
aumentan la temperatura de la piel, lo que da lugar a un trastorno postural en la
regulación del flujo con una respuesta inflamatoria anormal frente a la agresión a los
tejidos. Se dice que hay edema neuropático y aumento de la presión venosa. La
osteoartropatía neuropática o llamada también pie de Charcot es una de las peores
consecuencias de la diabetes mellitus en el pie, puede encontrarse en fase aguda la cual
se puede confundir con infección o en encontrarse en una fase deformante crónica y
progresiva caracterizada por la destrucción no dolorosa de huesos y articulaciones. En
estas circunstancias con los traumatismos se produce distensión ligamentosa y
microfracturas asociado además al peso corporal ocurriendo de esta manera destrucción
articular progresiva dando lugar a fracturas y subluxaciones que son acelerados por el
aumento de la reabsorción ósea osteoclástica, secundaria. La neuropatía con o sin
isquemia asociada está implicada en la fisiopatología de la úlcera del pie diabético en un
85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien perfundido o isquémico,
debería considerarse como alto riesgo de úlcera. (28)
~ 31 ~
Isquemia
La isquemia se define como disminución de la circulación de sangre a través de las
arterias de una determinada zona, considerando que se puede deber a dos
Alteraciones. La primera alteración seria la macroangiopatía diabética que es la
aterosclerosis en los pacientes diabéticos, además los que presentan alguno de los
factores de riesgo mayores de la enfermedad arteriosclerótica como hipertensión,
hipercolesterolemia y tabaquismo; tienen mayor probabilidad de desarrollar
arteriosclerosis, presentando así mortalidad elevada. La macroangiopatía se encuentra
implicada en la etiopatogenia de la úlcera del pie diabético en 40% a 50% de los casos,
generalmente asociada a neuropatía. La arteriosclerosis que presenta el diabético es
bilateral y multisegmentaria con preponderancia distal (troncos infrapoplíteos). En las
radiografías de los miembros inferiores se puede observar calcificación de la capa
arterial media en arterias de mediano calibre producida por la neuropatía autónoma. De
esta manera las arterias presentan mayor resistencia incrementando la presión arterial
sistólica en el tobillo. La segunda alteración da lugar a la microangiopatía diabética con
la cual existe amplia polémica con relación a la fisiopatología del pie diabético. En los
capilares no existe reducción de la luz, pero sí aumento de la membrana basal por
consecuencia de la hiperglucemia. La gangrena digital con pulsos distales que se origina
es secundaria a trombosis por toxinas bacterianas necrotizantes, como las de
Staphylococcus aureus, no se debe a la microangiopatía; la presencia de esta no altera la
revascularización, por lo tanto se ve implicada en la patogenia de la úlcera neuropática.
Sin embargo, las lesiones neuropáticas del pie diabético son similares a aquellas que
aparecen en las lesiones postraumáticas, donde no existe la microangiopatía. Existen
factores que influyen a la isquemia tisular como: (28)
Factores hematológicos: aumento del fibrinógeno, incremento de la agregación
plaquetaria, reducción de la actividad fibrinolítica, disminución de la deformabilidad de
los glóbulos rojos y leucocitos.
Alteración del sistema inmunitario: la adherencia leucocitaria, cambios en la diapédesis,
la quimiotaxis, la fagocitosis y la lisis intracelular de los granulocitos, que se agravan
por un control inadecuado de glucosa. Una fracción de los mononucleares cumple una
función importante en la reparación de heridas isquémicas por angiogénesis terapéutica.
~ 32 ~
Glucosilación no enzimática del tejido conectivo periarticular que genera rigidez
articular y de las proteínas del colágeno que hacen sus fibras más rígidas y susceptibles
al roce producen atraso de la cicatrización.(28)
ETIOLOGÍA
Dentro de la posible etiología distinguimos:
Factores predisponentes: son aquellos que en un diabético van a ocasionar riesgo de
sufrir lesión.
Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesión. De
forma cotidiana se produce un traumatismo mecánico, ocasionando soluciones de
continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis del tejido. Cual sea su caso, su
aparición se deberá a:
- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.
- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco:
Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y
químicos. El traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y
~ 33 ~
aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50%
de nuevos casos de todos los tipos de úlcera.
El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura
excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies
cerca de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena
caliente; o de no proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo
químico suele producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo
exponente es el ácido salicílico. (29)
Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya
mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o
cualquier limitación en la movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de
la presión plantar máxima en la zona, ocasionando la formación de callosidades, que
pueden devenir como lesiones pre-ulcerosas.
Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabético establecido van a
facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización. Las úlceras
neuropáticas suelen reinfectarse por microorganismos de diversa etiología, su gran
mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos, estreptococos.
Pueden hallarse también, si las úlceras son profundas, organismos aerobios y
anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens, estos microorganismos
pueden llegar a invadir los tejidos profundos y ocasionar celulitis y artritis séptica.
Factores predisponentes: la etapa inicial del pie diabético comienza por la combinación
de atrofia progresiva en musculatura más la sequedad en la piel asociada con isquemia
en diferente grado. En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará lugar a una
úlcera.
