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FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)


DefinizioneDefinizioneAritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale.

La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.


ElettrocardiogrammaElettrocardiogrammaPulsus Inaequalis et Irregularis

Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164.

•Parossistica•Persistente•Permanente


EpidemiologiaEpidemiologiaLa fibrillazione atriale (La fibrillazione atriale (F.A.F.A.) ) èè ll’’aritmia aritmia sostenuta sostenuta pipiùù frequentefrequente nella pratica nella pratica clinica.clinica.

Colpisce circa l’1‐2% della popolazione generale nei paesi occidentali.

In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA

– 60.000 nuovi casi ogni anno

– Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri


Prevalenza della FA nella popolazione generale

0

2

4

6

8

10

Pre

vale

nza

%

50-59 60-69 70-79 80-89

EtàWolf, Stroke 1991

Uomo/donna: 1,5/1


Fattori di rischio per fibrillazione atriale(Indice di rischio aggiustato per età)

Ipertensione arteriosa 1.8 1.7

IMA 2.2 2.4

Insufficienza cardiaca 6.1 8.1

Valvulopatie 2.2 3.6

Diabete 1.7 2.1

Fumo 1 1.4

BMI 1.03 1.02

Alcol 1.01 0.95

Maschi Femmine

Wolf, Stroke 1991


Fibrillazione Atriale, Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)aritmia benigna (?)


Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Fibrillazione Atriale, aritmia benigna

Aritmie Aritmie ““benignebenigne”” Aritmie Aritmie ““malignemaligne””

ExtrasistoliaExtrasistolia SV e V isolataSV e V isolata

Tachicardia atrialeTachicardia atriale

Tachicardia Tachicardia sopraventricolaresopraventricolare

FlutterFlutter atrialeatriale

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

ExtrasistoliaExtrasistolia ventricolare ventricolare ripetitivaripetitiva

Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare

Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare


Fibrillazione atriale: sintomi 1 Fibrillazione atriale: sintomi 1 100100

8080

6060

4040

2020

00SincopeSincope IntolleranzaIntolleranza

allall’’esercizioesercizio

Pazi

enti

(%)

Pazi

enti

(%)

AnginaAngina VertiginiVertigini DispneaDispnea

1414

2929 3333

4949

6868 69697878

AffaticabilitAffaticabilitàà PalpitazioniPalpitazioni

Levy S et al Alfa Study 1999Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005


Fibrillazione atriale: qualitFibrillazione atriale: qualitàà di vitadi vita

Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104AWare JE et al SF‐36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14‐25


Progressione della FAProgressione della FA

La FA La FA èè una malattia progressiva: una malattia progressiva:

* nel 14* nel 14‐‐24% la FA parossistica evolve in FA 24% la FA parossistica evolve in FA persistente persistente SchoonderwoerdSchoonderwoerd BA BA etet al al ProgProg CardiovascCardiovasc DisDis 20052005

* nel 30% la FA * nel 30% la FA ““lonelone”” evolve in Fa permanente evolve in Fa permanente

JahangirJahangir A A etet al al CirculationCirculation 20072007

Se non viene gestita adeguatamente la FA Se non viene gestita adeguatamente la FA puopuo’’determinare conseguenze temibili: danno determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte

FusterFuster V V etet al Eur al Eur HeartHeart J 2006J 2006


Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AFand the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

AF Ablation: Substrate Evolution

ROLE OF MUSCLE & SCARROLE OF PV


La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna

‐‐1 Aumento del rischio di ictus1 Aumento del rischio di ictus


1818

AF and Stroke

-- 0.4% in general population -- 0.2% of 25-34 yrs of age-- 2-5% of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age

Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257

3 million in US and 4.5 million in the EU have AF2/3 of AF population are at high-risk of strokeAF is responsible for 15-20% of ischemic strokesAF Incidence increases with age


1919

Hemodynamic Changes in LAA with AF

AFSinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s

Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus

LAA Emptying Flow Velocity Echo SignalsWith AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation


