fagdag om undersØkelse og behandling av … fmro... · • congenital muscular torticollis: ......
TRANSCRIPT
![Page 1: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/1.jpg)
FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV SPEDBARN
Stavanger Universitetssjukehus 2. oktober 2014
Magne Berget
Overlege, medisinsk faglig rådgiver Barneklinikken
Henriette Tokvam Larsen Spesialist i Barne- og ungdomsfysioterapi
Martine Gilje Jaatun
Seksjonsoverlege generell barnemedisinsk seksjon 4D
Antje Aarthun Spesialist i Barne- og ungdomsfysioterapi, MSc
![Page 2: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/2.jpg)
Diagnosen er grunnlaget
• Hos spedbarn er symptomene ofte uspesifikke og generelle og omfatter flere organer
• Nødvendig med bred diagnostisk tilnærming
![Page 3: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/3.jpg)
Symptomer og funn hos aktuelle spedbarn
• Uro, skriking og mistrivsel • Spisevansker • Anfall • Reguleringsvansker
• Vekt-/vekst-stagnasjon • Forsinket psykososial
og/eller motorisk utvikling • Asymmetrier
![Page 4: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/4.jpg)
Tverrfaglig team
• Barnelege (nyfødt, lunge, allergi, hjerte, nevrologi, mage/tarm, infeksjon…)
• Barnefysioterapeut
• Sykepleier
• Klinisk ernæringsfysiolog
• Psykolog/psykiater
• Spesialpedagog
![Page 5: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/5.jpg)
Gutt 18 mnd. gammel
• Sykehistorie – «Urolig og skrikete» fra
fødsel. Skjev nakke. – 3 mnd
• henv fra Helsestasjon til barnefysioterapeut
• behandlet for skjev nakke.
– Foreldre initiert kontakt • Kiropraktor: Beh for
nakkelåsninger • 2 nye kiropraktorer +
osteopat: låsninger • Healer pr telefon • Privat pediater: GØR?
Gaviscon viss effekt
– Barnefysioterapeut: • fortsatt behandling
• Innlagt SUS pga uro, søvn-
vansker, nakkeskjevhet og utslitte foreldre – Tverrfaglig vurdert
• Normal barnenevrologisk us • Normal barnefysioterapeutisk
us • Mistanke GØR • Lanzo(protonpumpe-
hemmer): – umiddelbar og varig effekt – Tiltak for å bedre søvn
![Page 6: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/6.jpg)
Tverrfaglig vurdering
• Informasjon fra pasientens elektroniske journal – inkludert epikriser fra andre behandlere
• Anamnese
• Motorisk og nevrologisk orientert vurdering
• Medisinske undersøkelser
• Diagnostisering
• Videre utredning og oppfølging
• Henvisning til andre instanser
• Epikrise
![Page 7: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/7.jpg)
Anamnese
• Familiære og sosiale forhold • Svangerskap • Fødsel • Vaksinering
• Inter-kurrente sykdommer
• Søvn • Ernæring/avføring • Vekt- og vekstutvikling • Syn og hørsel • Trivsel
• Psykososial - og motorisk utvikling
• Oppfølging og behandling i kommunehelsetjenesten
• Annen behandling
![Page 8: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/8.jpg)
Undersøkelse av spedbarn
• Helhetlig perspektiv
• Tilrettelegging av undersøkelsessituasjonen
• Symptomer og årsakssammenheng • Klinisk resonnement
• Differensiering
• Tidlig intervensjon
![Page 9: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/9.jpg)
Motorisk og nevrologisk orientert undersøkelse
• Inspeksjon og vurdering av holdning • Observasjon av spontanmotorikk
• Aktuelle reflekser/reaksjoner: søke-, suge- og svelgrefleks,
griperefleks hender og føtter, ATNR, Moro-refleks, krysset ekstensorrefleks, suprapubis refleks, Galant-reaksjon, CATCH, senereflekser
• Leiereaksjoner • Muskeltonus • Aktiv og passiv leddbevegelighet
• Psykososial utvikling, adferd og samspill
![Page 10: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/10.jpg)
KVALITET
• Variasjon
• Kompleksitet
• Flyt
• http://www.youtube.com/watch?v=sUO6baJ0FcA&feature=player_detailpage
![Page 11: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/11.jpg)
Traksjonsreaksjon
![Page 12: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/12.jpg)
Motoriske tester
• Testresultatene supplerer en tverrfaglig motorisk og nevrologisk orientert undersøkelse
• Valg avhenger av om formålet er å diskriminere, predikere og/eller evaluere den motorisk utvikling
![Page 13: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/13.jpg)
Motoriske tester
• General Movements Assessment (GMA) (Prechtl)
• Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (Piper & Darrah 1994)
• The Test of Infant Motor Performance (TIMP) (Campbell, Girolami, Kolobe, Osten & Lenke 2005)
![Page 14: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/14.jpg)
GMA
• Kvalitativ vurdering av spontane bevegelsesmønstre (General Movements/GMs)
• GMs oppstår fra GA 9 uker PMA og fortsetter gjennom hele den prenatale periode til 5 - 6 mnd. post termin
• Spontane bevegelsesmønstre av god kvalitet preges av variasjon, kompleksitet og flyt.