~ 34 ~
De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el
primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales
la primera afectación se produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la
sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica. La combinación de esos elementos
ocasiona acortamiento en los tendones alterando la distribución de carga que soporta el
pie. A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos
en garra o en martillo, además de engrosamiento de la piel del pie que provoca
restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y
gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcifican y se altera la
presión arterial a nivel de las arterias tibiales. (29)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lesiones neuropatías
El sorbitol es un compuesto químico considerado como un polialcohol, el cual forma la
vía alterna de la transformación de la glucosa, se dice que produciría edema intraneural
conduciendo de esta manera afectación progresiva de la célula de Schwann y
desmielinización secundaria. El mioinositol es un isómero de mayor actividad biológica
del inositol siendo un compuesto importante en la composición de lípidos de membrana
interviniendo de esta manera en la conducción nerviosa; se dice que se quintuplica más
en el nervio que en el plasma, encontrándose disminuido en la diabetes mellitus, por lo
que se reduce la velocidad de conducción. El incremento de glucosa al igual que el
aumento de sorbitol serían los responsables de la reducción del mioinositol. Estos
mecanismos mencionados demuestran en parte la neuropatía sensitiva (disestesias,
parestesias y anestesia completa), neuropatía autonómica (disminución de la respuesta
vasomotora y glandular, alteraciones de hidratación y regulación térmica de la piel,
sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras) y la neuropatía motora axonal (atrofia
muscular y desbalance tendíneo). Otras explicaciones a la lesión neuropática estarían
mencionadas en el análisis detallado de la disfunción endotelial y el estrés oxidativo. (28)
~ 35 ~
Lesiones isquémicas
Las manifestaciones clínicas están fuertemente relacionadas a la retención de
lipoproteínas en el espacio subendotelial, conduciendo al proceso aterógeno el cual a su
vez se relaciona con los siguientes eventos:
Alteraciones lipídicas
Estas alteraciones son más comunes que en la población normal, como son: aumento de
triglicéridos, aumento LDL, disminución de HDL. Por ello, el final del tratamiento es:
reducción del peso en obesos; glicemia en el ayuno de 80 a 100 mg/dL; glucosa
postprandial de 100 a 140 mg/dL; hemoglobina glucosilada menor de 7%; presión
arterial menor a 130/80 mmHg; colesterol total menor de 200 mg/dL; HDL mayor de 50
mg/dL; LDL menor de 70 mg/dL.
Alteraciones de la hemostasia
Aumento del fibrinógeno, aumento de la agregación plaquetaria, aumento de los
factores VIII y X, los que conllevan a un aumento de la trombosis.
Glucosilación de proteínas
Consiste en la reacción no enzimática que se produce entre un glúcido y el grupo N-
terminal de la cadena polipeptídica dando un compuesto de Amadori. Al aumentar la
glucosa, aumentan los compuestos de Amadori los que pueden en uno de sus procesos
de degradación transformarse en productos avanzados de glicosilación (PAG), que se
depositan de manera especial en la pared de la arteria. (28)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes e importantes en pacientes con isquemia
son la claudicación intermitente, dolor aun en reposo y los pulsos distales ausentes. A
pesar de ello, en un grupo de pacientes con isquemia se presentaron asintomáticos con
índice tobillo-brazo menor de 0,9 por lo que es de mucha utilidad realizarles el Doppler
~ 36 ~
arterial, siendo además útil para confirmar el diagnóstico. Cuando hay calcificaciones
arteriales este índice puede ser falso con resultados normales o altos por lo cual se debe
tomar en cuenta las ondas y la presión del dedo gordo del pie.
Existen manifestaciones clínicas complementarias que muestran piel fría de color
pálida, frágil, delgada, brillosa, sin vellos y las uñas engrosadas. El llenado capilar que
se presenta es mayor de dos segundos. Al elevar la extremidad inferior se observa
palidez. Se evidencia atrofia en el tejido celular subcutáneo. Son comúnmente las
úlceras y gangrenas en los talones, regiones laterales y en los extremos de los dedos.
Cuando la perfusión esta alterada hay estancamiento de la sangre en las arteriolas
dilatadas y la piel toma un color rojo oscuro o azul cianótico. (28)
Infección
Es muy frecuente encontrar manifestaciones de calor, rubor, edema, dolor, olor fétido y
secreción purulenta. Manifestándose también con necrosis de los bordes de la herida,
aumento del flujo y tejido desvitalizado. La infección se considera multifactorial por:
La neuropatía que conlleva a la reducción de la sensibilidad predispone a la aparición de
úlceras y reducción del reflejo vasomotor que lleva a disminución de sudoración y
sequedad de la piel con la aparición de grietas.
La micosis interdigital suele producir fisuras.
La macroangiopatía conlleva a insuficiencia arterial con retraso en la cicatrización y
escasa llegada de antibióticos.
El desarrollo de derivaciones arteriovenosas de capilares nutricios también predispone a
lesiones de los tejidos.
Traumas.
La infección aguda superficial como úlceras no complicadas o celulitis adquiridas en la
comunidad y sin tratamiento antibacteriano, en su mayoría son monomicrobiana. Si la
~ 37 ~
infección es superficial, no es necesario el uso de antibióticos ni de la toma de cultivos.
A los cocos gram positivos de las superficiales se les agregan bacilos gram negativos y
anaerobios con frecuencia. Por otro lado las infecciones profundas o crónicas: son
polimicrobianas en más de 50% de los casos aproximadamente, hallándose de dos a tres
gérmenes, por ello en estas lesiones es necesario tomar cultivo de tejido profundo. La
lesión de fibras sensoriales lleva a reducción de liberación de histamina, por lo tanto a la
reducción de signos inflamatorios y de la respuesta inflamatoria, siendo la respuesta
inflamatoria fundamental en los procesos de defensa y de la cicatrización. (28)
CLASIFICACION
Las clasificaciones más conocidas del pie diabético son: Wagner que se menciona en la
Tabla I, UT (Universidad de Texas) en la tabla II y del grupo internacional PEDIS tabla
III. Utilizándose con más frecuencia la clasificación de la tabla 1 por ser más simple,
conocida y reconocida en el mundo.
La clasificación UT (Universidad de Texas) tiene ventaja adicional al clasificar la
infección e isquemia; cada una de estas categorías se debe combinar con la profundidad,
parecida a la primera parte del Wagner:
~ 38 ~
Tabla II:
La clasificación PEDIS (P: perfusión; E: extensión; D: depth-profundidad; I: isquemia;
S: sensibilidad) importante porque permite conocer adicionalmente la superficie de la
úlcera y compromiso neuropático que no se evaluaron en las clasificaciones anteriores.
(28)
Tabla III:
Taba
la2:
~ 39 ~
DIAGNOSTICO
Para el diagnostico tener presente los siguientes criterios: Historia clínica integral,
tiempo de evolución de la diabetes mellitus, complicaciones, comorbilidades y las
clasificaciones del pie diabético además las que se detallan a continuación:
Piel y tejido celular subcutáneo: eritema, celulitis, úlceras y cambios tróficos.
Musculoesqueléticas: osteomielitis, deformidades, movilidad articular y cargas de
presión.
Neurológicas: sensibilidad al monofilamento y térmica, vibración y reflejo aquiliano.
Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, úlceras hasta gangrena.
Con estos criterios de evaluación clínica se debe solicitar los exámenes
complementarios siguientes:
Laboratorio: hemograma, glicemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, creatinina,
aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y albúmina.
