Farmacologia Farmacologia Diabetes mellitus Diabetes mellitus

OBJETIVOS DO TRATAMENTO OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Exames ValoresGlicemia de JejumGlicemia de Jejum 80 – 120 mg/dl80 – 120 mg/dlPós-prandial (2h)Pós-prandial (2h) < 140 mg/dl< 140 mg/dlHemoglobina Glicosilada desejávelHemoglobina Glicosilada desejável << 7% 7%Glicosúria em amostra isoladaGlicosúria em amostra isolada 00Colesterol TotalColesterol Total < 200 mg/dl< 200 mg/dlHDL colesterolHDL colesterol > 40 mg/dl> 40 mg/dlLDL colesterol desejávelLDL colesterol desejável < 100 mg/dl< 100 mg/dlTriglicéridesTriglicérides < 150 mg/dl< 150 mg/dlÍndice de massa corpórea (P/AÍndice de massa corpórea (P/A22) ) 20 – 2520 – 25Pressão arterialPressão arterial < 14 / 9 mmHg < 14 / 9 mmHg

* Fonte: American Diabetes Association “Clinical Practice Recommendations”. Diabetes Care. Jan 2000, 23 (suppl1).

METAS PARA O BOM CONTROLE METABÓLICO*

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Plano de educação continuada e automonitorização Plano de educação continuada e automonitorização

da glicose da glicose

Mudança no estilo de vida Mudança no estilo de vida

Plano de atividade física Plano de atividade física

Plano alimentar Plano alimentar

PLANO DE EDUCAÇÃO PLANO DE EDUCAÇÃO Fundamental para bom êxito do tratamento Fundamental para bom êxito do tratamento

Conhecimento do paciente é ampliado, atitude e Conhecimento do paciente é ampliado, atitude e conduta são modificadas com maior adesão ao conduta são modificadas com maior adesão ao tratamento tratamento

Participantes processo educativo: pacientes, Participantes processo educativo: pacientes, familiares, equipe de saúde e membros da familiares, equipe de saúde e membros da comunidade comunidade

AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA Auxilia na prevenção ou redução Auxilia na prevenção ou redução das complicações das complicações

Glicemia capilar (método direto) é Glicemia capilar (método direto) é mais sensível mais sensível

Objetiva atingir bom controle Objetiva atingir bom controle metabólico com ajustes metabólico com ajustes alimentares e medicamentoso e alimentares e medicamentoso e atividade físicaatividade física

Leitura visual em fita ou por Leitura visual em fita ou por glicosímetros glicosímetros

MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA Suspensão do fumo Suspensão do fumo

Baixo consumo de bebidas alcoólicas Baixo consumo de bebidas alcoólicas

Manutenção do peso adequado Manutenção do peso adequado

Prática regular de exercícios físicos Prática regular de exercícios físicos

PLANO DE ATIVIDADE FÍSICA PLANO DE ATIVIDADE FÍSICA Exercício aeróbicoExercício aeróbico benefícios benefícios

1)1) Melhora a sensibilidade à insulina Melhora a sensibilidade à insulina

2)2) Auxilia no emagrecimento Auxilia no emagrecimento

3)3) Melhora condicionamento cardiovascularMelhora condicionamento cardiovascular

4)4) Induz sensação de bem estar Induz sensação de bem estar

PRECAUÇÕESPRECAUÇÕES

↑↑35 anos, vida sedentária prévia 35 anos, vida sedentária prévia Exame clínico Exame clínico meticuloso, inclusive teste ergométrico meticuloso, inclusive teste ergométrico

Pesquisar complicações macro e microvasculares Pesquisar complicações macro e microvasculares

Ajustes alimentares e medicamentoso durante Ajustes alimentares e medicamentoso durante atividade física atividade física

PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO

Atividade aeróbica 3-4 X / semana durante 30-60’ Atividade aeróbica 3-4 X / semana durante 30-60’

Objetivo ↓ peso Objetivo ↓ peso 5-6 X / semana 5-6 X / semana

PLANO ALIMENTAR PLANO ALIMENTAR Estimativa das necessidades calóricas para adultoEstimativa das necessidades calóricas para adulto