![Page 15: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/15.jpg)
Aldersspesifikke bevegelsesmønstre
• Preterm GMs: Fra GA 9 uker frem til terminalder
• Writhing movements: Fra terminalder frem til 6-9 uker post termin
• Fidgety movements: Fra (6)-9 uker post termin til 5-6 mnd. post termin.
![Page 16: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/16.jpg)
Predikator på nevrologisk utkomme
• Normal Fidgety movements predikerer normalt nevrologisk utkomme.
• Bevegelsesmønstrene endrer kvalitet dersom CNS er skadet og inndeles da i aldersspesifikke subkategorier
![Page 17: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/17.jpg)
• Absence of Fidgety Movements og Cramped-synchronised GMs har høy prediktiv validitet med hensyn til senere nevrologisk avvik.
• Sensitivitet og spesifisitet for Fidgety movements er på henholdsvis 95 % og 96 % (3-4 mnd. alder)
![Page 18: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/18.jpg)
http://www.youtube.com/watch?v=PelBnXWPU1s
http://www.youtube.com/watch?v=LSa4jENxgLk
![Page 19: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/19.jpg)
AIMS
• Standardisert og normreferert
• Observasjon av spontanmotorikk • GA 40 uker til 18 mnd. alder • Måler barnets sekvensielle utvikling av motoriske
ferdigheter • Kvalitativ vurdering av bevegelseskomponentene som
er nødvendige for å oppnå en motorisk ferdighet
![Page 20: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/21.jpg)
AIMS
• Diskriminerer barn med normal motorisk utvikling fra barn som fremviser en forsinket (umoden) - eller avvikende utvikling i forhold til å oppnå motoriske ferdigheter sammenlignet med barn på samme alder
• Valid med hensyn til å måle spedbarns motoriske utviklingsnivå, samt i forhold til å evaluere ferdigheter i de ulike utgangsposisjonene
![Page 22: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/22.jpg)
Medisinsk vurdering
• Generell medisinsk undersøkelse
– Styres delvis av opplysninger fra anamnesen
• Spesifikk nevrologisk undersøkelse
– Lege sammen med fysioterapeuten
![Page 23: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/23.jpg)
Aktuelle diagnoser
FORSINKET UTVIKLING • Skader i sentralnervesystemet
– Intrauterint infarkt/hjerneblødning – Asfyxi – Migrasjonsforstyrrelser – Forsinket myelinisering – Hydrocephalus
• Nevromuskulære sykdommer – SMA type 1 og type 2 – Dystrofia myotonica – Limb Girdle muskeldystrofi
![Page 24: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/24.jpg)
Aktuelle diagnoser
• Metabolske sykdommer – En rekke sjeldne tilstander
• Syndromer – Ulike syndrom, ofte dysmorfe trekk
• Hypotoni – Sentralt betinget, eller symptom fra annen tilstand
• Vitamin B12 mangel – Kan ha en rekke symptom bla hypotoni, kramper,
ernæringsvansker og apnoer
• Syn- og hørselsvansker • Epilepsi
– Infantile spasmer/West syndrom
![Page 25: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/25.jpg)
Aktuelle diagnoser
FORDØYELSESSYKDOMMER
• Melkeproteinintoleranse
– Uro, gulping, diare, dårlig vektoppgang
• Gastroøsofageal refluks
– Gulping, uro, spisevegring
• Obstipasjon/Motilitetsforstyrrelse
– Uro, gulping, evt diare, kolikk
• Spisevegring
![Page 26: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/26.jpg)
Aktuelle diagnoser
ASYMMETRIER • Torticollis
• Anomalier og skader i skjelettet
• Skader og sykdommer i sentralnervesystemet
• Perifere nerveskader
• Syndromer og metabolske sykdommer
![Page 27: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/27.jpg)
Torticollis
• Positional torticollis: Preferanse for hoderotasjon til den ene siden, en muskulær ubalanse i hals- /nakkeområdet, plagiocephali, asymmetrisk holdning og bevegelsesmønstre.
• Congenital muscular torticollis: Spesiell affeksjon av m. sternocleidomastoideus, plagiocephali, asymmetrisk holdning og bevegelsesmønstre.
• Aquired torticollis: Oftest grunnet traumer og infeksjoner. Sjeldent: Benign paroxysmal torticollis, Sandifer syndrom og pga misdannelser i cervicalcolumna, tumorer og nevrologiske tilstander.
• Syn- og hørselsvansker
![Page 28: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/28.jpg)
Anomalier og skader i skjelettet
• Anomalier i columna. • Infantil idiopatisk scoliose
• Hofteleddsdysplasi
• Craniosynostose
• Plagiocephali
• Frakturer
![Page 29: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/30.jpg)
Aktuelle diagnoser
REGULERINGSVANSKER • 20 % av spedbarna hadde
uttalte gråt og søvn- og matingsproblemer grunnet reguleringsvansker (Hemmi, Wolke, & Schneider, 2011).