Imágenes: radiografía del pie, tomografía y/o resonancia magnética y gammagrafía
segmentaria del pie. La radiografía muestra baja sensibilidad diagnóstica y tiene alta
especificidad cuando existe destrucción del hueso en la zona de la herida. Estas lesiones
por lo general no se pueden observar en las primeras semanas por lo que se solicita una
gammagrafía la cual tiene alta sensibilidad y es útil cuando el resultado es negativo
descartándose así osteomielitis. Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar
el diagnóstico por su baja especificidad y se sugiere solicitar resonancia magnética que
es más específica y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso en casos difíciles.
Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (índice tobillo-brazo y ondas).
~ 40 ~
TRATAMIENTO
Compromiso del estado general
Se debe Indicar si el manejo es ambulatorio o de hospitalización. Paciente con lesión
grado 3 según Wagner o grado mayor por lo general necesita hospitalización.
Control metabólico
La hiperglicemia se controla generalmente con insulina, 30 U/d en promedio, se regula
según su demanda y se usa sin o con antidiabéticos orales, principalmente metformina,
1 700 mg/d.65 En estos pacientes, para el manejo de la dislipidemia, se ha observado
buenos resultados con atorvastatina 40 mg/d. Si hay hipertensión, se controla
generalmente con losartán o enalapril solos o asociados con hidroclorotiazida, y si se
evidencia edemas se recomienda el uso de furosemida. Los pacientes obesos logran
bajar de peso con educación, dieta de 1 200 kcal y ejercicios moderados de al menos 30
min/d. Con todas estas medidas mejoran los problemas metabólicos descritos
anteriormente, además del cambio de estilo de vida.
Cuidados de la úlcera
Desbridamiento quirúrgico con bisturí. El uso de factores de crecimiento y de injertos
ha logrado la cicatrización en menor tiempo evitándose de esta manera las
amputaciones. El tratamiento tópico con propiedades antibióticas o regenerativas
también han mostrado gran beneficio.
Tratamiento antibiótico
Primer acontecimiento y sin compromiso de la extremidad: El manejo es ambulatorio
con antibióticos vía oral por dos semanas.
Cefalosporina primera generación (cefalexina), 500 mg, cada 6 horas.
~ 41 ~
Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas.
Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas.
Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas.
Úlcera recidivante, celulitis extensa, compromiso articular u óseo en el miembro
inferior: El manejo es hospitalario y con tratamiento intravenoso, el tiempo de
tratamiento dependerá de la condición clínica del paciente:
Ceftazidima 1 g cada 8 horas, más clindamicina, 600 mg EV cada 8 horas.
Ceftriaxona, 1 g cada 12 horas, más clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas, más clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Infecciones que amenazan la vida, sospecha de meticilinorresistencia o
multirresistencia: alta frecuencia de Staphylococcus meticilinorresistente y
Pseudomonas multirresistente, por lo que se sugiere la terapia antibiótica con:
Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 h, más
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 h.
Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más meropenem, 500 mg, EV, cada 8 h, más
moxifloxacino, 400 mg, VO, cada 24 h.
~ 42 ~
Osteomielitis
En el caso de la osteomielitis el periodo exiguo de tratamiento antibiótico es tres meses
y puede durar de seis meses a un año. Para disminuir este tiempo se debe realizar
curetaje o extracción de huesos infectados y desvitalizados. En un trabajo de
investigación, los pacientes que no se controlaron y esperaron venir por emergencia a
hospitalizarse, la tasa de amputación fue 58%.
En la experiencia de un servicio, en un programa integral del pie diabético, con un
estudio de seguimiento de 6,5 años, la incidencia de amputaciones fue 0,7% (3/454); de
gangrena, 1,8% (8/454) y de úlceras, 7,5% (34/454).
Tratamiento hipolipemiante
Para el manejo de los lípidos aumentados en sangre existen varias alternativas pero se
prefiere la atorvastatina de 20 a 40 mg/comida.
Tratamiento para la isquemia
Salvo que existan contraindicaciones o eventos la gran mayoría usa ácido
acetilsalicílico, en caso se justifique el costo beneficio se usa el clopidogrel. El uso de
prostaglandina E1 se puede utilizar en casos especiales.
Tratamiento del dolor neuropático
A dado bueno resultados el uso combinaciones como pregabalina con tramadol,
titulando la dosis.
Amputación
Es el último recurso para eludir la complicación o muerte del paciente con pie diabético,
toda amputación realizada en el pie se considera menor y las que se realizan por arriba
~ 43 ~
del tobillo incluyendo la infracondílea y supracondílea se consideran mayores. Por lo
que es preferible una amputación menor ya que el paciente casi siempre puede caminar
por sí solo, lo contrario sucede cuando es una amputación mayor, el paciente deberá
usar en forma permanente una muleta, prótesis o silla de ruedas si requiere desplazarse.
Con la amputación mayor, el paciente entra a una discapacidad que deteriora su salud y
calidad de vida por lo que necesita mayor apoyo de su familia y de la sociedad.
Las indicaciones para amputación mayor es cuando un miembro isquémico no se puede
revascularizar o es afectado por osteomielitis difusa que no responde al tratamiento y
amenaza la vida del paciente, o cuando el miembro infectado constituye un foco séptico
que no responde al tratamiento antibiótico y desbridamientos, se toma la decisión de
amputación mayor para salvar la vida del paciente. (28)
La amputación es una intervención compleja, cuyas complicaciones constituyen a
menudo el fracaso de la intervención y repercusiones sistémicas graves. Las principales
son:(9)
El hematoma, cuyas consecuencias son el incremento de la presión interna del muñón,
la isquemia secundaria y la infección.
La infección, que es una complicación muy grave y que en la mayor parte de los casos
hace fracasar la amputación y deteriora gravemente la situación general del enfermo.
Generalmente, se manifiesta en forma de dolor en el muñón y suele ir acompañada por
fiebre y leucocitosis. Cuando estos signos son inequívocos hay que adoptar una actitud
decidida en cuanto a realizar la reintervención, ya que retardarla supone la extensión de
los tejidos necrosados y la difusión de la infección, que en el caso de que esté causada
por gérmenes anaerobios, es de una elevada toxicidad sistémica.
Como consecuencia de una inadecuada elección del nivel de amputación se produce
fracaso en la cicatrización.