Calorias basais: 20-25 kcal/kg de peso desejado Calorias basais: 20-25 kcal/kg de peso desejado

Adicionar calorias segundo atividade: Adicionar calorias segundo atividade:

Sedentária Sedentária (+) 30% calorias (+) 30% calorias

Moderada Moderada (+) 50% calorias (+) 50% calorias

Intensa Intensa (+) 100% calorias (+) 100% calorias

Ajustes Ajustes

Adicionar 300kcal/dia durante Adicionar 300kcal/dia durante gravidezgravidez

Adicionar 500kcal/dia durante a Adicionar 500kcal/dia durante a lactação lactação

Adicionar 500kcal/dia para ganhar Adicionar 500kcal/dia para ganhar cerca de ½ kg/semana cerca de ½ kg/semana

Subtrair 500kcal/dia para perder ½ Subtrair 500kcal/dia para perder ½ kg/semana kg/semana

COMPOSIÇÃO DE NUTRIENTES COMPOSIÇÃO DE NUTRIENTES

ProtídiosProtídios 10-20% do VCT. 0,8g/kg peso ideal 10-20% do VCT. 0,8g/kg peso ideal (adulto) – Escolar, Adolescente e Idoso (adulto) – Escolar, Adolescente e Idoso 2,5 – 2,5 – 1,5g/kg de peso 1,5g/kg de peso

LipídiosLipídios menos de 30% do VCT. Restrição de menos de 30% do VCT. Restrição de gordura saturada (origem animal) gordura saturada (origem animal)

GlicídiosGlicídios 50-60% do VCT. Preferir carboidratos 50-60% do VCT. Preferir carboidratos não refina-dos, mais complexos e com fibras não refina-dos, mais complexos e com fibras solúveis solúveis

RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES

Não é recomendável uso de bebidas alcoólicas Não é recomendável uso de bebidas alcoólicas

podem ser consumidas moderadamente (1-2 X/semana podem ser consumidas moderadamente (1-2 X/semana

2 copos de vinho ou 1 lata de cerveja ou 40ml de 2 copos de vinho ou 1 lata de cerveja ou 40ml de

uísque junto com alimentos) uísque junto com alimentos)

Orientação sobre alimentos “diet” e “light”Orientação sobre alimentos “diet” e “light”

Adoçantes permitidos Adoçantes permitidos Aspartame, ciclamato, Aspartame, ciclamato,

sacarina, sacarose e sulcralose sacarina, sacarose e sulcralose

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2

Mudanças no estilo de vida

Glicemia de Jejum

< 110 mg/dl 110 – 140 mg/dl 141 – 270 mg/dl > 270 mg/dl

HbA1cNormal

HbA1cAumentada

Manter conduta

Acarbose

Acarbose ou metformina

Metformina ou sulfoniluréia

Insulinoterapia

Resposta inadequada

Acrescentar 2º agente

Resposta inadequada

Insulina ao deitar

Acrescentar 3º agente

Insulinoterapia plena

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DM TIPO 2 DM TIPO 2

Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais

1)1) Falha no tratamento não medicamentosoFalha no tratamento não medicamentoso

2)2) Glicemia jejum > 140mg/dl Glicemia jejum > 140mg/dl

3)3) HbAHbA1c1c > 8,0% > 8,0%

Indicação:Indicação:

HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS

Secreção de Insulina:

Secreção de Gucagon:

Secreção de Somastotatina:

A SECREÇÃO DOS HORMONIOS PANCREÁTICOS É REALIZADA PELAS ILHOTAS DE LANGERHANS – representam menos de 2% das células do pâncreas

Ocorre a partir das células BETA

Ocorre a partir das células ALFA

Ocorre a partir das células D

HORMÔNIOS SECRETADOS PELO

PÂNCREAS

HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS

INSULINA:

Natureza Química: Peptídeo de 51 aminoácidosTransporte n circulação: Dissolvido no plasmaMeia-vida: 5 minCélulas alvo: Fígado, músculos e tecido adiposo. O cérebro, rins e intestino não são insulino dependentesReceptor Alvo: Receptores de membrana com atividade tirosina cinaseAção: da [CHO] no plasma e no uso metabólico da glicoseAção celular: síntese de glicogênio, metabolismo da glicose, síntese de proteínas e triglicerídeosAção molecular: Inserção nos transportadores GLUT dentro da membrana das células musculares e adiposas, alteração da atividade enzimáticaBiofeedback: [CHO] no plasma

HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS

GLUCAGON:

Natureza Química: Peptídeo de 21 aminoácidosTransporte n circulação: Dissolvido no plasmaMeia-vida: 3 a 4 minCélulas alvo: Primeiramente no FígadoReceptor Alvo: Receptores de membranaAção: da [CHO] no plasma pela gliconeogênese e glicogenólise e aumento da lipóliseAção molecular: Atua via AMPc, alterando enzimas existente e estimulando a síntese de novas enzimasBiofeedback: [CHO] no plasma

Relação INSULINA - GLUCAGON: REGULAÇÃO METABÓLICA

Estado Alimentado: secreção de INSULINA

Estado de Jejum: secreção de GLUCAGON

HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS

QUAIS AS NFLUÊNCIAS PARA A SECREÇÃO DA INSULINA:

1. Concentração de glicose aumentada

2. Concentração de aminoácido aumentado

3. Secreção de PIG (peptídeo insulinotrópico dependente de glicose) anterior à alimentação

4. Atividade parassimpática

5. Atividade Simpática

6. Secreção de GLP-1 (peptídeo 1 semelhante ao glucagon)

Regulação da Glicemia

Retardam a absorção Retardam a absorção de carboidratosde carboidratos

AcarboseAcarboseMiglitolMiglitol

Reduz Reduz HiperglicemiaHiperglicemia

Estimulam a secreção Estimulam a secreção alterada de insulinaalterada de insulina

SulfoniluréiasSulfoniluréias

Reduzem a resistência Reduzem a resistência periférica à insulinaperiférica à insulina

GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina

RepaglinidaRepaglinidaNateglinidaNateglinida

Reduzem a produção Reduzem a produção excessiva de glicose no excessiva de glicose no

fígadofígado

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

LOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAISLOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAIS

Liga-se receptor específico (SUR) canais de Liga-se receptor específico (SUR) canais de potássio sensíveis na célula beta potássio sensíveis na célula beta fechamento fechamento dos canais, influxo de cálcio dos canais, influxo de cálcio liberação de liberação de insulina insulina

Requer células Requer células ßß funcionais funcionais

Indicadas em pacientes não obesos ou em Indicadas em pacientes não obesos ou em associação com drogas associação com drogas ↓↓resistência insulínica em resistência insulínica em obesosobesos

TIPOS DE HIPOGLICEMIANTES ORAISTIPOS DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS1)1) Sulfoniluréias (Secretagogos Insulina) Sulfoniluréias (Secretagogos Insulina) Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

Inconvenientes :Inconvenientes :Hipoglicemia Hipoglicemia Ganho de peso (hiperinsulinemia) Ganho de peso (hiperinsulinemia) Reações dermatológicas/ hematológicasReações dermatológicas/ hematológicasDistúrbios gastrointestinaisDistúrbios gastrointestinais

Contra-Indicação :Contra-Indicação :

Insuficiência renal e hepática Insuficiência renal e hepática Gravidez / AmamentaçãoGravidez / AmamentaçãoDiabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 1 Complicações hiperglicêmicas agudas Complicações hiperglicêmicas agudas

2)2) SULFONILURÉIASSULFONILURÉIAS

1ª GERAÇÃO: TOLBUTAMIDA / CLORPROPAMIDA / 1ª GERAÇÃO: TOLBUTAMIDA / CLORPROPAMIDA / TOLAZAMIDA / ACETO-HEXAMIDATOLAZAMIDA / ACETO-HEXAMIDA

2ª GERAÇÃO: GLIBENCLAMIDA / GLIPIZIDA / 2ª GERAÇÃO: GLIBENCLAMIDA / GLIPIZIDA / GLICAZIDAGLICAZIDA

3ª GERAÇÃO: GLIMEPIRIDA3ª GERAÇÃO: GLIMEPIRIDA

2)2) Biguanidas: Metformina Biguanidas: Metformina Mecanismo de açãoMecanismo de ação

