Field Order Form ENGLISH

Household Household Name: Zip Code: First Order

No Yes

Income Level: % of Average Median Income

< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI

> 80% AMI Unknown

Homeless: No Yes Unknown

Total # of People in Household:

Primary Caregiver: Single-Parent Household Two-Parent Household Foster Parent Grandparent/Relative Other

Caregiver Employment Status:

Full-Time Part-Time Unemployed Unknown

Primary Caregiver on Disability:

Yes No

Recipient Recipient’s Name: Birthdate/Due

Date: Month

Year

Gender: Male Female Unknown

Height: Inches

Weight: Lbs.

Clothing Size: Shoe Size: Shoe Width:

Medium Wide Narrow

Clothing Sizes Maternity: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 Preemie, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL

Shoe Sizes: Child: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Youth: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Adult: 8, 9, 10, 11

Demographics Race/Ethnicity: American Indian or Alaska Native Asian / Asian American Black / African American

Latino / Hispanic Native Hawaiian / Pacific Islander White / Caucasian

Multi-Racial Other Race Unknown

No Yes Unknown Military Service

No Military Service Child of Parent Active Service Parent Military Service (past or present) Partner of Person in Active Military Unknown

Refugee / Immigrant

Limited English Proficiency

Disability

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___________ (Caregiver Initials)

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Orden de pedido

SPANISH /

ESPAÑOL

Familia Nombre del adulto: Código postal: Primera

orden No Si

Nivel de Ingresos: % ingreso promedio medio

< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI

> 80% AMI No se

Sin hogar: No Si No se

Total # de personas en la casa:

Cuidador primario: Padre soltero Dos padres Padre de crianza Abuelos/familiares Otro

Estado de empleo del cuidador primario:

Tiempo completo Medio tiempo Sin empleo No se

El cuidador primario tiene discapacidad:

Si No

Destinatario Nombre del destinatario: Fecha de

cumpleaños/o que nace el bebé:

Mes Año

Genero: Masculino Femenino No se

Altura: Pies pulgadas

Peso:

libras

Talla de ropa: Talla de zapatos: Ancho de zapatos:

Mediano Amplio Delgado

EJEMPLOS DE LAS DIFERENTES TALLAS:

Tallas de ropa: Maternidad: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 Prematuro, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL

Tallas de zapatos: Niño: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Adolescentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Adulto: 8, 9, 10, 11

Datos demográficos Raza/etnicidad: Nativo americano/nativo de

Alaska Asiático / Asiático Americano Negro / Africano Americano

Latino / Hispano Americano Nativo de Hawái / Islas del Pacifico Blanco / Caucásico

Diferentes razas Otra raza No se

No Si No se Servicio Militar

No en el servicio militar Hijo o Padre de un activo military Padre en el servicio militar (pasado o presente) Pareja de un activo militar

No se

Refugiado / Inmigrante

Dominio limitado del inglés

Deshabilitado

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___________ (Iniciales de la persona que lleno el formulario)

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confidencial.

Field Order Form/訂貨單 中文

Household/家庭資料

Household Name 姓: Zip Code 郵區號: 首度訂貨

否

是

家庭平均收入百分比

< 30% AMI < 50% AMI < 80% AMI

> 80% AMI

不知

是否居無定所

否

是

不知

家庭人口數

家主資料

單親

雙親

寄養

祖父母或親戚

其他

家主就業情況

全職

半職

待業

不知

家主是否殘障

是

否

Recipient/接受訂貨者資料

Recipient’s Name/姓名: Birthdate/Due Date 生

日或預產期:

月

年

Gender/姓別:

男

女

不知

Height 身高:

吋

Weight 體重:

磅

Clothing Size 衣服尺寸: Shoe Size 鞋子尺寸: Shoe Width 鞋子寬度:

中

寬

窄

Clothing Sizes 衣服尺寸 Maternity 孕婦裝尺寸: 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18

Preemie, 0-3m, 3-6m, 6-9m, 12m, 18m, 24m/2T, 3T, 4T, 5/5T, 6, 7, 8, 10, 12, 14 1XL, 2XL, 3XL

Shoe Sizes 鞋子尺寸 兒童: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 青年 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 成人: 8, 9, 10, 11

Demographics/人口資料

Race/Ethnicity 人種:

美洲原住民或阿拉斯加居民

亞洲人或美籍亞洲人

黑人或非洲人

拉丁或西班牙籍

夏威夷或太平洋島民

白ㄖㄣˊ

多元族群

其他

不知

否 是 不知 參與軍方服務

不曾參與

軍人子女

家長過去或目前任職軍方

身為軍人家長

不知

難民或移民

英語能力有限

殘障

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我明白上述所提供資料系根據 EBC 訂貨系統所需 ___________ (簽名)

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