~ 44 ~
Son heridas que, en el curso del postoperatorio, presentan necrosis marginales en los
bordes cutáneos y escaras. Éstas, si presentan signos inflamatorios evidentes, deben
resecarse para evitar su progresión y únicamente puede adoptarse un criterio expectante
si espontáneamente se advierte un inicio de separación entre el tejido necrótico y el
sano.
Percepción de la extremidad amputada (síndrome del "miembro fantasma") que consiste
en la sensación expresada por el paciente de seguir percibiendo físicamente no sólo la
parte de extremidad amputada, sino además con la sintomatología del dolor isquémico
pre-operatorio. Se advierte con mayor frecuencia en las amputaciones supracondíleas.
Contractura en flexión de la articulación de la rodilla o cadera por dolor en el muñón.
PREVENCION
Base fundamental de la prevención
El elemento más importante de la prevención es el autocuidado general y de pies, por
esto el paciente debe recibir educación para comprender su enfermedad y aprender lo
básico del autocuidado. La prevención conlleva a seguimiento de las recomendaciones
generales de cuidado de la diabetes mellitus y las específicas del pie diabético para
prevenir lesiones. Las medidas generales a recomendar son: cese del tabaquismo, dieta
saludable, ejercicio y seguimiento del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones
específicas incluyen: inspección del pie, atención a la higiene y uso de calzado protector
con medias apropiadas. La curación de heridas menores con solución salina preserva el
tejido de granulación y favorece la cicatrización. (30)
La educación es diferente de la instrucción, pues implica un proceso con seguimiento al
paciente y su familia, y es exitosa si se emplean estrategias didácticas para facilitar la
~ 45 ~
comprensión y apropiación de las actividades de autocuidado; esto se logra con
participación, diálogo y orientación a cargo de diferentes profesionales de salud, en
forma continua por periodos largos de tiempo en programas de diabetes. De igual
forma, la individualización del proceso educativo es fundamental para el aprendizaje a
fin de lograr los cambios de conducta sostenidos y facilitar que el paciente verbalice y
demuestre los hábitos de autocuidado aprehendidos. La ADA recomienda educar a
todos los pacientes sobre autocuidado del pie; para aquellos con neuropatía diabética,
realzar y optimizar la educación, que incluye indicar calzado protector y ofrecer un
tratamiento interdisciplinario. La meta es lograr que los pacientes con pie diabético en
riesgo que tienen neuropatía, callos y deformidades comprendan lo que conlleva la
pérdida de la sensibilidad protectora, la importancia del autoexamen diario del pie, la
selección de calzado protector, la lubricación de la piel y el cuidado de las uñas. Los
pacientes con pérdida de la sensibilidad protectora deben educarse para utilizar otras
modalidades sensoriales (palpación manual, inspección visual) para vigilar la aparición
de problemas del pie; por tanto, se debe evaluar la habilidad de comprensión y su
capacidad física para prestar la atención adecuada a los pies. Los pacientes con
dificultades visuales, limitaciones físicas para el movimiento o problemas cognitivos
que alteren la habilidad para evaluar la condición de sus pies y generar respuestas
apropiadas, necesitan de la ayuda de otras personas en su casa, como un familiar o
cuidador. (30)
Prevención Primaria
Inicia desde que se hace el diagnóstico de diabetes mellitus y su objetivo es la detección
temprana del pie en riesgo. Se logra con medidas sencillas, que incluyen la detección de
los factores de riesgo para úlcera y amputación del miembro inferior, así como la
educación al paciente y su familia; intenta modificar las conductas de riesgo y estilos de
vida no saludables (hipertensión arterial, obesidad, pre obesidad, dislipidemia y
tabaquismo).(30)
La atención meticulosa al cuidado del pie y el tratamiento adecuado de lesiones
menores, son claves para prevenir la formación de úlceras. La inspección diaria es la
piedra angular del cuidado del pie y puede ser realizada por el paciente o por el
~ 46 ~
cuidador, en caso de que el primero tenga alteración de la agudeza visual o movilidad
limitada para realizar el examen de sus pies. En todos los controles es necesario
identificar los factores de riesgo cardiovascular y para los pies y registrarlos en la
historia clínica; el examen del pie diabético de manera regular es la medida más
sencilla, económica y efectiva de prevenir las complicaciones del pie; al mismo tiempo,
es preciso fortalecer el reconocimiento de síntomas y signos de alarma e insistir en las
recomendaciones de inspección diaria en el pie y en el interior de los zapatos.
El médico debe ayudar al paciente y su familia a desarrollar y mantener hábitos
apropiados de autocuidado del pie, con educación continua, hasta que el paciente pueda
verbalizar y demostrar habilidades de cuidado. Las siguientes son actividades continuas
de prevención:
Identificación de los factores de riesgo cardiovascular.
Tamización mediante anamnesis, examen físico y aplicación de pruebas filamento y
diapasón para sensibilidad protectora y vibración, en sitios que tienen mayor presión
porque son áreas en riesgo de ulceración (cabezas de metatarsianos, talón).
Clasificación del riesgo del pie si hay neuropatía, vasculopatía o antecedente de úlcera o
amputación (Tabla 1).
~ 47 ~
Educación sobre control de hiperglucemia, sobrepeso, dislipidemia y actividades de
prevención del pie.
Intervenciones en cuanto a tabaquismo, hipertensión arterial y dislipidemia. –
Educación sobre aseo e higiene podiátrica.
Evaluación del calzado e indicación de calzado protector (búsqueda de áreas de soporte
inadecuado o ajuste inapropiado).
Entrega de una guía para examen diario y cuidado de los pies.
Se calcula que el tratamiento y atención básicos de la diabetes permitirían prevenir hasta
el 80% de las amputaciones de pies diabéticos. (31)
~ 48 ~
CAPÍTULO III: HIPOTESIS Y VARIABLES
3.1 HIPOTESIS:
3.1.1 Hipótesis alterna (Ha):
Existen factores de riesgo determinantes en amputación de pacientes con pie diabético
en el Hospital Luis N. Sáenz en el período Enero 2015 – Julio 2016.
3.1.2 Hipótesis Nula (Ho):
No existen factores de riesgo determinantes en amputación de pacientes con pie
diabético en el Hospital Luis N. Sáenz en el período Enero 2015 – Julio 2016.