Não tem efeito direto sobre células Não tem efeito direto sobre células ßß

Inibe a neoglicogênese Inibe a neoglicogênese

Melhora da sensibilidade periférica à insulina Melhora da sensibilidade periférica à insulina

Redução da absorção de carboidratos no Redução da absorção de carboidratos no intestino intestino

Redução de apetite, aumento da saciedade e Redução de apetite, aumento da saciedade e perda de pesoperda de peso, não causa hipoglicemia , não causa hipoglicemia isoladamente , melhora perfil lipídico isoladamente , melhora perfil lipídico

Contra-Indicação Contra-Indicação

Insuficiência renal (creatinina > 1,5mg/dl) Insuficiência renal (creatinina > 1,5mg/dl)

ICC ICC

Acidose láctea Acidose láctea

Uso abusivo de álcoolUso abusivo de álcool

IdososIdosos

Indicação :Indicação :

Tratamento inicial de obesos, associada ou não Tratamento inicial de obesos, associada ou não com sulfoniluréias ou em magros associada a com sulfoniluréias ou em magros associada a sulfoniluréia sulfoniluréia

Alteração do paladarAlteração do paladar

AnorexiaAnorexia

Náuseas, vômitosNáuseas, vômitos

DiarréiaDiarréia

Diminuição níveis séricos de vitamina B12 Diminuição níveis séricos de vitamina B12

Acidose láctica ( 0,o3 casos/ 1000/ ano)Acidose láctica ( 0,o3 casos/ 1000/ ano)

METFORMINAMETFORMINA

EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAIS

SECRETAGOGOS DA INSULINASECRETAGOGOS DA INSULINAMetiglinidas ou GlinidasMetiglinidas ou Glinidas Repaglinidas e Nateglinidas Repaglinidas e Nateglinidas

Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação Liga-se receptores Liga-se receptores ßß Despolarização Despolarização Influxo de Influxo de cálcio cálcio Exocitose grânulos insulina Exocitose grânulos insulina

Vantagens Vantagens Rápido início e curta duração de açãoRápido início e curta duração de ação

Reduz glicemia jejum e pós-prandialReduz glicemia jejum e pós-prandial

Flexibilidade horários refeiçõesFlexibilidade horários refeiçõesDesvantagens Desvantagens

Hipoglicemia (< que Hipoglicemia (< que sulfoniluréias) sulfoniluréias)

INIBIDORES INIBIDORES GLICOSIDASE GLICOSIDASEArcabose e Miglitol Arcabose e Miglitol Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação

Inibe Inibe glicosidase intestinal glicosidase intestinal

Retarda absorção de carboidratosRetarda absorção de carboidratos

Principal efeito ocorre sobre glicemia pós-prandial Principal efeito ocorre sobre glicemia pós-prandial Vantagens Vantagens

Sem risco de hipoglicemia Sem risco de hipoglicemia

Não provoca aumento de pesoNão provoca aumento de peso

Desvantagens Desvantagens Flatulência/ dor abdominal/ diarréia/ Flatulência/ dor abdominal/ diarréia/

Contra-indicação:Contra-indicação: doença renal ou hepática doença renal ou hepática

SENSIBILIZADORES DE INSULINASENSIBILIZADORES DE INSULINATiazolidinodionas: Rosiglitazonas e PioglitazonasTiazolidinodionas: Rosiglitazonas e PioglitazonasMecanismo de Ação Mecanismo de Ação Ligação receptor nuclear Ligação receptor nuclear PPAR Gama PPAR Gama que regula que regula

transcrição gênica do transportador glicose (Gluttranscrição gênica do transportador glicose (Glut44) ) ↓ ↓ resistência insulínica resistência insulínica

Vantagens Vantagens

Desvantagens Desvantagens

↓ ↓ necessidade de insulina e sulfoniluréia, necessidade de insulina e sulfoniluréia, ↓ triglicerídeos ↓ triglicerídeos

Monitorar função hepática Monitorar função hepática

Anemia leve, edema membros inferiores Anemia leve, edema membros inferiores

Contra-Indicação:Contra-Indicação: Doença hepática e ICC (classe III e IV) Doença hepática e ICC (classe III e IV)

