faut-il oublier l'épreuve d'effort ( simple !) en 2019
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Dr Kamel ABDENNBI
Chef de Service de Réadaptation cardiaque
Hôpital Léopold BELLAN - 16 rue de l’Aqueduc - PARIS 10ième
Faut-il oublier l'épreuve d'effort ( Simple !) en 2019 ? AMCAR Agadir 2019
YES forget it !!
Relation anatomie / sténose / pronostic P
réva
lenc
e N
ombre d’événem
ents
Probabilité d’occlusion
Sténose
Naghavi & al. Circulation. 2003;108:1664-1672
• Score calcique
• Coroscan
• Coronarographie
• Epreuve d’effort
• Echographie de stress
• Scintigraphie de perfusion
• IRM de perfusion ou de
fonction
• FFR
•Marqueurs de risque
• Plaque vulnérable
• IVUS
• OCT
• Coroscan
• NICE. Le « test d’effort » ou « épreuve d’effort » n’est pas un test anodin.
• Largement pratiqué en France depuis une cinquantaine d’années, « il n’est en revanche plus recommandé de première intention dans le bilan des douleurs thoraciques au Royaume-Uni (le National Institute for Health and Clinical Excellence Hypertension Guideline, "NICE") où on le considère comme d’une précision insuffisante comparée à d’autres examens »
Low event rate (1.05%/y) Short follow-up (>12 months; median 25 months)
Fewer ICA without obstructive CAD . CCTA + >>> 72.1% obstructive CAD . Functional test + >>> 47.5% obstructive CAD = HIGHER ACCURACY for CCTA Lower radiation exposure compared to SPECT group (12.0±8.4 mSv vs. 14.1±7.6 mSv) Lower MI rates (borderline statistical significance)
Lancet. June 2015
Fordyce, C.B. et al. J Am Coll Cardiol. 2016
n = 4142 patients Diagnosis of CHD: 27% reclassification Changes in investigations: 15% Changes in treatments: 23%
38 % reduction in fatal and non fatal MI (1.7y follow up – p=0.0527) ≈50% reduction CV event rate at 3 years follow up (1.7 vs 2.5%)
Median FU: 8y - Similar rates of ICA & revasc. 41% reduction CCTA vs UC
“64-slice (or above) for all patients”
Plateforme logiciel: 1500 dollars par patient
Et en plus cela marche!
Trop opérateur dépendant
Protocoles identiques souvent inadaptés Durée du test insuffisante Qualité des tracés Maquillée par traitement Inutilité chez certains Diabètiques
Trop focalisé sur le ST Peu d’intérêt à la récupération CR insuffisant ….
Actes effectués en 2016
Acte affiné Libellé Nombre d'actes
EQRP002 Test d'effort avec VO2 14 739
DKRP004 Test d'effort 1 038 688
DAQL009 Scintigraphie d'effort ou de stress 151 088
DZQM002 Échocardiographie d'effort 85 527
DAQM003 Échocardiographie de stress 56 044
NO WAY Cela reste Utile à condition…..
Le moins sensible
Le plus sensible
Le moins spécifique
Le plus spécifique
LE STRESS Effort ( EE, Echo et Scintigraphie)
Pharmacologique : Dobutamine ou Persantine ( Echo, IRM, et PET)
20 mn
3h
40 mn
45 mn
30 mn
Les Epreuves de
Stress
Interprétation Diagnostic
Effort + Clinique + ECG
ASHLEY, E., J. MYERS, and V. FROELICHER. Exercise testing scores as an example of better
decisions through science. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No. 8, pp. 1391–1398, 2002.