3.1.3 Hipótesis Específicas:
Los pacientes con edad mayor/igual a 75 años son un factor de riesgo para la
amputación por pie diabético en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz
período Enero2015 - Julio2016.
Los pacientes de sexo masculino son un factor de riesgo para la amputación por pie
diabético en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el período
Enero2015 - Julio2016.
~ 49 ~
El tiempo de enfermedad mayor/igual a 10 años de diabetes es un factor de riesgo para
la amputación de pacientes con pie diabético en el servicio de Medicina del Hospital
Luis N. Sáenz en el período Enero2015 - Julio2016.
El nivel de glicemia mayor/igual a 110 mg/dl según los valores establecidos en nuestro
lugar de estudio es un factor de riesgo para la amputación de pacientes con pie diabético
en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el período Enero2015 -
Julio2016.
El grado de lesión mayor/igual a III según la escala de Wagner es un factor de riesgo
para la amputación de pacientes con pie diabético en el servicio de Medicina del
Hospital Luis N. Sáenz en el período Enero2015 - Julio2016.
3.2 VARIABLES:
VARIABLE DEPENDIENTE ( Anexo1)
Pie diabético con riesgo de amputación
VARIABLE INDEPENDIENTE (Anexo2)
Edad
Sexo
Tiempo de enfermedad
Nivel de glicemia
Grado de isquemia
~ 50 ~
CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA
4.1 TIPO DE INVESTIGACION
Se realizó un estudio tipo Observacional, retrospectivo, analítico tipo casos y controles
4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
Población de estudio:
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones tardías: Pie
diabético hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz durante
el período Enero 2015 a Julio 2016.
Muestra:
El tamaño de la muestra calculado fue 218 de pacientes, determinado por la fórmula
para estudio., con un nivel de confianza de 95%, con un porcentaje de error de 5% un
tamaño poblacional de 500 pacientes y una distribución de las respuestas de 50%.
~ 51 ~
Dónde:
El grado de confianza o seguridad (1-α).
El grado de confianza prefijado da lugar a un coeficiente (Zα) cuyo valor para una
seguridad del 95% es de 1,96.
La precisión o error muestra que se desea (d)
Utilizaremos el valor p = 0.5 (50%) y q = 0.5 (50%)
4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE SELECCIÓN
CASOS
Criterios de inclusión:
~ 52 ~
Historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de medicina que presentan
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones tardías: Pie diabético, que
fueron amputados.
Criterios de exclusión:
Pacientes con pie diabético que fueron amputados pero no cumplen con los indicadores
en la historia clínica.
Pacientes hospitalizados en otros servicios del Hospital con el diagnostico de pie
diabético, que fueron amputados
Pacientes amputados por otras causas diferentes a Diabetes Mellitus
CONTROLES
Criterios de inclusión:
Historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de medicina que presentan
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones tardías: Pie diabético, que no
fueron amputados
Criterios de exclusión:
Pacientes con pie diabético que no fueron amputados pero no cumplen con los
indicadores en la historia clínica.
Pacientes hospitalizados en otros servicios del Hospital con el diagnostico de pie
diabético, que no fueron amputados.
Pacientes amputados por otras causas diferentes a Diabetes Mellitus
~ 53 ~
4.4 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION
DE DATOS
Se utilizó una ficha de recolección de datos (Anexo 3), en el cual se transcribieron los
datos necesarios de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Luis N. Sainz PNP durante el periodo especificado.
4.5 PROCEDIMIENTO DE LA RECOLECCION DE
DATOS
Se obtuvo autorización del Jefe de Departamento y del Servicio de Medicina Interna del
Hospital Luis N. Sáenz PNP.
Se solicitó autorización al Señor Medico General, Director Ejecutivo de la Sanidad PNP
para la revisión respectiva de las historias clínicas.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN
En la investigación del presente estudio se mantuvo estricta confidencialidad de los
datos obtenidos y sin ocasionar daño en la integridad física y mental de los pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina en el periodo comprendido entre Enero 2015
a Julio 2016.
~ 54 ~
4.7 PLAN DE ANALISIS DE RESULTADOS
Los datos obtenidos durante la investigación por medio de la ficha de recolección de
datos, fueron introducidos en una base de datos en el programa Microsoft Excel 2013 y
los resultados fueron analizados en el programa SPSS versión 23 en el cual se etiqueto y
se definió el rango de cada variable. La representación de los datos se realizó mediante
tablas y gráficos.
~ 55 ~
CAPÍTULO V: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1 RESULTADOS
Luego de la recolección de datos, éstos fueron procesados y presentados en tablas y/o
gráficos estadísticos para realizar su análisis e interpretación respectivamente. En el
estudio participaron un total de 218 pacientes hospitalizados que presentan diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones tardías: Pie diabético en el servicio de
Medicina del Hospital Luis N. Sáenz en el periodo Enero2015 – Julio2016, distribuidos
en 2 grupos manteniendo la relación 1:1 (caso-control): Obteniendo así para el grupo
caso 109 pacientes con pie diabético que fueron amputados y para el grupo control 109
pacientes con pie diabético que no fueron amputados. Así obtenemos los siguientes
resultados que se muestran a continuación:
~ 56 ~
Tabla 1: Edad como factor de riesgo determinante para amputación por pie diabético en
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz periodo
Enero 2015-Julio 2016
Fuente: INCIB – FAMURP / HOSPITAL LUIS N. SAENZ
En referencia a la tabla 1, se observa que la edad mayor o igual a 75 años de los
pacientes con pie diabetico se relaciona significativamente con la amputación
(p=0,001), siendo un factor de riesgo para la amputacion (OR=3,808; IC=2,103-6,897);
es decir el riesgo de que un paciente con pie diabetico sea amputado es 3,8 veces mayor
en un paciente con edad mayor o igual a 75 años respecto a un paciente con edad entre
60 y 74 años (Ver gráfico 1).