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA

FrequentementeFrequentemente

Usados ou bem Usados ou bem

toleradostolerados

Sulfoniluréia + metforminaSulfoniluréia + metformina

Sulfoniluréia + insulinaSulfoniluréia + insulina

Sulfoniluréia + arcaboseSulfoniluréia + arcabose

Troglitazona + insulinaTroglitazona + insulina

Menos usados ou Menos usados ou

Menos estudadosMenos estudados

Metformina + arcaboseMetformina + arcabose

Metformina + insulinaMetformina + insulina

Sulfoniluréia + troglitazonsaSulfoniluréia + troglitazonsa

Sulfoniluréia + metformina + insulinaSulfoniluréia + metformina + insulina

Troglitazonas + metforminaTroglitazonas + metformina

Mecanismo de ação Exemplos

Redução antecipa-

da na HbA1c, %

Vantagens específicas do agente

Desvantagens específicas do agente Contra-indicações

Secretagogos Secretagogos da insulinada insulinaSulfonilu-Sulfonilu-réiasréias

MeglitinidaMeglitinida

InsulinaInsulina

Ver Quadro Ver Quadro 333.13333.13

Repaglinida Repaglinida

1 – 2 1 – 2

Reduz a glicemia em Reduz a glicemia em jejumjejum

Rápido início de Rápido início de ação, reduz a ação, reduz a glicose pós-glicose pós-prandialprandial

Hipoglicemia, ganho Hipoglicemia, ganho de peso, de peso, hiperinsulinemiahiperinsulinemia

HipoglicemiaHipoglicemia

Doença renal/hepáticaDoença renal/hepáticaDoença hepáticaDoença hepática

BiguanidasBiguanidas Produção de Produção de glicose glicose hepática, hepática, perda de perda de peso, peso, utilização da utilização da glicoseglicose

MetforminaMetformina 1 – 21 – 2 Perda de peso, Perda de peso, melhora do perfil melhora do perfil lipídico, não causa lipídico, não causa hipoglicemiahipoglicemia

Acidose láctica, Acidose láctica, diarréia, náuseas, diarréia, náuseas, possível aumento possível aumento da mortalidade da mortalidade cardiovascularcardiovascular

Creatinina sérica > 1,5 Creatinina sérica > 1,5 mg/dl (homens), > 1,4 mg/dl (homens), > 1,4 mg/dl (mulheres), mg/dl (mulheres), exames radiográficos exames radiográficos contrastados, contrastados, pacientes graves, pacientes graves, acidoseacidose

Inibidores da Inibidores da -glicosi--glicosi-dasedase

Absorção da Absorção da glicoseglicose

Acarbose, Acarbose, miglitolmiglitol

0,5–1,00,5–1,0 Sem risco de Sem risco de hipoglicemiahipoglicemia

Flatulência, Flatulência, das das provas de função provas de função hepáticahepática

Doença renal/hepáticaDoença renal/hepática

Tiazolidino-Tiazolidino-dionas dionas

Resistência Resistência insulínica, insulínica, utilização da utilização da glicose glicose

Rosiglita-Rosiglita-zona , zona , pioglita-pioglita-zonazona

1–2 1–2 Necessidades de Necessidades de insulina e insulina e sulfoniluréia, sulfoniluréia, triglicerídios triglicerídios

Monitoração Monitoração hepática freqüente hepática freqüente para pesquisa de para pesquisa de lesão hepatocelular lesão hepatocelular idiossincrásia (ver idiossincrásia (ver texto)texto)

Doença hepática, Doença hepática, insuficiência cardíaca insuficiência cardíaca congestivacongestiva

Terapia Terapia nutricional nutricional clínica e clínica e atividade atividade físicafísica

Resistência Resistência insulínicainsulínica

Dieta Dieta hipocalóri-hipocalóri-ca e pobre ca e pobre em lipídios, em lipídios, exercícioexercício

1–2 1–2 Outros benefícios à Outros benefícios à saúdesaúde

Dificuldade de Dificuldade de adesão, baixa taxa adesão, baixa taxa de sucesso a longo de sucesso a longo prazoprazo

TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES ORAIS NO TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES ORAIS NO DM DO TIPO 2DM DO TIPO 2