Maladie coronarienne (MC) et épreuve d’effort Pathologie Recommandations niveau
Diagnostic de la MC Une EE est recommandée pour le diagnostic de la MC lorsque la probabilité
de pré-test clinique est intermédiaire, l’ECG interprétable et le patient est
apte à pratiquer l'exercice physique
I A
Lorsque la probabilité de pré-test est élevée, une EE doit être effectuée pour
définir plus précisément le degré de sévérité de la maladie, et proposer un
traitement médical ou une coronarographie
IIa C
Lorsque la probabilité de pré-test clinique est faible, une EE peut être
envisagée si le risque cardiovasculaire estimé est élevé ou très élevé
IIb C
Patient coronarien sous traitement Si le patient est sous traitement anti-angineux, celui-ci doit être maintenu
pendant l'EE; Lorsque le test est normal, un second test peut être envisagé
après arrêt du traitement, en respectant les mesures de sécurité
(Le patient doit être averti d'utiliser de la nitroglycérine par voie sublinguale
si une douleur thoracique survient au cours des activités quotidiennes,
auquel cas une consultation cardiologique rapide est justifiée)
IIa C
Suspicion de SCA Une EE peut être envisagée au-delà de 6 heures après l'apparition des
symptômes chez un patient hospitalisé pour angor, à condition que les
données cliniques, biologiques et électrocardiographiques restent normales
IIb B
Pronostic de la MC Une EE est recommandée pour prescrire un programme adapté d'activité
physique et de réadaptation cardiaque
I A
Après revascularisation Une EE doit être envisagée pour évaluer le résultat d’un geste de
revascularisation et servir de référence pour le suivi
IIa C
Autres cardiopathies et épreuve d’effort
Pathologie Recommandations niveau
Insuffisance cardiaque Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) est recommandée pour optimiser
les programmes d'entraînement à l’effort
I A
Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) est recommandée pour évaluer la
capacité fonctionnelle, et préciser l'indication d’une assistance ventriculaire
ou d’une transplantation cardiaque [22, 26]
I C
Rythmologie Une EE est recommandée en cas de symptomatologie à l’effort tels qu’une
syncope, une fatigue anormale, des palpitations
I C
Valvulopathies Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée en cas de
sténose aortique sévère asymptomatique, pour orienter la décision
thérapeutique (pic VO2, angor d'effort, PA, T du R ventriculaire)
IIa B
CMH Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée pour évaluer la
capacité fonctionnelle et les marqueurs pronostiques, tels que l'arythmie
ventriculaire et la réponse tensionnelle à l'effort
IIa B
Hypertension pulmonaire une EEVO2 est recommandée lors du diagnostic et à intervalles de 6 à 12
mois
I C
AOMI Une EE est indiquée pour objectiver la claudication, capacité fonctionnelle,
prescrire un entraînement à l’effort
I B
HTA et/ou Diabète Une EE est indiquée chez les patients symptomatiques, ayant un ECG de
repos normal, pour diagnostiquer une maladie coronarienne
I B
Autres cardiopathies et épreuve d’effort
Pathologie Recommandations niveau
Bilan préopératoire Une EEVO2 (ou, si indisponible, une EE) doit être envisagée dans la période
préopératoire d’une chirurgie vasculaire si VO2 < 4 METs
IIa B
Chez la femme Une EE est indiquée en première intention chez la femme âgée de plus de 50
ans ayant un angor, dont l’ECG de repos est normal
I B
Chez le sportif Une EE est indiquée chez les athlètes symptomatiques qui prévoient
poursuivre une activité physique intense (> 6 METs)
I B
Une EE doit être envisagée chez les athlètes asymptomatiques ayant un
risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, qui prévoient de poursuivre une
activité physique vigoureuse (> 6 METs)
IIa C
Chez le sujet asymptomatique Une EE peut être envisagée chez des sujets asymptomatiques ayant un risque
cardiovasculaire modéré et exerçant une profession à risque (par ex :
pompiers, militaires, policiers, pilotes, etc.) ou souhaitant débuter une activité
physique intense (> 6 METs)
IIb C
Cardiopathies congénitales Une EE doit être envisagée chez l'enfant : pour évaluer les symptômes
déclenchés ou aggravés par l'exercice
IIa C
Une EEVO2 doit être envisagée chez l'enfant ou l'adulte atteint d'une
cardiopathie congénitale : pour évaluer la capacité fonctionnelle et prescrire
un programme d'activité physique adapté
IIa C
RAC Asymptomatique
Une EE est recommandée en cas de RAC serré asymptomatique (surface ≤ 1 cm² ou ≤ 0.6 cm²/m², ou vitesse maximale transvalvulaire ≥ 4 m/s, ou gradient moyen ≥ 40 mm Hg).
symptomatologie atypique ?,
une limitation de la capacité fonctionnelle ou une réponse anormale de la PAS (chute ou élévation < 20 mmHg).