Grafico 1: Edad como factor de riesgo determinante para amputación por pie diabético
en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz
periodo Enero 2015-Julio 2016
Edad
Amputación por pie diabético
p* OR**
IC al 95%
Sí No
N % N % Inferior Superior
>= 75 años 86 78.9% 54 49.5%
0,001 3,808 2,103 6,897
60 – 74 años 23 21.1% 55 50.5%
Total 109 100.0% 109 100.0%
~ 57 ~
Tabla 2: Sexo como factor de riesgo determinante para amputación por pie diabético en
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz periodo
Enero 2015-Julio 2016
Sexo
Amputación por pie diabético
p* OR**
IC al 95%
Sí No
N % N % Inferior Superior
Masculino 95 87.2% 80 73.4%
0,011 2,460 1,217 4,972
Femenino 14 12.8% 29 26.6%
Total 109 100.0% 109 100.0%
Fuente: INCIB – FAMURP / HOSPITAL LUIS N. SAENZ
Con respecto a la tabla 2 se encontró que en los pacientes de sexo masculino la
amputación por pie diabético represento un 87.2%, relacionándose significativamente
con la amputación por pie diabético (p=0,011). Existe factor de riesgo para amputación
por pie diabético (OR=2,460; IC=1,217-4,972); lo cual quiere decir que el riesgo de que
~ 58 ~
un paciente de sexo masculino sea amputado por pie diabético es 2,46 veces mayor que
las pacientes de sexo femenino. (Ver gráfico 2).
Grafico 2: Sexo como factor de riesgo determinante para amputación por pie diabético
en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz
periodo Enero 2015-Julio 2016
Tabla 3: Tiempo de Diabetes Mellitus como factor de riesgo determinante para
amputación por pie diabético en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del
Hospital Luis N. Sáenz periodo Enero2015-Julio 2016
Tiempo de Diabetes
Mellitus
Amputación por pie diabético
p* OR**
IC al 95%
Sí No
N % N % Inferior Superior
>= 10 años 96 88.1% 76 69.7%
0,001 3,206 1,578 6,514
< 10 años 13 11.9% 33 30.3%
Total 109 100.0% 109 100.0%
Fuente: INCIB – FAMURP / HOSPITAL LUIS N. SAENZ
~ 59 ~
Referente al tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus (mayor/igual a 10 años y
menor a 10 años), la tabla 3 muestra que el 88.1% de pacientes con pie diabético que
tuvieron la enfermedad más de 10 años fueron amputados teniendo mayor proporción en
comparación con los pacientes que tuvieron tiempo de enfermedad menor de 10 años
con un 11.9%; observándose que el tiempo de enfermedad de diabetes mellitus mayor
igual a 10 años se relaciona significativamente con la amputación por pie diabético
(p=0.001), siendo un factor de riesgo (OR=3,206; IC=95% 1,578-6,514), es decir, que
el riesgo que un paciente sea amputado es 3,206 veces mayor que en quienes presentan
la enfermedad por menos de 10 años.(Ver gráfico 3).
Grafico 3: Tiempo de Diabetes Mellitus como factor de riesgo determinante para
amputación por pie diabético en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del
Hospital Luis N. Sáenz periodo Enero2015-Julio 2016
~ 60 ~
Tabla 4: Nivel de glicemia como factor de riesgo determinante para amputación por pie
diabético en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N.
Sáenz periodo Enero2015-Julio 2016
Nivel de Glicemia
Amputación por pie diabético
p* OR**
IC al 95%
Sí No
N % N % Inferior Superior
>= 110mg/dl 57 52.3% 25 22.9%
0,001 3,683 2,055 6,602
< 110 mg/dl 52 47.7% 84 77.1%
Total 109 100.0% 109 100.0%
Fuente: INCIB – FAMURP / HOSPITAL LUIS N. SAENZ
En relación al nivel de glicemia, la tabla 4 muestra que el 52.3% de pacientes con pie
diabético que fueron amputados tuvieron niveles de glucosa >= 110mg/dl teniendo
mayor proporción en comparación a los pacientes con pie diabético que no fueron
amputados con un 22.9%; asimismo se observa que el nivel de glicemia se relaciona
significativamente con la amputación por pie diabético (p=0.001), siendo un factor de
riesgo (OR=3,683; IC=95% 2,055-6,602), es decir, que el riesgo que un paciente con
niveles altos de glucosa sea amputado es 3,683 veces mayor. (Ver gráfico 4).
~ 61 ~
Grafico 4: Nivel de glicemia como factor de riesgo determinante para amputación por
pie diabético en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis
N. Sáenz periodo Enero2015-Julio 2016
Tabla 5: Intervalo de amputación según escala (Wagner) como factor de riesgo
determinante para amputación por pie diabético en pacientes hospitalizados en el
servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz periodo Enero 2015-Julio 2016
Intervalo para
amputación según
Wagner
Amputación por pie diabético
p* OR**
IC al 95%
Sí No
N % N % Inferior Superior
>= Grado III 87 79.8% 45 41.3%
0,001 5,624 3,076 10,283
< Grado III 22 20.2% 64 58.7%
Total 109 100.0% 109 100.0%
Fuente: INCIB – FAMURP / HOSPITAL LUIS N. SAENZ
~ 62 ~
Respecto a la tabla 5, se observa que el 79.8% de pacientes con pie diabético que
tuvieron un grado de lesión Wagner mayor e igual a III fueron amputados teniendo
mayor proporción en comparación con pacientes que presentaron un grado menor a III
según la escala de Wagner con un 20.2%, se observa que a un grado mayor e igual a III
según la escala de Wagner se relaciona significativamente con la amputación por pie
diabético (p=0,001), siendo un factor de riesgo para la amputación de pie diabético
(OR=5,624; IC=3,076-10,283); es decir el riesgo que un paciente con pie diabético
Wagner mayor e igual a III sea amputado es 5,624 veces mayor que un paciente con
Wagner menor a III (Ver gráfico 5).
Grafico 5: Intervalo de amputación según escala (Wagner) como factor de riesgo
determinante para amputación por pie diabético en pacientes hospitalizados en el
servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz periodo Enero 2015-Julio 2016
5.2 DISCUSION
El pie diabético es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus tipo
2, el cual se produce por alteración neuropatía con o sin existencia de isquemia previo
desencadenante traumático produciendo de esa manera una ulceración en el pie. Se
calcula que aproximadamente un 15% de pacientes diabéticos padecerá durante su
enfermedad ulceraciones en el pie, de igual manera se calcula que alrededor de un 80%
de estos pacientes sufren amputaciones. (32)
~ 63 ~
Los pacientes con pie diabético tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad además
que aumenta de manera considerable las hospitalizaciones y estancias hospitalarias
prolongadas constituyendo así incremento de costos en salud del país. (33). Por es
importante conocer que factores de riesgo son los que conllevan a la amputación por pie
diabético y poder prevenir el desarrollo de este evento traumático.