2020

A. 3-D CTB. Angio: Red arrow—normal MCA

White arrow– absence of MCAC. CAT scan: Arrow showing LAA clot

MM00453 (01) Intl 06/09

Association of LAA Clot and Stroke


La FA La FA aumentaaumenta ilil rischiorischio didi ictusictus

La FA La FA comportacomporta unauna condizionecondizione propro‐‐tromboticatromboticaIl Il rischiorischio didi ictus ictus èè lo lo stessostesso indipendentementeindipendentemente daldalfattofatto cheche ilil pazientepaziente siasia affettoaffetto dada forma forma parossisticaparossistica o o persistentepersistenteLo stroke Lo stroke cardioembolicocardioembolico presentapresenta unauna mortalitmortalitàà a 30 a 30 giornigiorni del 25%del 25%LL’’ictusictus relatorelato allaalla FA FA comportacomporta unauna mortalitmortalitàà didi ~50% a ~50% a 1 anno1 anno

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983‐988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183‐187; 4. Lin H‐J, et al. Stroke 1996; 27:1760‐1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115‐1119.

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235‐240

Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)

GravitGravitàà delldell’’ictusictus in in pazientipazienti con FAcon FA%

pat

ient

i

Invalidante Fatale

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%



‐‐2 Aumento del rischio di 2 Aumento del rischio di ospedalizzazioneospedalizzazione


Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A

La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero diospedalizzazioni


Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3‐11.

La FA eLa FA e’’ ll’’aritmia che causa le ospedalizzazioni di aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore duratamaggiore durata

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Fibrillazione atriale

Flutter atriale

Arresto Cardiaco

Disturbi di conduzione

Giunzionale

Battiti prematuri

Malattia del nodo del seno

Fibrillazione ventricolare

Tachicardia ventricolare

Aspecifica

Aritmia presente



‐‐3 Aumento del rischio di morte3 Aumento del rischio di morte

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952

Rischio di morte: studio di Framingham

n = 5209; Follow-up = 40 anni

8080

6060

4040

0000 22 44 66 88 1010

% d

eces

si n

el

follo

w-u

p

Follow-up (anni)

7070

5050

2020

3030

1010

9977553311

Uomini senza FADonne senza FA

Donne FAUomini con FA

In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalitàdi 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne.



‐‐4 Aumento del rischio di 4 Aumento del rischio di ……....


Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed withatrial fibrillation: data from a community-based cohortYoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,

Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*

European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967

Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA


AFIs the most common sustained cardiac

arrhythmia and is not a benign condition

AFAFIs the most common sustained cardiac Is the most common sustained cardiac

arrhythmia and is arrhythmia and is not a benign conditionnot a benign condition

AF is associated with:AF is associated with:‐‐ mortality mortality 2 fold2 fold‐‐ hospitalizationhospitalization 10% per year10% per year‐‐ strokestroke 4,5 fold4,5 fold‐‐ heart failureheart failure 22‐‐3 fold3 fold‐‐ tachycardiomyopaty tachycardiomyopaty (underrecognized)(underrecognized)‐‐ substantial costssubstantial costs approx 1approx 1‐‐2% health care 2% health care

budget budget (excluding any (excluding any costs for stroke)costs for stroke)

Framingham Study, Euro Heart Survey on AF


Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)


EziologiaEziologia

A)A) Senza causa apparente (giovani)Senza causa apparente (giovani)•• FA isolata (Lone AF)FA isolata (Lone AF)

B) Cause CardiacheB) Cause Cardiache

C) Cause ExtracardiacheC) Cause Extracardiache•• FA vagaleFA vagale•• FA adrenergicaFA adrenergica•• TireotossicosiTireotossicosi•• Disturbi elettroliticiDisturbi elettrolitici•• Abuso di alcool, cocainaAbuso di alcool, cocaina

•• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco•• PostPost--infartualeinfartuale•• CardiomiopatieCardiomiopatie•• Post CCHPost CCH•• DegenerativaDegenerativa--SenileSenile•• Cardiopatie valvolariCardiopatie valvolari


Meccanismi della FAMeccanismi della FA


PULMONARY VEINS

MACROREENTRANT TACHYCARDIAS

HIGH FREQUENCY

SOURCES

GANGLIONATED PLEXY


therapeutic Approachtherapeutic ApproachAtrial FibrillationAtrial Fibrillation


AblazioneAblazione transcateteretranscatetere


AtrialAtrial FibrillationFibrillationAblationAblation


Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR Maintaining NSR ≥≥ 6 Months6 Months

Amio

57%57%

71%71% 72%72%77%77%Fu = 14 mthsFu = 14 mths

25%25%

Catheter Ablation Efficacy Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSRMaintaining NSR

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: 1403‐12

1404 pts ; mean f1404 pts ; mean f‐‐u = 57u = 57±±17 17 mthsmths


CTAF TrialCTAF Trial

N Engl J Med. 2000;342:913-920.

