ficha inscripcion · 2019. 8. 26. · title: ficha inscripcion created date: 8/2/2019 4:14:55 pm

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Apellidos: Nombre: DNI-NIF: Domicilio: C.P.: Localidad: Provincia: Teléfono: Teléfono móvil: Email: 1 DATOS ADMINISTRATIVOS (Aportar fotocopia del DNI o NIF) Diagnóstico (EM/Otros): Tipo EM: Remitente-recurrente Primaria Progresiva Secundaria Progresiva Fecha diagnóstico: Alergias/intolerancias: Fecha nacimiento: Provincia nacimiento: Pensionista: Si No Certificado de discapacidad: Si No Grado: Profesional neurología: Tratamiento actual / Medicación: Centro médico (AE): Centro de salud (AP): Familiares con el mismo diagnóstico: Si No Parentesco: Familiares de referencia Nombre: Teléfono: Correo electrónico: DNI: Parentesco: Pareja Hijo/a Madre/padre Otro Convive: SI NO 2 DATOS DE INTERÉS (Aportar fotocopia del último informe médico) ¿Cómo nos has conocido? Prof. Neurología Web Prensa/TV Socios/as Redes sociales Otros Indicar 3 CONOCIMIENTO DE LA ASOCIACIÓN Con el fin de realizar las valoraciones iniciadas, indique su preferencia para ser citada: Mañana Tarde Indistinto Otra (indicar) 4 VALORACIONES Correo postal Correo electrónico Otros ¿Cómo prefieres que nos pongamos en contacto contigo? FICHA DE INSCRIPCIÓN C/ Lerín, 25 Bajo - Ansoáin - Tel. 948 355 864 - [email protected] Aurrera goaz Estamos en marcha esclerosismultiplenavarra.com

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  • Apellidos:

    Nombre: DNI-NIF:

    Domicilio: C.P.:

    Localidad: Provincia:

    Teléfono: Teléfono móvil:

    Email:

    1 DATOS ADMINISTRATIVOS (Aportar fotocopia del DNI o NIF)

    Diagnóstico (EM/Otros):

    Tipo EM: Remitente-recurrente Primaria Progresiva Secundaria Progresiva Fecha diagnóstico:

    Alergias/intolerancias:

    Fecha nacimiento: Provincia nacimiento:

    Pensionista: Si No Certificado de discapacidad: Si No Grado:

    Profesional neurología:

    Tratamiento actual / Medicación:

    Centro médico (AE): Centro de salud (AP):

    Familiares con el mismo diagnóstico: Si No Parentesco:

    Familiares de referencia

    Nombre:

    Teléfono: Correo electrónico: DNI:

    Parentesco: Pareja Hijo/a Madre/padre Otro

    Convive: SI NO

    2 DATOS DE INTERÉS (Aportar fotocopia del último informe médico)

    ¿Cómo nos has conocido?

    Prof. Neurología Web Prensa/TV Socios/as

    Redes sociales Otros Indicar

    3 CONOCIMIENTO DE LA ASOCIACIÓN

    Con el fin de realizar las valoraciones iniciadas, indique su preferencia para ser citada:

    Mañana Tarde Indistinto Otra (indicar)

    4 VALORACIONES

    Correo postal Correo electrónico Otros¿Cómo prefieres que nos pongamos en contacto contigo?

    FICHADE INSCRIPCIÓN

    C/ Lerín, 25 Bajo - Ansoáin - Tel. 948 355 864 - [email protected] Aurrera goazEstamos en marchaesclerosismultiplenavarra.com

  • 120 €/año 150 €/año €/año Anual (Pago único) Semestral (Dos plazos al año)

    €/mes (20 €/mes mínimo)

    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    ..................... a ....... de .............................. de 2..........

    BANCO/CAJA: Les agradeceré que hasta nuevo aviso carguen en mi cuenta los recibos que a mi nombre presente EM Navarra.

    DATOS BANCARIOS:

    Entidad:IBAN: Oficina: D.C. Número de cuenta

    De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de ASOCIACION DE ESCLEROSIS MULTIPLE DE NAVARRA:

    - con CIF G31575087

    - domicilio social sito en C/ Lerín, 25 bajo, 31013 Ansoáin (Navarra),

    - teléfono 948 35 58 64 /948 38 43 96

    - www.esclerosismultiple.com / [email protected]

    con la finalidad de poder atender los compromisos derivados de la relación que mantenemos con usted y, realizar la facturación del mismo. En cumplimiento con la normativa vigente, ASOCIACION DE ESCLEROSIS MULTIPLE DE NAVARRA informa que los datos serán conservados durante el plazo estrictamente necesario para cumplir con los preceptos mencionados con anterioridad.

    ASOCIACION DE ESCLEROSIS MULTIPLE DE NAVARRA informa que procederá a tratar los datos de manera lícita, leal, transparente, adecuada, pertinente, limitada, exacta y actualizada. Es por ello que ASOCIACION DE ESCLEROSIS MULTIPLE DE NAVARRA se compromete a adoptar todas las medidas razonables para que estos se supriman o rectifiquen sin dilación cuando sean inexactos.

    De acuerdo con los derechos que le confiere el la normativa vigente en protección de datos podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición al tratamiento de sus datos de carácter personal así como del consentimiento prestado para el tratamiento de los mismos, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba o al correo electrónico [email protected]

    Asimismo solicitamos también su consentimiento expreso para enviarle comunicaciones sobre la Asociación que consideremos puedan ser de su interés:

    SI NO

    Le informamos que podrá revocar en cualquier momento el consentimiento prestado a la recepción de comunicaciones comerciales enviando un e-mail a la dirección de correo electrónico: [email protected]

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    CLÁUSULA DE CUMPLIMIENTO DEL PRINCIPIO DE INFORMACIÓN/CONSENTIMIENTO

    5 COLABORACIÓN

    C/ Lerín, 25 Bajo - Ansoáin - Tel. 948 355 864 - [email protected] Aurrera goazEstamos en marchaesclerosismultiplenavarra.com