Al realizar el análisis de los datos obtenidos en relación a los factores de riesgo
determinantes para la amputación de pacientes con pie diabético se encontró:
En cuanto a la edad se halló en nuestro estudio que los pacientes con edad mayor o igual
a 75 años presentan mayor riesgo de amputación por pie diabético OR=3,808; (IC=
2,103 – 6,897), resultado que se encuentra respaldado con un estudio realizado por
Mayque Guzmán Cayado, et al (14) donde obtuvieron que la edad en donde se presentó el
mayor número de amputaciones fue de 77 años vs 76 años tanto para el sexo femenino
como el sexo masculino respectivamente.
Se ha visto en diferentes estudios que a mayor edad por lo general hay mayor tiempo de
evolución de la enfermedad y esto aumenta el riesgo de amputaciones por pie diabético.
Por otra parte hay un estudio realizado por Paola Cieza Zulueta (16) en donde se encontró
que la edad predomínate mayor a 76 años de pacientes con pie diabético se realizaron
amputaciones, con lo cual apoyamos nuestro resultado encontrado en la población con
pie diabético.
Se encontró en la población estudiada que el sexo masculino se relaciona
significativamente con la amputación (p=0,011). Considerándose factor de riesgo para
amputación por pie diabético (OR=2,460; IC=1,217-4,972); es decir que el riesgo de ser
de sexo masculino es 2,46 veces mayor que las pacientes de sexo femenino para ser
amputadas por presentar dicha alteración. En un estudio publicado por Zubair et al (8)
nos indica que el sexo masculino también es un factor de riesgo que conlleva a la
amputación por pie diabético con un OR 2,8, lo que apoya nuestro resultado encontrado
en el presente estudio.
~ 64 ~
Existe un estudio nacional de Nathali Leiva Cañarí (12) que hace referencia que el sexo
masculino predomina sobre el femenino en un 71.2% siendo un valor elevado al igual
que en nuestro estudio con respecto con un 87.2% de pacientes de sexo masculino con
mayor riesgo de amputación.
Según los estudios de la National Hospital Discharge Survey (NHDS) (34) la tasa de
amputaciones entre hombres es superior a la reportada en mujeres siendo demostrado en
estudios epidemiológicos, pero no se ha podido explicar claramente cuál sería la causa
que desencadena mayor número de amputaciones en pacientes varones.
El tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus mayor/igual a 10 años resultó ser un
factor de riesgo para amputación en pacientes con pie diabético, se observó que se
relaciona de manera significativa con la amputación (p=0.001), siendo un factor de
riesgo (OR=3,206; IC=95% 1,578-6,514) lo que quiere decir que el riesgo de
amputación de un paciente con pie diabético es 3,206 veces mayor que en quienes
presentan la enfermedad por menos de 10 años. En estudios previos se han observado
resultados similares como en el estudio de Arana Bardales Carlos Eduardo (8) donde se
obtuvo como resultado el tiempo de enfermedad de diabetes mellitus mayor a 10 años
(OR=2,14 IC=95% 1,417-4,121) concluyendo así que es un factor de riesgo para la
amputación. Otro estudio realizado por Bach Rodrigo Jesús Flores Palacios en relación
a la variable estudiada nos muestra que el tiempo de enfermedad de 10 años o más tuvo
un OR=3,67 (IC95% 1,79 - 7,45) con p=0,00 lo cual nos indica que tanto en nuestro
estudio como en el antecedente existe significancia entre el mayor tiempo de
enfermedad y la amputación de pie diabético.
A pesar de encontrar estudios que nos respaldan existen un estudio por Calderón M y
Giovanna F en donde los pacientes de la muestra en estudio con un tiempo de evolución
de la Diabetes Mellitus tipo 2 >10 años presentan un OR = 0.78 indicándonos de esta
manera que existe asociación negativa por lo cual se considera un factor protector el
mismo que no tiene significancia estadística por presentar valor p = 0.25.
~ 65 ~
Dentro del factor de riesgo que involucra el nivel de glicemia >= 110mg/dl tenemos una
relación significativamente con la amputación por pie diabético (p=0,01), siendo un
factor de riesgo para la amputación (OR=3,683; IC=95% 2,055-6,602) por lo que el
riesgo de un paciente con pie diabético con niveles altos de glucosa sea amputado es
3,683 veces mayor; así mismo el estudio de Zubair(8) apoya nuestro resultado al
encontrar que el nivel elevado de glicemia mayor a 120 mg/dl es un factor de riesgo
(OR=5,44) siendo en este caso el riesgo de 5,4 veces mayor para la amputación de pie
diabético.
Los valores de glicemia considerados en nuestro estudio fue >= 110mg/dl establecido
como límite superior en nuestro campo de estudio “Hospital Luis N. Sáenz”, de este
modo existen estudios de Análida Elizabeth Pinilla, María del Pilar Barrera, Cristhian
Rubio, Diego Devia (13) sobre actividades de prevención y factores de riesgo en diabetes
mellitus y pie diabético en donde indican finalmente en su estudio que uno de los
factores para riesgo de amputación es la hiperglicemia.
Durante el estudio realizado en el Hospital Luis N. Sáenz periodo Enero2015- Julio2016
indicó que el grado de lesión Wagner mayor e igual a III es una variable significativa
con relación a la amputación (p=0.001) considerada a su vez como un factor de riesgo
para la amputación de pie diabético (OR=5,624; IC=3,076-10,283); es decir que un
paciente con pie diabético Wagner mayor e igual a III tiene riesgo de amputación de
5,624 veces más que un paciente con Wagner menor a III. Gabriel Vidal Domínguez (2)
en su estudio nos indica que el grado de lesión Wagner IV se presenta como factor de
riesgo para amputación por pie diabético (OR=8,0; IC95%=3,12-20,53), el cual estarías
apoyando nuestro estudio por encontrarse sobre el intervalo planteado. Otro estudio que
respalda nuestro resultado encontrado fue el realizado por Paola Cieza Zulueta (16) en
donde investigo que según el estadiaje de Wagner, el grado V era el más frecuente
(73.47%); al igual que en Hospital Nacional Arzobispo Loayza Nathali Leiva Cañarí(12)
encontró una mayor frecuencia de grado IV según la clasificación de Wagner en el
52.9% de los casos, en donde ambos estudios demuestran que el grado de lesión mayor
e igual a III según Wagner son factores de riesgo para amputación.