L’EE peut déclencher plus rarement un trouble du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire.
Le sous-décalage du segment ST est fréquent, mais n’a pas de valeur diagnostique de coronaropathie.
La VO2 permet une évaluation précise de la capacité fonctionnelle, une VO2max < 85 % de la théorique ou un pic VO2 ≤ 14 ml 02/min/kg et VE/VCO2 > 34 sont en faveur d’une indication chirurgicale.
Le test est contre-indiqué en cas de RA symptomatique.
1ére Etape: Evaluation de la probabilité d’AS
Chez le coronarien…
Probabilité pré-test d’ischémie myocardique
Probabilité clinique pré-test de maladie coronarienne
Age (ans) Angor typique Angor atypique Angor peu probable
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes
30–39 Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Faible Intermédiaire Faible
40–49 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Faible Intermédiaire Faible
50–59 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Faible
60–69 Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire
70–79 Très élevée Elevée Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire
≥ 80 Très élevée Elevée Elevée Intermédiaire Intermédiaire Intermédiaire
faible: < 15%; intermédiaire: 15–65%; élevée: 66–85%; très élevée: > 85%.
2ème Etape: Conditions de l’examen
Local suffisamment grand et
aéré proche USIC ou salle de réveil
Matériel tapis roulant, vélo,
chariot d’urgence, ECG, tensiométre, mesure VO2
Personnel IDE ou médecin
Explications sur le déroulement de l’examen
Consentement
Recherche de contre-indications
Evaluation de la probabilité a priori
Choix du protocole
Qualité du tracé…
BBG ? Quoique ….en RC
Protocole correct ?
Quel protocole ?
Femme de 80 ans
150 cm
Homme de 35 ans
190 cm
Protocoles
Effort
Le protocole d’exercice doit être
adapté à chaque cas
pour une durée d’exercice de 10 min
environ.
Femme de 80 ans
150 cm
Homme de 35 ans
190 cm
Protocoles
Effort
Evaluation de la puissance en fonction de l’âge
Corriger en fonction de l’activité physique pratiquée
Femme de 80 ans
150 cm
40 watts
Homme de 35 ans
190 cm
220 watts pour un
Sédentaire
400W ici
Protocoles
Effort
Protocole rampe
2 à 3 min d’échauffement
puis incrément de 10% de la
puissance théorique par minute
2 min à 10w
Puis 4 w / min
2 min à 80w
Puis 40w / min
Protocoles
Effort
Astrand 220 – âge (classique) Tanaka 208 - âge x 0,7 (population générale) Gulati 206 - âge x 0,88 (femmes) Brawner 164 - âge x 0,7 (sous béta-bloquant
Quelle FMT ?
Elévation tensionnelle > 40mmHg PAS à 3 mn de récupération < 90% x TA max
LA RESERVE CHRONOTROPE
FC max / FMT > 70 - 85% FC de réserve / FC de réserve théorique = (FC Max – FC rep) / (FMT – FC rep) > 80%
Normales : diminution > 12bpm à 1mn ou > 22 bpm à 2mn
Critères d’effort maximal Signes d’épuisement et d’impossibilité de continuer l’exercice Échelle de Borg à 17 – 20 Hyperventilation FMT atteinte ou dépassée
Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc 2002;34:1391-8
Probabilité post-test
HOMMES
FEMMES
Synthèse
Epreuve d’effort maximale Capacité d’effort normale Repolarisation normale Profil tensionnel normal Profil fréquentiel normal Absence de troubles du rythme Absence de troubles conductifs Reserve chronotrope normale Probabilité post-test = faible
Interprétation Diagnostic
Effort + Clinique + ECG
ASHLEY, E., J. MYERS, and V. FROELICHER. Exercise testing scores as an example of better
decisions through science. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 34, No. 8, pp. 1391–1398, 2002.
Valeur pronostique de l’EE Valeur pronostique de l’EE
VO2
+