• Spedbarnets selvregulering er barnets evne til å modulere reaktivitet som respons til interne og eksterne betingelser (Olafsen, 2008).
• Barn skal utvikle reguleringen av sin aktivitet, oppmerksomhet, aktivering (arousal) og følelser.
![Page 31: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/31.jpg)
Oppfølging og henvisning
• Oppfølging på Barneklinikken • Henvisning til andre instanser for undersøkelser, oppfølging
og/eller behandling: – Internt på SUS som røntgen, ultralyd, MR og CT.
Barnehabiliteringen Østerlide, ortoped, ØNH-spesialist og øyespesialist.
– Spesialister ved RH og Haukeland Universitetssjukehus – Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) – Barnefysioterapi i kommunehelsetjenesten – PPT – Ressurshelsestasjon/helsestasjon – Barnevernet – Andre behandlere
![Page 32: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/32.jpg)
Referanser
• Bialocerkowski, A.E., Vladusic, S.L., & Ng, C.W. (2008). Prevalence, risk factors, and natural history of positional plagiocephaly: a systematic rewiew. Developmental Medicine & Child Neurology, 50, 577-586.
• Brazelton, T.B. & Nugent, J. K. (Red) (2013) Vurdering av nyfødte barns atferd - Neonatal Behavioral Assessment Scale. Cappelen Damm Akademisk.
• Cheng, J.C.Y., Tang, S.P., Chen, T.M.K., Wong, M.W.N., & Wong, E.M.C. (2000). The Clinical Presentation and Outcome of Treatment of Congenital Muscular Torticollis in Infants – A story of 1086 Cases. Journal of Pediatric Surgery, 35 (7), 1091-1096.
• Einspieler, C., Prechtl, H.F.R., Bos, A.F., Ferrari, F., & Cioni, G. (2004) Prechtl’s Method on the Qualitative Assessment of General Movements in Preterm, Term and Young Infants. London: Mac Keith Press
• Flannery, A.B.K. & Looman, W.S. (2012). Evidence-Based Care of the Child With Deformational Plagiocephaly, Part 2: Management. Journal of Pediatric Health Care, 26 (5), 321-331.
• Hemmi, M.H., Wolke, D., & Schneider, S. (2011). Associations between problems of crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioural outcomes in childhood: a meta-analysis. Arch Dis Child, 96, 622-629.
• Hüseyin, P., Canpolat, M, Tümtürk, A., Gumus, H., Gokoglu, A., Yikilmaz, A., Ӧzmen, S., Bayram, A., Poyrazoğlu, H., Kumandas, S. & Kurtsoy, A. (2014) Different etiologies of acquired torticollis in childhood. Childs Nerv Syst, 30, 431- 440.
![Page 33: FAGDAG OM UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV … FMRO... · • Congenital muscular torticollis: ... –PPT ... strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis](https://reader030.vdocument.in/reader030/viewer/2022013113/5ac771137f8b9acb7c8be173/html5/thumbnails/33.jpg)
Referanser
• Kim, H.J. (2013). Cervical spine anomalies in children and adolescents. CurrPoin Pediatr, 25, 72-77.
• Lee, Y., Yoon, K., Kim, Y., Chung, P., Hwang, J.H., Park, Y.S., Chung, S.H., Cho S.K., & Han, B.H. (2011). Clinical features and outcome of physiotherapy in early presenting congenital muscular torticollis with severe fibrosis on ultrasonography: a prospective study. Journal of Pediatric Surgery, 46, 1526-1531.
• Looman, W.S., Flannery, A.B.K. (2012). Evidence-Based Care of the Child With Deformational Plagiocephaly, Part 1: Assessment and Diagnosis. Journal of Pediatric Health Care, 26 (4), 242-249.
• Olafsen, K.S. (2008). Precursors of regulatory competence in term and preterm infants. The influence of a sensitizing intervention on temperament and social communication during the first year of life. Doktoravhandling. Institutt for klinisk medisin. Universitetet i Tromsø.
• Papouśek, M., Schieche, M., & Wurmser, H. (Red.) (2008) Disorders of Behavioral and Emotional Regulation in the First Years of Life, Zero to Three. Washington DC
• Stegger, H. & Harboe, H. (Red) (2013) Pædiatrisk fysioterapi. København: Munksgaard.
• Vlimmeren, L.A., Helders, P.J.M., Adrichem, L.N.A., & Engelbert, R.H.H. (2004) Diagnostic strategies for the evaluation of asymmetry in infancy – review. Eur J Pediatr, 163, 185-191.
• Ӧhman, A., Mårdbrink, E., Stensby, J., & Beckung, E. (2011). Evaluation of treatment strategies for muscle function in infants with congenital muscular torticollis. Physiotherapy Theory and Practice, 27(7), 463-470.