TERAPIA INSULÍNICA NO DM TIPO 2TERAPIA INSULÍNICA NO DM TIPO 2INDICAÇÕESINDICAÇÕES

Terapia inicial pacientes magros com perda de peso Terapia inicial pacientes magros com perda de peso acentuada acentuada Insuficiência renal ou hepática, gestação Insuficiência renal ou hepática, gestação DM tipo 2 com falência 2ª DM tipo 2 com falência 2ª

DESVANTAGENSDESVANTAGENSRisco de hipoglicemia Risco de hipoglicemia Ganho de peso Ganho de peso

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

1)1) Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais 2)2) Insulina ação intermediária 1 a 2 x/dia Insulina ação intermediária 1 a 2 x/dia 3)3) Insulina ação intermediária + rápida misturadasInsulina ação intermediária + rápida misturadas

TRATAMENTO DO DM TIPO 1TRATAMENTO DO DM TIPO 1OBJETIVO: OBJETIVO: Instituir esquemas insulínicos que simulem secreção Instituir esquemas insulínicos que simulem secreção fisiológica insulina fisiológica insulina

Tempo de ação

Preparação Início, h Pico, h Duração efetiva, h

Duração máxima, h

Curta açãoLisproRegular

< 0,250,5 – 1,0

0,5 – 1,52 – 3

3 – 43 – 6

4 – 66 – 8

Ação intermediáriaNPHLenta

2 – 43 – 4

6 – 106 – 12

10 – 1612 – 18

14 – 1816 – 20

Longa açãoUltralentaGlargine

6 – 104

10 – 16–a

18 – 2024

20 – 24> 24

Combinações75/25-75% NPH, 25% regular70/30-70% NPH, 30% regular50/50-50% NPH, 50% regular

0,5 – 1,00,5 – 1,00,5 – 1,0

DualDualDual

10 – 16 10 – 1610 – 16

14 – 18 14 – 1814 – 18

FONTE: adaptado de JS Skyler, em Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 1998.–a A glargine possui uma atividade mínima no pico.

Farmacocinética das preparações de InsulinaFarmacocinética das preparações de Insulina

VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃOInsulina depósito (NPH, lenta e ultralentra ) Insulina depósito (NPH, lenta e ultralentra ) SC SC

Insulina regular, lispro e aspart Insulina regular, lispro e aspart SC, IM, EV SC, IM, EV

Situações que alteram biodisponibilidade: Situações que alteram biodisponibilidade:

Local da injeção: via SC Local da injeção: via SC

abdome > região deltóide abdome > região deltóide > coxa > nádega> coxa > nádega

Velocidade absorção: Velocidade absorção:

ESQUEMAS INSULÍNICOS ESQUEMAS INSULÍNICOS

Dose inicial: 0,2 – 0,5Ulkg/dia Dose inicial: 0,2 – 0,5Ulkg/dia

Necessidade de incremento da dose: Necessidade de incremento da dose:

Puberdade Puberdade

Infecção / Stress Infecção / Stress

REGIMES INSULÍNICOSREGIMES INSULÍNICOS

Insulinoterapia convencional Insulinoterapia convencional

Insulinoterapia intensiva Insulinoterapia intensiva

INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL

Insulina NPH ou lenta + regular antes desjejum e Insulina NPH ou lenta + regular antes desjejum e antes do jantar antes do jantar

2/3 da dose manhã 2/3 da dose manhã

1/3 da dose noite 1/3 da dose noite

PROPORÇÃOPROPORÇÃO

Manhã Manhã 2/3 NPH + 1/3 regular 2/3 NPH + 1/3 regular

Noite Noite 1/2 NPH + 1/2 regular 1/2 NPH + 1/2 regular

Glicemia jejum inadequada Glicemia jejum inadequada modificar dose de modificar dose de insulina noturna insulina noturna

Glicemia antes do jantar inapropriada Glicemia antes do jantar inapropriada modificar modificar dose de insulina matinal dose de insulina matinal

AJUSTES DOSES AJUSTES DOSES

É fundamental a automonitorização da glicose!!É fundamental a automonitorização da glicose!!