~ 66 ~
CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
En nuestro estudio encontramos:
Que los factores de riesgo determinantes para la amputación de pacientes con pie
diabético fueron: la edad mayor/igual a 75 años, el sexo masculino, el tiempo de
evolución mayor/igual a 10 años, el nivel de glicemia mayor/igual a 110 mg/dl y el
grado de lesión mayor/igual a III según la escala de Wagner.
La edad mayor/igual a 75 años y el sexo masculino se muestran como factor de riesgo
para la amputación en pacientes con pie diabético hospitalizados en el Servicio de
Medicina del Hospital Luis N. Sáenz.
El tiempo de evolución de la DM tipo 2 mayor/igual a 10 años es un factor de riesgo
para amputación en pacientes con pie diabético.
El nivel de glicemia mayor/igual a 110 mg/dl según los valores establecidos en nuestro
Hospital de estudio es un factor de riesgo para la amputación en pacientes con pie
diabético.
En el estudio para poder establecer si existía factor de riesgo para la amputación según
la escala de Wagner se utilizó un intervalo de acuerdo al marco teórico en donde la
lesión mayor/igual a III resulto ser un factor de riesgo para la amputación de pacientes
con pie diabético hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Luis N. Sáenz.
~ 67 ~
6.2 RECOMENDACIONES
Al ser el sexo masculino que presenta mayor riesgo de amputaciones por pie diabético
se recomienda ser estrictos en cuanto al tratamiento y seguimiento ambulatorio en los
hospitales.
Se debe priorizar las atenciones en los hospitales a los pacientes que presenten mayor
tiempo de enfermedad de Diabetes Mellitus para así poder llevar un control riguroso de
la enfermedad y prevenir complicaciones tardías como el pie diabético, el cual sino hay
un cuidado especial puede llegar finalmente a la amputación.
Dar charlas en todos los niveles de atención de salud sobre el riesgo que presentan los
pacientes con lesiones en los pies, enseñándoles los signos de infección que suelen
presentarse en una úlcera; ya que es difícil porque los signos de infección clásicos se
encuentran atenuados en la mayoría de ocasiones, por lo que en la práctica habitual será
observar existencia de celulitis en la zona, olor desagradable y/o exudado purulento.
Realizar campañas de salud para explicar las ventajas de un control estricto de glucosa,
toma de medicamentos y dietas saludables para evitar complicaciones posteriores.
Una recomendación especifica seria realizar la inspección del pie, atención a la higiene
y uso de calzado protector; además juega un papel importante la educación del paciente
y familiares cercanos mostrándoles estrategias didácticas para facilitar la comprensión
de las actividades de autocuidado; esto se lograría con participación, diálogo y
orientación a cargo de diferentes profesionales de salud, en forma continua por periodos
largos de tiempo en programas de diabetes.
~ 68 ~
Que los profesionales de la salud que se encuentran en constante contacto con pacientes
con pie diabético brinden una atención meticulosa en las consultas, ya que por presentar
perdida de sensibilidad en los miembros inferiores estos pacientes muchas veces no van
a evidenciar la presencia de úlceras.
En caso de presentar una úlcera de bajo grado según la escala de Wagner realizarse las
curaciones necesarias para evitar llegar a un grado mayor y así finalmente terminar en la
amputación.
~ 69 ~
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~ 74 ~
ANEXOS
~ 75 ~
ANEXO N°01
VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICION NATURALEZA INDICADOR
Pie diabético
con riesgo de
amputación
Es una
complicación
crónica de la
diabetes mellitus
con etiología
multifactorial. Tiene
características
clínicas frecuentes
como ulceras,
gangrenas y
amputaciones en las
extremidades
inferiores,
ocasionando en el
paciente
discapacidad parcial
o definitiva
Se realizó la
amputación por
pie diabético Nominal Cualitativa Si - No
~ 76 ~
ANEXO N°2
VARIABLES
INDEPENDIENT
E
DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERCIONAL
ESCALA
DE
MEDICION
NATURLEZ
A
INDICADOR
Edad
Tiempo de
existencia
desde el
nacimiento
Número de años
cumplidos por el
sujeto al momento del
estudio
Discontinua Cuantitativa Años
Sexo
División del
género en dos
grupos según la
función
reproductiva
Clasificación del
individuo a estudiar
según sus
características
anatómicas, biológicas
y fisiológicas.
Nominal Cualitativa
Masculino
Femenino
Tiempo de
evolución
de diabetes
mellitus
Tiempo
transcurrido desde
la aparición clínica
de la DM hasta la
actualidad, en el
cual se diagnostica
a través de la
anamnesis,
examen clínico y
los
estudios
Factor clínico que
determina la evolución
de la diabetes mellitus
Discreta Cuantitativa Años
~ 77 ~
complementarios.
Nivel de Glicemia
Medida de
concentración de
glucosa libre en
plasma sanguíneo
Determinación de
glicemia Nominal Cuantitativa
Hiperglicemia
Glicemia
normal
Grado de lesión
(Wagner)
que conlleva a la
amputación
Sufrimiento
celular causado
por la disminución
transitoria o
permanente
del riesgo
sanguíneo de una
parte dl cuerpo
Factor clínico que
clasifica el daño de la
lesión del pie diabético
Ordinal Cualitativa
Escala de
Wagner
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
~ 78 ~
ANEXO N° 03
Ficha De Recolección de Datos
Historia clinica Nro.
Fecha de Ingreso
Edad …………………. Años
Sexo Masculino ( ) Femenino ( )
Tiempo de diabetes mellitus …………………. Años
Nivel de glicemia al ingreso ………………… mg/dl
Clasificacion Wagner
Grados:
0: Ninguna, pie de riesgo
I: Ulceras superficiales
II: Ulceras profundas
III: Ulceraprofunda mas absceso ( osteomelitis)
IV: Gangrena limitada
V: Gangrena extensa