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)J Am Coll Cardiol. 2003;42:20-29.

(P<0.01)

(n=106)

(n=125)

(n=116)

AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy

AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy

Confronto ablazione Confronto ablazione –– AAD AAD

Studi prospettici randomizzatiStudi prospettici randomizzati

RF ablation vs AAD as first‐line treatment for AFWazni OM et al. JAMA 2005; 293: 2634‐2640

Catheter ablation in drug‐refractory AFStabile G et al. EHJ 2006; 27: 216‐221

Circumferential PV ablation for chronic AFOral H et al. NEJM 2006; 354: 934‐941

Circumferential PV ablation for paroxysmal AFPappone C et al. JACC 2006; 48: 2340‐2347

Catheter ablation vs AAD for AFJais P et al. Circulation 2008; 118: 2498‐2505

AAD vs RF ablation for paroxysmal AFWilber D et al. JAMA 2010; 303: 333‐340


Tamponamento CardiacoEventi TromboemboliciStenosi delle VPLesione del Nervo FrenicoFistola Atrio-EsofageoLesione vagale PeriesofageaComplicanze Vascolari Occlusione Arteria CxEmbolia GassosaIntrappolamento Cat. VMFlutter/Tachicardia ASx

Complicanze Ablazione FA

0.8 – 2.9%0 – 7%

0.5 – 2%0.1 – 0.5%

0.25%1%

0 – 13%0.002%

-0.01%

3 – 50%In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

Ablazione Ablazione transcateteretranscatetere della della FAFA

I farmaci sono piI farmaci sono piùù sicuri?sicuri?


5454

Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators

Better Prevention of AF Recurrence with Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Amiodarone Did Not Translate into Less CV MortalityMortality

N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20.

0.00 100 200 300 400 500 600

Days of Follow-up

Pat

ient

s w

ithou

t Rec

urre

nce

(%)

20

40

60

80

100

p<0.001

Amiodarone (n=201)

Sotalol or propafenone (n=202)

CV mortalityAmiodarone: 2.48%Sotalol or Propafenone: 1.98%


ABLAZIONE DELLA FA


MazeMaze

Moe rientri multipliVelocità di conduzione,

periodo refrattario, massa

Mantenimento FA necessari un numero critico di

circuiti di macroerientro

Interrompere circuiti di macrorientro

Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19.

September 25, 1987Crioablazione, 1999

J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.


Ablazione trans‐catetere della Fibrillazione Atriale

VP Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998)

VP ed AS Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)


F A ParossisticaF A Parossistica: : Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere


F A PersistenteF A Persistente: : Ablazione Ablazione TranscatetereTranscatetere

SUBSTRATO Ablazioni lineari

CFAEs


Atrial Fibrillation ablationAtrial Fibrillation ablationtranseptal puncture (fluoro)transeptal puncture (fluoro)


Mappaggio elettroanatomico

Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana


Mapping elettroanatomico


Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato

Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato


Angio RMN

Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.


RMN 3D Map Segmentazione


Procedura ablativa vene polmonari


Mappaggio elettroanatomico Eco integratoCartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)


Mappaggio elettroanatomico Eco integratoCartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)


CartoMerge Italian Registry

Bertaglia et al., Europace 2009


Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione

Linee Guida AIAC 2010



Classe I:Classe I:Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualitàdella vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).






Classe IIa:Classe IIa:Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualitàdella vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).






Classe IIa:Classe IIa:Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca (livello di evidenza B).






Classe IIb:Classe IIb:Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia èrefrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).


Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AFand the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique

and Timing

ROLE OF MUSCLE & SCARROLE OF PV

fibrillazione - fisiokinesiterapia · division of cardiovascular diseases - university hospital of...

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