EFEITO COLATERAL: EFEITO COLATERAL:

Hipoglicemia, reações alérgicas locais ou generaliza-Hipoglicemia, reações alérgicas locais ou generaliza-das das

INSULINOTERAPIA INTENSIVA INSULINOTERAPIA INTENSIVA INDICAÇÃOINDICAÇÃO

Falha no esquema convencional Falha no esquema convencional

Pacientes altamente motivadosPacientes altamente motivados

CUIDADOSCUIDADOS

Dosar hemoglobina 3/3 meses Dosar hemoglobina 3/3 meses

Automonitorização da glicemia capilar Automonitorização da glicemia capilar

Reconhecer e solucionar crises de hipoglicemia Reconhecer e solucionar crises de hipoglicemia

BENEFÍCIOSBENEFÍCIOS

Redução das complicações microvasculares Redução das complicações microvasculares

VÁRIOS REGIMES DE INSULINAVÁRIOS REGIMES DE INSULINARegime Antes de Desjejum Antes do Lanche Antes do Jantar Antes de Dormir

A NPH/regulara NPH/regular

B NPH/regular Regular NPH

C Regular Regular NPH/regular

D Regular Regular Regular NPH

E Ultralenta/regular(injeções separadas)

Regular Ultralenta/regular

Fb Dose máxima do(s) agente(s) oral(ais) NPH

Gc Bomba de insulina (pequenas doses da insulina regular infundidas durante o período de 24 horas [taxa basal] com bolus de insulina regular antes de cada refeição)

a A insulina regular deve ser injetada 30 minutos antes de cada refeição.b Antes da introdução da metformina oral (Capítulo 5) este regime era chamado BIDS (insulina na

hora de dormir, sulfolinuréia durante o dia); agora é possível que os pacientes fiquem com dois agentes orais na hora de dormir, embora não existam dados sobre a eficácia de todos três.

c No meu ponto de vista, só médicos experientes com este modo de terapia poderão dedicar uma quantidade extra de tempo exigido para supervisionar os pacientes sob terapia de bomba.

• Primeira insulina inalável Primeira insulina inalável

• Absorção pulmonarAbsorção pulmonar

• Pulmão: superfície altamente perfundida Pulmão: superfície altamente perfundida

• Farmacocinética: rápido início e duração de Farmacocinética: rápido início e duração de ação; imita o perfil da insulina endógena no ação; imita o perfil da insulina endógena no controle glicêmico prandialcontrole glicêmico prandial

VISÃO GERALVISÃO GERAL

Insulina humana recombinanteInsulina humana recombinantePartículas de 1- 3 µm para absorção Partículas de 1- 3 µm para absorção pulmonarpulmonarPó seco para inalação oral embalada Pó seco para inalação oral embalada em blistersem blisters

EXUBERA – INSULINA INALÁVELEXUBERA – INSULINA INALÁVEL

InaladorInalador

Nuvem deNuvem deinsulinainsulina

DISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERADISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERA

• O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolarabsorvidas através da membrana alveolar

Partícula deEXUBERA

Líquido alveolar

Epitéliopulmonar

Epitéliocapilar

Capilar

DISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERADISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERA

0

20

40

60

80

100

0 120 240 360 480 600

Taxa

de

Infu

são

de G

licos

e M

édia

(Por

cent

agem

do

Máx

imo)

Tempo (min)

EXUBERA 6 mgEXUBERA 6 mgInsulina regular humana SC 18 UIInsulina regular humana SC 18 UIInsulina lispro SC 18 UIInsulina lispro SC 18 UI

FARMACODINÂMICA DA EXUBERAFARMACODINÂMICA DA EXUBERA

EXUBERA é indicado para o tratamento de EXUBERA é indicado para o tratamento de pacientes adultos com pacientes adultos com diabetes mellitusdiabetes mellitus para o para o controle da glicemia:controle da glicemia:

Diabetes tipo 2 - pode ser utilizado como Diabetes tipo 2 - pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com agentes orais monoterapia ou em combinação com agentes orais ou insulina de ação mais prolongadaou insulina de ação mais prolongada

Diabetes tipo 1 - deve ser utilizada em esquemas Diabetes tipo 1 - deve ser utilizada em esquemas que incluam uma insulina de ação mais prolongada.que incluam uma insulina de ação mais prolongada.

INDICAÇÕES DE EXUBERAINDICAÇÕES DE EXUBERA

Contra-indicações específicas de EXUBERAContra-indicações específicas de EXUBERAPacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e Pacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERAtratamento com EXUBERA

Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA deve ser descontinuada imediatamente devido ao deve ser descontinuada imediatamente devido ao risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser utilizado um tratamento alternativoutilizado um tratamento alternativo

Asma grave, instável ou mal controladaAsma grave, instável ou mal controlada

DPOC GraveDPOC Grave

CONTRA- INDICAÇÕES DE EXUBERACONTRA- INDICAÇÕES DE EXUBERA

• Pacientes devem ser instruídos sobre a utilização Pacientes devem ser instruídos sobre a utilização de EXUBERAde EXUBERA

– Técnicas adequadas de inalaçãoTécnicas adequadas de inalação– Limpeza e manutenção adequadas do inaladorLimpeza e manutenção adequadas do inalador

• EXUBERA não deve ser utilizada durante a EXUBERA não deve ser utilizada durante a gravidezgravidez– Pacientes que ficarem grávidas devem Pacientes que ficarem grávidas devem

substituir por insulina SCsubstituir por insulina SC

Outras informações importantes Outras informações importantes na hora de prescreverna hora de prescrever

Não há regras fixas para a dosagem de Não há regras fixas para a dosagem de insulinainsulina

A dose inicial diária recomendada:A dose inicial diária recomendada: Peso corporal (kg) = 0,15 mg/kg = dose Peso corporal (kg) = 0,15 mg/kg = dose diária total (mg)diária total (mg) Dividir dose diária total em 3 doses Dividir dose diária total em 3 doses antes das refeiçõesantes das refeições Ou com base na tabela de doses (v. Ou com base na tabela de doses (v. próximo slide)próximo slide)

POSOLOGIA DE EXUBERAPOSOLOGIA DE EXUBERA

Peso do Paciente

Dose Inicial(por refeição)

Dose UI Aproximada

Nº de Blistersde 1 mg p/Dose

Nº de Blistersde 3 mg p/Dose

30-39,9 kg30-39,9 kg 1 mg1 mg 3 UI3 UI 11 --

40-59,9 kg40-59,9 kg 2 mg2 mg 6 UI6 UI 22 --

60-79,9 kg60-79,9 kg 3 mg3 mg 8 UI8 UI -- 11

80-99,9 kg80-99,9 kg 4 mg4 mg 11 UI11 UI 11 11

100-119,9 kg100-119,9 kg 5 mg5 mg 14 UI14 UI 22 11

120-139,9 kg120-139,9 kg 6 mg6 mg 16 UI16 UI -- 22

3 blisters de dose unitária de 1 mgnão devem ser substituídos por

1 blister de dose unitária de 3 mg

CONCLUSÃO CONCLUSÃO

O principal foco do tratamento do diabetes é a O principal foco do tratamento do diabetes é a manutenção dos níveis glicêmicos dentro dos limites, manutenção dos níveis glicêmicos dentro dos limites, evitando assim as complicações agudas e crônicas evitando assim as complicações agudas e crônicas da patologia.da patologia.

Para isso é necessário um controle rigoroso da Para isso é necessário um controle rigoroso da glicemia, porém na maioria dos casos tais preceitos glicemia, porém na maioria dos casos tais preceitos não são seguidos sendo inevitável a progressão da não são seguidos sendo inevitável a progressão da doença.doença.

GLUCAGONGLUCAGON

GLUCAGON – AÇÕES FISIOLÓGICASGLUCAGON – AÇÕES FISIOLÓGICAS

FATORES QUE AFETAM A SECREÇÃO DE FATORES QUE AFETAM A SECREÇÃO DE GLUCAGONGLUCAGON

EstimuladoresEstimuladoresaminoácidosaminoácidosGastrina, CCKGastrina, CCKCortisolCortisolTônus Simp, agon Tônus Simp, agon -adren-adrenTeofilina, AChTeofilina, ACh

InibidoresInibidoresGlicoseGlicoseSomatostatinaSomatostatinaSecretinaSecretinaInsulinaInsulinaFFA, cetonasFFA, cetonasAgon Agon -adren-adren